呼吸系統(tǒng)醫(yī)療知情同意書匯編

呼吸系統(tǒng)醫(yī)療知情同意書匯編第一章呼吸系統(tǒng)第一節(jié)呼吸系統(tǒng)通用知情同意書1、肺癌化療知情同意書第二節(jié)呼吸科1、CT/B超引導(dǎo)下穿刺肺活檢知情同意書2、抗結(jié)核治療知情同意書3、內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)知情同意書第三節(jié)胸外科1、胸腺切除手術(shù)知情同意書2、縱隔鏡手術(shù)知情同意書3、胸腔鏡肺楔形切除或肺大皰切除術(shù)知情同意書4、胸腔鏡肺切除或開胸肺切除手術(shù)知情同意書5、食管切除手術(shù)知情同意書6、手汗癥、頭汗癥、長QT綜合癥手術(shù)知情同意書7、硬質(zhì)氣管鏡手術(shù)知情同意書8、胸腔閉式引流術(shù)知情同意書第一章呼吸系統(tǒng)

第一節(jié)呼吸系統(tǒng)通用知情同意書1、肺癌化療知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院肺癌化療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有,需要在麻醉下進行□全身化療口胸腔內(nèi)化療口其它化療是治療肺癌的一種重要方法?；熕幬镌跉缒[瘤細胞的同時也損傷正常細胞，引起局部或全身的毒副作用，甚至導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥治療潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我化療可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的化療方案根據(jù)不同病人及疾病狀態(tài)有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。.我理解任何治療都存在風(fēng)險。.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：1)全身反應(yīng)如頭暈、疲乏；消化道癥狀如食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等；骨髓抑制引起的血細胞減少，可能導(dǎo)致感染、出血、貧血等；肝、腎損害；心臟損傷；神經(jīng)毒性；不孕不育；8)毛發(fā)脫落；9)藥物對血管和組織刺激；10)藥物滲漏引起的局部組織的壞死；11)藥物過敏反應(yīng)；12)治療無效。13)除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提前請患者及家屬特別注意的其他事項，如特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險:一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇?我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的診治方式、此次診治及診治后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次診治的相關(guān)問題。我同意在診治中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情預(yù)定的診治方式做出調(diào)整。我理解我的診治需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到診治百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對診治切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名:患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的診治方式、此次治療及診治后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次診治的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期_年月日第二節(jié)呼吸科1、CTB超引導(dǎo)下穿刺肺活檢知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院CT/B超引導(dǎo)下穿刺肺活檢知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我,需要在麻醉下進行術(shù)。此操作的目的在于取肺組織送病理，協(xié)助確定診斷。CT/B超引導(dǎo)下穿刺肺活檢在肺內(nèi)病變診斷上非常重要，與開胸肺活、胸腔鏡相比較有損傷小，氣胸出血發(fā)生率低，費用低等優(yōu)勢。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策:醫(yī)生告知我如下CT/B超引導(dǎo)下穿刺肺活檢術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險及醫(yī)生的對策：1）胸膜反應(yīng)；2）血胸；3）氣胸、壓縮性肺不張；4）麻醉藥物過敏；5）局部出血、滲水；6）傷口感染；7）穿刺不成功；8）損傷局部神經(jīng)。9）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提前請患者及家屬特別注意的其他事項，如特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名:患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期_年月日2、抗結(jié)核治療知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院抗結(jié)核治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有,需要進行治療。結(jié)核病在我國是常見病、多發(fā)病，表現(xiàn)多種多樣，錯綜復(fù)雜，一旦臨床有結(jié)核感染的證據(jù)，或臨床高度懷疑結(jié)核時，應(yīng)及時采取抗結(jié)核治療或診斷性治療，否則會貽誤病情，失去最佳治療時機。有時病變非常隱蔽，表現(xiàn)極不典型，有無其他疾病證據(jù)，結(jié)核并不能除外時，可采取試驗性抗癆治療。治療潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我化療可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的化療方案根據(jù)不同病人及疾病狀態(tài)有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。.我理解任何治療都存在風(fēng)險。.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：1）胃腸道刺激；2）肝、腎功能損害；3）血細胞減少；4）精神興奮；5）步態(tài)不穩(wěn)；6）麻木、針刺感、燒灼感、手足疼痛；7）視神經(jīng)炎、視力模糊、視力減退；8）過敏反應(yīng)；9）頭痛；10）發(fā)熱；11）呼吸困難；12）肌肉疼痛；13）皮疹；14）周圍神經(jīng)炎15）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提前請患者及家屬特別注意的其他事項，如特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險:一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇?我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到治療百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名:患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期_年月日3、內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的肺患有,需要在全身麻醉下進行手術(shù)。內(nèi)科胸腔鏡是在局部麻醉或局麻/強化麻醉或靜脈麻醉下，將可彎曲胸腔鏡經(jīng)肋間插入胸膜腔，對胸腔內(nèi)病變在直視下進行活組織檢查或治療，并能通過清晰的電視屏幕動態(tài)觀察肺、膈肌和胸膜結(jié)構(gòu)的微小變化，是一種相對安全、創(chuàng)傷小的檢查方法。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我如下內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：1）術(shù)中心腦血管意外，可致死亡；2）術(shù)中大出血、中轉(zhuǎn)開胸、休克、植物人，甚至死亡；3）術(shù)中因解剖位置異?；虿欢ㄒ蛩卦斐尚厍荤R不能進入4）術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)惡性病變，術(shù)后可能出現(xiàn)胸腔積液或氣胸復(fù)發(fā)者，術(shù)中根據(jù)病情胸腔內(nèi)噴灑滑石粉，滑石粉可能造成胸痛、發(fā)熱等，甚至有導(dǎo)致以后胸膜惡性腫瘤的可能；5）鏡下病變無法定位，中轉(zhuǎn)開胸；6）手術(shù)中可能使用自費藥品、物品、耗材；7）術(shù)中損傷周圍組織，重要神經(jīng)、血管、臟器；8）據(jù)手術(shù)中和手術(shù)后的實際情況，向患者家屬提出患者術(shù)后需要轉(zhuǎn)入住重癥監(jiān)護病房治療；9）術(shù)后心腦血管意外，可致死亡；10）術(shù)后胸腔和/或肺感染，愈合時間過長或不愈合，需行外科手術(shù)；11）術(shù)后傷口出血、胸腔出血，需行外科手術(shù)探查止血；12）術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；13）術(shù)后傷口感染，傷口愈合不良；14）術(shù)后多器官功能衰竭（包括急性腎功能衰竭及DIC等）；15）術(shù)后呼吸功能衰竭，需氣管插管或氣管切開，長期機械通氣，呼吸機依賴；16）術(shù)后心律失常、心功能衰竭、心絞痛、心肌梗死；17）術(shù)后氣胸、血胸、膿胸、乳糜胸，需長期帶管或再次手術(shù)；18）復(fù)張性肺水腫；19）肺炎、肺不張，急性呼吸窘迫綜合征；20）術(shù)后皮下氣腫、血腫；21）術(shù)后局部皮膚麻木、疼痛、皮膚感覺消失；22）急性肺栓塞；23）下肢靜脈血栓；24）腦卒中；25）術(shù)后出血、血胸、胸腔積液或膿胸，需長期帶管或再次手術(shù)解決；26）仍不能明確病理診斷，需再次手術(shù)；27）術(shù)后癥狀不緩解（胸腔積液仍然存在或胸悶、疼痛癥狀不能緩解）；28）術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)；29）術(shù)后結(jié)核播散；30）其它難以預(yù)料的意外（如褥瘡、泌尿系感染等）；31）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如：.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。.我理解術(shù)后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇?我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能

發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名年醫(yī)生簽名年月日簽名日期第三節(jié)胸外科1、胸腺切除手術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院胸腺切除手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有,需要在全身麻醉下進行胸腺切除手術(shù)。胸腺位于胸骨后面，緊靠心臟，由淋巴組織構(gòu)成，能產(chǎn)生淋巴細胞，對機體的細胞免疫具有重要作用。初生時，人胸腺約重10?15克，隨年齡增長繼續(xù)發(fā)育，青春期前發(fā)充良好，青春期后逐漸退化，為脂肪組織所代替。胸腺腫瘤在前縱隔腫瘤中較為常見。小的胸腺腫瘤多無癥狀，也不易被發(fā)現(xiàn)，常在查體時無意發(fā)現(xiàn)。腫瘤生長到一定體積時，常有胸痛、胸悶、咳嗽及前胸部不適。胸腺腫瘤一經(jīng)診斷即應(yīng)外科手術(shù)切除，理由是腫瘤會繼續(xù)生長增大，會壓迫鄰近組織器官產(chǎn)生明顯臨床癥狀；單純從臨床和X線表現(xiàn)難以判斷腫瘤的良惡性；而且良性腫瘤也可惡性變，約30%繼發(fā)重癥肌無力等自身免疫疾病。因此無論良性或惡性胸腺腫瘤都應(yīng)盡早切除。此外部分重癥肌無力患者，胸腺其他腫瘤，或被其他腫瘤侵及，或囊腫等，在手術(shù)適應(yīng)癥范圍內(nèi)，也建議行胸腺切除手術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我如下胸腺切除手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：1）麻醉意外；2）術(shù)中心腦血管意外，可致死亡；3）術(shù)中大出血、休克、植物人，甚至死亡；4）術(shù)中損傷周圍組織，重要神經(jīng)、血管、臟器；5）術(shù)中根據(jù)具體病情改變手術(shù)方式；6）腫瘤或病變侵犯重要臟器無法切除，開關(guān)胸或姑息切除；7）術(shù)后心腦血管意外，可致死亡；8）術(shù)后出血，二次手術(shù)止血，可致死亡；9）術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；10）術(shù)后傷口感染，傷口愈合不良；11）術(shù)后多器官功能衰竭；12）術(shù)后呼吸功能衰竭，需氣管插管或氣管切開，長期機械通氣，呼吸機依賴；13）術(shù)后心律失常、心功能衰竭、心絞痛、心肌梗死；14）術(shù)后氣胸、血胸、膿胸、乳糜胸，需長期帶管或再次手術(shù)；15）復(fù)張性肺水腫；16）肺炎、肺不張，急性呼吸窘迫綜合征；17）心疝；18）術(shù)后皮下氣腫、血腫；19）術(shù)后局部皮膚麻木、疼痛、皮膚感覺消失；20）單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后聲音嘶啞，術(shù)后嗆咳；21）雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后呼吸困難、窒息；22）術(shù)后一側(cè)肢體無汗，一側(cè)頭面部無汗，霍納氏征；23）術(shù)后胸骨感染或不愈合，再次手術(shù)；24）急性肺栓塞；25）下肢靜脈血栓；26）腦卒中；27）胸腔鏡操作困難，中轉(zhuǎn)開胸；28）肥胖患者手術(shù)操作可能困難，需雙側(cè)進行手術(shù)；29）肌無力危象；重者需要呼吸機支持或者氣管切開；30）膽堿性危象；重者需要呼吸機支持或者氣管切開；31）反拗危象；重者需要呼吸機支持或者氣管切開；32）術(shù)后肌無力癥狀不緩解或緩解不滿意，甚至可能加重；33）膈神經(jīng)損傷；膈肌抬高，呼吸困難；34）其它難以預(yù)料的意外（如褥瘡、泌尿系感染等）；.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。.我理解術(shù)后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理患者簽名簽名日期_年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名:患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日2、縱隔鏡手術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院縱隔鏡手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我因患有,需要在全身麻醉下進行縱隔鏡手術(shù)。由于縱隔腫瘤及縱隔淋巴結(jié)腫大，可引起胸痛、胸悶、氣短、頭面部腫脹，或聲音嘶啞等癥狀，縱隔鏡是縱隔淋巴結(jié)腫大、縱隔腫瘤等疾病診斷和治療的重要手段，也是肺癌術(shù)前病理分期的最重要檢查方法之一。目前縱隔鏡手術(shù)最常應(yīng)用于縱隔占位的診斷方面，尤其是縱隔內(nèi)腫大淋巴結(jié)的病理活檢。縱隔鏡術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，需要在全身麻醉下進行，患者取仰臥位，根據(jù)病變不同部位選用頸部或胸骨旁縱隔鏡檢查，切口長3-4cm。術(shù)后一般6小時即可下地活動。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我縱隔鏡手術(shù)可能發(fā)生如下的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：1）麻醉意外；2）術(shù)中心腦血管意外，可致死亡；3）術(shù)中大出血、中轉(zhuǎn)開胸止血，甚至體外循環(huán)輔助，休克、植物人，甚至死亡；4）中轉(zhuǎn)開胸；5）術(shù)中損傷周圍組織，重要神經(jīng)、血管、臟器；6）術(shù)中根據(jù)具體病情改變手術(shù)方式；7）腫瘤或病變侵犯重要臟器無法活檢；8）術(shù)后心腦血管意外，可致死亡；9）術(shù)后出血，可致死亡；10）術(shù)后切口種植轉(zhuǎn)移；11）術(shù)后傷口感染，傷口愈合不良；12）術(shù)后多器官功能衰竭（包括急性腎功能衰竭及DIC等）；13）術(shù)后呼吸功能衰竭，需氣管插管或氣管切開，長期機械通氣，呼吸機依賴；14）術(shù)后心律失常、心功能衰竭、心絞痛、心肌梗死;15）術(shù)后氣胸、血胸、膿胸、乳糜胸，需胸腔穿刺或置管引流；16）肺炎、肺不張，急性呼吸窘迫綜合征；17）術(shù)后皮下氣腫、血腫；18）術(shù)后局部皮膚麻木、疼痛、皮膚感覺消失；19）單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后聲音嘶啞，術(shù)后嗆咳；20）雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后呼吸困難、窒息；21）急性肺栓塞；22）下肢靜脈血栓；腦卒中；24）縱隔感染，急、慢性縱隔炎，縱隔膿腫形成；25）甲狀腺或甲狀旁腺損傷，術(shù)后甲狀腺或甲狀旁腺功能異常；26）縱隔氣腫；27）仍不能明確病理診斷，需再次手術(shù)；28）其它難以預(yù)料的意外（如褥瘡、泌尿系感染等，原有頸椎病術(shù)后加重）；.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。.我理解術(shù)后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名:患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期_年月日3、胸腔鏡肺楔形切除或肺大皰切除術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院胸腔鏡肺楔形切除或肺大皰切除術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的肺患有,需要在全身麻醉下進行手術(shù)。將適當大小的病灶連同周圍少量肺組織直接從肺實質(zhì)中切除下來的手術(shù)方法，稱為肺楔形切除。該手術(shù)方式多用于處理以下情況：肺功能及全身情況不理想的原發(fā)性早期肺癌；直徑較小，位置靠近肺表面的肺良性腫瘤；肺轉(zhuǎn)移性腫瘤；性質(zhì)不明的肺周圍結(jié)節(jié)；彌漫性肺病變等。尤其對于其他方法不能取得病理診斷，臨床不能完全排除惡性腫瘤的患者，多先行楔形切除，根據(jù)冰凍病理決定進一步治療。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，胸腔鏡肺楔形切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快，手術(shù)效果同開胸手術(shù)。肺大皰切除術(shù)最常用于原發(fā)性氣胸的治療。胸腔鏡肺大皰切除加胸膜固定術(shù)是目前治療自發(fā)性氣胸和肺大皰的首選手術(shù)方法。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我如下胸腔鏡肺楔形切除或肺大皰切除術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：1）術(shù)中心腦血管意外，可致死亡；2）術(shù)中大出血、中轉(zhuǎn)開胸、休克、植物人，甚至死亡；3）術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)惡性病變或彌漫分布肺小泡，術(shù)后可能出現(xiàn)胸腔積液或氣胸復(fù)發(fā)者，術(shù)中根據(jù)病情胸腔內(nèi)噴灑滑石粉，滑石粉可能造成胸痛、發(fā)熱等，甚至有導(dǎo)致以后胸膜惡性腫瘤的可能；4）鏡下病變無法定位，中轉(zhuǎn)開胸；5）術(shù)中損傷周圍組織，重要神經(jīng)、血管、臟器；6）術(shù)中根據(jù)具體病情改變手術(shù)方式；7）腫瘤或病變侵犯重要臟器無法鏡下切除，中轉(zhuǎn)開胸；8）術(shù)后心腦血管意外，可致死亡；9）術(shù)后出血，需二次手術(shù)；10）術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；11）術(shù)后傷口感染，傷口愈合不良；12）術(shù)后多器官功能衰竭（包括急性腎功能衰竭及DIC等）；13）術(shù)后呼吸功能衰竭，需氣管插管或氣管切開，長期機械通氣，呼吸機依賴；14）術(shù)后心律失常、心功能衰竭、心絞痛、心肌梗死；15）術(shù)后氣胸、血胸、膿胸、乳糜胸，需長期帶管或再次手術(shù)；16）復(fù)張性肺水腫；17）肺炎、肺不張，急性呼吸窘迫綜合征；18）術(shù)后皮下氣腫、血腫；19）術(shù)后局部皮膚麻木、疼痛、皮膚感覺消失；20）單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后聲音嘶啞，術(shù)后嗆咳；21）雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后呼吸困難、窒息；22）術(shù)后一側(cè)肢體無汗，一側(cè)頭面部無汗，霍納氏征；23）急性肺栓塞；24）下肢靜脈血栓；25）腦卒中；26）肺部長期漏氣，需長期帶管或再次手術(shù)解決；27）仍不能明確病理診斷，需再次手術(shù)；28）術(shù)后癥狀不緩解（胸腔積液仍然存在或胸悶、疼痛癥狀不能緩解）；29）術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)；30）術(shù)后結(jié)核播散；31）其它難以預(yù)料的意外（如褥瘡、泌尿系感染等）；32）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如：.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。.我理解術(shù)后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名:患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日4、胸腔鏡肺切除或開胸肺切除手術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院胸腔鏡肺切除或開胸肺切除手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的肺患有,需要在全麻醉下進行手術(shù)。肺切除是治療肺部疾病最常用的手術(shù)方法之一。對于一些肺良性疾病，如肺良性腫瘤，支氣管擴張癥，肺動、靜脈瘺，肺隔離癥等，需行手術(shù)治療，根據(jù)病變情況決定行肺楔形切除、肺段切除、肺葉切除術(shù)或全肺切除術(shù)。對于肺惡性腫瘤，肺葉切除加肺門和縱隔的淋巴結(jié)清掃是治療早、中期肺癌的主要方法。對周圍型肺癌，一般行解剖型肺葉切除術(shù)；對中心型肺癌，一般行肺葉或一側(cè)全肺切除術(shù)。如腫瘤侵及局部主支氣管或中間支氣管，可以切除病變的肺葉及一段受累的支氣管，再吻合支氣管上下緣。胸腔鏡肺葉切除術(shù)的早期和晚期并發(fā)癥基本同開胸肺葉切除術(shù)。胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)較快，術(shù)后胸部并發(fā)癥的發(fā)生率通常相對較低，但對手術(shù)技術(shù)要求較高。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我如下胸腔鏡肺切除或開胸肺切除手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：1）麻醉意外；2）術(shù)中心腦血管意外，可致死亡；3）術(shù)中大出血、中轉(zhuǎn)開胸甚至體外循環(huán)止血，休克、植物人，甚至死亡；4）術(shù)中損傷周圍組織，重要神經(jīng)、血管、臟器；5）術(shù)中根據(jù)具體病情改變手術(shù)方式；6）胸腔鏡手術(shù)困難，中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)；7）腫瘤無法切除，開關(guān)胸；8）腫瘤或病變侵犯重要臟器無法切除；9）腫瘤切除不凈，姑息性切除，緩解癥狀；10）術(shù)后心腦血管意外，可致死亡；11）術(shù)后出血，可致死亡；12）術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；13）術(shù)后傷口感染，傷口愈合不良；14）術(shù)后多器官功能衰竭（包括急性腎功能衰竭及DIC等）；15）術(shù)后呼吸功能衰竭，需氣管插管或氣管切開，長期機械通氣，呼吸機依賴；16）術(shù)后心律失常、心功能衰竭、心絞痛、心肌梗死；17）術(shù)后氣胸、血胸、膿胸、乳糜胸，需長期帶管或再次手術(shù)；18）復(fù)張性肺水腫；19）肺炎、肺不張，急性呼吸窘迫綜合征；20）心疝，膈疝；21）術(shù)后皮下氣腫、血腫；22）術(shù)后局部皮膚麻木、疼痛、皮膚感覺消失；23）單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后聲音嘶啞，術(shù)后嗆咳；24）雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后呼吸困難、窒息；25）術(shù)后一側(cè)肢體無汗，一側(cè)頭面部無汗，霍納氏征；26）急性肺栓塞；27）下肢靜脈血栓；28）腦卒中；29）肋骨骨折或肋骨部分切除；30）術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)惡性病變，術(shù)后可能出現(xiàn)胸腔積液，術(shù)中根據(jù)病情胸腔內(nèi)噴灑滑石粉，滑石粉可能造成胸痛、發(fā)熱等，甚至有導(dǎo)致以后胸膜惡性腫瘤的可能；31）肺部長期漏氣，需長期帶管或再次手術(shù)解決；32）術(shù)后出血、血胸、胸腔積液或膿胸，需長期帶管或再次手術(shù)解決；33）腫瘤侵犯范圍超過預(yù)計范圍，需行姑息性切除、聯(lián)合肺葉切除、全肺切除，支氣管袖式切除、隆突成型等方式；34）術(shù)中或術(shù)后病理提示殘端陽性，但無法進一步切除，術(shù)后密切觀察或加行放療；35）術(shù)后乳糜胸，需再次手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管；36）支氣管胸膜瘺、氣管食管瘺等；37）支氣管吻合口瘺、狹窄、破裂、咯血；38）術(shù)后呼吸功能衰竭；39）肺扭轉(zhuǎn)；40）余肺壞死，支氣管殘端炎；41）結(jié)核播散；42）其它難以預(yù)料的意外（如褥瘡、泌尿系感染等）；43）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如：.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。.我理解術(shù)后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名:患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期_年月日5、食管切除手術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院食管切除手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的食管患有,需要在全麻下進行手術(shù)。食管疾病包括食管的先天性畸形、運動功能障礙、炎癥和腫瘤。有些無癥狀或癥狀輕微，對健康影響不大。有些則影響進食,甚至威脅生命。診斷需根據(jù)X射線鋇劑造影、食管壓力測定或內(nèi)鏡檢查。對影響進食或威脅生命者多需手術(shù)治療。根據(jù)疾病具體情況決定具體手術(shù)方式，如食管平滑肌瘤可行腫瘤剜除術(shù)，賁門失弛緩可行食管肌層切開術(shù)等。食管癌的手術(shù)方法及切除范圍，根據(jù)病變部位及病人的具體情況決定。早期食管癌常常呈現(xiàn)范圍廣泛的多點病變，原則上爭取切除食管大部分。中晚期食管癌常常有較廣泛的黏膜下癌細胞浸潤，切除范圍應(yīng)包括食管大部分或食管全長作胸內(nèi)弓上吻合或在頸部吻合。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我如下食管切除手術(shù)可發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：1）麻醉意外；2）術(shù)中心腦血管意外，可致死亡；3）術(shù)中大出血、甚至需體外循環(huán)止血，休克、植物人，甚至死亡；4）術(shù)中損傷周圍組織，重要神經(jīng)、血管、臟器；5）術(shù)中根據(jù)具體病情改變手術(shù)方式；6）腫瘤或病變侵犯重要臟器無法切除；放棄手術(shù)或僅行轉(zhuǎn)流手術(shù)解決僅是困難；7）術(shù)后心腦血管意外，可致死亡；8）術(shù)后出血，可致死亡；9）術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；10）術(shù)后傷口感染，傷口愈合不良；11）術(shù)后多器官功能衰竭（包括急性腎功能衰竭及DIC等）；12）術(shù)后呼吸功能衰竭，需氣管插管或氣管切開，長期機械通氣，呼吸機依賴；13）術(shù)后心律失常、心功能衰竭、心絞痛、心肌梗死；14）術(shù)后氣胸、血胸、膿胸、乳糜胸，需長期帶管或再次手術(shù)；15）復(fù)張性肺水腫；16）肺炎、肺不張，急性呼吸窘迫綜合征；17）心疝，膈疝；18）術(shù)后皮下氣腫、血腫；19）術(shù)后局部皮膚麻木、疼痛、皮膚感覺消失；20）單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后聲音嘶啞，術(shù)后嗆咳；21）雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后呼吸困難、窒息；長期氣管切開；22）術(shù)后一側(cè)肢體無汗，一側(cè)頭面部無汗，霍納氏征；23）腫瘤無法切除，開關(guān)胸；24）腫瘤切除不凈，姑息性切除，緩解癥狀；25）急性肺栓塞；26）下肢靜脈血栓；27）腦卒中；28）吻合口出血，需再次手術(shù)；29）吻合口瘺、破裂，需長期禁食或再次手術(shù)，或支架置入；30）吻合口狹窄，需行擴張治療或再次手術(shù)；31）吻合口主動脈瘺、吻合口氣管支氣管瘺，死亡；32）病變位置較高，需增加切口行頸部吻合或開腹行其他器官代食管術(shù)；33）腫瘤侵犯范圍廣，需行聯(lián)合器官切除，如部分肝切除，脾切除，胰體尾切除、結(jié)腸部分切除等；34）術(shù)后代食管器官血液循環(huán)差，需再次手術(shù)處理；35）術(shù)后乳糜胸，需再次手術(shù)結(jié)扎胸導(dǎo)管；36）開腹后腸粘連，腸梗阻，腸麻痹；37）術(shù)后胃潴留；38）術(shù)后胃腸功能紊亂；39）反流性食管炎；40）胰瘺；41）術(shù)后腹瀉；42）其它難以預(yù)料的意外（如褥瘡、泌尿系感染等）；43）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如：.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。.我理解術(shù)后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇?我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。?我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名:患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日6、手汗癥頭汗癥長QT綜合癥手術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院手汗癥、頭汗癥、長QT綜合征手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有,需要在全麻下進行手術(shù)?？诙嗪拱Y是由于交感神經(jīng)過度興奮引起汗腺過多分泌的一種疾病。交感神經(jīng)支配全身的出汗，正常情況下交感神經(jīng)通過控制出汗散熱來調(diào)節(jié)人體的體溫，但是多汗癥病人的出汗和面部潮紅完全失去了正常的控制。臨床上常分為全身性及限局性多汗兩種。全身性多汗者皮膚表面常是濕潤的，而且有陣發(fā)性的出汗。局部多汗常見于手掌、頭面部、足跖、腋下等，多在青少年時發(fā)病，患者常伴有末梢血液循環(huán)功能障礙，如手足皮膚濕冷、青紫或蒼白、易生凍瘡等。手掌出汗太多，雙手太濕而不敢和別人握手，甚至寫字時也會因手上的汗水過多而弄污紙張，而頭汗癥患者亦可影響日常生活及社交活動。如多汗癥嚴重影響患者的日常生活，則具備手術(shù)適應(yīng)證。胸交感神經(jīng)鏈切斷（除）術(shù)是目前治療多汗狀態(tài)唯一療效確切且持久的方法?！鮍-T間期為心室除極及復(fù)極的總時間，Q-T隨心率而變動。正常人Q-T時間最高值為0.44秒，超過0.45秒者被定為Q-T間期延長。長Q-T綜合征按病因分為先天性和獲得性兩類，按尖端扭轉(zhuǎn)型心動過速發(fā)作時的特征分為長間歇依賴性和腎上腺素依賴性兩型。多數(shù)獲得性長Q-T綜合征為長間歇依賴性，而多數(shù)先天性長Q-T綜合征為腎上腺素依賴性。其發(fā)病原因有很多，常見的長Q-T綜合征發(fā)作的誘因有運動、勞累、排便、精神緊張、恐懼、興奮、焦慮、惡夢等。發(fā)作時可有視力模糊、眩暈、出汗、呻吟、喊叫、意識喪失、抽搐、尿失禁、類似癲癇。對長Q-T延長患者，一經(jīng)確診，必須給予藥物治療，以免發(fā)生昏厥，甚至死亡。若長期的藥物控制不佳，則可選擇行左側(cè)胸交感神經(jīng)鏈切斷（除）術(shù)，部分已放置ICD的病人，為了減少頻繁的放電，也可選擇此手術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我如下手汗癥、頭汗癥、長QT綜合征手術(shù)可發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：1）麻醉意外；2）術(shù)中心腦血管意外，可致死亡；3）術(shù)中大出血、休克；4）術(shù)中損傷周圍組織，重要神經(jīng)、血管、臟器；5）術(shù)中根據(jù)具體病情改變手術(shù)方式；6）如胸膜粘連無法腔鏡下操作，中轉(zhuǎn)開胸或終止手術(shù)；7）術(shù)后心腦血管意外，可致死亡；8）術(shù)后出血，二次手術(shù)；9）術(shù)后傷口感染，傷口愈合不良；10）術(shù)后呼吸功能衰竭，需氣管插管或氣管切開，長期機械通氣，呼吸機依賴；11）術(shù)后心律失常、心功能衰竭、心絞痛、心肌梗死；12）術(shù)后氣胸、血胸、膿胸、乳糜胸，需長期帶管或再次手術(shù)；13）肺炎、肺不張，急性呼吸窘迫綜合征；14）術(shù)后皮下氣腫、血腫；15）術(shù)后局部皮膚麻木、疼痛、皮膚感覺消失；16）單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后聲音嘶啞，術(shù)后嗆咳；17）雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后呼吸困難、窒息；18）術(shù)后一側(cè)肢體無汗，一側(cè)頭面部無汗，霍納氏征；19）急性肺栓塞；20）下肢靜脈血栓；21）術(shù)后癥狀緩解不滿意；22）代償性多汗，目前暫無法處理；23）腳汗、腋汗不緩解；術(shù)后心律失常、心跳驟停，心源性猝死；霍納氏征；26）術(shù)后氣胸、血胸，需觀察、胸腔穿刺或放置胸腔閉式引流；27）其它難以預(yù)料的意外（如褥瘡、泌尿系感染等）；28）除上述情況外，該患者行硬質(zhì)氣管鏡手術(shù)可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如：.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。.我理解術(shù)后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名:患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日

7、硬質(zhì)氣管鏡手術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院硬質(zhì)氣管鏡手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的氣管患有,需要在全麻下進行手術(shù)。硬質(zhì)氣管鏡手術(shù)是診治氣道內(nèi)疾病最有效的技術(shù)之一。近年來，隨著電視硬質(zhì)氣管鏡的興起，其圖像更加清晰，也便于保存?，F(xiàn)代硬質(zhì)鏡除能保持氣道通暢外，在操作端還有側(cè)孔與呼吸機相連，并有許多介入通道，便于軟性支氣管鏡及其他器械進入氣道內(nèi)，大大拓寬了其應(yīng)用范圍，可在直視下進行熱消融、冷凍、放置內(nèi)支架和取異物等操作，是現(xiàn)代介入肺病學(xué)的主要工具。硬質(zhì)氣管鏡操作應(yīng)當在全身麻醉下進行，使用高通氣頻率的噴射通氣可以很好的進行內(nèi)鏡操作。其主要適應(yīng)證為大氣道管內(nèi)或管壁病變、氣道異物、氣道狹窄等。氣道內(nèi)異物是硬質(zhì)氣管鏡的最佳適應(yīng)癥；窄蒂的良性腫瘤內(nèi)鏡下切除一般復(fù)發(fā)率低，是很好的適應(yīng)證；對于大氣道內(nèi)的寬蒂的良性腫瘤、低度惡性腫瘤或可切除的惡性腫瘤，清除腔內(nèi)腫瘤后再進行氣管插管，氣道環(huán)形切除端端吻合、隆突成形或各種支氣管袖式切除，可有效的保證手術(shù)安全，降低麻醉風(fēng)險；不能切除的惡性腫瘤、惡性腫瘤復(fù)發(fā)或外壓性病變，治療原則就是恢復(fù)氣道的通暢，改善患者的癥狀。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我如下硬質(zhì)氣管鏡手術(shù)可發(fā)生的一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險和醫(yī)生的對策：1）麻醉意外；2）術(shù)中心腦血管意外，可致死亡；3）術(shù)中大出血、休克、植物人，甚至死亡；4）術(shù)中損傷周圍組織，重要神經(jīng)、血管、臟器；5）術(shù)中根據(jù)具體病情改變手術(shù)方式；6）腫瘤或病變難以切除放棄手術(shù)或中轉(zhuǎn)開胸；7）術(shù)后心腦血管意外，可致死亡；8）術(shù)后出血，可致死亡；9）術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；10）術(shù)后傷口感染，傷口愈合不良；11）術(shù)后多器官功能衰竭（包括急性腎功能衰竭及DIC等）；12）術(shù)后呼吸功能衰竭，需氣管插管或氣管切開，長期機械通氣，呼吸機依賴；13）術(shù)后心律失常、心功能衰竭、心絞痛、心肌梗死；14）術(shù)后氣胸、血胸、膿胸、乳糜胸，需長期帶管或再次手術(shù)；15）肺炎、肺不張，急性呼吸窘迫綜合征；16）術(shù)后局部皮膚麻木、疼痛、皮膚感覺消失；17）單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后聲音嘶啞，術(shù)后嗆咳；18）雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后呼吸困難、窒息；19）急性肺栓塞；20）下肢靜脈血栓；21）腦卒中；22）牙齒脫落、出血；23）置鏡困難，終止手術(shù)；24）聲帶損傷，環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位、下頜脫位；25）術(shù)前病理為良性，但術(shù)中或術(shù)后病理提示為惡性，需中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)切除或二次手術(shù)或術(shù)后輔助放療；26）術(shù)中嚴重缺氧、窒息；27）術(shù)中術(shù)后心律失常；28）術(shù)后復(fù)發(fā)，需反復(fù)治療；29）支架損壞、移位，需再次手術(shù)取出或調(diào)整；30）術(shù)后支架刺激性咳嗽，需手術(shù)取出；31）術(shù)后肉芽組織生長或瘢痕狹窄，需再次手術(shù)處理；32）術(shù)后仍存在嚴重的呼吸困難；33）其它難以預(yù)料的意外（如褥瘡、泌尿系感染等）；34）除上述情況外，該患者行硬質(zhì)氣管鏡手術(shù)可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。.我理解術(shù)后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或主要高危