0-6歲兒童視力健康檢查表_第1頁
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0-6歲兒童視力健康檢查表基本情況姓名：性別：民族：出生日期：年月日居民健康檔案號：身份證號碼：或出生證明號碼：住址：父親姓名：聯(lián)系方式：母親姓名：聯(lián)系方式：入學(xué)機構(gòu)：學(xué)校：校區(qū)：0-3歲兒童兒童姓名：月齡：檢查機構(gòu)：檢查日期：年月日檢查醫(yī)生：眼外觀1.眼瞼：□未見異?！醍惓?.結(jié)膜：□未見異常□異常3.角膜：□未見異?！醍惓?.瞳孔：□未見異?！醍惓＃ǘ┊惓Ｇ闆r處理1.臨床處理：2.轉(zhuǎn)診：□是□否3.診斷結(jié)果：□未見異?！醍惓?-6歲兒童兒童姓名：月齡：檢查機構(gòu)：檢查日期：年月日檢查醫(yī)生：（一）眼外觀1.眼瞼：□未見異常□異常2.結(jié)膜：□未見異?！醍惓?.角膜：□未見異?！醍惓?.瞳孔：□未見異?！醍惓＃ǘ┮暳z查（標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表或國際標(biāo)準(zhǔn)視力表二選一）□標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表檢查結(jié)果：右眼：左眼：□國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查結(jié)果：右眼：左眼：（三）異常情況處理1.臨床處理：2.視力檢查結(jié)果：□未見異?！趼阊垡暳Α?.9（標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表）/0.8(國際標(biāo)準(zhǔn)視力表)□兩眼視力相差兩行

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