慢性淋巴細(xì)胞性白血病

慢性淋巴細(xì)胞性白血病【概述】慢淋是一種B淋巴細(xì)胞的克隆性惡性疾?。═淋巴細(xì)胞少見）。本病常為無痛性的，伴有緩慢進(jìn)展的成熟的小淋巴細(xì)胞的進(jìn)行性蓄積，這種細(xì)胞的免疫機(jī)能不全，并且對(duì)抗原性刺激反應(yīng)低下。免疫機(jī)能不全與異常的B細(xì)胞不適當(dāng)?shù)目贵w形成有關(guān)，這些抗體對(duì)機(jī)體的免疫功能有抑制作用。慢淋的進(jìn)展期可導(dǎo)致骨髓功能衰竭和直接的組織器官浸潤?！驹\斷】（一）、病史及癥狀（1）病史提問：起病緩慢，病人多無明顯癥狀，問診應(yīng)注意是否有低熱、盜汗，易感染表現(xiàn)。（2）臨床癥狀：乏力、消瘦、納差、盜汗、體力減退、發(fā)熱，偶有皮膚瘙癢。（二）、體檢發(fā)現(xiàn)全身淋巴結(jié)腫大，質(zhì)中等硬、可移動(dòng)，晚期相互粘連融合；肝脾輕度腫大，晚期脾臟明顯腫大。骨痛不明顯。晚期皮膚可見出血（三）、輔助檢查血象：正細(xì)胞正色素貧血。白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10X109/L，分類:淋巴細(xì)胞＞50%,絕對(duì)值＞5.0x109/L；以成熟淋巴細(xì)胞為主，可見幼稚淋巴細(xì)胞及異型淋巴細(xì)胞。血小板正?；驕p少。骨髓象：增生活躍至極度活躍，以成熟淋巴細(xì)胞增生明顯，占40%以上，原、幼稚淋巴細(xì)胞＜10%。紅系、粒系相對(duì)減少，巨核細(xì)胞正?；驕p少。血免疫球蛋白減少；或?yàn)閱沃昝庖咔虻鞍自龈?，多為IgM型。k輕鏈或入輕鏈檢測(cè)陽性。（四）CLL臨床分期及鑒別診斷分期：1期：淋巴細(xì)胞增多，可伴有淋巴結(jié)腫大。口期：1期+肝大或脾大。皿期：1期或口期+貧血（血紅蛋白鑒別診斷應(yīng)與結(jié)核性淋巴結(jié)炎、淋巴瘤、傳染性單核細(xì)胞增多癥、毛細(xì)胞白血病、幼淋巴細(xì)胞白血病等鑒別?！局委煷胧颗R床分期慢淋分期的目的是為了指導(dǎo)臨床治療和估計(jì)預(yù)后。目前通用的國際臨床分期標(biāo)準(zhǔn)如下：A期：血液中淋巴細(xì)胞＞15x109/L，骨髓中淋巴細(xì)胞》40%。無貧血或血小板減少。淋巴結(jié)腫大小于3個(gè)區(qū)域（頸、腋下、腹腔的淋巴結(jié)不論一側(cè)或兩側(cè)，肝、脾各為一個(gè)區(qū)域）。B期：血液和骨髓同上。淋巴結(jié)腫大累及3個(gè)或更多區(qū)域。C期：血液和骨髓中淋巴細(xì)胞同上，但有貧血（血紅蛋白，男性＜110g/L，女性＜100g/L）或血小板減少（＜100x109/L）。淋巴結(jié)累及范圍不計(jì)。治療A期病人不需要治療，但應(yīng)定期觀察病情是否有進(jìn)展。B期和C期病人均需治療。1.化學(xué)治療：CLB（苯丁酸氮芥）應(yīng)用最廣，用法為①0.1~0.2mg/kg.d，口服，連用6~12天，2周后減至2~4mg/d，長期維持。②間歇療法,0.2mg/kg.d,口服，連用10~14天，休息2周重復(fù)給藥。亦可用聯(lián)合化療，用CLB十PDN（潑尼松）,CLB0.1~0.2mg/kg.d與PDN10~20mg/d,連用4天，每3周一次。亦可用M12方案，即BCUN（卡氮芥）0.5~1mg/kg,靜注，第1天；CYX（環(huán)磷酰胺）10mg/kg靜注，第2天；L~PAM（苯丙氨酸氮芥）0.25mg/kg.d，口服，第1~14天；VCR（長春新堿）0.03mg/kg靜注，第21天；PDN1mg/kg.d，口服，第I~14天。停藥4周后可重復(fù)。晚期病例用VCR+CTX+CLB+PDN聯(lián)合治療，病人經(jīng)化療后大多能達(dá)到癥狀減輕，淋巴結(jié)和脾臟縮小，白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降。但即使白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，考試大網(wǎng)站整理血液和骨髓中淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)仍增高，血清球蛋白減少，淋巴結(jié)和脾輕度腫大常持續(xù)存在。停藥后數(shù)周內(nèi)即復(fù)發(fā)的病人需連續(xù)不斷地治療。2.放射治療：主要用于淺表或深部淋巴結(jié)腫大或脾大經(jīng)上述化療而療效不顯著。如有壓迫或阻塞癥狀，亦需采用局部放射治療，效果較好。用60Co作全身照射也能使部分病人緩解，不過現(xiàn)在臨床上很少應(yīng)用。其他治療：如并發(fā)自身免疫性貧血或血小板減少，應(yīng)采用糖皮質(zhì)激素治療，療效尚佳。或經(jīng)脾區(qū)放療無效時(shí)可考慮脾切除術(shù)，術(shù)后淋巴細(xì)胞變化不大，但血紅蛋白和血小板計(jì)數(shù)常能上升。如有反復(fù)感染或嚴(yán)重感染，可應(yīng)用抗生素。低丙種球蛋白血癥者可定期給予丙種球蛋白。另外，中成藥六神丸也有一定療效。再有,F1udarabin是一種新的臨床試用的制劑，對(duì)其他制劑耐藥物病例可試用本品。【臨床表現(xiàn)】癥狀和體征往往較血象發(fā)生明顯改變晚些出現(xiàn)。慢淋是一種中年以上人的疾病，約90％的患者年齡超過50歲，平均年齡為65歲。許多病人是偶然發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞增多。最早出現(xiàn)的癥狀常常是乏力、疲倦、體力活動(dòng)時(shí)氣促。淺表淋巴結(jié)特別是頸部淋巴結(jié)腫大，常首先弓I起病人的注意，晚期成串成堆，直徑可達(dá)2~3cm,無壓痛、質(zhì)硬、可移動(dòng)。腸系膜或腹膜后淋巴結(jié)可引起腹部或泌尿系統(tǒng)癥狀。脾輕至中度腫大，肝亦可腫大，但不如慢粒顯著。稍晚出現(xiàn)食欲減退、消瘦、低熱、盜汗、貧血等癥狀。約10％或以上病人可發(fā)生自體免疫性溶血性貧血，此時(shí)貧血常較嚴(yán)重，并可出現(xiàn)黃疸。晚期可有皮膚紫癜和出血傾向，易感染，尤其是呼吸道感染。這與正常免疫球蛋白的產(chǎn)生減少有關(guān)，可能成為死亡的直接原因。另外胃腸道、骨骼系統(tǒng)可出現(xiàn)不同程度的損害。有些病人有皮膚瘙癢。偶見白血病性皮膚浸潤，表現(xiàn)為紫紅色或棕紅色結(jié)節(jié)或皮膚增厚。全身皮膚對(duì)以發(fā)紅、扁桃體、唾液腺或淚腺也可腫大?！据o助檢查】血象中白細(xì)胞增多是本病的特點(diǎn)，最突出的發(fā)現(xiàn)是小淋巴細(xì)胞增多白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多在15~50x109/L少數(shù)可超過100J09/L。早期、小淋巴細(xì)胞占白細(xì)胞的65%~75%,晚期90%~98%,其形態(tài)與正常的小淋巴細(xì)胞難以區(qū)別。中性粒細(xì)胞和其他正常白細(xì)胞均顯著減少。早期，貧血可不存在，以后逐漸加重，晚期貧血可以很嚴(yán)重，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，血清膽紅素增加。晚期血小板計(jì)數(shù)常減低。骨髓象：早期白血病細(xì)胞僅在少數(shù)骨髓腔內(nèi)出現(xiàn)，因此，早期骨髓象可無明顯改變；晚期正常的骨髓細(xì)胞幾乎全部被成熟的小淋巴細(xì)胞所代替，原始淋巴細(xì)胞和幼稚淋巴細(xì)胞僅占5%~10%。另外，50%