急性出血性結(jié)膜炎個(gè)案調(diào)查表（醫(yī)院法定傳染病個(gè)案調(diào)查表）

PAGE3急性出血性結(jié)膜炎個(gè)案調(diào)查表（省CDC法定傳染病個(gè)案調(diào)查表匯編）病例編碼□□□□□□□□□□□1.一般情況1.1姓名：1.2身份證號(hào)碼:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3出生日期：年月日□□□□□□□□（如出生日期不詳，實(shí)足年齡歲月天）□□□□□□1.4性別：⑴男⑵女□；1.5職業(yè)：□□⑴幼托兒童⑵散居兒童⑶學(xué)生⑷教師⑸醫(yī)務(wù)人員⑹餐飲業(yè)⑺商業(yè)服務(wù)⑻工人⑼民工⑽農(nóng)民⑾牧民⑿漁（船）民⒀干部職員⒁保育保姆⒂離退人員⒃家務(wù)待業(yè)⒄其他1.6文化程度□⑴學(xué)齡前兒童⑵小學(xué)⑶初中⑷高中或中專(zhuān)⑸大學(xué)及以上⑹文盲⑺不詳1.7現(xiàn)居住地或工作學(xué)習(xí)單位：縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村（社區(qū)）聯(lián)系電話(huà)1.8家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人姓名：1.9病人屬于□⑴本縣區(qū)⑵本市其他縣區(qū)⑶本省其他地市⑷外?、筛郯呐_(tái)⑹外籍1.10病例分類(lèi)⑴疑似病例⑵臨床診斷病例⑶實(shí)驗(yàn)室確診病例□1.11發(fā)病日期：年月日□□□□□□□□1.12初診日期：年月日□□□□□□□□1.13初診單位：1.15確診日期：年月日□□□□□□□□1.16確診單位：2.主要臨床表現(xiàn)2.1發(fā)熱：⑴正常⑵＜38℃⑶＜39℃⑷≥39℃□2.2眼刺癢：⑴有⑵無(wú)⑶不詳□2.3眼瞼沉重：⑴有⑵無(wú)⑶不詳□2.4畏光流淚：⑴有⑵無(wú)⑶不詳□2.5灼熱：⑴有⑵無(wú)⑶不詳□2.6視物不清：⑴有⑵無(wú)⑶不詳□2.7腫脹：⑴有⑵無(wú)⑶不詳□2.8乏力：⑴有⑵無(wú)⑶不詳□2.9粘液分泌物：⑴有⑵無(wú)⑶不詳□2.10膿性分泌物：⑴有⑵無(wú)⑶不詳□2.11結(jié)膜充血：⑴有⑵無(wú)⑶不詳□2.12病程：天□2.13其它3.流行病學(xué)調(diào)查3.1病前2天接觸同類(lèi)病人：⑴有⑵無(wú)⑶不詳□3.2與患者關(guān)系：⑴家庭成員⑵同事或同學(xué)⑶玩伴⑷其他□3.3家庭內(nèi)毛巾：⑴分開(kāi)⑵不分開(kāi)□3.4家庭內(nèi)臉盆：⑴分開(kāi)⑵不分開(kāi)□3.5家庭人數(shù)：人□ 3.6乘坐公交車(chē)：⑴有⑵無(wú)□次數(shù)：主要乘坐幾路車(chē)：3.7乘坐出租車(chē)：⑴有⑵無(wú) □次數(shù)：3.8游泳：⑴有⑵無(wú) □3.9發(fā)病期間在家隔離：⑴是⑵否⑶不詳□3.10是否常洗手：⑴是⑵否□3.11是否打電話(huà)：⑴公用電話(huà)⑵家庭電話(huà)⑶單位電話(huà) ⑷以上均有□3.12是否使用電腦：⑴公用電腦⑵家庭電腦⑶單位電腦 ⑷以上均有□3.13公共場(chǎng)所乘坐電梯：⑴有⑵無(wú)⑶不詳□大約次數(shù)： 3.14飯店就餐：⑴有⑵無(wú)⑶不詳□大約次數(shù)： 3.15舞廳或街頭跳舞：⑴有⑵無(wú)⑶不詳□大約次數(shù)：3.16有否去過(guò)網(wǎng)吧：⑴有⑵無(wú)⑶不詳□大約次數(shù)： 3.17有無(wú)打保齡球：⑴有⑵無(wú)⑶不詳□大約次數(shù)： 3.18其他主要公共場(chǎng)所：