醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案

/8醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案為加強醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，強化醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識和服務(wù)意識，堅持以病人為中心，持續(xù)改進和發(fā)展?，F(xiàn)結(jié)合我院實際，制定本方案。一、醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)加強院科醫(yī)療質(zhì)量組織管理，加強診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質(zhì)量和安全、護理質(zhì)量、單病種質(zhì)量管理，逐步推進全面質(zhì)量管理，建立明確的職責(zé)權(quán)限并相互制約，協(xié)調(diào)、促進質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、管理水平不斷發(fā)展。二、工作方案（一）以加強“三嚴(yán)三基”強化培訓(xùn)和考核為重點，提高醫(yī)務(wù)人員的技能水平。1、定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三嚴(yán)三基”強化培訓(xùn)，達到人人參與，人人過關(guān)。要把“三嚴(yán)三基”貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、腦復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。2、加強質(zhì)量安全管理的教育和培訓(xùn)，增強全員的法律意識、質(zhì)量意識和安全意識。（1）實行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。（2）建立醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全教育制度，通過舉行新進人員崗前教育、全員質(zhì)量管理教育等方式，組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量安全管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員要進行個別強化教育。（3）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組要定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。（二）以健全質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)和加強制度建設(shè)為重點，提高醫(yī)院全面質(zhì)量管理的能力。1、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)為了達到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全過程管理，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。（1）設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。由院長負(fù)責(zé)，醫(yī)教部、護理部及主要臨床、醫(yī)技科室主任組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療護理質(zhì)量實行全面管理；負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調(diào)查、處理；負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。（2）設(shè)立科室質(zhì)控小組。由科主任、護士長、科室中級職稱以上技術(shù)骨干組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程；對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。（3）建立病案管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會藥事管理委員會等。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。2、完善醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和評價體系（1）各級質(zhì)控組織充分履行職責(zé)，加強醫(yī)療質(zhì)量的督導(dǎo)和檢查。院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會等質(zhì)量管理組織每季度召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會例會，總結(jié)全院醫(yī)療質(zhì)量、安全問題，提出全院的整改措施；大內(nèi)科、大外科、門診部在醫(yī)教部的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，堅持每周監(jiān)控醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量，每月上報醫(yī)療質(zhì)量檢查表，對發(fā)現(xiàn)的問題，向科室下發(fā)整改意見書，由科主任負(fù)責(zé)整改；科室質(zhì)控小組全面負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量控制工作。（2）健全醫(yī)療質(zhì)量評價和雙向反饋機制，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。各科室要每月召開科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理小組會議，并通過《臨床科室醫(yī)療質(zhì)量檢查月考核表》、《醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量檢查月考核表》將科室質(zhì)量情況向分管大科匯報，由醫(yī)療質(zhì)量管理科結(jié)合日常檢查結(jié)果及相關(guān)報表對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行分析和評價。完成《月臨床科室醫(yī)療質(zhì)量積分考核表》、《月醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量積分考核表》，在醫(yī)療質(zhì)量、安全分析會上進行全院通報和講評，并制定整改措施。3、健全醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，保證各項工作都有章可循。（1）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項規(guī)章制度（見《制度匯編》），認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，各種診療、護理操作均要按照規(guī)程和常規(guī)進行。（2）重點要對核心制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、會診制度、危重患者搶救制度、危重患者討論制度、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。4、完善醫(yī)療質(zhì)量考評及獎罰機制，督促醫(yī)務(wù)人員提升自身素質(zhì)，提高醫(yī)療質(zhì)量。嚴(yán)格執(zhí)行《**市第二人民醫(yī)院醫(yī)療缺陷管理制度》，實施醫(yī)療質(zhì)量缺陷問責(zé)，對出現(xiàn)的質(zhì)量問題進行嚴(yán)格的考評和處罰。5、全院診療指標(biāo)及效率：各科室根據(jù)前三年實際完成的指標(biāo)數(shù)為依據(jù)，制定各科各項醫(yī)療指標(biāo)。醫(yī)院以三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求，院出院病人平均住院日為W12天，擇期手術(shù)前等待時間W3天，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)M30次/年，治愈好轉(zhuǎn)率為M95%,其余指標(biāo)繼續(xù)達到三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，病床使用率M90%（重點?？芃95%）；手術(shù)前后診斷符合率M95%,臨床診斷符合率M90%；甲級病案率M90%，無丙級病歷，危重病人搶救成功率M84%；院內(nèi)感染率W8%，出入院診斷符合率M95%,無菌手術(shù)切口感染率W0.5%；住院產(chǎn)婦死亡率W0.02%,活產(chǎn)新生兒死亡率W0.5%,麻醉死亡率W0.02%,成分輸血率M85%，處方合格率M95%。6、住院病歷質(zhì)量由科室、病案室、醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會三級質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)進行管理，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳《病歷書寫基本規(guī)范》進行書寫，嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病歷由科室質(zhì)控醫(yī)師、科主任進行初評，在達到甲級病歷標(biāo)準(zhǔn)后送病案室，再由病案室質(zhì)控醫(yī)師進行終末評分、評比，對病歷存在的問題及時反饋到各科室，要求各科的甲級病案率M90%,無丙級病歷。病案委員會成員也定期抽查部分病歷，對存在問題提出改進意見。凡出現(xiàn)乙級病歷1份扣責(zé)任人（責(zé)任人由科室質(zhì)控小組認(rèn)定）50元，丙級病歷1份扣500元（責(zé)任人由科室質(zhì)控小組認(rèn)定），丟失病歷1份扣1000元，并在月度考核中扣相應(yīng)的質(zhì)控分。7、門診處方由藥械部、門診部進行質(zhì)量管理，首先在發(fā)藥窗口進行把關(guān)，對不合格的門診處方指出其錯誤之處并退回修改同時進行登記，定期反饋到門診部；藥械部每月抽查部分處方，對其進行分析，問題處方要公示、點評，以提醒臨床醫(yī)師注意。8、門急診病歷由門診部進行管理，每周由門診部對門急診病歷進行監(jiān)督、檢查，門診部每月對所查門急診病歷進行質(zhì)控評分，反饋給醫(yī)教部進行獎懲。9、鼓勵各科開展新技術(shù)，新科研項目，年終由專家委員會對各科室開展的新技術(shù)、新科研項目進行評比，評出一、二、三等獎，給予獎勵。同時建立新技術(shù)、新項目開展的準(zhǔn)入、審批制度，按制度要求做為質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，使我院的醫(yī)療工作有序進行。10、醫(yī)技科室：各醫(yī)技科室根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計劃方案，制定本科室的質(zhì)量管理計劃、方案及完成計劃的措施，制定本科室的工作制度。每月對本科的質(zhì)量進行檢查、自評，每季進行一次小結(jié)，找出存在問題，提出改進措施，醫(yī)技人員“三基”考核合格率要求100%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。有合理的?？萍夹g(shù)操作規(guī)程，大型設(shè)備檢查陽性率達標(biāo)，有大型檢查、特殊治療的應(yīng)用及操作規(guī)范。檢驗科：細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗參加全國質(zhì)控，有質(zhì)控措施和記錄，細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率M80%。臨床化學(xué)室間質(zhì)評回報全年平均及格(VISV120),有室間質(zhì)控成績通報及質(zhì)控圖。血液學(xué)室的質(zhì)評全年平均及格(改良偏離指數(shù)DIW2)。免疫室間質(zhì)評全年平均及格。臨床輸血履行審批手續(xù)，資料(用血申請單等)妥善保管；交叉配血方法正確，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報告和調(diào)查處理制度；有輸血前檢查和核對制度，有試驗室質(zhì)量保證措施，有檢查登記本。二甲醫(yī)院要求的必備項目計劃達標(biāo)，全面開展三級醫(yī)院必備項目。物理診療科：資料分類編號保存，有嚴(yán)格的管理制度。心電圖診斷與臨床診斷符合率M90%。B超診斷與臨床診斷符合率M90%。(4)診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無錯字。(5)二甲醫(yī)院必備項目達標(biāo)，全面開展三級醫(yī)院必備項目。放射科：大型X光機檢查陽性率M70%。CT檢查陽性率M70%，并有記錄。借出X片按期回收，回收率100%。(4)診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無錯字。(5)二甲醫(yī)院技術(shù)必備項目計劃達標(biāo)，全面開展三級醫(yī)院必備項目。病理科：（1）病理切片分類編號保存，有嚴(yán)格的管理制度