房顫診療常規(guī)

PAGEPAGE6心房纖顫【入院評(píng)估】【入院評(píng)估】一、病史采集要點(diǎn)1、現(xiàn)病史：X線(xiàn)、心電圖、超聲心動(dòng)、核素顯象等結(jié)果。是否應(yīng)用抗凝治療，用藥及監(jiān)測(cè)情況。的臨床表現(xiàn)，治療經(jīng)過(guò)和后果。有無(wú)房顫繼發(fā)的心功能不全（心律失常性心肌病夜間平臥憋醒情況，有無(wú)端坐呼吸，活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)耐力情況，評(píng)價(jià)心功能分級(jí)。既往治療的醫(yī)囑遵從情況。2、既往史：有無(wú)冠心病、高血壓病、瓣膜性心臟病及先天性心臟病等病史，有無(wú)心肌病、甲狀腺功能亢進(jìn)，有無(wú)電解質(zhì)紊亂，有無(wú)特殊用藥史。3、家族史：敘述直系親屬中是否有類(lèi)似發(fā)病情況。二、體格檢查要點(diǎn)：1、典型體征：房顫時(shí)心臟聽(tīng)診心律絕對(duì)不規(guī)則，心音強(qiáng)弱不等，脈搏次數(shù)明顯少于心搏數(shù)。2、基礎(chǔ)心臟病的體征：參見(jiàn)冠心病、高血壓病、瓣膜性心臟病，心肌病，先天性心臟病，甲狀腺功能亢進(jìn)等診療常規(guī)。3、血栓栓塞體征：認(rèn)知功能，運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能，四肢肌力，生理和病理反射，足背動(dòng)脈搏動(dòng)等。4、心功能不全體征：肺部濕羅音情況；有無(wú)病理性的第三心音、第四心音肝頸回流征。三、診斷及鑒別診斷要點(diǎn)1、診斷要點(diǎn)：波消失，代之以一系列大小不同、形態(tài)各異、間隔極不規(guī)則的顫動(dòng)波f波，頻率350～600次波群形態(tài)為室上性型，與竇性節(jié)律中的QRS波群基本相QRS波群變異；心室波群間隔很不規(guī)則，但合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心室律變?yōu)槁鴦螨R。特發(fā)性房顫的診斷：必須排除器質(zhì)性心臟病，如冠心病、高血壓病、能亢進(jìn)、電解質(zhì)紊亂等才可診斷特發(fā)性房顫。2、常見(jiàn)的鑒別診斷：當(dāng)房顫合并室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯或沖動(dòng)沿預(yù)激綜合征旁道前傳時(shí)應(yīng)與室速相鑒別。陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速：出現(xiàn)寬大畸形的QRSR-R150~200次/分左右。QRS波群的形態(tài)有變化，既往可能有預(yù)激綜合征的病史，或者既往心電圖顯示顯性預(yù)激。房顫合并III度房室傳導(dǎo)阻滯：R-R35~55次/P波。II心動(dòng)過(guò)速可能是洋地黃中毒的表現(xiàn)?！踞t(yī)囑要點(diǎn)】【醫(yī)囑要點(diǎn)】一、一般醫(yī)囑1、護(hù)理：根據(jù)病情I~III級(jí)護(hù)理。2、飲食：根據(jù)基礎(chǔ)疾病確定飲食的質(zhì)與量。有心功能不全者應(yīng)相應(yīng)限制鈉鹽的攝入。3、記出入量（必要時(shí)）4、吸氧（必要時(shí)）5、持續(xù)心電監(jiān)測(cè)（必要時(shí)）6、病重或病危通知（必要時(shí)）二、輔助檢查1、化驗(yàn)檢查血尿便常規(guī)，便潛血（必要時(shí)，血沉。720（必要時(shí)急診八項(xiàng)5（必要時(shí)、血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)。2、特殊檢查（1）心電圖：除可以明確診斷外，還能了解房顫時(shí)心室率的快慢，對(duì)治療P動(dòng)波f波，QRS間距絕對(duì)不規(guī)則。（2）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查：對(duì)陣發(fā)性房顫的診斷有幫助，并能了解發(fā)作時(shí)的平均、最高和最低心室率。解心房大小及內(nèi)有無(wú)附壁血栓存在，有無(wú)心包腔積液等。有助于確定是否存在冠心病、心肌病等。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)：可以用運(yùn)動(dòng)平板評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐力，或疑合并冠心病（作停止時(shí)；也可以觀察運(yùn)動(dòng)后心率變化的情況。心內(nèi)電生理檢查：需要起搏或者消融治療時(shí)。冠狀動(dòng)脈造影：疑冠心病者做。雙下肢動(dòng)、靜脈血管超聲：了解有無(wú)血栓情況。三、治療計(jì)劃三、治療計(jì)劃治療措施包括：治療原發(fā)病，去除誘因；減少?gòu)?fù)發(fā)或者發(fā)作次數(shù)；復(fù)律并維持竇性心律；控制心室率；抗凝治療預(yù)防血栓栓塞；房顫病灶的根除等；起搏治療等。藥物治療藥物治療1、控制心室率的措施洋地黃類(lèi)藥物：可直接作用于房室結(jié)和通過(guò)增強(qiáng)迷走張力來(lái)實(shí)現(xiàn)控制0.2mg~0.8mg/日分次注射，長(zhǎng)期維持應(yīng)使用地高辛0.125mg~0.25mg/60~70次/β受體阻滯劑：具有延長(zhǎng)房室傳導(dǎo)不應(yīng)期和傳導(dǎo)時(shí)間的作用，抑制交12.5mgBid，美托洛爾12.5mgBidCOPD患者盡可能不用或者選用非二氫吡啶類(lèi)鈣β受體阻滯劑應(yīng)作為首選藥物，必要時(shí)加用洋地黃類(lèi)。鈣離子拮抗劑：延長(zhǎng)房室結(jié)傳導(dǎo)和不應(yīng)期。靜注維拉帕米起效快，持續(xù)時(shí)間短30分鐘后作用減弱，可用于控制急癥的房顫心室率。5~10mg次，2~31540~80mgtid30mgtid。分150~300mg100ml30~60分鐘。作用?？焖倏刂菩氖衣伸o脈用藥，70~140mg150mgtid口服。2、重建竇性心律的預(yù)后至少不優(yōu)于控制心室律加抗栓。61年以上；心臟明顯擴(kuò)大，7550mm；瓣膜病嚴(yán)重狹窄尚未解除者；多次轉(zhuǎn)復(fù)但不能長(zhǎng)時(shí)間維持竇律者。藥物轉(zhuǎn)復(fù)法：Ia（奎尼丁等、Ic（普羅帕酮等）III類(lèi)（胺碘酮等）抗心律失常藥物均可轉(zhuǎn)復(fù)，目前常用胺碘酮或普羅帕酮。200mg7~14200mgBid維持1~2200mgQdQ-T間期延長(zhǎng)，肺纖維化，甲狀腺功能異常，負(fù)性肌力作用。注意：胺碘酮半衰期長(zhǎng)，當(dāng)胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)失敗應(yīng)用其他藥物時(shí)，應(yīng)注意兩種藥物的相互作用。150mgtid維持。直流電轉(zhuǎn)復(fù)：指征和反指征和藥物轉(zhuǎn)復(fù)相似。復(fù)律前后藥物準(zhǔn)備應(yīng)充50~100J150~200J.電復(fù)律的并發(fā)癥：肺水腫、血栓栓塞、牙齒或舌損傷、皮膚灼傷、心律失常等。轉(zhuǎn)復(fù)后維持用藥：一般轉(zhuǎn)復(fù)后的維持用藥為轉(zhuǎn)復(fù)藥物的減量。3、房顫治療和轉(zhuǎn)復(fù)中的抗凝治療非瓣膜病性房顫的抗凝治療5%68%23%慰劑比較無(wú)明顯差異（1。表1年齡<65歲慢性房顫患者長(zhǎng)期抗凝的建議危險(xiǎn)因素*不存在建議阿司匹林65~75歲存在不存在華法林，目標(biāo)INR2.5（2.0~3.0）阿司匹林或華法林存在華法林，目標(biāo)INR2.5（2.0~3.0）>75歲所有患者華法林，目標(biāo)INR2.5（2.0~3.0）*危險(xiǎn)因素包括先前的TIA二尖瓣病、瓣膜置換KIIVIIIX、X的活化，因此華法林主要影響外源性凝血系統(tǒng)。華法林沒(méi)有化栓（消栓）3mg752~2.5mg。在非瓣膜病性房顫，一般應(yīng)停用阿司匹林?？诜A法林抗凝必須以國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）監(jiān)測(cè)，多數(shù)情況下INR的目標(biāo)范圍為2.0~3.0，但在75歲以上的老年人，可適當(dāng)減低至1.6~2.5。37111INRINR過(guò)高或過(guò)低，INR值和劑量調(diào)整情況確定下次INRINR值的變化，每次增減的劑量一般為每日0.5~1INR2.0~3.0之間。INR控制良好的情況下，口服華法林引起的出血合并癥主要與手術(shù)、創(chuàng)傷以及局部損傷（如潰瘍?。㊣NR<3.0>65不全以及同時(shí)應(yīng)用抗血小板藥物等。房顫復(fù)律前后華法林的應(yīng)用對(duì)于房顫持續(xù)時(shí)間小于48小時(shí)的患者，無(wú)需抗凝治療即可直接進(jìn)行藥物或電復(fù)律。48小時(shí)以上，又未應(yīng)用抗凝治療的患者，復(fù)律前應(yīng)口服3INR2.（2.0~3.04以免因心耳部位收縮延遲恢復(fù)，形成新的血栓栓塞。心房顫動(dòng)急性復(fù)律的抗凝治療48小時(shí)而需要緊急復(fù)律的患者，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)50001000APTT2倍左右（50～70s。如心房顫動(dòng)快速心室率危及生命（例如房顫伴預(yù)激旁路超短不應(yīng)期、急性心肌梗死或嚴(yán)重心力衰竭，可直接靜推肝素后即刻電復(fù)律。肝素是抗凝藥物，對(duì)于已經(jīng)形成的血栓短期內(nèi)沒(méi)有多大的作用，短期應(yīng)用肝素是否能減少腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)尚不清楚。23周后復(fù)律才是安全的。4、非藥物治療器治療、體內(nèi)心房除顫器治療、外科手術(shù)治療，此外還有左心耳封堵術(shù)等。起搏治療：在病態(tài)竇房結(jié)綜合征病人，心房起搏治療有助于減少房顫III獨(dú)的植入式心房復(fù)律器很少用。RR間期安裝起搏器（備用）的問(wèn)題一直存在爭(zhēng)論。究竟RR間RR間期，應(yīng)安裝永久起搏器。如果運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)快速心室反消融治療（手術(shù)50%以上，復(fù)發(fā)率較高（參考心律失常治療章節(jié)。【病程觀察】一、病情觀察【病程觀察】一、病情觀察1、癥狀和體征的變化：應(yīng)重點(diǎn)動(dòng)態(tài)觀察。心慌，胸悶，呼吸困難等癥狀改善情況。心律失常評(píng)估：發(fā)作次數(shù)，持續(xù)時(shí)間，心室率快慢等變化。心功能評(píng)估：夜間平臥，端坐呼吸，水腫，肺部啰音，肝脾大小等2、輔助檢查：常規(guī)和生化檢查電解質(zhì)分析血凝分析超聲心動(dòng)圖心電圖動(dòng)態(tài)心電圖二、療效分析和處理二、療效分析和處理1、心室率控制不好藥物劑量不足或者需要聯(lián)合用藥原因或者誘因未消除心衰未控制好特殊房顫，如預(yù)激伴發(fā)房顫藥物無(wú)效2、發(fā)生血栓栓塞在應(yīng)該抗栓的患者