中醫(yī)骨傷科重點：筋傷

第三節(jié)、肩部筋傷第三節(jié)、肩部筋傷一、肩周炎50歲以上人群。女性多于男性，病程較長。別名“五十肩”，“漏肩風(fēng)”，“露肩風(fēng)”“肩凝癥〔風(fēng)〕”?！癫∫虿C：氣血虛虧，肝腎虧虛，肩部陳傷，外邪入侵●診斷臨床病癥：多數(shù)患者呈慢性發(fā)病，隱襲進展，少數(shù)有外傷史，肩關(guān)節(jié)苦痛，多為酸痛、鈍痛或呈刀割樣痛，夜間加重，影響睡眠，可牽涉至同側(cè)的頸背部、肘部或手部，但無感覺障礙。肩關(guān)節(jié)各方向活動受限，以外展、外旋、后伸障礙為主?？嗤雌诮┯财诨謴?fù)期1個月3-6個月苦痛期僵硬期恢復(fù)期1個月3-6個月6個月肩部苦痛漸漸減輕，肩關(guān)節(jié)因肩周軟組織廣泛粘連，活動范圍嚴峻受限苦痛根本消逝，肩關(guān)節(jié)的攣縮、粘連漸漸消退而恢復(fù)正常功能二、岡上肌肌腱炎●當(dāng)肩外展至90°時，肩峰下滑囊完全縮進肩峰下面，岡上肌腱必定受到喙肩韌帶和肩峰的擠壓、摩擦而損傷，日久易發(fā)生退變，形成肌腱無菌性炎癥而發(fā)為本病?！穸鄶?shù)呈緩慢發(fā)病，肩外展?jié)u進性苦痛，肩外展活動受限，肱骨大結(jié)節(jié)處或肩峰下壓痛，“苦痛弧”試驗陽性●治療：理筋手法藥物針灸固定熬煉局部封閉治療手術(shù)第四節(jié)、肘部筋傷第四節(jié)、肘部筋傷一、肱骨外上髁炎●病因病機：前臂伸肌總腱局部撕裂，扭傷，鈣化或無菌性壞死。●診斷：肱骨外上髁以及肱撓關(guān)節(jié)間隙處有明顯壓痛，前臂無力腕伸肌緊急試驗、咪耳〔Mill〕征陽性●治療理筋手法藥物針灸針刀封閉治療：最多3次第五節(jié)、腕部筋傷第五節(jié)、腕部筋傷一、腕管綜合征●腕管綜合征是由于正中神經(jīng)在腕管中受壓，而引起以手指麻痛乏力為主的癥候群?！裢蠊埽褐竿蠊莻?cè)的腕橫韌帶〔屈肌支持帶〕4個手指的指深屈肌腱、指淺屈肌腱通過，正中神經(jīng)居于淺層，位于肌腱與腕橫韌帶之間。●病因病機：腕橫韌帶增厚腕管內(nèi)容物體積增大腕管內(nèi)容物增多腕管體積減小●臨床表現(xiàn)：患者橈側(cè)3個半手指麻木、刺痛或燒灼樣痛、腫脹感?；虬橛惺治樟p弱，拇指外展，對掌無力?？嗤炊嘣谝归g，晨起或勞累后消滅或加重，活動或甩手后減輕，重者大魚際肌萎縮。叩擊試驗，屈腕壓迫試驗陽性。●治療：理筋手法藥物針灸針刀熬煉手術(shù)第八節(jié)、膝部筋傷〔重〕第八節(jié)、膝部筋傷〔重〕●膝關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征：假設(shè)為強大的暴力，內(nèi)側(cè)副韌帶完全斷裂的同時易合并前穿插韌帶和內(nèi)側(cè)半月板的損傷?！駜?nèi)側(cè)半月板：較大，呈C外側(cè)半月板：較內(nèi)側(cè)半月板小而厚，近似O形，外側(cè)不與外側(cè)副韌帶相連，活動度較大?！褚鸢朐掳辶验_的外力：撕裂性外力、研磨性外力膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷病史 外傷史

膝關(guān)節(jié)半月板損傷 膝穿插韌帶損傷外傷史或長期下蹲工作〔球類運發(fā)動、外傷史礦工、搬運工〕病癥局部腫脹、苦痛、皮下瘀斑及明顯壓痛，屈伸功能障礙，行走困難

①膝關(guān)節(jié)活動痛，以行走和上下坡時明顯②局部患者消滅跛行③伸屈膝關(guān)節(jié)時，膝部有彈響或消滅交鎖征〔在行走的狀況下突發(fā)劇痛，膝關(guān)節(jié)不能伸屈，狀如交鎖，將患膝稍作晃動，或按摩2-3分鐘，即可緩解或恢復(fù)行走〕

受傷時自覺關(guān)節(jié)內(nèi)有撕裂感，劇膝關(guān)節(jié)呈半屈曲狀態(tài)，功能活動障礙。體征膝關(guān)節(jié)內(nèi)或〔和〕外側(cè)有〔膝關(guān)節(jié)分別試驗〕陽性

膝關(guān)節(jié)不能過伸和屈曲關(guān)節(jié)間隙壓痛，浮髕試驗陽性〔關(guān)節(jié)積血〕，抽病程長可有股四頭肌萎縮。 屜試驗陽性擠壓研磨試驗〔Apley〕陽性，盤旋擠壓試驗〔McMurray〕陽性。查

X檢查，可見膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)間隙增寬。假設(shè)有撕脫骨折，可見到關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊。〔留意有無撕脫性骨折〕

MRI有陽性覺察 MRI治療 ①理筋手法②藥物③固定④練功⑤手術(shù)

手術(shù)適應(yīng)癥：①半月板邊緣撕裂〔邊緣血運較好，從滑膜處得到〕②45歲以上，有明顯骨性關(guān)節(jié)炎者，對手術(shù)應(yīng)慎重③全部半月板損傷急性期

①理筋手法②藥物③固定：沒有完全斷裂的穿插韌帶損傷，抽盡血腫后將患膝固定于屈膝20°-30°位6周④練功⑤手術(shù)第十節(jié)、腰部筋傷第十節(jié)、腰部筋傷一、腰椎間盤突出癥●腰椎間盤突出癥：因腰椎間盤發(fā)生退行性變，在外力作用下，使纖維環(huán)裂開、髓核突出，刺激或壓迫神經(jīng)根，而引起的以腰痛及下肢坐骨神經(jīng)放射痛等病癥為特征的腰腿痛疾患?！癫∫虿C：內(nèi)因：椎間盤退行性轉(zhuǎn)變；外因：急性或慢性損傷20-40●椎間盤由纖維環(huán)，髓核和軟骨板組成4、551●分型：單側(cè)突型〔消滅同側(cè)下肢病癥〕，兩側(cè)突出〔交替痛〕●診斷：病史：腰部外傷史主要病癥：腰痛和下肢坐骨神經(jīng)放射痛①下肢放射性痛，一般由臀→大腿后側(cè)→小腿外側(cè)→足②苦痛可在咳嗽、打噴嚏、用力排便等腹腔內(nèi)壓上升時加劇③步行、彎腰、伸膝起坐等牽拉神經(jīng)根的動作也使苦痛加劇，屈髖屈膝、側(cè)臥休息可使苦痛減輕。主要體征：①腰部畸形突出物壓迫神經(jīng)根內(nèi)下方〔腋下型〕：脊柱向患側(cè)彎曲，凸向健側(cè)突出物壓迫神經(jīng)根外上方〔肩上型〕〔根肩型〕：脊柱向健側(cè)彎曲，凸向患側(cè)②腰部壓痛和叩痛突出的椎間隙棘突旁壓痛和叩擊痛，并沿患側(cè)的大腿后側(cè)向下放射至小腿外側(cè)、足跟部或足背外側(cè)。③腰部活動受限伸屈和左右側(cè)彎不對稱性受限。④皮膚感覺障礙大腿前側(cè)、小腿前內(nèi)側(cè)：腰3-4突出，壓迫腰4神經(jīng)根。小腿前外側(cè)、足背前內(nèi)側(cè)：腰4-5突出，壓迫腰5神經(jīng)根。小腿后外側(cè)、足背外側(cè)緣：腰5-骶1突出，壓迫骶1神經(jīng)根。⑤肌力減弱或肌萎縮腰4神經(jīng)根受壓：股四頭肌〔股神經(jīng)支配〕肌力減退、肌肉萎縮腰5神經(jīng)根受壓：拇背伸肌減退骶1神經(jīng)根受壓：踝跖屈和立位單腿翹足跟力減退⑥腱反射減弱或消逝41⑦特別檢查直腿抬高試驗陽性，加強試驗陽性，屈頸試驗陽性，股神經(jīng)牽拉試驗陽性⑧跛行〔3〕關(guān)心檢查：腰椎X線可顯示腰椎側(cè)彎，病變間隙狹窄。CT、MRI和造影顯示椎間盤突出壓迫神經(jīng)或硬膜囊?！裰委煟豪斫钍址ǎ簩拱紊?、直腿抬高、斜搬伸腿、側(cè)位搬腿、俯臥運腰、俯臥理筋。藥物牽引練功手術(shù)第九章、內(nèi)傷腦震蕩腦震蕩●腦震蕩是指頭部受到暴力損害,大腦功能發(fā)生一過性功能障礙而產(chǎn)生的臨床癥候群。●診斷外傷史意識障礙:損傷后有短暫的神志昏迷,持續(xù)時間可數(shù)秒或數(shù)分鐘,一般不超過30min,意識糊涂后可以恢復(fù)正常近事遺忘癥:糊涂后不能回憶受傷之時或受傷前后的狀況,但對往事卻能清楚回憶糊涂后可有頭痛、頭暈、目眩、耳鳴等病癥，搬動頭部或坐起時病癥加重顱骨攝片及顱腦CT●糊涂期的治療：表現(xiàn)：神志恍惚不清，頭痛頭暈，惡心嘔吐不止，夜寐煩躁不寧，或醒后不省人事，感覺遲鈍，昏沉嗜臥等癥心經(jīng)學(xué)派：琥珀安神湯→鎮(zhèn)心安神，升清降濁〔西琥珀6龍齒12茯神10甘菊9冬桑葉9〕肝經(jīng)學(xué)派：柴胡細辛湯→平肝熄風(fēng)，升清降濁第十章、骨病第一節(jié)、化膿性骨髓炎第一節(jié)、化膿性骨髓炎10歲以下兒童，好發(fā)四肢長骨，尤其以脛骨為最多，股骨、肱骨和橈骨次之。●病因病機：熱毒注骨、創(chuàng)口毒盛、正虛邪侵第五節(jié)、股骨頭缺血性壞死〔骨蝕〕第五節(jié)、股骨頭缺血性壞死〔骨蝕〕●一般指成人股骨頭無菌性壞死或缺血性壞死。男多于女●股骨頸骨折，髖關(guān)節(jié)脫位●病因病機：肝腎虧損、正虛邪侵、氣滯血瘀西：創(chuàng)傷、過量糖皮質(zhì)激素使用、長期酗酒●影響因素：年齡：越小越易發(fā)生骨折線高度：線越高，越易壞死骨折端原始移位程度：移位越嚴峻越易壞死骨折后的復(fù)位與內(nèi)固定●診斷要點：①病史：常有外傷，長期飲酒或服用激素病史。②臨床病癥：髖部苦痛，呈隱性鈍痛，急性發(fā)作可消滅劇痛，苦痛部位在腹股溝區(qū)，站立或行走久時苦痛明顯。跛行。③體征：“4”字試驗陽性，髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮試驗陽性，屈徳倫堡征陽性。髖部功能受限，屈曲、外旋活動受限明顯?；贾s短畸形●分期0期：骨髓活檢結(jié)果與ANFH〔股骨頭壞死〕全都，其它工程正常期：核素顯像和〔或〕MRIⅠA磁共振股骨頭病變范圍<15%ⅠB股骨頭病變范圍15-30%ⅠC股骨頭病變范圍>30%期：XMRI陽性、髖臼無轉(zhuǎn)變；ⅡA磁共振股骨頭病變范圍<15%ⅡB15-30%ⅡC磁共振股骨頭病變范圍>30%期：月征依據(jù)病變部位分為內(nèi)側(cè)、中心、外側(cè)ⅢA月征<15%或股骨頭塌陷<2mmⅢB月征15-30%或股骨頭塌陷2-4mmⅢC月征>30%或股骨頭塌陷塌陷>4mm期：負重關(guān)節(jié)面塌陷，關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼硬化、囊腫和骨贅形成●分期：Ⅰ期：股骨頭輪廓無轉(zhuǎn)變，多在負重區(qū)消滅囊性或變成“月征”。MRI可做早期診斷Ⅱ期：股骨頭輪廓無明顯轉(zhuǎn)變，負重區(qū)可見密度增高，四周可消滅硬化帶Ⅲ期：股骨頭消滅階梯狀塌陷或雙峰征，負重區(qū)變扁，有微小骨折線，四周有骨質(zhì)疏松征象Ⅳ期：髖關(guān)節(jié)間隙狹窄，股骨頭扁平、肥大、增生、可消滅向外上方半脫位或脫位，髖臼邊緣增生、硬化。●治療非手術(shù)治療：適用于I、Ⅱ期①一般治療：停頓使用激素，戒酒，削減或制止負重②牽引、理療、推拿手術(shù)①鉆孔減壓術(shù)：I、Ⅱ期患者，減低骨內(nèi)壓②帶肌蒂或血管蒂植骨術(shù)：Ⅱ、Ⅲ期患者③血管移植術(shù)：Ⅱ、Ⅲ期患者④人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：Ⅳ期患者西：消炎鎮(zhèn)痛藥介入治療、沖擊治療第六節(jié)、骨關(guān)節(jié)炎〔第六節(jié)、骨關(guān)節(jié)炎〔增生性/肥大性/老年性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)病、軟骨軟化性關(guān)節(jié)病〕●主要病變是關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生●中年以后發(fā)生，好發(fā)于負重大、活動多的關(guān)節(jié)，如脊柱、中頸、腰椎、膝、髖等處●病因病機：肝腎虧損、慢性勞損●診斷①病癥：