新疆高晟礦業(yè)有限公司“7·23”坍塌事故調(diào)查報告

新疆高晟礦業(yè)有限公司“7·23”坍塌事故調(diào)查報告2023年7月23日15時20分，新疆高晟礦業(yè)有限公司野云溝石英礦礦區(qū)道路建立工程工地發(fā)生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約30萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī)。2023年8月4日，經(jīng)輪臺縣政府批準(zhǔn)，成立了由胡壽永任組長，縣應(yīng)急治理局牽頭，縣公安局、縣總工會等單位人員為成員的新疆高晟礦業(yè)有限公司“723”坍塌事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組),邀請了縣監(jiān)委參與，對事故開展全面調(diào)查。

事故調(diào)查組根據(jù)“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注意實效”的原則，通過勘查現(xiàn)場、查閱資料、詢問有關(guān)人員，查明白事故發(fā)生的經(jīng)過和緣由、認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議及防范整改措施。現(xiàn)將有關(guān)狀況報告如下：

一、事故相關(guān)單位及人員根本狀況

(一)事故單位狀況

1.新疆高晟礦業(yè)有限公司，法定代表人英其亮，統(tǒng)一社會信用代碼：91652801313350706G，2023年10月21日成立，地址位于新疆巴州庫爾勒市北山路東方紅飯店4層02號，類型為：其他有限責(zé)任公司，經(jīng)營范圍：批發(fā)零售：礦產(chǎn)品、五金產(chǎn)品、建材、其他農(nóng)畜產(chǎn)品、其他機械設(shè)備及電子產(chǎn)品、其他化工產(chǎn)品、非金屬礦及制品、金屬制品。(僅限分支機構(gòu)經(jīng)營)(管控要素除外)(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的工程，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)前方可開展經(jīng)營活動)，新疆高晟礦業(yè)野云溝石英礦道路建立工程工程發(fā)包單位。

2.新疆宏泰建工集團有限公司，法定代表人李承錫，統(tǒng)一社會信用代碼：91650109726948124L，2023年3月20日成立，地址位于新疆烏魯木齊攬勝東街79號，類型為：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)經(jīng)營范圍房屋土木工程建筑：電力工程施工;水利工程建筑：管道工程建筑;園林綠化工程;市政工程、大路工程、鋼構(gòu)造工程、環(huán)保工程、消防設(shè)施工程、地基根底工程、電子智能化工程;建筑幕墻;城市及道路照明;建筑機電安裝;古建筑修理愛護、古墓葬愛護、近現(xiàn)代重要史跡及代表性建筑修理愛護;房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營;貨物與技術(shù)的進出口業(yè)務(wù);建筑機電安裝;其他未列明效勞業(yè);建筑設(shè)備、栓構(gòu)造件制造銷售;配電開關(guān)掌握設(shè)備、門窗制造銷售，銷售：五金交電、汽車配件、機械設(shè)備、建材及化工產(chǎn)品;聚氨酯直埋式保溫管制造安裝;電力設(shè)備檢測;無塔供水設(shè)備制造、安裝;廣告設(shè)計、制作、公布;建筑勞務(wù)分包;家政效勞;裝卸、拆遷效勞;商務(wù)信息效勞;機械設(shè)備安裝;水電暖安裝及修理;防水工程;環(huán)保工程供熱工程換熱站設(shè)備銷售及安裝。機械設(shè)備租賃;技術(shù)詢問效勞;房屋租賃效勞;酒店治理;餐飲治理;餐飲效勞;住宿效勞。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的工程，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)前方可開展經(jīng)營活動)。新疆高晟礦業(yè)野云溝石英礦道路建立工程工程總承包單位。

3.烏魯木齊宜安佳信建筑工程有限公司,法定代表人程海龍，統(tǒng)一社會信用代碼：91650102MA78BYBC87，2023年5月5日成立，地址位于新疆烏魯木齊市天山區(qū)新華南路36號世紀(jì)百盛花苑B棟2層206室，類型為：有限責(zé)任公司(自然人獨資)，經(jīng)營范圍市政工程、大路工程、房屋建筑工程、管道工程、機電設(shè)備安裝工程、鋼構(gòu)造工程、地基與根底工程、土石方工程、裝飾工程施工;機械設(shè)備租賃，機械設(shè)備安裝及修理，工程技術(shù)的推廣及詢問效勞;銷售：機械設(shè)備及零備件，汽車配件，電子產(chǎn)品，輪胎，五金產(chǎn)品，機電設(shè)備。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的工程，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)前方可開展經(jīng)營活動)。新疆高晟礦業(yè)野云溝石英礦道路建立工程工程K11標(biāo)段施工單位。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援和報告狀況

(一)事故發(fā)生地根本狀況

新疆高晟礦業(yè)野云溝石英礦道路建立工程工程位于輪臺縣以東78公里野云溝鄉(xiāng)北部境內(nèi)，工程路線總長12.490km，路線起點位于天山南坡庫爾楚園藝場西北方向烏魯溝口沿托蓋開派河溝的簡易便道K9+200處，終點位于石英礦主礦脈四周。本工程路線等級為四級大路，路基寬度6.5m，行車道寬度6.0m,土路肩20.25m，路拱橫坡采納1.5%，汽車載荷等級為大路-Ⅰ級，道路起終總高度差為471米。事故發(fā)生地點位于工程K11+670處，海拔2260.20米，事故地點經(jīng)緯度為85166.47，42521.57，新疆宏泰建工(集團)有限公司工程駐地經(jīng)緯度為85160.47，42224.86。事故地點距新疆宏泰建工(集團)有限公司工程駐地直線距離5.3Km，從駐地驅(qū)車沿山溝便道行駛9.7Km。

(二)事故發(fā)生經(jīng)過

2023年7月23日8時許，焦紅兵等施工作業(yè)人員到達(dá)K11標(biāo)段作業(yè)現(xiàn)場;焦紅兵駕駛斗山370挖掘機在K11+650米處進展排解碎石作業(yè);

11時許，焦紅兵駕駛斗山370挖掘機在K11+600米處進展排解碎石作業(yè);

15時20分許，焦紅兵駕駛的斗山370挖掘機在K11+600米處使用免爆頭對道路西側(cè)山體排解碎石作業(yè)時，該山體塌方，將焦紅兵駕駛的斗山370挖掘機掩埋。

(三)應(yīng)急救援狀況

事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場作業(yè)人員雷啟兵快速將事故狀況向新疆高晟礦業(yè)野云溝石英礦現(xiàn)場負(fù)責(zé)人丁林和匯報。工人李向陽撥打120急救電話。

K11標(biāo)段工長沈孝?？焖俳M織人員和機械進展救援，使用兩臺挖機對掩埋挖機的土方快速進展挖掘去除工作，16時許，被掩埋的挖機駕駛艙露出地面，因山體再次滑坡將挖掘機再次掩埋;5分鐘后，山坡再無碎石滾落，再次使用挖掘機進展挖掘作業(yè);16時30分許，被掩埋的挖機駕駛艙露出地面，現(xiàn)場救援人員進展人工挖掘;16時45分許被困人員焦紅兵被救出挖掘機駕駛艙，快速向山下轉(zhuǎn)運，17時30分許由搶救車送往庫爾勒進展搶救。

三、事故緣由分析

(一)直接緣由

焦紅兵駕駛的斗山370挖掘機對地質(zhì)條件不明山體使用免爆頭開展施工作業(yè)，造成山體滑坡。

(二)間接緣由

烏魯木齊宜安佳信建筑工程有限公司為事故主體責(zé)任單位。

1.烏魯木齊宜安佳信建筑工程有限公司。

(1)現(xiàn)場治理混亂。未對施工作業(yè)現(xiàn)場進展風(fēng)險評估，在地質(zhì)條件不明狀況下進展施工;安全隱患排查流于形式;現(xiàn)場監(jiān)護人員未仔細(xì)履行崗位職責(zé)。

(2)未對存在山體滑坡風(fēng)險進展辨識。未編制山體滑坡專項應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)急預(yù)備不充分，安全教育培訓(xùn)和應(yīng)急演練缺乏，現(xiàn)場作業(yè)人員應(yīng)急力量不強，發(fā)生事故后，現(xiàn)場作業(yè)人員盲目施救，造成山體二次滑坡，錯失珍貴施救時間。

(3)未履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未對施工作業(yè)人員和設(shè)備資質(zhì)進展有效查驗，造成焦紅兵無證駕駛無牌照斗山370挖掘機進展施工作業(yè)。施工作業(yè)前未對作業(yè)現(xiàn)場進展安全評估和風(fēng)險分析。未根據(jù)規(guī)定對員工進展安全教育。

2.新疆宏泰建工集團有限公司，安全治理監(jiān)視不到位，未對烏魯木齊宜安佳信建筑工程有限公司安全治理提出詳細(xì)要求，未有效催促其履行自身安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

3.輪臺縣自然資源局。在對新疆高晟礦業(yè)有限公司檢查時下達(dá)了輪臺縣自然資源局社會面防控安全生產(chǎn)檢查整改通知書。對該工程存在安全治理人員未實際到崗，企業(yè)無山體滑坡專項應(yīng)急預(yù)案，安全隱患排查不深不細(xì)問題，未準(zhǔn)時催促整改。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

(一)對事故責(zé)任單位處理建議

1.烏魯木齊宜安佳信建筑工程有限公司，擔(dān)當(dāng)事故主體責(zé)任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條規(guī)定，由縣應(yīng)急治理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條對其處以25萬元罰款。

2由輪臺縣應(yīng)急治理局、輪臺縣自然資源局，聯(lián)合約談新疆宏泰建工有限公司、新疆高晟礦業(yè)有限公司主要負(fù)責(zé)人，2家公司主要負(fù)責(zé)人要仔細(xì)吸取事故教訓(xùn)，主要負(fù)責(zé)人向約談單位遞交書面檢討。

(二)對監(jiān)管部門處理建議

責(zé)令輪臺縣自然資源局向輪臺縣人民政府作出深刻檢查，仔細(xì)總結(jié)和吸取事故教訓(xùn)，進一步加強和改良安全生產(chǎn)工作。

六、主要教訓(xùn)

(一)涉事企業(yè)日常安全治理混亂。烏魯木齊宜安佳信建筑工程有限公司未履行自身安全生產(chǎn)主體責(zé)任，日常隱患排查、員工教育培訓(xùn)流于形式，施工作業(yè)現(xiàn)場治理混亂導(dǎo)致員工違章作業(yè)成為常態(tài)。

(二)安全進展理念樹立不堅固。輪臺縣自然資源局對新疆高晟礦業(yè)有限公司野云溝石英礦檢查，未對企業(yè)整改時限提出詳細(xì)要求，導(dǎo)致不能對查出的問題隱患形成閉環(huán)。

七、事故防范措施建議

(一)嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，夯實安全生產(chǎn)根底。生產(chǎn)經(jīng)營單位必需嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，把愛護職工的生命安全與安康放在首位，決不能以犧牲職工的生命和安康為代價換取經(jīng)濟效益。要嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任,建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加大安全生產(chǎn)投入，加強從業(yè)人員安全生產(chǎn)、應(yīng)急處置培訓(xùn)教育。要切實加強作業(yè)場所安全治理，提高從業(yè)人員現(xiàn)場應(yīng)急處置力量和自救互救力量。要完善落實隱患排查治理制度，建立隱患排查治理自查自報自改機制，仔細(xì)開展作業(yè)場所危急因素分析，加強安全風(fēng)險分級防控。

(二)要切實加強設(shè)備、技術(shù)等安全生產(chǎn)根底治理。烏魯木齊宜安佳信建筑工程有限公司要嚴(yán)把技術(shù)設(shè)備安全準(zhǔn)入關(guān)，對全部施工作業(yè)現(xiàn)場重新進展安全風(fēng)險評估，對每個作業(yè)區(qū)域存在的風(fēng)險隱患進展辨識，將每個作業(yè)環(huán)節(jié)的安全要求納入到安全生產(chǎn)雙重預(yù)防體系之中，建立完善承包商治理制度，馬上清零施工作業(yè)現(xiàn)場無證的人員和設(shè)備，針對山體滑坡風(fēng)險制定專項應(yīng)急預(yù)案，安排專業(yè)人員進展現(xiàn)場安全治理，作業(yè)人員嚴(yán)格根據(jù)規(guī)章制度進展，加強安全生產(chǎn)責(zé)任制考核力度。

(三)增加依法行政意識，不斷提升依法行政水平。輪臺縣自然資源局要堅持依法行政，