醫(yī)患間信任程度測(cè)量的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)綜述,醫(yī)患關(guān)系論文

醫(yī)患間信任程度測(cè)量的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)綜述,醫(yī)患關(guān)系論文自20世紀(jì)90年代以來，醫(yī)患之間的矛盾引起了社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。很多學(xué)者以為，醫(yī)患互相信任是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵要素之一［1-4］，信任不僅會(huì)影響患者對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用、遵醫(yī)行為、健康結(jié)局、醫(yī)療總費(fèi)用［5］，還會(huì)影響醫(yī)者的醫(yī)療行為［6］。研究醫(yī)患信任的程度、存在的一些主要問題及其影響因素，能夠?yàn)闃?gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系提供理論根據(jù)。在這一研究領(lǐng)域，發(fā)展測(cè)量醫(yī)患信任的理論和工具具有非常重要的意義。本文以patienttrust、physician-patienttrust、doctor-patienttrust、nurse-patienttrust、physiciantrust為本文關(guān)鍵詞語(yǔ)在PubMed進(jìn)行檢索，共檢索到文獻(xiàn)256篇，華而不實(shí)綜述25篇、研究性論文231篇，近5年的文獻(xiàn)97篇(占37.9%)。以patienttrust或physiciantrust和measure-ment/assessment/evaluation為本文關(guān)鍵詞語(yǔ)，檢索到醫(yī)患間信任程度測(cè)量的文獻(xiàn)共29篇。以患者信任、醫(yī)患信任為本文關(guān)鍵詞語(yǔ)在CNKI(中國(guó)期刊全文專題數(shù)據(jù)庫(kù)〕進(jìn)行檢索，共檢索到文獻(xiàn)39篇，華而不實(shí)近5年文獻(xiàn)29篇(占74.4%)，理論性研究文獻(xiàn)31篇，針對(duì)醫(yī)患間信任程度的實(shí)證性研究文獻(xiàn)8篇，多采用單一問題或條目來進(jìn)行評(píng)價(jià)，華而不實(shí)3篇牽涉患者信任評(píng)價(jià)工具的研究。本文對(duì)醫(yī)患間信任程度測(cè)量的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，以期為國(guó)內(nèi)醫(yī)患關(guān)系的研究提供幫助。1醫(yī)患信任的概念大多數(shù)學(xué)者從患者的角度出發(fā)，對(duì)醫(yī)患信任的概念進(jìn)行了界定，提出醫(yī)患信任是患者對(duì)醫(yī)生能力和動(dòng)機(jī)的自信心，相信醫(yī)生將從患者最大利益出發(fā)而做出符合預(yù)期的行為［7-9］。作為一種復(fù)雜的社會(huì)心理現(xiàn)象，信任這一術(shù)語(yǔ)牽涉多個(gè)層面或維度，包括認(rèn)知維度(基于理性和可操作性的判定)和情感維度(基于關(guān)系和情感契約，是通過與別人互相交往、移情和認(rèn)同而產(chǎn)生的)［10-11］。在醫(yī)患信任研究中，以Hall等構(gòu)建的患者信任多維度概念理論模型采納較多，包括忠實(shí)性(fidelity)、能力(competence)、真誠(chéng)實(shí)在性(honesty)、保密性(con-fidentiality)和整體感信任(globaltrust)5個(gè)維度。華而不實(shí)忠實(shí)性是指醫(yī)生關(guān)心和保衛(wèi)患者的最大利益或幸福，而不會(huì)利用患者的易損性情境，包括關(guān)愛和尊重患者、擁護(hù)患者的利益和避免利益沖突;能力是指醫(yī)生的臨床實(shí)踐能力和人際交往能力，包括能準(zhǔn)確地收集病史、制定正確的治療決策、恰當(dāng)?shù)貍鬟f患者所需的有效信息、良好的溝通技能;真誠(chéng)實(shí)在性是指告知患者真實(shí)的情況，不存心故意講謊;保密性包括保衛(wèi)和恰當(dāng)?shù)厥褂妹舾行曰驙可骐[私的信息;整體感信任是指與信任高度關(guān)聯(lián)而不能簡(jiǎn)單歸類或不合適切分的重要信任成分，是信任之魂(souloftrust)［12］。近年來有學(xué)者提出醫(yī)患信任一詞中的醫(yī)，應(yīng)包括醫(yī)療衛(wèi)生所有提供者、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生保健支付方三個(gè)實(shí)體1。固然衛(wèi)生保健支付方的行為也影響醫(yī)患關(guān)系，但能否將它列入醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)的范疇，則需要進(jìn)一步的琢磨。相應(yīng)地，醫(yī)患信任一詞中的患除患者外，也應(yīng)包括患者的家屬和患者的監(jiān)護(hù)人。從這個(gè)意義上，能夠?qū)⑨t(yī)患信任的概念擴(kuò)展為在醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)過中，患方(患者及其患者家人)與醫(yī)方(醫(yī)療服務(wù)的提供者)之間互相信任的程度。2醫(yī)患信任程度的測(cè)量早在1979年，Caterinicchio就研發(fā)了一個(gè)多條目的信任醫(yī)生量表，但沒有公開發(fā)表，當(dāng)前主要使用問卷測(cè)量醫(yī)患信任的程度。首個(gè)公開發(fā)表的醫(yī)患信任測(cè)量量表由Anderson等于1990年提出，隨后可見多個(gè)相關(guān)量表的研究報(bào)道，這些問卷或量表有的使用單個(gè)或少數(shù)幾個(gè)條目對(duì)醫(yī)患信任進(jìn)行單維度的評(píng)估，有的使用多個(gè)條目對(duì)醫(yī)患信任進(jìn)行多維度的評(píng)估。華而不實(shí)以Michigan大學(xué)Anderson等、Stan-ford大學(xué)Thom等和WakeForest大學(xué)Hall等的研究影響較大。相對(duì)而言，國(guó)內(nèi)研究尚處于初始探尋求索階段，僅有董恩宏、鮑勇對(duì)維克森林信任醫(yī)師量表進(jìn)行了中文修訂［14］，并構(gòu)建了基于醫(yī)療質(zhì)量管理的患者信任度評(píng)價(jià)指標(biāo)體系［15］。2.1患者信任的測(cè)評(píng)2.1.1對(duì)醫(yī)生的個(gè)人信任首個(gè)廣泛應(yīng)用的信任醫(yī)生量表(TrustinPhy-sicianScale，TPS)，由Anderson和Dedrick提出，包括可靠性、自信心(對(duì)醫(yī)生的知識(shí)和能力的自信心)、信息(保守機(jī)密和醫(yī)生所提供信息的可靠性)3個(gè)維度，共11個(gè)條目，Cronbach系數(shù)為0.90［16］。之后Thom等對(duì)TPS進(jìn)行了修訂，并進(jìn)一步進(jìn)行了信度和效度研究，修訂后的TPS包括忠實(shí)性(4個(gè)條目)、能力(1個(gè)條目)、真誠(chéng)實(shí)在性(2個(gè)條目)、保守機(jī)密(1個(gè)條目)、整體感信任(1個(gè)條目)和行為(2個(gè)條目)6個(gè)維度，共11個(gè)條目，Cronbach系數(shù)為0.85，重測(cè)信度系數(shù)r為0.77［17］。近年來，Hall等提出了患者對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)生信任量表(PatientsTrustinTheirPri-maryCareProviders，也稱維克森林信任醫(yī)生量表)，主要傾向于對(duì)醫(yī)生人際信任的測(cè)量，著重評(píng)價(jià)醫(yī)生對(duì)患者的態(tài)度而非醫(yī)生對(duì)患者的行為，可以用于評(píng)價(jià)患者對(duì)熟悉的醫(yī)生或其他衛(wèi)生服務(wù)提供者如護(hù)士、醫(yī)生助理等的信任，包括忠實(shí)性(2個(gè)條目)、能力(3個(gè)條目)、真誠(chéng)實(shí)在性(1個(gè)條目)和整體感信任(4個(gè)條目)4個(gè)維度，共10個(gè)條目(華而不實(shí)3個(gè)為反向條目，7個(gè)為正向條目)，Cron-bach為0.93，重測(cè)信度r為0.75［18］。因該量表具有良好的心理測(cè)量學(xué)特征，故應(yīng)用較為廣泛，并被編譯為荷蘭語(yǔ)版［19］和中文版［14］等。Bova等(2006)提出了醫(yī)患信任關(guān)系量表(HealthCareＲelationshipTrustScale，HCＲtrustscale)，包括醫(yī)生的人際聯(lián)絡(luò)、尊重性溝通、專業(yè)合作能力3維度，可以以用于測(cè)量不同患者人群對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員的信任［20］。在專科醫(yī)生的信任測(cè)量方面，Hillen等提出了信任腫瘤醫(yī)生量表(TrustinOncologistScale，TiOS)［2］。在管理式醫(yī)療系統(tǒng)中，醫(yī)生的決策行為可能會(huì)遭到各種行政政策的限制。對(duì)醫(yī)生個(gè)人信任的評(píng)價(jià)，需考慮這些因素的影響作用。Safran等(1998)在不同醫(yī)療補(bǔ)助形式和管理式醫(yī)療體系等初級(jí)衛(wèi)生保健績(jī)效研究的基礎(chǔ)上，提出了初級(jí)衛(wèi)生保健測(cè)評(píng)研究信任分量表(PrimaryCareAssessmentSurveyTrustSubscale，PCAS-trustsubscale)［21］。Kao等基于醫(yī)療費(fèi)用支付方式對(duì)患者信任影響的研究，構(gòu)建了患者信任量表(PatientTrustScale)，該量表包含了支付方式和其他管理式醫(yī)療因素對(duì)患者信任影響作用的評(píng)估，主要牽涉患者信任醫(yī)生對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制［22］。2.1.2對(duì)醫(yī)生的行業(yè)信任Hall等以為，患者對(duì)醫(yī)生的行業(yè)信任，不同于對(duì)醫(yī)生個(gè)人的人際信任。也就是講，患者對(duì)醫(yī)生的信任不僅包括對(duì)詳細(xì)醫(yī)生的個(gè)人信任，也包括對(duì)醫(yī)生這一行業(yè)的一般信任。Hall等初次提出了對(duì)醫(yī)生的行業(yè)信任量表(GeneralTrustinPhysicians)，用于測(cè)量對(duì)醫(yī)生這一專業(yè)的整體信任程度，包括忠實(shí)性(表示關(guān)愛、無利益沖突2個(gè)條目)、能力(專業(yè)技能和人際能力2個(gè)條目)、真誠(chéng)實(shí)在性(2個(gè)條目)和整體感信任(5個(gè)條目)4維度，共11個(gè)條目，Cronbach為0.89［23］。當(dāng)前，尚未見其他的相關(guān)研究報(bào)道。2.1.3對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任近年來，國(guó)外越來越多的實(shí)證性研究圍繞如部門和金融機(jī)構(gòu)及其他的商業(yè)或社會(huì)實(shí)體等機(jī)構(gòu)信任的維度、水平、決定因素和結(jié)果進(jìn)行了討論，相對(duì)而言，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信任的研究尚處于起步階段［24］。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，可見多項(xiàng)研究圍繞患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任程度進(jìn)行了評(píng)價(jià)工具的構(gòu)建研究。如:Zheng、Hall和Dugan等開發(fā)了患者對(duì)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的信任量表(PatientsTrustinHealthInsur-ers)，包括對(duì)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和私人健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的信任。該量表包括忠實(shí)性(1個(gè)條目)、能力(2個(gè)條目)、真誠(chéng)實(shí)在性(1個(gè)條目)、保守機(jī)密(1個(gè)條目)和整體感信任(4個(gè)條目)5個(gè)維度，共11個(gè)條目，內(nèi)部一致性系數(shù)a為0.92/0.89，重測(cè)信度r為0.76［24］。另外，Goold等也提出了對(duì)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)信任量表，但其測(cè)量學(xué)指標(biāo)報(bào)道不全［25］。2.1.4對(duì)其他相關(guān)醫(yī)療服務(wù)提供者或醫(yī)學(xué)技術(shù)等的信任患者信任除了對(duì)醫(yī)生個(gè)人、醫(yī)生行業(yè)的信任之外，還可能牽涉對(duì)其他醫(yī)療服務(wù)人員的信任，以及對(duì)醫(yī)學(xué)技術(shù)等的信任。當(dāng)前，已有多項(xiàng)研究構(gòu)建了相應(yīng)的測(cè)量量表。如:Mainous等提出了醫(yī)學(xué)研究者信任量表(TrustinMedicalＲesearchers，TMＲ1)，但并不是測(cè)量患者對(duì)整個(gè)醫(yī)學(xué)研究經(jīng)過的信任程度［26］。Hall等基于哮喘和糖尿病患者的國(guó)家網(wǎng)絡(luò)調(diào)查，提出了醫(yī)學(xué)研究者信任量表(TrustinMedicalＲesearchers，TMＲ2)［27］。Ngor-suraches等開發(fā)了患者信任社區(qū)藥劑師量表(thepatienttrustincommunitypharmacists，TＲUST-Ph)，包括仁慈、技術(shù)能力和溝通能力3維度［28］。Montague構(gòu)建了患者對(duì)醫(yī)療技術(shù)信任初量表，但未報(bào)道該量表效度等測(cè)量學(xué)指標(biāo)［8］。2.1.5對(duì)患者不信任的測(cè)量另有一些學(xué)者提出，患者信任概念框架應(yīng)包括可能不信任的涵義［12］，信任－不信任是一個(gè)二維構(gòu)造的概念，互相補(bǔ)充，相對(duì)于以往信任量表對(duì)信任內(nèi)涵的表述，研究患者的不信任，對(duì)于理解動(dòng)態(tài)醫(yī)患信任關(guān)系提供了更好、更寬的視角［29］。Ｒose等以為對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)不信任的測(cè)量，將有利于討論患者對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)不信任的現(xiàn)在狀況、原因及其影響作用，并構(gòu)建了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)不信任量表(HealthCareSystemDistrustScale)，包括真誠(chéng)實(shí)在性(4個(gè)條目)、保守機(jī)密(2個(gè)條目)、能力(2個(gè)條目)、忠實(shí)性(2個(gè)條目)4個(gè)方面，共10個(gè)條目，內(nèi)部一致性系數(shù)(Cronbachs)為0.75［30］。Mascarenhas等構(gòu)建了醫(yī)患信任－不信任(Patient-DoctorTrustandDistrustPDTD)量表，并對(duì)方便取樣的515名慢性病患者進(jìn)行了測(cè)評(píng)，但沒有報(bào)道該量表的信效度指標(biāo)［29］。2.1.6患者信任的系統(tǒng)測(cè)評(píng)有學(xué)者提出，應(yīng)從系統(tǒng)的角度出發(fā)構(gòu)建對(duì)患者信任的評(píng)價(jià)工具，包括對(duì)醫(yī)生個(gè)人、醫(yī)療行業(yè)和醫(yī)療費(fèi)用支付機(jī)構(gòu)的信任。Dugan、Trachtenberg和Hall在以往研究［12，18，23，24］的基礎(chǔ)上，提出了對(duì)醫(yī)生、健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)學(xué)專業(yè)的信任簡(jiǎn)短量表，各分量表均包括5個(gè)條目，具有較好的內(nèi)部一致性信度［1］。Egede和Ellis也提出了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)信任多維量表(MultidimensionalTrustinHealthCareSystemsScale，MTHCSS)，包括對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生提供者信任(10個(gè)條目)、對(duì)衛(wèi)生保健支付方信任(4個(gè)條目)和對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信任(3個(gè)條目)3個(gè)分量表，共17個(gè)條目，該總量表及其分量表具有較好的內(nèi)部一致性信度［13］。2.2醫(yī)生對(duì)患者的信任近期已有研究開場(chǎng)牽涉醫(yī)生對(duì)患者信任的評(píng)價(jià)。Thom等從醫(yī)生視角出發(fā)，在對(duì)慢性非惡性疼痛患者止痛藥物研究的基礎(chǔ)上，提出了醫(yī)生對(duì)患者信任評(píng)定量表(PhysicianTrustinthePatient)，包括患者角色(8個(gè)條目)和患者對(duì)醫(yī)生尊敬程度(4個(gè)條目)2維度構(gòu)造，共12個(gè)條目，該量表的Cronbach為0.93［6］。此方面的研究非常少見，醫(yī)生信任患者的概念維度理論尚待完善?？傊?，在醫(yī)患信任測(cè)量方面，主要研究患者對(duì)醫(yī)生能力和職業(yè)行為的信任。后者包括真誠(chéng)實(shí)在性、保密性，對(duì)患者的關(guān)愛和尊重，而前者則主要是指醫(yī)生的技術(shù)能力、社交或溝通技能?；颊邔?duì)醫(yī)生的信任程度不僅與醫(yī)生的職業(yè)行為有關(guān)，也與患者與醫(yī)生關(guān)系密切程度和對(duì)醫(yī)生的理解程度有關(guān)。而對(duì)信任的測(cè)評(píng)，應(yīng)貫穿于整個(gè)就醫(yī)經(jīng)過，通常需要屢次的測(cè)量來進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。3瞻望醫(yī)患關(guān)系是當(dāng)代社會(huì)最重要的人際關(guān)系之一，而醫(yī)患之間的互相信任則是影響醫(yī)患關(guān)系的核心要素，怎樣界定和測(cè)量醫(yī)患之間的信任程度，已經(jīng)成為醫(yī)患關(guān)系領(lǐng)域的熱門問題。但從整體上看，關(guān)于醫(yī)患信任的測(cè)量還存在一些亟待解決的重要問題。第一，在醫(yī)患信任牽涉的主體方面，已有的大多數(shù)研究集中于患者對(duì)醫(yī)生的信任，較少牽涉整體概念上的醫(yī)方(提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)療技術(shù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu));對(duì)于患方而言，患者的家人、監(jiān)護(hù)人及其他利益相關(guān)方基本上沒有被列入到研究范圍中來。第二，在概念的內(nèi)涵上，醫(yī)患之間的互相信任應(yīng)該包括哪些內(nèi)容，仍需要進(jìn)一步討論。從患者對(duì)醫(yī)生信任的角度，Hall等提出的五維度模型具有重要的參考價(jià)值，實(shí)