骨髓增生異常綜合征的遺傳學檢測研究進展

骨髓增生異常綜合征的遺傳學檢測研究進展骨髓增生異常綜合征(myelodysplasticsyndrome,MDS)是一組以造血細胞增殖分化異常并有高風險轉化為急性髓系白血病為重要特征的造血干/祖細胞惡性克隆性病。MDS有高度的異質性,在初發(fā)的MDS患者中，約有50%的患者具有染色體異常；繼發(fā)的MDS患者中95%以上具有染色體異常。近年來細胞遺傳學檢測在MDS研究中的主要性不斷升高，得益于國際多中心的合作，使得大樣本研究MDS成為可能,MDS的細胞遺傳學特征及不同細胞遺傳學類型尤其是某些少見類型對于MDS預后意義逐步得到明確。與此同時,在MDS進程中細胞遺傳學的進化意義得到了初步研究。除此之外，隨著單核苷酸多態(tài)性核型分析〔SNP~A)及比較基因組雜交核型分析〔aCGH)技術的運用，MDS的檢出率〔重要是對于間期細胞遺傳學〔MC)方法檢查為正常核型患者的異常檢出〕得到進一步提升，這對于MDS的診斷、治療及預后無疑將會帶來重大影響?；贛C法的MDS細胞遺傳學檢測的研究進展染色體危度分層系統(tǒng)細胞遺傳學分析對于MDS有獨立預后價值，1997年IPSS國際預后系統(tǒng)是染色體、外周血細胞及骨髓原始細胞計數(shù)共同構成，但是在IPSS中有兩個問題:一是有明確預后意義的染色體異常種類太少,只要預后好的正常核型,20q、5q~、Y及預后差的7號異常、復雜核型,而其它核型數(shù)量諸多、種類冗雜的細胞遺傳學異常被籠統(tǒng)歸入到了預后中等的一組，而這些歸屬于中危組的染色體異常是未被統(tǒng)計學證明的；二是很多血液學專家以為，IPSS預后積分系統(tǒng)中染色體的地位過輕。如Haase1以為，在IPSS系統(tǒng)中預后好的染色體與原始細胞5%都積0分，預后中等的染色體和原始細胞為5%-10%的同積0.5分,預后差的染色體積1.0分,11%-20%的原始細胞積到1.5分，21%-30%的原始細胞積到2.0分。然而伴有原始細胞計數(shù)達21%-30%患者的中位生存期為11.7個月，和伴有預后差的細胞遺傳學異常相當〔其中位生存期為11個月〕，所以細胞遺傳學在IPSS積分系統(tǒng)中的地位明顯被弱化了。根據(jù)德國、澳大利亞、西班牙等MDS中心的大量細胞遺傳學資料，1286名患者只是承受了支持治療，由于樣本量大，且有大量患者只承受支持治療，能反映MDS的天然病程，Haase等0提出了令人特別信服的染色體危度分層系統(tǒng)。在其預后系統(tǒng)中〔表1)能夠發(fā)現(xiàn)許多不同于IPSS的預后信息：首先，危度組被分為4組，不同于IPSS的3組;第二，明確預后意義的染色體內容多，不僅包含了常見的正常核型，20q-.5q-.-Y,7號異常、復雜核型等核型,也包含其它較少見的類型。例如預后好的染色體除了IPSS中的正常核型、20q-,5q-及-Y之外，12p-、11q-、+21、11(q23))及任何包含5q^的異常也被證明是預后良好的。第三，對于某些詳細核型的預后信息與IPSS不同，在危度分層系統(tǒng)中，7號染色體異常被劃分到中危2組中，高危組的內容是大于3種染色體異常，這和IPSS中高危組的內容是不同的。另外,對于臨床特別常見的三體8,在新系統(tǒng)中被劃分為中危1組，預后較好?？傊?，新系統(tǒng)對于MDS的預后能給出更為具體精確的預后信息，同時對于治療也具有指點意義。除此之外，Pozdnyakova等13報告了1029例原發(fā)性MDS患者的預后情況,得出了不同于IPSS的一些細胞遺傳學信息。該研究的重要內容包含:根據(jù)IPSS的關于細胞遺傳學中等預后的定義,發(fā)現(xiàn)該部分患者中位生存期從10個月到69個月不等，充足證明了IPSS系統(tǒng)關于中危染色體的定義是需要進一步改良的;7q^的預后較-7為好，中危生存期分別為26個月與8.5個月，二者具有統(tǒng)計學差別;12p-與11q-預后好，這與Haase的危度分層系統(tǒng)一致;3q異常及三體19預后較差，這不同于Haase的結論；i(17q)與+11預后偏差；der(1;7)被證明預后較好，中位生存期為45.5個月。需要指出的是，上述所觀察的結果可能受藥物治療的影響，由于其中有部分患者承受了三氧化二砷，沙利度胺或者剌激因子的治療，而這些藥物有可能改變MDS的天然病程,所以這些結論要慎重對待。中國MDS患者細胞遺傳學特征與西方的異同由于人種和地域的差別,亞洲人與西方MDS患者具有不同的遺傳學及預后特征，其不同之處首先表如今MDS的細胞遺傳學構成上。麻柔等[4報告,MDS發(fā)生頻率較高的染色體畸變率依次為：+8,40/20q--7/7q--5/5q-,-y,+9及復雜改變。報告了283例MDS患者的染色體核型分析,發(fā)生頻率依次為+8,-20/20q-,-Y,異位型,-7及7q-,+9,5q-。Wang等^報告了483例中國成人原發(fā)MDS的畸變率從高到低依次為：+8、20q^J/7q、5q-。而西方最常見的染色體異常為5q-a’3,占到整個MDS病例的20%-30%。由于細胞遺傳學的構成不同，常用的預后系統(tǒng)如IPSS能否合適中國人是需要驗證的，由于在許多預后系統(tǒng)中，細胞遺傳學都是主要的構成部分。Wang等0回首性地分析了435例中國成人原發(fā)MDS,同時評估了WHO分類形式及6個預后積分系統(tǒng)的預后價值,得出如下結論:在預后生存方面，包含IPSS在內的5個積分系統(tǒng)被證明具有統(tǒng)計學差別，但是WPSS不合適預測生存。在預測白血病轉化方面,IPSS被證明是不適宜的，西班牙積分系統(tǒng)最合適中國MDS患者的白血病轉化預測。在運用WHO分類形式預測預后生存時,在RA或RARS與RCMD之間未見到統(tǒng)計學差別。結合國內運用預后系統(tǒng)的實際情況,IPSS積分系統(tǒng)用來預測MDS患者生存是可信的，根據(jù)IPSS對于染色體危度的定義，預后好的染色體組其中位生存期為37.2個月，中危組為26.1個月，預后差的染色體組為9.7個月。另外，固然WHO的分類自己具有預后意義,但是在預測RA或RARS與RCMD預后時需要留意，由于在中國RA或RARS與RCMD患者的生存預后之間未見到統(tǒng)計學差別。MDS出現(xiàn)遺傳學變化的預后意義當前,關于MDS患者在診斷后出現(xiàn)細胞遺傳學變化的發(fā)生率及其對于疾病的預后意義研究較少。Ber-nasconi等]追蹤了153例MDS患者在疾病發(fā)展經(jīng)過中的染色體變化〔chromosomeexchange,CE)情況,在經(jīng)過長達45.2個月中位隨訪期期間，30.7%的患者出現(xiàn)了CE,其中有26.1%的患者在疾病進展之前出現(xiàn)了CE。出現(xiàn)CE的患者死亡率及疾病進展風險較未出現(xiàn)CE的患者分別高7倍和36倍,而且對于總體生存率的影響具有統(tǒng)計學差別。Wang等8對85例中國成人原發(fā)性MDS患者進行了染色體的復查，結果18例〔21.2%)患者在隨訪期間出現(xiàn)了額外的染色體異常〔11例〕或原來為正常核型者變?yōu)楫惓：诵?7例〕，在25.1個月中位隨訪期結束后出現(xiàn)CE的18例患者中的12例死亡。另外,85例患者的中位生存期為33.1個月，出現(xiàn)CE的MDS患者的中位生存期為25.8個月，而沒有遺傳學變化的患者其中位生存期為45.4個月，其差異不同具有統(tǒng)計學差別,而且有遺傳學變化患者的疾病進展風險也高于沒有出現(xiàn)CE患者。基于SNP^A或aCGH法的MDS遺傳學的研究進展慣例MC法、SNP^A、aCGH三者優(yōu)缺點的比較運用慣例MC法檢測MDS的細胞遺傳學異常率只要50%左右，在實際的臨床工作中，大約50%的MDS患者為正常核型,MC法對于這部分患者，尤其是低危MDS患者的診斷、治療、預后常會有_定的困難。所以提升這部分MDS患者的遺傳學異常檢出率就顯得特別主要。Tiu等B]推定，MDS的細胞遺傳學低檢出率是由于MC方法的局限性所致，比方分辨率低、依靠于分裂相細胞、不能檢出單親二倍體〔UPD)等。與傳統(tǒng)MC方法相比，SNP4及aCGH技術則具有許多優(yōu)勢，且能克制MC方法的許多缺陷〔表2),因此得到越來越多的關注與研究。SNP-A聯(lián)合MC法對于MDS遺傳學檢出率的提升及其預后分層的影響SNP聯(lián)合MC法能夠做到優(yōu)勢互補,Tiu等M以為SNP-A能夠補充MC,提升MDS及其他髓系惡性血液病的診斷及預后水平，而且對于指點治療也有意義。為了驗證上述觀點,他們選取了430例患者，其中MDS250例，MDS/MPD95例，繼發(fā)于MDS的AML85例，分別做慣例MC、SNP-A分析。結果表示清楚,SNP4聯(lián)合MC較單純MC法有更高層次的遺傳學異常檢出率〔74%vs44%,P0.0001)。Thiel等根據(jù)SNP檢出的新染色體異常具有獨立的預后意義,提出了新的MDS預后分組〔表3),提升了MDS預后的精到準確性。早前Gondek等2的研究結果也揭示SNP4對于MDS遺傳學的研究價值，他們運用SNP-A分析了174例患者〔其中MDS94例，MDS/MPD47例，繼發(fā)于MDS的AML33例〕，發(fā)現(xiàn)78%的MDS患者有染色體異常，而MC法檢出率只要58%;同時,對MC正常的患者分為2組,1組為MC和SNP4檢測結果均正常，另1組為MC檢測結果正常,而SNP4檢測結果異常。2組生存期分別為39個月和16個月，差異不同具有統(tǒng)計學差別。這證明了通過SNP4發(fā)現(xiàn)的新的染色體核型異常有更差的預后。與Tiu及Gondek的研究相比，Heinrichs13等則以為,SNP對于MDS的檢出率并不高。在對33例經(jīng)MC檢查為正常核型MDS患者的SNP分析發(fā)現(xiàn),只要5(15%)例患者檢測到了異常，包含4例患者有UPD和1例患者有3個單獨的微缺失,有3個UPD分別牽涉到3q、4q、17p,另外有2例患者牽涉到7q染色體,按IPSS積0分,都屬于低危，但是臨床隨訪發(fā)現(xiàn),這2例患者分別在10個月、12個月后死亡,進展特別迅速，伴有7qUPD的MDS患者能否和7q-/j-樣同屬于高危MDS則需要進一步大樣本的驗證。aCGH在MDS遺傳學檢測中的應用及其對于MDS預后分層的意義StarczynowskiM等運用aCGH分析了25例伴有正常核型的MDS患者，并根據(jù)檢測結果把患者分為2組,1組患者具有大于3Mb的總基因異常，另1組則小于或者等于3Mb總基因異常。結果發(fā)現(xiàn)，前組患者的生存期短于后組，且差異不同具有統(tǒng)計學差別。Thiel等對125例經(jīng)MC法檢查為正常核型的MDS患者進行CGH分析。結果發(fā)現(xiàn)，有42例(39%)患者的染色體存在非平衡異常，這些患者和其余患者相比具有更差的預后〔26個月vs57個月，p=0.002)。在這42例患者中，有8例患者的異常牽涉到4q、5q、7q和21q,這些異常染色體的預后意義不明，另外的34例患者則為個體拷貝數(shù)異常。Praulich等的研究也顯示，運用aCGH能檢測出低頻率的隱性染色體異常，這對于MDS的診斷及預后將會帶來重大影響。小結細胞遺傳學分析對于MDS的診斷及預后有側重要的價值。當前,基于MC的MDS細胞遺傳學研究已獲得了很大的進展，這重要得益于國際多中心的合作,使得許多少見類型染色體異常的預后意義得以明確，當然仍然存在某些不明預后意義的染色體異常?；贛C法的MDS細胞遺傳學異常率在50%左右，已很難再有進一步的提升，因此尋求新的方法來提升檢出MDS遺傳學的