危重患者護理記錄單

時間：二時間：二0二一年七月二十九日危重患者護理記錄單的書寫原則之巴公井開創(chuàng)作時間：二O二一年七月二十九日護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的記錄,稱為危重患者記錄.危重患者記錄針對的人群為：第一,重癥監(jiān)護的患者；第二,特級護理的患者；第三,一級護理并有病危或病重醫(yī)囑的患者.危重患者記錄單的書寫原則：危重護理記錄單應(yīng)該根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點進行書寫,記錄時間應(yīng)該具體到分鐘.如果因為搶救沒能及時記錄,必需在6小時內(nèi)據(jù)實補記,不成假造.二、危重患者護理記錄包括的內(nèi)容和條理危重患者護理記錄包括的內(nèi)容有：患者的姓名、科別、醫(yī)療的診所、住院的病歷號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、收支量、體溫、脈搏、心率、心臟的節(jié)律、呼吸、血壓、癥狀、體癥、各種管道的情況、執(zhí)行醫(yī)囑和給藥情況、治療和護理的辦法和效果、護士的簽名等.危重患者護理記錄書寫的條理應(yīng)該和一般護理記錄單是一樣的.三、危重患者護理記錄單書寫的要求時間的限制也就是必需在6小時內(nèi)據(jù)實完成.危重患者護理記錄應(yīng)根據(jù)病情變動隨時記錄,如果因搶救未能及時記錄,應(yīng)在本班次內(nèi)或是處理完病人后馬上完成,不得超越6小時.書寫的內(nèi)容及格式書寫的內(nèi)容和條理應(yīng)該符合規(guī)范要求；格式要正確、語言要通順、字跡應(yīng)工整；書寫的內(nèi)容應(yīng)該客觀、準(zhǔn)確,突出護理內(nèi)容；治療、搶救和護理辦法及表格中所列的各個項目應(yīng)該具體的記錄,而且要注明時間并有簽名.記錄的頻次首先,應(yīng)根據(jù)病情變動隨時記錄；其次,應(yīng)該依照醫(yī)囑要求的時限記錄,例如,醫(yī)囑要求2小時丈量血壓一次,護士就應(yīng)按醫(yī)囑要求2小時記錄一次危重記錄單；如果患者病情穩(wěn)定,可以適當(dāng)?shù)难娱L記錄的間隔時間，沒需要每15?30分鐘記錄一次，但時間間隔也不成以過長.我們?nèi)詰?yīng)該15?30分鐘巡視病人一次，或者是一直有特護在病人身邊，只是書寫的時間間隔可以在病情平穩(wěn)的情況下適當(dāng)?shù)难娱L.危重患者護理記錄單質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量控制首先應(yīng)該字跡清楚、工整，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語.其次，記錄應(yīng)該及時、準(zhǔn)確、客觀、具體.語言描述、數(shù)據(jù)記錄等，都應(yīng)該非常準(zhǔn)確，而且應(yīng)該是病人客觀存在的，而不是護士主觀判斷或推理出的結(jié)論第三，能反映病情變動及處理情況.病人的病情變動我們能做到觀察后及時記錄，而且針對病情變動和病人存在的問題，及時采用了有效的護理辦法和醫(yī)療辦法，這些也應(yīng)該及時地記錄.危重患者收支量的記錄危重患者實入量欄應(yīng)記錄患者飲食、飲水、輸入液體、輸入的藥物.出量欄應(yīng)該記錄患者的嘔吐物、滲出液、穿刺液、引流液、年夜小便量等,并將顏色、氣味、性狀、次數(shù)記錄在病情觀察欄內(nèi).危重患者的輸液、給藥的記錄方法：所有用藥均應(yīng)記錄在收支量欄內(nèi).藥物的用法、效果都應(yīng)該記錄在病情記錄欄內(nèi).比如說時間是13點,我們給藥的名稱是阿托品,給液的量是1毫升,實入量是1毫升,那在這里給液量可以不寫,只寫實入量1毫升即可.凡需連續(xù)輸液,而本班次未能結(jié)束時,為使入量準(zhǔn)確,要求記錄本班的實際入量和液體的余量.余量的記錄方法：在交接班時,輸入的液體量有剩余時,如果只有一組液體,就可以記錄為“繼續(xù)給液量35ml”.如果為二組以上液體,應(yīng)分別記錄液體組的主要藥名,如“頭孢拉啶液體繼續(xù)給液量100ml,止血敏組液體給液量70ml”危重患者病情平穩(wěn)時如何記錄患者雖然病情危重,可是在本班次病情是基本穩(wěn)定的,這種情況我們應(yīng)該如何記錄呢？我們應(yīng)該按醫(yī)囑的要求進行監(jiān)測記錄.醫(yī)囑要求多長時間監(jiān)測一次,我們就應(yīng)該多長時間記錄一次.對一些非時限性的客觀資料,例如一般狀態(tài)、、飲食、排便情況等,可以作交班后、接班后、交班前的病人整體情況的記錄,就不用隨時描述這些情況了.危重護理記錄單何時更換為一般護理記錄單？當(dāng)危重患者病情穩(wěn)定或醫(yī)囑改護理級別后,我們應(yīng)在護理記錄單的末行注明更改的護理級別,另起一行在病情記錄欄內(nèi)注明轉(zhuǎn)用“一般患者護理記錄單”并簽名,之后用一般患者記錄單記錄患者狀況,不成繼續(xù)將內(nèi)容再記錄在危重患者護理記錄單上護理記錄中是否應(yīng)該記錄理化檢驗的結(jié)果一般的情況下,理化檢驗如果不是陽性的結(jié)果,就不成以在護理記錄中記錄,可是如果是陽性的結(jié)果,特別是與護理辦法密切相關(guān)的陽性結(jié)果就要記錄.例如,“便潛血＋＋”、“血鉀3.0mmol/L”“床頭隔離”等,這樣的一些陽性的檢查結(jié)果是必需要記錄的,因為這些陽性檢查結(jié)果與護理辦法和護理的健康指導(dǎo)是密切相關(guān)的搶救的護理記錄內(nèi)容首先,應(yīng)該包括危重患者記錄的各項內(nèi)容；第二,搶救時的各項治療、護理辦法的時間和效果都應(yīng)該記錄；第三