急診肺炎的診斷與治療

急診肺炎的診斷與治療肺炎是急診科常見感染性疾病肺炎是肺部常見感染性疾病，其發(fā)病率和死亡率高大多數(shù)肺炎患者通過急診或者初級保健醫(yī)生診治急診科肺炎管理的關(guān)鍵在于患者的早期診斷、病情評估及經(jīng)驗性治療肺炎1.MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-722.WoolfreyKGH.EmergMedClinNAm.2012;30:249–270急診科肺炎患者構(gòu)成患者入院時間患者流向入院時間≤48h入院時間>48hCAPHAP急診就診患者初步診斷CAP非肺炎患者急診分流回家急診留觀急診ICU普通病房入院后出現(xiàn)肺部感染HCAPHAP(包括VAP)急診科肺炎患者類型復(fù)雜，CAP、HCAP及HAP并存CAP：社區(qū)獲得性肺炎HAP：醫(yī)院獲得性肺炎HCAP：健康護(hù)理相關(guān)性肺炎VAP：呼吸機相關(guān)性肺炎急診科肺炎診療流程臨床表現(xiàn)實驗室檢查影像學(xué)檢查微生物學(xué)檢查肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)CURB-65抗菌治療原則抗菌藥物的選擇抗菌治療時機急診科肺炎的診斷急診科肺炎病情評估，確定患者走向急診科肺炎的經(jīng)驗性抗菌治療急診科肺炎的診斷—臨床表現(xiàn)肺炎常見臨床表現(xiàn)異常出現(xiàn)的頻率出現(xiàn)頻率(%)血WBC＞1萬胸部X線浸潤對我國20世紀(jì)90年代發(fā)表的關(guān)于院內(nèi)肺炎臨床流行病學(xué)調(diào)查研究進(jìn)行匯總分析，

共納入88篇文獻(xiàn)，8705例患者1.胡必杰等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2001;11(3):177-1802.MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72在健康大齡兒童和成人患者中，查看病史和體查可以排除肺炎的可能，如果還不確定可以通過胸片進(jìn)一步證實沒有任何生命體征或胸部聽診異常降低了肺炎的可能性急診科肺炎的診斷—實驗室檢查C反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)常被用于預(yù)測肺部感染的轉(zhuǎn)歸D-二聚體可早期提示肺部感染，同時還可有效區(qū)分肺部感染嚴(yán)重程度及預(yù)測患者預(yù)后PCT水平的高低可以指導(dǎo)抗生素治療甚至是抗生素的療程,評價療效連續(xù)PCT水平監(jiān)測還有助于判斷嚴(yán)重肺炎患者免疫應(yīng)答及預(yù)后WangDX.PRACTICALJOURNALOFCLINICALMEDICINE.2009;6(5):18-20.2.ChangJXetal.JClinInternMed。2006;23(10):719-720.3.SUNCheng-dong.ChineseCriticalCareMedicine.2012;24(2):32.4.YeXFetal.JOURNALOFCARDIOVASCULARANDPULMONARYDISEASES.2009;28(1):7-9.C反應(yīng)蛋白(CRP)測定降鈣素原(PCT)測定D-二聚體與PSI評分具有相關(guān)性急診科肺炎的診斷—X線胸片X線胸片是診斷肺炎的主要方法，CT檢查主要用于肺炎合并癥的診斷和X線診斷困難的病例X線胸片是診斷肺炎的主要方法X線胸片是診斷肺炎的主要方法X線胸片有助于患者的診斷，但不建議對所有咳嗽患者進(jìn)行常規(guī)X線胸片CT檢查肺實變比X線平片更敏感，在其他肺部病變評估中起著重要角色，如肺栓塞和壞死性感染對于初步診斷為肺炎的健康青年人，除懷疑有免疫功能低下，肺結(jié)核（TB），或其他不尋常的疾病特征外，門診治療一般都會推遲X線胸片檢查胸片上沒有查到可疑病變不能排除肺炎患者在已經(jīng)接受了抗菌治療MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72急診科肺炎的診斷—痰涂片痰革蘭氏染色法經(jīng)常被推薦作為一種確定細(xì)菌病原體存在的手段但在急診科，日常所用的痰革蘭氏染色法可能會遇到一些問題如多數(shù)患者不能夠提供足量的痰標(biāo)本即便進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)的痰培養(yǎng)，也很難證實部分革蘭陰性菌的存在，如流感嗜血桿菌等MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72急診科肺炎的診斷—痰/血培養(yǎng)痰培養(yǎng)合格痰標(biāo)本的采集：清晨囑患者先以無菌生理鹽水漱口2-3次，繼做深咳嗽，或拍背、采取不同體位痰液細(xì)菌菌落計數(shù)對病原體的診斷有一定參考價值血培養(yǎng)對于確診為肺炎的患者，血常規(guī)培養(yǎng)的必要性還尚有爭議不推薦所有入院患者都進(jìn)行血常規(guī)培養(yǎng)1.MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-722.汪復(fù)等.實用抗感染治療學(xué).2012年

肺部感染的診斷應(yīng)多種因素綜合考慮肺炎的病原學(xué)診斷較為困難，即使通過病原分離也往往難以確定是定植還是感染，以及準(zhǔn)確的感染部位最近一項30例的尸檢病理和臨床診斷的對照研究顯示，院內(nèi)肺炎的誤診率約30％翁心華等主編.現(xiàn)代感染病學(xué).1997年.正確診斷主要依靠臨床經(jīng)驗、仔細(xì)的體檢、病原學(xué)檢查，以及其他檢查，綜合考慮不同病原體所致肺炎的表現(xiàn)病原體癥狀合并狀態(tài)影像/實驗室檢查肺炎鏈球菌起病急，鐵銹色痰，寒戰(zhàn)酒精中毒，吸煙，COPD，HIV早期，流行性感冒后，靜脈給藥，支氣管阻塞白細(xì)胞增多，肺葉浸潤，革蘭染色陽性金黃色葡萄球菌起病緩，病毒性感染之后流行性感冒后，靜脈給藥，器質(zhì)性肺部疾病，支氣管阻塞革蘭染色陽性，膿腫，胸膜積液克雷伯菌發(fā)熱，痰稠酒精中毒，COPD，糖尿病，老年肺葉間隙膨出，革蘭染色陰性假單胞菌——囊性纖維化，吸煙，COPD，斑片狀浸潤，革蘭染色陰性流感嗜血桿菌起病緩老年，HIV早期，吸煙，COPD，流行性感冒后，支氣管阻塞斑片狀浸潤，胸膜積液，革蘭染色陰性WoolfreyKGH.EmergMedClinNAm.2012;30:249–270急診科肺炎診療流程臨床表現(xiàn)實驗室檢查影像學(xué)檢查微生物學(xué)檢查肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)CURB-65抗菌治療原則抗菌藥物的選擇抗菌治療時機急診科肺炎的診斷急診科肺炎病情評估，確定患者走向急診科肺炎的經(jīng)驗性抗菌治療病情嚴(yán)重程度評估有助于確定治療場所，減少費用每個肺炎患者住院治療的花費約是門診患者的25倍PSICURB-65采用不同評分標(biāo)準(zhǔn)確定患者治療場所，從而降低治療成本肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)評分PSI＞91分：住院PSI=71~90：短期住院或觀察CURB-65評分符合2項標(biāo)準(zhǔn)：普通病房符合3項或以上標(biāo)準(zhǔn)：ICUMoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72PSI評分標(biāo)準(zhǔn)肺炎嚴(yán)重指數(shù)：肺炎病死率預(yù)測評分系統(tǒng)患者特征分?jǐn)?shù)人口因素年齡男性歲數(shù)女性歲數(shù)-10常住養(yǎng)老院10合并疾病腫瘤30肝病20充血性心力衰竭10腦血管疾病10腎病10患者特征分?jǐn)?shù)體征精神狀態(tài)改變20呼吸頻率＞3020收縮壓＜90mmHg20體溫＜35℃或＞40℃15脈搏＞125次/分10實驗室/影像學(xué)檢查動脈血pH＜7.3530血液尿素氮＞30mg/dL20鈉含量＜130mEq/L20葡萄糖＞250mg/dL10血球密度＜30%10動脈氧分壓＜60mmHg10胸腔積液10MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72PSI評分與患者死亡率密切相關(guān)風(fēng)險類別分?jǐn)?shù)死亡率I0.1%II≤700.6%III71-900.9%IV91-1309.3%V＞13027%肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)的風(fēng)險類別和30天死亡率MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72CURB-65評分標(biāo)準(zhǔn)Confusion(意識障礙)Uremia(尿毒癥)：血液尿素氮≥20mg/dLRespiratoryrate(呼吸頻率)：30次/分

或更多Bloodpressure(血壓)：收縮壓低于90mmHg；

舒張壓低于60mmHg或更低65周歲或以上一個更容易使用的類似于PSI的工具——CURB-65評分：此評分僅采用5項簡單的標(biāo)準(zhǔn)，以確定在低風(fēng)險患者不良事件ICU符合3個或以上標(biāo)準(zhǔn)符合2個標(biāo)準(zhǔn)普通病房MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72急診科肺炎診療流程臨床表現(xiàn)實驗室檢查影像學(xué)檢查微生物學(xué)檢查肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)CURB-65抗菌治療原則抗菌藥物的選擇抗菌治療時機急診科肺炎的診斷急診科肺炎病情評估，確定患者走向急診科肺炎的經(jīng)驗性抗菌治療急診科病原學(xué)特點：

G-菌是急診感染患者主要病原體18G-菌64.62%急診感染以G-菌為主，所占比例達(dá)65%對北京市5家三級甲等醫(yī)院2005--2007年急診科感染患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析1張志強等.中國危重病急救醫(yī)學(xué).2009;21(12):738-741G+菌銅綠假單胞菌大腸埃希菌鮑曼不動桿菌肺炎克雷伯菌嗜麥芽窄食單胞菌構(gòu)成比(%)急診科病原學(xué)特點：

急診患者產(chǎn)ESBL腸桿菌的檢出率高19急診留觀病房產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率分別為25%和21%對廣州市第一人民醫(yī)院急診留觀病房1997-2004年臨床分離的887株病原菌及其耐藥結(jié)果進(jìn)行回顧性分析產(chǎn)ESBL菌株檢出率(%)鄧家德等.中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2005;14(6):494-496急診科患者特點：

急診感染患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，病情危重20急診科病房患者常合并有呼吸衰竭和意識障礙患者百分比(%)劉桂花等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2007;17(7):869-871對北京大學(xué)第三醫(yī)2005年急診科住院患者檢出的312株病原體進(jìn)行分析，了解急診科住院患者中臨床分離細(xì)菌的特點以及經(jīng)驗性應(yīng)用抗菌藥物與靶向性治療的相關(guān)性患者百分比(%)APACHEⅡ評分≥15分入住急診科病房的患者常合并有其他系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病慢性腎功能不全腦血管病變結(jié)合疾病特點，制定治療原則急診科疾病/患者特點表現(xiàn)常不典型，短時間內(nèi)明確病原體較難急診感染病原學(xué)多樣性抗感染常為經(jīng)驗性治療，缺乏細(xì)菌學(xué)依據(jù)病人構(gòu)成復(fù)雜，病情復(fù)雜常伴多系統(tǒng)和器官功能損害，病情變化快治療原則根據(jù)科室G-菌為主，ESBL常見的流行病學(xué)特點，選擇能夠覆蓋病原體的抗菌藥物，如碳青霉稀類選藥時考慮患者病理生理狀態(tài)，選用較為安全的藥物為了快速緩解癥狀，延緩病情進(jìn)展，早期給予起效快速的藥物早期給予廣譜、快速起效、安全的抗菌藥物不同治療場所CAP患者抗菌治療推薦治療場所治療推薦門診患者既往健康,無耐藥肺炎鏈球菌危險因素青霉素類或第一代或第二代頭孢菌素類大環(huán)內(nèi)酯類呼吸喹諾酮類有基礎(chǔ)疾病或近三個月使用抗生素青霉素類或頭孢菌素類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類呼吸喹諾酮類住院患者，但非ICU青霉素類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類呼吸喹諾酮類ICU患者無銅綠假單胞菌感染危險因素青霉素類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸喹諾酮類頭孢菌素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸喹諾酮類厄他培南聯(lián)合阿奇霉素具有銅綠假單胞菌感染危險因素具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合環(huán)丙沙星或左氧氟沙星具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類和阿奇霉素具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類和環(huán)丙沙星或左氧氟沙星中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急救醫(yī)學(xué).2011;31(10):865-871早發(fā)HAP和VAP抗菌治療推薦早發(fā)HAP早發(fā)VAP可能的致病菌推薦藥物可能的致病菌推薦藥物肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA對抗菌藥物敏感的G-腸桿菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌三代頭孢菌素或氟喹諾酮類或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑或碳青霉烯類(厄他培南)或

三代頭孢菌素+大環(huán)內(nèi)酯類或單胺酰胺類+克林霉素(對β-內(nèi)酰胺過敏的患者)肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感性葡萄球菌藥物敏感性G-桿菌：MDR致病菌銅綠假單胞菌產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯桿菌不動桿菌屬MRSA抗假單胞菌頭孢菌素

或碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南)或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑±氟喹諾酮類或氨基糖苷類±利奈唑胺或萬古霉素亞洲HAP共識：早發(fā)HAP和VAP的致病菌及推薦藥物AsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.晚發(fā)HAP和VAP抗菌治療推薦晚發(fā)HAP晚發(fā)VAP可能的致病菌推薦藥物可能的致病菌推薦藥物肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感性葡萄球菌藥物敏感性G-桿菌MDR致病菌銅綠假單胞菌產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯桿菌不動桿菌屬MRSA嗜肺性軍團桿菌抗假單胞菌頭孢菌素或碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南)或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑±氟喹諾酮類或氨基糖苷類頭孢哌酮/舒巴坦+氟喹諾酮或氨基糖苷類+氨芐西林/舒巴坦或氟喹諾+酮氨基糖苷類+利奈唑胺或萬古霉素+阿奇霉素、氟喹諾酮MDR致病菌銅綠假單胞菌產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯桿菌不動桿菌屬MRSA碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南)或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑±氟喹諾酮類或氨基糖苷類±利奈唑胺或萬古霉素頭孢哌酮/舒巴坦+氟喹諾酮類或氨基糖苷類+氨芐西林/舒巴坦(當(dāng)舒巴坦無效時)±利奈唑胺或萬古霉素或氟喹諾酮類+氨基糖苷類±利奈唑胺或萬古霉素亞洲HAP共識：晚發(fā)