2021左束支區(qū)域起搏在心衰及束支傳導阻滯中的應用(全文)

2021左束支區(qū)域起搏在心衰及束支傳導阻滯中的應用（全文）左束支區(qū)域起搏可以跨越傳導系統(tǒng)病變部位，起搏遠端束支，實現(xiàn)低閾值糾正束支傳導阻滯，改善心臟電學及機械同步性。樊曉寒教授團隊2019年在國際心電生理著名雜志《HeartRhythm》率先發(fā)表文章證實左束支區(qū)域起搏在房室傳導阻滯患者的可行性安全性，以及保留心臟收縮同步性的作用。在2020年，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院樊曉寒教授團隊分別在《ESCheartfailure》和《PACE》及《JACCClinElectrophysiol》雜志發(fā)表左束支區(qū)域起搏文章。分享了左束支區(qū)域起搏vs雙室起搏在心衰合并完全性左束支傳導阻滯患者以及緩慢型心律失常合并左、右束支傳導阻滯患者中的應用。心衰合并完全性左束支傳導阻滯：LBBAPvs.BiVP心臟再同步化治療（CRT）是慢性心力衰竭合并完全性左束支傳導阻滯患者重要的器械治療方法。左束支區(qū)域起搏（LBBAP）作為僅次于希氏束起搏后最生理的傳導系統(tǒng)起搏方法，理論上可以跨越傳導阻滯位點，起搏束支左束支遠端，實現(xiàn)雙室的快速同步化。既往硏究缺乏二者的臨床效果及安全性的對比。本部分前瞻性、多中心、傾向性評分匹配的為基礎的硏究，在盡量減少兩組基線水平差異的條件下，對比了LBBAP和BiVP在心衰合并完全性左束支傳導阻滯（CLBBB）患者中的6個月隨訪的臨床效本部分硏究首先連續(xù)入選了來自阜外醫(yī)院、鄭大一附院、河北醫(yī)科大學附屬二院的37例慢性心衰合并完全性左束支傳導阻滯符合CRT適應證患者?；颊咂骄挲g56.8歲，缺血性心肌病占18.9%,平均基線LVEF(29.3±5.9)%;其中25例患者接受初始LBBAP治療,12例接受雙室起搏失敗后的補救性LBBAP治療。LBBAP總體成功率81.1%(30/37),25例患者CLBBB的到完全糾正(QRSd<130ms),3例患者在左束支起搏電極聯(lián)合左室電極(LOT-CRT)后實現(xiàn)了QRSd的明顯縮窄。7例患者LBBAP失敗，其中4例無法奪獲傳導系統(tǒng)，2例因室間隔纖維化電極無法到位，1例患者因術中發(fā)生起搏誘導的室速發(fā)作，遂放棄LBBAP。隨訪6個月結果顯示，患者QRSd較術前明顯縮窄(術后121.8msvs.術前178.2ms),NYHA心功能分級明顯改善(1.5級vs.3.1級)，LVEF明顯恢復(44.3%vs28.8%)。■E^efalt-qjCSd■LEBAP叩知□ftfuaqRSi*；6-rtionthi]■E^efalt-qjCSd■LEBAP叩知□ftfuaqRSi*；6-rtionthi]■QasolbiM■€-mhcm|lnL&ftventricular@j?etiai%frsrtien(%)DLeftventricutarend-diastolicdiarnetcr(mm}■胭“ill*BS-morfHOBbstdIwpSEi-manth接受LBBAP患者，心電圖及心功能參數(shù)術前及術后6個月變化硏究進一步選取接受LBBAP患者中，接受單左束支起搏患者(N=27)，與同期接受BiVP患者通過傾向性評分進行性別、QRS波形

態(tài)和時長、基線LVEF和LVEDD以1:2匹釀LBBAPN=27,BiVPN=54)

匹配后兩組基線特征無明顯差異。與BiVP相比丄BBAP起搏實現(xiàn)的QRSdmdndClSriVtiFOr~~l9￥gg,(^{JJ3A1Jluaiuaxo」曲山|kin)aagAIunijnnpBHnwro-M%flwadvuzjs.ETtsm)uoimjnp汕za&ue-uDod>8Hb遲s呱3Mqqlu>-i岀>1,呱芒釵PSHOw甌《盤」、伍喟睞如理豎嘆19O^BW_1XzfiLBBAP患者和BVP患者術后6個月與基線狀態(tài)相比參數(shù)變化量本部分硏究一方面揭示了LBBAP在心衰合并CLBBB患者中的多中心硏究結果，證明了其安全性和有效性。另一方面展示了LBBAP在實現(xiàn)QRSd縮窄以及心功能改善方面優(yōu)于目前的BiVP。此外，本硏究提示，對于單LBBAP不能完全糾正左束支傳導阻滯的情況下，通過聯(lián)合左室心外膜電極(LOT-CRT)可以實現(xiàn)QRSd的進一步縮窄。希氏束起搏可以糾正部分左、右束支傳導阻滯，從而實現(xiàn)心臟電學的正常化。LBBAP同樣可實現(xiàn)束支傳導阻滯的糾正，本部分硏究探討了LBBAP在緩慢型心律失常合并左或右束支傳導阻滯患者中的應用。硏究前瞻性連續(xù)納入了2018年3月至2019年3月共55例因心動過緩為行起搏器入院，同時合并束支傳導阻滯、LVEFA40%患者。硏究排除非特異性室內傳導阻滯患者，共納入LBBB患者26例，RBBB患者29例，手術總體成功率83.6%(46/55);其中LBBB患者成功率73.1%，所有成功的患者LBBB均得到糾正QRSd由平均157.9ms縮窄至126.5ms;RBBB患者手術成功率93.1%咸功的患者中88.8%的到RBBB的完全或

部分糾正，QRSd由平均143.1ms縮窄至122.9ms。LBBB與RBBB患者左束支電極奪獲閾值相當?shù)玆BBB患者束支阻滯糾正閾值明顯高于LBBB（1.74±0.36V/msvs.0.79±0.17V/ms），但手術所需時間、X線曝光量低于LBBB患者。本硏究同時提出了LBBAP糾正RBBB的五種常見類型，分別如下圖

所示：（1）起搏單極低電壓糾正RBBB，起搏電極可能放置在左束支近端;（2）起搏單極低電壓部分糾正RBBB，單極高電壓實現(xiàn)QRS正常化；（3）雙極低電壓部分糾正RBBB，高電壓實現(xiàn)QRS正?；?；（4）單極低電壓QRS形態(tài)無變化，高電壓實現(xiàn)RBBB的部分糾正；（5）雙極低電壓部分糾正RBBB，雙極高電壓QRS形態(tài)同低電壓，仍為RBBB部分糾正。HUE北asLh.4aUWW3WPIM!dIVT±j5-hIM?15*—- 11—HUE北asLh.4aUWW3WPIM!dIVT±j5-hIM?15*—- 11—硏究同時評估了隨訪6個月超聲參數(shù)。對于LBBB患者，隨訪6個月，患者超聲心動圖LVESV，LVEDV，LVEF以及左室收縮同步性（PSD）有一定程度改善；而對于RBBB患者，超聲隨訪提示RVESV及TA