型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范第三版之歐陽治創(chuàng)編

2021.03.102021.03.102021.03.102021.03.10歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.10歐陽治創(chuàng)編歐陽治創(chuàng)編2021.03.102021.03.102型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范2021.03.10創(chuàng)作：歐陽治一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中 2型糖尿病者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量 1次空腹糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。（二）隨訪評估對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對面隨訪。測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L 或血≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg 和/或舒張壓≥110mmHg；酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過 100次/分鐘）；體溫超過 攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。訪期間的癥狀。測量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），足背動脈搏動。血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、主食攝入情況等。了解患者服藥情況。（三）分類干預(yù)（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約下一次隨訪。對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時(shí)隨訪。對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院， 2周主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。（四）健康體檢對確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行判斷。具體內(nèi)容參照《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展2型糖尿病患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。五、工作指標(biāo)（一）2型糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行2型糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。（二）管理人群血糖控制率=年內(nèi)最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的2型糖尿病患者人數(shù)×100％。注：最近一次隨訪血糖指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血糖，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)，空腹血糖達(dá)標(biāo)是指空腹血糖＜7mmol/L。六、附件2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表附件

2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓 名： 編號□□□-□□□□□隨訪方式 1門

2家庭1門診2家庭1門診2家庭1門診2家庭1無癥狀多飲多食多尿5視力模

3電話□ 3電話□ 3電話□ 3電話□□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ /□ /□ /□其他 其他 其他 其他糊6感染狀手腳麻狀木下肢浮腫體重明顯下降血壓（mmHg）體重 / / / /（kg）體質(zhì)指數(shù) / / / /（kg/m2體 ）征 1 觸及正常1 觸及正常1 觸及正常1 觸及正常□ □ □ 足背動脈2減弱（雙側(cè)2減弱（雙側(cè)2減弱（雙側(cè)2減弱（雙側(cè)搏動 左側(cè)右側(cè)） 左側(cè)右側(cè)） 左側(cè)右側(cè)） 左側(cè)右側(cè)）3消失（雙側(cè)3消失（雙側(cè)3消失（雙側(cè)3消失（雙側(cè)左側(cè)右側(cè)） 左側(cè)右側(cè)） 左側(cè)右側(cè)） 左側(cè)右側(cè)）其他日吸煙量 / 支 / 支 / 支 / 日飲酒量 / 兩 / 兩 / 兩 / 次/周分鐘 次/周分鐘 次/周分鐘 次/周分鐘生運(yùn)動 次/周

/次/次

/周分鐘

/次/周分鐘

/次/周分鐘活 /次

分鐘 次 次 次/ / /方 次 次 次式主食（克/ / / / /指 天）心理調(diào)整12一般12一般12一般12一般3差□

3差

3差□ 3差□遵醫(yī)行為1

2一般12一般12一般12一般3差□ 3差□ 3差□ 3差□輔空腹血糖 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L助 值檢 糖化血紅蛋查其他檢查白％

糖化血紅蛋白％

糖化血紅蛋白％

糖化血紅蛋白％* 日

日

日

檢查日期：月日服藥依從性藥物不良反應(yīng)低血糖反應(yīng)此次隨訪分類1

1規(guī)律2間斷1規(guī)律2間斷1規(guī)律2間斷1規(guī)律2間斷3不服藥□ 3不服藥□ 3不服藥□ 3不服藥□1 無 2 有1 無 2 有1 無 2 有1 無 2 有□ □ □ 1無2偶爾3 1無2偶爾3 1無2偶爾3 1無2偶爾頻繁□ 頻繁□ 頻繁□ 頻繁□1控制滿意2 1控制滿意2 1控制滿意2 1控制滿意2控制不滿意 控制不滿意 控制不滿意 控制不滿3不良反應(yīng)4 3不良反應(yīng)4 3不良反應(yīng)4 3不良反應(yīng)并發(fā)癥□ 并發(fā)癥□ 并發(fā)癥□ 并發(fā)癥□次用法用量每日次

每日每次 每日每次 每日每次藥物名稱次 次 用 次 次 用法用量每日每次

每日每次 每日每次 每日每次情 次況藥物名稱3

次 次 次次用法用量每日次胰島素

每次

每日每次 每日每次 每日每次次 次 次 次 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診別

用法和用量：用法和用量：用法和用量：用法和用量：期名

填表說明：本表為2醫(yī)生填寫。每年的健康體檢填寫健康體檢表。若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。體征：體質(zhì)指數(shù)（BMI)=體重（kg）/平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時(shí)測量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。時(shí)對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量）。運(yùn)動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。主食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計(jì)量。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項(xiàng)。生活方式。輔助檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果、。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過糖化血紅蛋白（控制目標(biāo)為隨著年齡的增長標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬）或其他輔助檢查，應(yīng)如實(shí)記錄。5斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)?；颊叱霈F(xiàn)的低血糖反應(yīng)情況。此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在 4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”是指血控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”是指血控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”是指存