醫(yī)院二級評審超聲科準備三

目錄超聲科質量管理制度超聲科質量控制檢查記錄表超聲圖像質量評價制度超聲科圖像質量評價表超聲科陽性率統(tǒng)計表超聲科隨訪記錄表超聲科設備清單彩色超聲維護使用記錄表關于“醫(yī)院影像管理與持續(xù)該進”實施細則一、建立健全科內(nèi)質量控制管理項目，科主任作為質量控制負責人做好本科質控方面的指導、督促、檢查等工作，包括專業(yè)人員的業(yè)務素質、操作常規(guī)的執(zhí)行、儀器設備的使用、操作手法、超聲報告、病例隨訪、質量控制管理制度執(zhí)行情況。二、科主任在每月固定時間對本科醫(yī)療質量（如操作常規(guī)、手法、報告、制度執(zhí)行等）進行檢查，并不定期抽查。重點對報告進行檢查，并對其不規(guī)范術語進行糾正，使術語科學化、標準化。三、操作者須持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證。具有超聲物理基礎、解剖學基礎，熟悉儀器設備性能，嚴格遵守操作規(guī)程，并經(jīng)過培訓。四、操作醫(yī)師必須具有高度責任心和事業(yè)心，接待就診者，使用文明禮貌用語，要熱情和藹。五、檢查前，詳細閱讀檢查申請單，核對患者相關信息，必要時可親自詢問病史。六、按照規(guī)范要求認真、細致、全面進行檢查?，檢查有順序，不得有漏項。對診斷有關的陽性圖像應打印圖片、保留有關資料，并記錄存檔。

七、本科超聲檢查報告均由計算機打印方式生成，填寫內(nèi)容不得有誤。手寫時應注意字跡工整、清晰，易于識認，不應潦革、涂改，避免錯別字。在任何情況下不得出具假報告。報告單必須由獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證親自簽名，任何情況下不得出具假報告。技術員或進修醫(yī)師檢查后的報告，必須由上述規(guī)定的上級醫(yī)師加簽。認真核對超聲檢查報告單內(nèi)容，確認無誤后簽字,在規(guī)定時間內(nèi)發(fā)出診斷報告單。八、對危、急、重癥患者要及時進行檢查，記錄接診時間，密切觀察患者生命體征的變化，遇有突發(fā)緊急事件時，應及時和相關臨床醫(yī)生聯(lián)系。超聲科質量控制檢查記錄表項目存在問題項目存在問題一、超聲檢查規(guī)范性操作：責任人問題的日期執(zhí)行超聲檢查操作規(guī)程情況:超聲檢查全面，細致：詢問患者必要的病史：告知患者應該注意的事項：超聲檢查報告發(fā)出的及時性:二、參加學習培訓病例討論情況超聲檢查治療意識方面培訓:崗前人員培訓：常規(guī)業(yè)務培訓：新技術開展培訓：疑難病例討論、會診：三、超聲檢查報告：1超聲報告常規(guī)項目的填寫:2、超聲報告的描述:^類評價內(nèi)容^類評價內(nèi)容結果評價人丨改進措施3超聲報告的結論：4超聲報告的整體性：5超聲診斷報告的簽字:備注：記錄人：時間：超聲圖像質量評價制度1?科室定期舉辦超聲圖像質量評價，討論影響超聲圖像質量的因素，總結做出高質量超聲圖像的經(jīng)驗。2?科室不定期開展超聲圖像質量評價活動，當有檢查醫(yī)師遇疑難或可疑病例后，請科室質控員或上級醫(yī)師會診，指導、分析超聲檢查所顯示的動態(tài)、實時圖像的質量及真?zhèn)巍??聘請儀器調(diào)節(jié)、校正專業(yè)機構或人員對超聲儀器進行維護和校正，以確保儀器處于最佳運行狀態(tài)，保證超聲圖像質量，請專業(yè)機構或人員為我科超聲檢查圖像進行主觀及客觀等方面的質量評價。4?依據(jù)超聲檢查的特殊性制定圖像評價標準，定期進行圖像質量二維、對比度、清晰度、彩色多普勒情況進行評價。5?開展超聲儀器操作及調(diào)節(jié)培訓，依據(jù)個人情況，截取信息量大，有價值的圖像留存。6?檢查醫(yī)生在檢查中按技術操作規(guī)范操作，并結合患者個人體質，靈活調(diào)節(jié)儀器的輝度、深度、動態(tài)范圍等，減少超聲圖像的偽像，以獲得最佳圖像。超聲科圖像質量評價表圖像清晰度超聲切面標準性圖像與臨床疾病相關性探測深度工作頻率與臟器相關性1.圖像清晰度超聲切面標準性圖像與臨床疾病相關性探測深度工作頻率與臟器相關性1.圖像清晰度超聲切面標準性圖像與臨床疾病相關性探測深度工作頻率與臟器相關性評價時間:超聲科陽性率統(tǒng)計表評價時間:超聲科陽性率統(tǒng)計表時間總人數(shù)時間總人數(shù)陽性人數(shù)陽性率時間總人數(shù)陽性人數(shù)陽性率

超聲科設:備清單1飛利浦彩色多普勒超聲診斷儀（飛利浦）一臺2西門子彩色多普勒超聲診斷儀（西門子）一臺3超聲工作站兩套4檢查床兩個5衣柜兩個6辦公桌三個7茶柜一個9文件柜二個10椅子4把11.0000012.0000013.0000014.00000海門市第三人民醫(yī)院彩色超聲維護使用記錄表日日期1234567891111111111222222222233保0123456789012345678901

記錄人維護保養(yǎng)內(nèi)容第周第周第周第周月保養(yǎng)維護保養(yǎng)卩勺容執(zhí)行丿1季度保養(yǎng)執(zhí)行人科室：設備名稱：設備編號:記錄年份：年月周保養(yǎng)海門市第三人民醫(yī)院功能科B超室

關于“醫(yī)院影像管理與持續(xù)該進”實施細則

功能科B超室全體人員：等級醫(yī)院的建設勢在必彳丁，攻難克關，上等達標，科室規(guī)章制度、各級各類人員職責、各科記錄本和所需上墻資料已基本準備就緒，目前已進入上述內(nèi)容的實施階段，此階段可為深水區(qū)，是順性通過的核心保障，是科室提升診斷質量的驅力，是個人素質深化的動力和徑路，是形成制度管人、責任規(guī)范行為的基礎和捷徑，是持續(xù)改進的過程。最終達到科室服務、安全、質量、管理、績效的根本目的。對個人來說，是不斷自我完善和實現(xiàn)社會認可的最高標準，為此，科室根據(jù)根據(jù)等級醫(yī)院實施細則中責任到人、

專人負責的要求，充分發(fā)揮科室人員智慧和優(yōu)勢、尤其是黨員先鋒模范作用，科室實施細則分解如下：錢擁民主任：醫(yī)學影像（超聲檢查）部門布置、布局、設施合理服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。醫(yī)學影像（超聲檢查）科通過醫(yī)療結構執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合（超聲檢查）取得《大型設備使用上崗證》提供診療服務滿足臨床需要。醫(yī)學影像（超聲檢查）科通過醫(yī)療結構執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符號合（超聲檢查）取得《大型設備使用上崗證》提供醫(yī)學影像（超聲檢查）服務項目與醫(yī)學功能任務一致。能滿足臨床需要。超聲檢查提供24小時x7天的急診（包括床邊急診）檢查服務。有明確的服務項目。時限規(guī)定并公示。普通項目當日完成檢查并出具報告。超聲檢查提供24小時x7天的急診檢查服務。醫(yī)院設有PACS系統(tǒng)。運行良好。圖像清晰。3年以上離線存儲功能（缺）。醫(yī)生工作站調(diào)閱，三年在線查詢。根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務配備醫(yī)療技術人員，人員梯隊結構合理。醫(yī)師、技術人員和護士配備符合相關規(guī)定，滿足工作需要。各級各類人員具備相應資質和執(zhí)業(yè)資格。根據(jù)醫(yī)院功能任務與設備的種類設若干專業(yè)組，人員梯隊結構合理?？浦魅螢楦敝魅吾t(yī)師以上人員建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，提供規(guī)范服務保護患者隱私。實行質量控制，定期進行圖像質量評價。

建立健全各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)范，落實崗位職責，開展質量控制。建立各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)范。有各級各類人員崗位職責。有質量控制指標。員工知曉各項規(guī)章制度和本人崗位職責，掌握崗位相關的技術操作規(guī)范，并能夠認真遵守和執(zhí)行。根據(jù)國家相關要求和工作需要，及時對各項工作制度，崗位職責和技術操作規(guī)范進行完善和修訂。及時提供規(guī)范的醫(yī)學超聲診斷報告，嚴格審核制度，醫(yī)學超聲診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程?？剖矣性\斷報告書寫規(guī)范，審核制度與流程。超聲報告由具備資質的醫(yī)學超聲診斷專業(yè)醫(yī)師出具。有提供超聲報告時限要求。每份報告書有精確的報告時間，普通報告精確到“時”，急診報告精確到“分”。診斷報告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名?？剖颐吭聦υ\斷報告質量進行檢查，總結分析，落實改進措施。職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評價，評價結果納入對科室服務質量與診斷醫(yī)師技術能力評價內(nèi)容?？浦魅闻c具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度,按規(guī)定開展質量控制，并有記錄。有科室質量與安全管理小組，能夠用質量管理工具，開展質量與安全管理，持續(xù)改進科室醫(yī)療質量。有科主任、護士長及具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理小組。.醫(yī)院設有PACS系統(tǒng)。運行良好。圖像清晰。3年以上離線存儲功能醫(yī)生工作站調(diào)閱，三年在線查詢。

負責解答科內(nèi)問題，幫助收集資料。楊玉雷醫(yī)師：采用多種形式，開展圖像質量評價活動。采用多種形式，開展圖像質量評價活動。有圖像質量評價小組，定期對圖像質量進行評價。將圖像質量評價的結果納入對部門服務質量與相關人員技術能力評價的內(nèi)容。有評價結果分析與持續(xù)改進措施，提髙影像圖像質量?？浦魅闻c具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度,按規(guī)定開展質量控制，并有記錄。有科室質量與安全管理小組，能夠用質量管理工具，開展質量與安全管理，持續(xù)改進科室醫(yī)療質量。有科室質量管理員，負責本科室的質量與安全管理具體工作。有質量與安全管理工作方案、教育、培訓計劃、質量與安全指標。有質量控制相關的規(guī)章制度、崗位職責、技術規(guī)范、操作常規(guī)。有醫(yī)療安全（不良）事件報告。開展質量與安全管理，落實相關措施?？剖屹|量與安全管理小組能運用質量管理工具開展質量與安全管理，體現(xiàn)持續(xù)改進。質量與安全管理考核結果應用于科室和個人考核。馮漢忠醫(yī)師：科室有必要的緊急意外搶救用的藥品器材，相關人員經(jīng)過培訓，具備緊急意外搶救的能力。有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程?？剖矣芯o急意外搶救預案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。

科室人員熟悉緊急意外搶救預案流程，相關人員經(jīng)過培訓，具備緊急意外搶救的能力。有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程?？剖抑付▽Ｈ素撠煈惫芾?，有演練，急救用藥品器材具有可及性和質量保證?；颊甙l(fā)生緊急意外事件時能夠迅速開展緊急搶救，并對搶救過程有記錄和討論。有“三基”培訓計劃、內(nèi)容、演練記錄楊玉雷醫(yī)師：定期對超聲設備及相關設備進行校正和維護，技術指標和安全，防護性能符合有關標準和要求有專職人員負責對設備進行定期校正和維護，并有記錄。每件設備的定期校正和維護均落實到人。設備運行完好率在95%以上。有醫(yī)學超聲設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護及工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。有醫(yī)學超聲設備定期檢測、放射安全管理等相關制度，醫(yī)學超聲科通過環(huán)境評估。有超聲安全管理相關制度與落實措施。有醫(yī)學影像設備、場所定期檢測制度與落實措施。有超聲廢物處理的相關規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。在影像檢查室門口設置電離輻射警告標志。醫(yī)學超聲科通過環(huán)境評估。有定期放射設備、場所檢測報告并對超過標準的設備或場所及時處理的完整資料。

有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。有醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估的環(huán)評報告。有專人負責安全管理工作。有落實相關制度的具體措施。有專人負責安全管理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全檢查，并根據(jù)檢查結果,持續(xù)改進安全管理。有受檢者和工作人員防護措施。有完整的放射防護器材與個人防護用品，保障醫(yī)療防護需要。有受檢者的防護措施，對受檢者敏感器官和組織進行屏蔽防護。影像科人員按照規(guī)定佩戴個人放射劑量計。影像科人員按照規(guī)定每年進行健康體檢。影像檢查前醫(yī)務人員主動告知輻射對健康的影響，指導受檢者進行防護。有對新員工進行放射防護器材及個人防護用品使用方法培訓。有專人負責對放射劑量計進行收集、發(fā)放和監(jiān)測結果反饋、登記工作。有員工放射劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)分析和針對超標原因的改進措施。有員工定期進行放射安全防護培訓證書和資料。有完整的放射人員放射防護檔案與健康檔案。無放射安全（不良）事件。制定放射安全事件應急預案并組織演練。有放射安全事件應急預案。有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。各相關科室和人員熟悉應急預案，相關流程以及本部門、本科室和本人職責。對于放射安全事件應急預案進行綜合演練。有演練或安全事件的總結分析，有整改措施并組織落實。

錢擁民副主任醫(yī)師:有疑難病例分析與讀片制度。有重點病例隨訪與反饋制度，有疑難病例分析與讀片會。有重點病例隨訪與反饋相關制度。有專人負責并定期召開疑難病例分析與讀片會。有臨床醫(yī)師參加的疑難病例分析與讀片會由科主任主持并記錄。有重點病例隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會的完整資料。通過重點病例隨訪分析評價，改進診斷工作，提髙診斷質量。疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科室80%人員。有醫(yī)療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規(guī)范和流程。通過重點病例隨訪分析評價，改進診斷工作，提髙診斷質量。疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科室80%人員。有醫(yī)學影像診斷與手術后符合率統(tǒng)計與分析,符合率290%。超聲與臨床聯(lián)系，病例隨訪，健康教育計劃、內(nèi)容、演練記錄等楊玉雷醫(yī)師：科室有必要的緊急意外搶救用的藥品器材，急救用藥品器材具有可及性和質量保證。負責診斷室消毒完成好科內(nèi)交辦的事項掌握“三基”、“消防”、”消毒”、”洗手”、“預案”、“流程”、”職責”楊玉雷醫(yī)師：來人、患者咨詢時微笑服務，禮貌待客負責患者檢查登記記錄并符號檢查要求

負責交接班登記記錄維護好診斷室環(huán)境衛(wèi)生，保持床（檢查）上物品清潔衛(wèi)生掌握”超聲導檢崗位職責”、”超聲科打字員崗位職責”、守好崗、履好職、負好責。完成好科內(nèi)交辦的事項掌握“三基”、“消防”、”消毒”、”洗手”、“預案”、“流程”、”職責”來人、患者咨詢時微笑服務，禮貌待客負責患者檢查登記記錄并符號檢查要求負責交接班登記記錄維護好診斷室環(huán)境衛(wèi)生，保持床（檢查）上物品清潔衛(wèi)生掌握”超聲導檢崗位職責”、”超聲科打字員崗位職責”、守好崗、履好職、負好責。完成好科內(nèi)交辦的事項掌握“三基”、“消防”、”消毒”、”洗手”、“預案”、“流程”、”職責”超聲科質控組（質控員）崗位職責質控小組組長：潘XX成員：陳XX,王XX,高XX,孔XX，趙XX,秦XX,蘇XX1?在醫(yī)務處、科主任領導下，具體組織實施本科超聲質量管理工作。2.負責擬定本科醫(yī)療質量管理實施方案，并經(jīng)常督促檢查，按時總結匯報。3?深入各科室了解醫(yī)療質量情況，督促各科對照醫(yī)療質量標準自查，制定達標方案。4.醫(yī)療器械的質