病人健康問卷PHQ-15(軀體癥狀)_第1頁
病人健康問卷PHQ-15(軀體癥狀)_第2頁
病人健康問卷PHQ-15(軀體癥狀)_第3頁
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--病人健康問卷指導語：下面共有 15種疾病癥狀，請您回想在過去一個月內(nèi)您是否出現(xiàn)過這個（些）癥狀，并且在問題后面的相應數(shù)字上劃一個圈。如果沒有，就在 0上畫一個圈。PHQ-15問題無有點大量1胃痛0122背痛0123胳膊、腿或關節(jié)疼痛（膝關節(jié)、髖關節(jié)，等012等）4痛經(jīng)或月經(jīng)期間其他的問題（該題女性回答）0125頭痛0126胸痛0127頭暈0128一陣陣虛弱感0129感到心臟砰砰跳動或跳得很快01210透不過氣來01211性生活中有疼痛或其他的問題01212便秘，腸道不舒適，腹瀉01213惡心，排氣，或消化不良01214感到疲勞或無精打采01215睡眠有問題或煩惱012合計以下為調(diào)查內(nèi)容：1.過去半年內(nèi)，您由于本次就診的癥狀或疾病到而到醫(yī)院就診的次。次數(shù)：________________________天/月。2..過去半年內(nèi)，由于本次就診的癥狀或疾病對您造成的誤工天數(shù)：您目前的疾病對您生活、工作和社交造成的總體不良影響：（沒有影響為0，極其嚴重影響為10，請在相應數(shù)字上劃√）生活：________________________________________________________________012345678910沒有最重工作：012345678910沒有最重社交：012345678910沒有最重調(diào)查員簽字：___________------------------

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