徐力治療ER、PR、Her-2陰性乳腺癌的認(rèn)識(shí)總結(jié),腫瘤學(xué)論文

徐力治療ER、PR、Her-2陰性乳腺癌的認(rèn)識(shí)總結(jié),腫瘤學(xué)論文徐力為南京中醫(yī)藥大學(xué)腫瘤內(nèi)科學(xué)教授，中西醫(yī)結(jié)合臨床腫瘤學(xué)博士后，從事中西醫(yī)結(jié)合臨床和科研20多年，具有豐富的臨床經(jīng)歷體驗(yàn)，對(duì)惡性腫瘤的辨病與辨證造詣?lì)H深，尤其對(duì)乳腺癌有獨(dú)到的認(rèn)識(shí)和診治經(jīng)歷體驗(yàn)。筆者僅對(duì)教師治療ER、PR、Her-2陰性乳腺癌的認(rèn)識(shí)介紹如下。1中西醫(yī)研究大概情況三陰乳腺癌是一類高危疾病，2006年Bryan等初次明確提出ER、PR和Her-2均陰性的乳腺癌為三陰乳腺癌〔TNBC〕。TNBC多見(jiàn)于絕經(jīng)前年輕患者，病理組織學(xué)分級(jí)較差，細(xì)胞增殖比例高，且多伴p53突變，c-kit、p53、EGFR表示出多為陽(yáng)性，基底細(xì)胞標(biāo)志物CK5/6、CK17也多為陽(yáng)性。Rakha等研究表示清楚，三陰乳腺癌的生物學(xué)特征為腫瘤體積大，病理類型以浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌多見(jiàn)，且淋逢迎多為陽(yáng)性，這是侵襲性行為的生物學(xué)基礎(chǔ)，不管其臨床分期怎樣都具有明顯的侵襲性，易出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。治療后的1～3年是復(fù)發(fā)高峰，5年內(nèi)是死亡高峰，局部復(fù)發(fā)、肝肺轉(zhuǎn)移及腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，生存期短，70%死亡發(fā)生在確診后5年內(nèi)。TNBC內(nèi)分泌治療和曲妥珠單抗靶向治療無(wú)效，臨床上以化療為主。與其他類型乳腺癌相比，TNBC對(duì)化療、放療敏感性較高，但假如只是常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)治療，其預(yù)后仍然很差。當(dāng)前還沒(méi)有針對(duì)TNBC的治療指南，其治療一般按預(yù)后差乳腺癌治療常規(guī)進(jìn)行，術(shù)后輔助化療選擇含蒽環(huán)類紫杉類方案。新輔助化療中在接受含紫杉類和蒽環(huán)類的新輔助化療后，可獲得較高的病理完全緩解率。鉑類藥物用于新輔助化療正在研究中。中醫(yī)學(xué)關(guān)于乳腺癌治療的闡述較多，但專門(mén)討論中醫(yī)藥治療三陰乳腺癌的文獻(xiàn)卻很少。隨著中醫(yī)藥當(dāng)代化發(fā)展，當(dāng)代實(shí)驗(yàn)研究方式方法證明中醫(yī)藥治療三陰性乳腺癌有一定的療效。李麗清、呂苑忠研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療三陰乳腺癌，能延長(zhǎng)患者生存期，提高生存質(zhì)量，提高細(xì)胞免疫功能，降低不良反響，可有效控制病情復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。韋富中研究發(fā)現(xiàn)TNBC的中醫(yī)證型在絕經(jīng)前以肝郁痰凝證和沖任失調(diào)證為主，絕經(jīng)后以正虛毒熾證為主；沖任失調(diào)證預(yù)后不良的組織學(xué)類型比例高于其他證型；正虛毒熾證預(yù)后不良的臨床病理指標(biāo)多于其他證型，提示正虛毒熾證患者病情較重，預(yù)后可能要比其他證型差，三組證型預(yù)后的比擬需要通過(guò)對(duì)患者長(zhǎng)期隨訪才能判定；絕經(jīng)狀態(tài)和組織學(xué)類型能夠作為正虛毒熾證辨證的客觀化指標(biāo)。2病機(jī)認(rèn)識(shí)乳腺癌在中醫(yī)文獻(xiàn)中稱為乳核、石癰、乳痞、乳巖、乳痛堅(jiān)、妒乳、石榴翻花等，中醫(yī)臨床多采用乳巖之名。病位在乳腺，與肝、脾、腎密切相關(guān)，病機(jī)為正虛瘀毒，正氣虛衰為本，氣郁、血瘀、痰凝、郁熱、癌毒內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)。三陰乳腺癌是乳腺癌的特殊類型，缺乏針對(duì)性的有效治療策略，沒(méi)有后續(xù)的內(nèi)分泌治療而使病情復(fù)雜化，侵襲性強(qiáng)，易發(fā)生局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，為腫瘤界公認(rèn)的治療難題。徐教師以為其病機(jī)較非三陰乳腺癌而言正虛更甚、癌毒毒力更強(qiáng)。三陰乳腺癌易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的根本原因是正虛邪實(shí)，在臨床上，當(dāng)前尚無(wú)法準(zhǔn)確斷定三陰乳腺癌轉(zhuǎn)移的部位，故提高整體未侵犯部位的正氣應(yīng)屬當(dāng)務(wù)之急，即阻止癌癥建立轉(zhuǎn)移前環(huán)境。抗轉(zhuǎn)移的中醫(yī)治則仍然是扶正祛邪，扶正以先安未受邪之地，防其陷入；祛邪以遏制癌毒，使其無(wú)法過(guò)于囂張而四處為害。當(dāng)代醫(yī)學(xué)證明，應(yīng)用中醫(yī)藥可通過(guò)提高機(jī)體的免疫功能，調(diào)整機(jī)體內(nèi)環(huán)境及直接抑癌作用，去除癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移著床的內(nèi)、外環(huán)境因素，進(jìn)而起到延緩復(fù)發(fā)、防止轉(zhuǎn)移的作用。3臨證治療特點(diǎn)徐教師臨證對(duì)三陰乳腺癌強(qiáng)調(diào)應(yīng)用截?cái)喾?。腫瘤截?cái)喾ㄊ切旖處熢诮喝A教授截?cái)嗯まD(zhuǎn)思想啟發(fā)下用于腫瘤的經(jīng)歷體驗(yàn)總結(jié)。截?cái)嗬碚摰暮诵氖遣扇」麛啻胧┖吞厥夥剿帲睋v病巢，祛除病邪，快速控制病情，截?cái)嗉膊〉陌l(fā)展蔓延，以求提高療效，縮短病程。這一核心思想，就是先證而治，把握疾病整個(gè)發(fā)展經(jīng)過(guò)的變化規(guī)律，料知預(yù)后，提早一步，有預(yù)見(jiàn)性地先發(fā)制病，未證先治，藥先于證，在相應(yīng)的證出現(xiàn)之前預(yù)先截治，對(duì)提高療效、縮短病程有著重要的實(shí)際價(jià)值。4截?cái)喁煼ㄊ┬胁襟E4.1辨病論治辨病論治是根據(jù)不同種類腫瘤的基本病機(jī)予以治療。不同起源的腫瘤細(xì)胞有不同的屬性，故腫瘤的抗癌方案不同，敏感藥物不同。臟腑是由細(xì)胞構(gòu)成的，每一個(gè)正常細(xì)胞都能夠看做是臟腑的縮影。每個(gè)臟腑的生理特點(diǎn)不同，故原發(fā)于每個(gè)臟腑的腫瘤細(xì)胞其特性也是不同的，不同類型的腫瘤有不同的病機(jī)，因而，治療方案也應(yīng)該不同。治療方案以恢復(fù)特定臟腑生理功能為目的，針對(duì)不同腫瘤設(shè)計(jì)出不同的基礎(chǔ)方，為該類腫瘤奠定治療基調(diào)。三陰乳腺癌的總病機(jī)是肝郁化火、癌毒內(nèi)蘊(yùn)，總的治法是疏肝解郁、清熱抗癌，基礎(chǔ)方以逍遙散加減。4.2阻截顯證阻截顯證主要是治療患者當(dāng)前能夠觀察到的顯性證素。這有兩重意義，其一是殲滅腫瘤，其二是治療影響患者生存質(zhì)量的兼證。殲滅腫瘤旨在針對(duì)當(dāng)下的病灶，最大限度地減少腫瘤負(fù)荷，以臨床經(jīng)歷體驗(yàn)和藥理研究為根據(jù)，選取對(duì)該腫瘤最有效的抗癌中藥，組成相應(yīng)病種的靶向抗癌模塊。三陰乳腺癌當(dāng)前臨床常用中藥有漏蘆、金剛刺、重樓、山慈菇、紅豆杉等，選取這些藥物中的3～4味組合，即為一個(gè)乳癌靶向抗癌模塊。因三陰乳腺癌的難治性，需患者配合服用中成藥復(fù)方斑蝥膠囊〔一個(gè)季度用一個(gè)月〕。復(fù)方斑蝥膠囊有破血消瘀、攻毒蝕瘡、扶正固本成效。其主要藥味有斑蝥、人參、黃芪、刺五加、三棱、半枝蓮、莪術(shù)、山茱萸、女貞子、熊膽粉、甘草。多年臨床觀察表示清楚，復(fù)方斑蝥膠囊治療三陰乳腺癌療效肯定，能有效抑制術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。在治療三陰乳腺癌的同時(shí)，若出現(xiàn)兼夾疾病或證候而影響到患者生活質(zhì)量，應(yīng)適中選取相關(guān)藥物予以治療和控制，這也屬于阻截顯證的范疇。4.3預(yù)截潛證預(yù)截潛證具體表現(xiàn)出了中醫(yī)治未病的預(yù)防觀點(diǎn)，先證而治，先期消除腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的前環(huán)境，截?cái)嗄[瘤進(jìn)展，預(yù)防轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，把握腫瘤治療的主動(dòng)權(quán)。三陰乳腺癌患者容易發(fā)生肺、腦、肝等部位的轉(zhuǎn)移，這些病灶轉(zhuǎn)移的高危器官可作為乳癌患者的潛在病位證素。故對(duì)于處在空窗期的三陰乳腺癌患者，在中藥抗腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)應(yīng)配合引經(jīng)藥和相應(yīng)部位的抗腫瘤藥，預(yù)防以上部位的腫瘤轉(zhuǎn)移。4.4滋養(yǎng)肝腎為本生理上，肝藏血，腎藏精，精血同源，肝腎同源，如(張氏醫(yī)通〕所言：氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血。病理上，肝腎病變?；ハ嘤绊懀I陰缺乏無(wú)以養(yǎng)肝陰，肝陽(yáng)化火則燔灼腎陰。徐教師的研究顯示：肝氣郁結(jié)證是患者3年內(nèi)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的充分條件，熱毒蘊(yùn)結(jié)證、沖任失調(diào)證是患者3年內(nèi)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的必要條件，而肝腎陰虛證則是患者3年內(nèi)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的充要條件。在對(duì)尚未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的患者，治療時(shí)當(dāng)著眼于疏肝解郁；對(duì)于已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的患者當(dāng)著眼于清熱解毒，調(diào)理沖任；然而不管患者能否已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，都當(dāng)時(shí)時(shí)不忘滋養(yǎng)肝腎。5病案舉例女，44歲，右乳癌術(shù)后化療后1年余。患者于2018年5月體檢發(fā)現(xiàn)乳房包塊，于2018年5月18日行右乳包塊改進(jìn)根治術(shù)，病理示：〔惡性〕浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅱ級(jí)；免疫組化：ER〔-〕，PR〔-〕，C-erbB-2〔-〕，E-cad〔+〕，CK5/6部分〔+〕，P63-，Ki6770%〔+〕，TopoⅡ60%〔+〕，D2-40淋巴管未見(jiàn)癌栓，VEGF〔-〕，EGFR〔+〕，淋逢迎〔5/22〕。術(shù)后行PTX240mgd1+E-ADM60mgd1、50mgd2化療6周期，現(xiàn)化療結(jié)束1年余，當(dāng)前暫予胸腺肽治療。初診〔2018年8月7日〕：自覺(jué)潮熱盜汗，煩躁易怒，口干多飲，食納一般，小便可，大便偏干，夜寐尚安，舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。辨證屬肝氣郁結(jié)，蘊(yùn)熱化火傷陰，治療選用逍遙散為主方加減。處方：柴胡5g，當(dāng)歸10g，白芍10g，生薏苡仁15g，莪術(shù)10g，八月札10g，露蜂房10g，重樓15g，天冬、麥冬各30g，石見(jiàn)穿15g，炒白術(shù)10g，茯苓10g，枸杞子30g，補(bǔ)骨脂30g，炒谷芽、炒麥芽各15g，漏蘆10g。7劑，水煎500mL，分上午9點(diǎn)、下午1點(diǎn)、下午5點(diǎn)、晚上9點(diǎn)4次分服。二診〔2018年8月14日〕：患者覺(jué)口干減輕，余無(wú)特殊不適，食欲可，舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)，復(fù)查CEA6.42ng/mL。處方：柴胡5g，當(dāng)歸10g，白芍10g，生薏苡仁15g，莪術(shù)10g，八月札10g，重樓30g，露蜂房10g，山慈菇10g，半枝蓮15g，法半夏10g，陳皮6g，枸杞子15g，山萸肉15g，補(bǔ)骨脂30g，蒲公英10g。7劑，水煎500mL，同前分4次服用。三診〔2018年8月21日〕：患者無(wú)特殊不適，食欲可，二便調(diào)，舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。復(fù)查CT示：右側(cè)乳腺浸潤(rùn)性改變，兩肺未見(jiàn)異常。處方：柴胡5g，當(dāng)歸10g，白芍10g，生薏苡仁15g，莪術(shù)10g，八月札10g，重樓30g，露蜂房10g，山慈菇10g，法半夏10g，陳皮6g，枸杞子15g，山萸肉15g，補(bǔ)骨脂30g，蒲公英10g，白花蛇舌草30g，紅景天10g。7劑，水煎500mL，同前分4次服用。上方加減紅豆杉，配合復(fù)方斑蝥膠囊〔一個(gè)季度用一個(gè)月〕服用至今，同時(shí)注重對(duì)患者的心理調(diào)節(jié)，當(dāng)前患者一般情況可，無(wú)特殊不適，無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，生活質(zhì)量有很大提高。按：該三陰乳腺癌患者病機(jī)為肝氣郁結(jié)、蘊(yùn)熱化火傷陰，故選用逍遙散為主方加減?；颊呙庖呓M化Ki-6770%〔+〕，Ki-67為細(xì)胞增殖標(biāo)記，陽(yáng)性率越高，腫瘤增殖越快，惡性程度越高，且CEA稍高，故選用針對(duì)乳腺癌的特異性中藥八月札、露蜂房、山慈菇、半枝蓮、紅豆杉等，并且治療力度較強(qiáng)、用量較大，并配合服用復(fù)方斑蝥膠囊；出現(xiàn)潮熱盜汗、口干多飲等蘊(yùn)熱化火傷陰的兼癥，選用天冬、麥冬養(yǎng)陰生津。三陰乳腺癌易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移，故為截?cái)喙寝D(zhuǎn)移，加補(bǔ)骨脂；截?cái)喔无D(zhuǎn)移，加莪術(shù)。全方扶正祛邪，重視滋養(yǎng)肝腎，具體表現(xiàn)出中醫(yī)治未病的預(yù)防觀點(diǎn)，截?cái)嗄[瘤進(jìn)展，預(yù)防轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。［以下為參考文獻(xiàn)］［1］BryanBB，SchnittSJ，CollinsLC.Ductalcarcinomainsituwithbasal-likephenotype：apossibleprecursortoinvasivebasal-likebreastcancer［J］.ModPathol，2006，19〔5〕：617-621.［2］RakhaEA，E1-SayedME，GreenAR.Prognosticmarkerintri-plenegativebreastcancer［J］.Cancer，2007，109〔1〕：25-32.［3］蔡銘泉，陳強(qiáng)，施純梅，等.受體三陰性乳腺癌的研究進(jìn)展［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2018.14〔3〕：284.［4］李麗清，孫興華，洪月光.三陰乳腺癌的中醫(yī)藥治療［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2018，10〔19〕：4566-456