急救知識(shí)2心肺復(fù)蘇

4.2現(xiàn)代的心肺復(fù)蘇〔cardiopulmonaryresuscitation，CPR〕50、60年月，后經(jīng)屢次修改形成了標(biāo)準(zhǔn)的操作標(biāo)準(zhǔn)。最近一次修改時(shí)間是2023年，這次修改使心肺復(fù)蘇的操作更加符合現(xiàn)場(chǎng)急救的實(shí)際和更簡(jiǎn)潔化，是國際上第一個(gè)心肺復(fù)蘇和心血管急救的標(biāo)準(zhǔn)指但是人體死亡后的一段時(shí)間內(nèi)，臟器還存在著微弱的功能，組織細(xì)胞的代謝并未完全停頓還在連續(xù)，我們把這段時(shí)間稱之為“臨床死亡”期。繼“臨床死亡”之后，臟器功能完全消逝，代謝功能完全停頓，細(xì)胞開頭溶解裂開，死亡就進(jìn)入到“生物學(xué)死亡”階段。醫(yī)學(xué)對(duì)呼吸心跳停頓所實(shí)行的搶救措施，以人工呼吸代替?zhèn)麊T的自主呼吸，以胸外按壓形成暫時(shí)的人工心跳并誘發(fā)傷員恢復(fù)自主呼吸和心跳。因此我們說，心肺復(fù)蘇是阻擋傷員從“臨床死亡”到“生物學(xué)死亡”的有效手段，是現(xiàn)場(chǎng)挽救傷員生命最為有用的方法。然而現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生人員傷亡事故的時(shí)間、地點(diǎn)一般都無從預(yù)知，假設(shè)單靠醫(yī)務(wù)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)來搶救，則很難做到準(zhǔn)時(shí)搶救，更談不上在“黃金時(shí)限”內(nèi)進(jìn)展心肺復(fù)蘇了。只有現(xiàn)場(chǎng)工作人員嫻熟把握了心肺復(fù)蘇技術(shù)，才能對(duì)現(xiàn)場(chǎng)傷員實(shí)施準(zhǔn)時(shí)有效的心肺復(fù)蘇，所以學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇技術(shù)對(duì)電站的院前急救有著格外重要的意義。概述21％16％，人體安靜狀態(tài)下心跳60～100120～90／90～60mmHg12～20(潮氣量)平均為500ml。有效的人工呼吸和胸外按壓，根本上能滿足上述的生理需求。爭(zhēng)論覺察，腦組織對(duì)缺氧最敏感，腦雖小〔僅占體重的2％，但其需氧量最大。正常人安靜狀態(tài)下，腦血流量約為心輸出量的15％，而腦的耗氧量卻占全身總攝氧量的20％。腦需氧量這樣大，但腦本身的無氧代謝力量及能量貯備力量極差，它所需要的能量幾乎全部來自葡萄糖的有氧代謝。腦組織不僅需要氧供給量很大，而且對(duì)缺氧耐受性很差，心跳停頓10秒鐘腦內(nèi)可利用的氧已將耗盡，會(huì)消滅神志不清，隨之呼吸停頓，2～4分鐘后，低能的無氧代謝也會(huì)停頓。4～5分鐘內(nèi)供給腦能量的ATP〔磷酸腺苷〕腦細(xì)胞缺氧、腫脹、損傷，引起水腫，出血、壞死，最終引起腦死亡。實(shí)踐也證明，在心跳停頓后4分鐘內(nèi)開頭復(fù)蘇，復(fù)蘇成功率最高〔見表，所以我們把心跳停頓4分鐘內(nèi)的時(shí)間稱其為心肺復(fù)蘇的“黃金時(shí)限業(yè)有很多風(fēng)險(xiǎn)，其中觸電、缺氧窒息、吸入煙霧、溺水、嚴(yán)峻創(chuàng)傷等將直接導(dǎo)致傷員的呼吸心跳停頓，傷員一旦發(fā)生呼吸心跳停頓，我們就必需馬上行心肺復(fù)蘇術(shù)，堅(jiān)決杜絕那種不作任何搶救，抬起傷員就走的錯(cuò)誤做法，在這方面我們已經(jīng)有血的教訓(xùn)。復(fù)蘇開頭時(shí)間〔分鐘〕復(fù)蘇開頭時(shí)間〔分鐘〕復(fù)蘇成功率〔％〕<11～22～44～88～12604527200表復(fù)蘇成功率與時(shí)間關(guān)系2023815〔AHA〕正式公布了<<國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南2023>>。的指南與過去的相比，在實(shí)踐和爭(zhēng)論的根底復(fù)蘇；胸外按壓與人工呼吸的比統(tǒng)一為15：2；人工呼吸前無需盲目的查找和去除呼吸道的異物；強(qiáng)調(diào)現(xiàn)場(chǎng)搶救人員早期使用自動(dòng)體外除顫儀〔AEDs〕等等。醫(yī)學(xué)上把心肺復(fù)蘇分成三個(gè)階段：初期復(fù)蘇，后期復(fù)蘇和復(fù)蘇后治療，我們所要學(xué)習(xí)的是初期復(fù)蘇，這里講的心肺復(fù)蘇也是指初期復(fù)蘇。心肺復(fù)蘇操作步驟快速推斷快速推斷傷員有無呼吸心跳是心肺復(fù)蘇的第一步，它涉及到搶救員的反響力量，要求時(shí)間格外短暫、快速。假設(shè)傷員意識(shí)喪失，感覺不到傷員存在呼吸運(yùn)動(dòng)后就應(yīng)當(dāng)為傷員行心肺復(fù)蘇。需要留意的是在開頭心肺復(fù)蘇前肯定要呼救報(bào)告，尋求救援支持。〔等等〕觀看其有無反響，假設(shè)傷員無任何反響就可認(rèn)為傷員的意識(shí)喪失。這種推斷意識(shí)的方法我們簡(jiǎn)潔記憶為“輕拍、輕搖、大聲叫協(xié)作強(qiáng)刺激傷員的人中、合谷等苦痛敏感區(qū)幫助推斷。推斷呼吸的方法：推斷傷員是否存在呼吸，主要是依據(jù)搶救員的感覺來綜合推斷。首先救護(hù)員要看傷員的胸腹部有無呼吸運(yùn)動(dòng)的起伏，再用面部貼近傷員的口鼻部，感覺傷員有無呼吸的氣流，同時(shí)側(cè)耳細(xì)聽傷員有無呼吸的氣流聲。這三個(gè)動(dòng)作我們簡(jiǎn)稱為“看“聽”三個(gè)推斷動(dòng)作的過程簡(jiǎn)稱為“一步三到位”〔見圖。推斷呼吸時(shí)需留意，反射性的喘息可以發(fā)生在心臟停搏的早期，不要誤認(rèn)為是正常的呼吸。推斷呼吸 觸摸頸動(dòng)脈推斷心跳的方法：推斷心跳有肯定的技術(shù)難度，主要是通過觸摸傷員有無大動(dòng)脈搏動(dòng)來完成的?，F(xiàn)場(chǎng)推斷心跳必需觸摸大動(dòng)脈搏動(dòng)，通常觸摸的大動(dòng)脈是頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈。頸動(dòng)脈在頸部胸鎖乳頭肌內(nèi)側(cè)，氣管的外側(cè)的深部，股動(dòng)脈在大腿根部?jī)?nèi)側(cè)深部〔見圖。我們?cè)谕茢嘈奶臅r(shí)候，需要食指和中指并攏，且不行用大拇指和食指同時(shí)觸摸雙側(cè)的頸動(dòng)脈。由于實(shí)際現(xiàn)場(chǎng)急救過程中，35％以上的搶救員〔包括專業(yè)搶救員〕都不能準(zhǔn)確的推斷傷員是否存在大動(dòng)脈搏動(dòng)，所以的心肺復(fù)蘇指南不強(qiáng)調(diào)觸摸傷員有無大動(dòng)脈搏動(dòng)。其他佐證心跳停頓的傷員表現(xiàn)有：心音消逝，穎的傷口不出血，瞳孔散大等。的復(fù)蘇指南推舉，快速推斷只需要觀察呼吸、對(duì)刺激的反響和其他循環(huán)體征，要求10310~20聽覺、痛覺都會(huì)喪失，心跳停頓30~40秒就消滅抽搐、瞳孔放大，心跳停頓60秒后呼吸也會(huì)停頓。所以在推斷意識(shí)過程中傷員有任何語言和動(dòng)作上的反響，都不是心跳停頓的表現(xiàn)。擺正體位心肺復(fù)蘇時(shí)的正確體位是平臥位。擺正體位包括二個(gè)內(nèi)容，一是要求將傷員放置是平坦的地面或是沒有彈性的床上，地面不得有金屬屑、鐵釘?shù)葓?jiān)硬異物或者在傷員的背后墊上木板，需要為傷員除顫時(shí)，還需避開傷員肢體通過金屬物體與外相連。二是要松開傷員的衣扣、領(lǐng)帶、褲帶、緊身衣等，以免影響呼吸通暢，當(dāng)傷員有義齒時(shí)，應(yīng)設(shè)法取出。當(dāng)傷員處于俯臥位時(shí)，應(yīng)將傷員的一側(cè)上肢上舉，使頭、頸、肩和軀干同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)而不發(fā)生扭轉(zhuǎn)，然后順勢(shì)將傷員整體搬動(dòng)成仰臥位〔見圖。開放氣道airway,A

擺正體位開放氣道是心肺復(fù)蘇第一個(gè)關(guān)鍵步驟。人體死亡后全身肌肉松弛，由于下頜肌群的松弛使得舌根后縮堵住了氣管的開口和氣管本身塌陷，都影響了呼吸道的通暢。傷員無意識(shí)時(shí)，舌是最常見的梗阻緣由，由于舌墜向咽喉部，將下頜向前推動(dòng)，使抬高舌體離開喉頭和咽部而開放氣道。只有將傷員頭部放置成適當(dāng)?shù)倪^伸過仰位，才能保持呼吸道的開放。開放氣道有三種方法：仰頭抬頦法搶救員在傷員頭部的一側(cè)，用一只手的小魚際部放在傷員的前額向下、向后推，同時(shí)用另一只手食指、中指放置到傷員的下頦部向上、向前搬，使傷員的頭部向后向上仰起，下頦與耳垂連線與水平面垂直，手指不要壓迫軟組織。這種方法簡(jiǎn)潔易行，是我們推舉的開放氣道的方法。仰頭抬頸法搶救員在傷員頭部的一側(cè)，用一只手的小魚際部放在傷員的前額向下、向后推，同時(shí)另一只手掌心向上，放于傷員頸后向上、向前抬，使傷員的頭部向后、向上仰起。這種方法操作空間較大，也是一種常用的開放氣道方法。托頜法搶救員在傷員頭部的上方，二肘關(guān)節(jié)支撐在傷員仰臥的平面上，雙手食、中、環(huán)指分別放置在傷員的左右下頜骨處，用力將下頜角托起。這種方法比較適用于頭頸部受傷的傷員，但操作起來較前二種方法略簡(jiǎn)單些。仰頭抬頦法 仰頭抬頸 托頜法人工呼吸〔breathing，B〕人工呼吸是心肺復(fù)蘇的其次個(gè)關(guān)鍵步驟才給與清出?，F(xiàn)場(chǎng)人工呼吸的方法是口對(duì)口〔鼻人工呼吸，正常狀況下一般都承受口對(duì)口的人工呼吸法，只有傷員口部外傷等不適宜行口對(duì)口的人工呼吸時(shí)才承受口對(duì)鼻人工呼吸捏住傷員鼻子，深吸一口氣，用嘴唇封住傷員的口，對(duì)準(zhǔn)傷員口部吹入，氣量可稍大一些，4212次/完成呼吸〔見圖。觀看到傷員有胸廓起伏，傷員呼氣時(shí)聽到和感覺到氣體流淌等是人工呼吸有效指標(biāo)。有效的人工呼吸可以使傷員的血氧分壓達(dá)75mmHg，血氧飽和度大于90%。為完全將傷員的嘴包裹?。淮禋馇翱隙ㄒ钗鼩?，吹氣量肯定要足夠，每次吹氣量在800~1200ml，并留意觀看傷員胸部的起伏；每次吹氣的時(shí)間為2秒以上。人工呼吸的操作開放不好，開放氣道后假設(shè)還有吹氣困難，應(yīng)留意去除氣道異物?？趯?duì)口人工呼吸胸外按壓〔circulation，C〕胸外心臟按壓是心肺復(fù)蘇的第三個(gè)關(guān)鍵步驟。胸外按壓之所以能使心臟排血，是由于心臟在胸骨和脊柱之間直承受壓，以及胸外按壓時(shí)胸腔內(nèi)的壓力變化傳遞到胸腔內(nèi)的心臟和大血管所致。這兩種機(jī)制我們稱為“心泵機(jī)制”和“胸泵機(jī)制制是使心臟排血的主要機(jī)制，心泵機(jī)制是次要的。但無論其機(jī)制如何，只要是正確的操作，都可以建立起有效的人工循環(huán)，使動(dòng)脈壓到達(dá)60~80mmHg，從而根本保證了臟器特別是大腦的血供，避開了腦細(xì)胞的死亡。胸外按壓首先就是要確定按壓點(diǎn)〔見圖。人體上腹部?jī)蓚?cè)，可觸及肋弓，沿雙肋弓向上的交點(diǎn)處可觸及劍突，劍突上4~5cm處就是按壓點(diǎn)。此點(diǎn)也相當(dāng)于人體胸部正中胸骨的上2/31/3腳凳等姿勢(shì)，以保證按壓力垂直并有效地作用于患者胸骨。正確的按壓姿勢(shì)是：搶救員位于傷員的一側(cè)，將一手的根部置于按壓點(diǎn)，另一手掌根覆于前者之上，手指向上翹起展開或穿插相扣雙，兩臂與傷員胸部垂直且伸直，憑自身重力通過雙肩和雙掌，向胸骨加壓，使胸骨下陷4~5cm。然后馬上放松，但雙手不要離開按壓點(diǎn)，使胸廓自行恢復(fù)原位。如此反復(fù)操作。胸外按壓需留意的是：按壓的頻率為100次/分鐘，按壓與放松的比例為1：1，每按壓15次后需進(jìn)展人工呼吸2次〔即按壓吹氣比為1：。按壓部位 按壓姿勢(shì)心肺復(fù)蘇有單人操作和雙人操作兩種狀況，單人操作是指搶救員在傷員一側(cè)，人工呼吸和胸外按壓均由一人完成。雙人操作指二名搶救員，一人在傷員側(cè)位完成胸外按壓，另一人在傷員另一側(cè)頭部，維持氣道開放，觀測(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)，并完成人工呼吸。需要留意的是雙人操作時(shí)，按壓和吹氣并不是同時(shí)進(jìn)展的，也就是說按壓時(shí)不吹氣，吹氣時(shí)不按壓，按115操作的按壓吹氣比不一樣，單人操作是15：2，雙人操作是5：1。的心肺復(fù)蘇指南簡(jiǎn)化了按壓吹氣比，將單人操作和雙人操作的按壓吹氣比全部規(guī)定為15：2。胸外按壓假設(shè)操作不當(dāng)會(huì)造成的損傷，如胸骨骨折、胸肋骨分別、氣胸、血胸、肺挫傷、肝脾裂傷、脂肪栓塞等等。電擊除顫〔defibrillation,D〕電擊除顫也是心肺復(fù)蘇的關(guān)鍵步驟。爭(zhēng)論覺察，大多數(shù)傷員心跳停頓前心肌都會(huì)發(fā)生微小的抖動(dòng)，電擊除顫是消退心肌抖動(dòng)的最有效方法，假設(shè)用電擊除顫的方法消退心肌的抖動(dòng)，傷員是可能恢復(fù)自主心跳的。實(shí)踐證明，一個(gè)心跳突然停頓的傷員，每提前除顫1分鐘傷員的成活率就增加7%~10%，在心跳停頓后4～10分鐘除顫，不僅能提高復(fù)蘇成功率，而且削減神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥。過去并不強(qiáng)調(diào)現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇必需要行電擊除顫，除顫是專業(yè)急救員的工作，的心肺復(fù)蘇指南對(duì)此作了重大改進(jìn)，不僅強(qiáng)調(diào)現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇中除顫重要性，而且還將這項(xiàng)工作交給現(xiàn)場(chǎng)搶救員完成〔如警察、消防員、飛機(jī)乘務(wù)員。按國際上的要求，現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)應(yīng)在五分鐘內(nèi)進(jìn)展除顫。固然現(xiàn)場(chǎng)急救的實(shí)際狀況往往是，首先進(jìn)展人工呼吸和胸外按壓，待除顫儀到場(chǎng)后再進(jìn)展除顫。為了保證除顫安全，目前廣泛使用的是自動(dòng)體外除顫〔automatedexternaldefibrillator,AED〕,AED使用起來安全牢靠，能報(bào)告?zhèn)麊T是否有心肌抖動(dòng)和是否需要除顫，具有良好敏感性和特異性。使用AED把AED放置在傷員頭部的一側(cè)，通常是左側(cè)，右側(cè)便于行心肺復(fù)蘇，翻開儀器，裝好電極粘片；其次步安放電極，快速將電極粘片分別放置到傷員的右胸〔右側(cè)鎖骨下方〕和左乳頭外腋窩下7cm5~15秒，讓儀器分析傷員心律；第四步電極除顫，當(dāng)儀器分析出需要除顫結(jié)果后，操作人員馬上大聲宣布操作人員按下電擊按鈕，傷員消滅抽搐動(dòng)作。第一次電擊完成后，搶救人員仍舊不要接觸傷〔三次電擊為一組。三次電擊完成后，儀器會(huì)自動(dòng)停頓1分鐘，此時(shí)應(yīng)檢查傷員生命體征并給與人工呼吸和胸外按壓。固然假設(shè)第一次電擊成功，儀器將不會(huì)消滅其次次電擊。不同廠家的儀器，顯示器和語音提示可能稍有不同。因此，只有生疏儀器，經(jīng)過培訓(xùn)后的搶救員，才能使用AED。復(fù)蘇后推斷及終止將一組吹氣和一組胸外按壓算作一個(gè)循環(huán)，首次4個(gè)循環(huán)后應(yīng)檢查傷員的生命體征恢復(fù)狀況。除非傷員恢復(fù)有效的自主呼吸和心跳，否則心肺復(fù)蘇就不能停頓。在心肺復(fù)蘇的過程中，傷員的胸部能隨搶救員的吹氣動(dòng)作而起伏，胸外按壓時(shí)能觸及到大動(dòng)脈的搏動(dòng)，表示操作有效。傷員消滅面色紅潤，瞳孔縮小，角膜反射，手指微動(dòng)，掙扎，肌張力增加，呼吸運(yùn)動(dòng)等都是復(fù)蘇有效的標(biāo)志。國內(nèi)外已有大量經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇，成功搶救成活傷員的報(bào)道?，F(xiàn)場(chǎng)搶救員不得自行中止心肺復(fù)蘇，傷員在搬運(yùn)轉(zhuǎn)送過程中也不能停頓，即使是在上下?lián)尵溶嚿舷聵菚r(shí)，中斷心肺復(fù)蘇的時(shí)間也不宜過長(zhǎng)。只有在醫(yī)務(wù)人員到場(chǎng)后，由醫(yī)務(wù)人員確定是否終止心肺復(fù)蘇。氣道異物處理某些狀況下傷員可能在呼吸心跳停頓的同時(shí)也存在呼吸道的堵塞，如口腔分泌物、嘔吐物、水草、泥土等，有時(shí)呼吸道梗阻就本身就是呼吸心跳停頓的緣由。為了保證心肺復(fù)蘇有效性，必需保持呼吸道通暢，去除異物。處理口腔異物要求傷員面朝上，搶救員用拇指和其它手指握住舌和下頜骨〔舌-顎抬舉法手食指沿臉蛋、咽喉深至舌根部，手指以鉤狀去除異物或把異物移到口腔內(nèi)再去除，切不可將異物推向咽喉部。假設(shè)開放氣道后吹氣困難，應(yīng)疑心傷員呼吸道梗阻。處理呼吸道梗阻可承受臥位海氏法〔Haimlich〕也叫腹部沖擊法。通過肋膈下腹部沖擊，抬高膈肌，使力氣作用于胸腔內(nèi)氣體產(chǎn)生人為的氣壓，排出氣道內(nèi)梗阻異物。單次沖擊有可能排解異物，也可能需要多次重復(fù)沖擊才能排解氣道異物。搶救員騎跨在傷員的大腿上或站在傷員一側(cè)，手掌對(duì)準(zhǔn)傷員上腹部正中，另一只手放在掌上，快速向上用力向腹部沖擊，通過腹壓作