大出血處理指南

大出血處理指南目的嚴(yán)峻外傷、肝移植、簡(jiǎn)單的惡性腫瘤手術(shù)以及食管靜脈曲張裂開供給大量失血治療的指導(dǎo)原則，依據(jù)《臨床輸血詢問效勞治理程序》4.12.1(3)條款的要求制定本指南。適用范圍適用于臨床醫(yī)師對(duì)大出血患者的治療，也適用于臨床輸血詢問效勞人員為臨床供給詢問效勞。職責(zé)臨床輸血治理委員會(huì)負(fù)責(zé)編制和完善大出血患者的治療準(zhǔn)則，制定緊急非同型血液輸注治理規(guī)程，定期組織爭(zhēng)論會(huì)，對(duì)大量輸血各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)展評(píng)估，形成共識(shí)。經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)盡早通知輸血科需要大量輸血，以便讓他們有時(shí)間檢查庫存并與采供血機(jī)構(gòu)預(yù)約血液。如需要重病監(jiān)護(hù)病床，應(yīng)盡早安排。經(jīng)治科室的科主任負(fù)責(zé)及早與相關(guān)科室的資深醫(yī)師進(jìn)展溝通，必要時(shí)懇求幫助對(duì)大出血患者的搶救。輸血科技術(shù)人員接到大量出血患者的《臨床輸血申請(qǐng)單》及血標(biāo)本后，盡快鑒ABO和RhD床需求，執(zhí)行《緊急非同型血液輸注治理規(guī)程指引要點(diǎn)定義 大量失血是指24h內(nèi)喪失1個(gè)血容量的血液或3h內(nèi)失血量>50%血容量。治療原則準(zhǔn)時(shí)應(yīng)用晶體液和人工合成膠體液體補(bǔ)充血容量。在補(bǔ)充血容量的同時(shí)輸注少白紅細(xì)胞，以維持組織灌注和氧供。實(shí)行一切手段盡快止血。正確使用血液成分，準(zhǔn)時(shí)訂正凝血功能障礙。處理程序恢復(fù)循環(huán)血容量留置大口徑外周靜脈或靜脈插管，快速輸液補(bǔ)充血容量，維持組織灌注和氧供，以防止發(fā)生低血容量休克和隨之而來的多器官衰[<0.5ml/(kg.h)].監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，保持體溫，重視隱匿性失血。止血早期外科或產(chǎn)科治療，介入放射學(xué)治療，實(shí)行一切措施進(jìn)展止血。在保證患者身份辯認(rèn)正確的前提下抽取血標(biāo)本做必要的試驗(yàn)室檢查〔Hb、Hct、PT、APTT、纖維蛋白原、生化檢測(cè)、血?dú)饧把獛炝魳拥?。在獲得檢測(cè)結(jié)果之前，可能需要開頭輸注紅細(xì)胞。紅細(xì)胞輸注病情“火急輸注RhDOABORhDHb輸血速度>50ml/(kg.h)時(shí)應(yīng)使用血液加溫順〔或〕加壓輸血設(shè)備。有條件應(yīng)使用血液回收技術(shù)以削減同種異體血液輸注。血小板輸注>50×109/L.2數(shù)<50×109/L,但存在明顯的個(gè)體差異。對(duì)于正在出血的患者，更為完全的做法是將血小板數(shù)維持在75×109/L，以確保血小板計(jì)數(shù)不低于止血閾值。對(duì)于出血速度快的多發(fā)性外傷和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，最好將血100×109/L在估量血小板需求時(shí)，應(yīng)常常檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)?？赡苡斜匾谳斪?。穎冰凍血漿〔FFP〕和冷沉淀的輸注承受大量晶體液和人工合成膠體液補(bǔ)充血容量，加上紅細(xì)胞輸注后，凝血因子可能被稀釋，纖維蛋白原的水平首先降低。1.51.0g/L。隨后其他凝血因子水平也降低。當(dāng)失血量到達(dá)2個(gè)血容量時(shí)，凝血因子水平降至25%；PT或APTT>1.5當(dāng)失血量達(dá)1-1.5FFPFFP10-15ml/kg，使凝血因子水平維持在臨界值以上。假設(shè)輸注FFP止血藥的應(yīng)用抗纖溶藥物如止血芳酸和止血敏，已在大量出血病例中應(yīng)用，目的是抑制纖溶亢進(jìn)。重組因子Ⅶ激活物〔γFⅦa〕在大量出血的搶救中也有很好療效，其特點(diǎn)是用藥后快速止血，能使患者過極端危急期。缺點(diǎn)是該藥物價(jià)格昂貴。〔DIC〕DIC是急性出血的嚴(yán)峻并發(fā)癥，幸好除了產(chǎn)科出血以外，其他出血罕見發(fā)生。DIC〔滲血。DIC織損傷，以及大面積顱腦或肌肉損傷。DICPTAPTT，血小板顯著削減和纖維蛋白原<1.0g/L，高度提示DIC。D-二聚體檢測(cè)對(duì)于早期診斷具有肯定價(jià)值。DICFFP期應(yīng)用，但要避開發(fā)生循環(huán)超負(fù)荷。大量輸血的風(fēng)險(xiǎn)血液輸注錯(cuò)誤：在急救狀況下輸錯(cuò)血的風(fēng)險(xiǎn)特別高，可導(dǎo)致致命的輸血反響，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)受血者身份確實(shí)認(rèn)和供、受者血型的核對(duì)。輸血相關(guān)性急性肺損傷TRAL血小板和FFP5-6TRALIFFP女性獻(xiàn)血者血漿，我國(guó)尚無這方面規(guī)定。大量輸血對(duì)代謝的影響低血容量、低體溫順大量輸入庫存紅細(xì)胞，特別是血漿，可引起簡(jiǎn)單的代謝問題。低鈣血癥：常發(fā)生于大量血漿輸注時(shí)，特別是患有肝功能障礙液Ca2+水平降低，導(dǎo)致低鈣血癥。為了預(yù)防低鈣血癥的發(fā)生，每輸入補(bǔ)鈣1g，由于懸浮紅細(xì)胞中主要含添加劑，枸櫞酸鹽含量較少，故以紅細(xì)胞為主的輸血時(shí)不宜盲目補(bǔ)鈣。推舉靜脈注射10%氧化鈣，不用葡萄糖酸鈣，由于后者需要經(jīng)肝臟代謝才能釋放離子鈣。高鉀血癥：嚴(yán)峻創(chuàng)傷合并腎功能不全的患者，大量輸血可合并相伴隨的少尿或代謝性酸中毒，可加重高鉀血癥。如血鉀>6mmol/L，應(yīng)使用葡萄糖和胰島素進(jìn)展治療，并同時(shí)賜予碳酸氫鈉訂正酸中毒。對(duì)于某些嚴(yán)峻病例，在出血停頓后可能需要盡早進(jìn)展血液透析治療。大量輸血伴發(fā)的病理性出血〔微血管出血〕覺緣由是：低體溫〔最常見、最簡(jiǎn)潔被無視：深部體溫<35℃為低體溫。系統(tǒng)導(dǎo)致DIC連續(xù)大量輸入未經(jīng)加溫的FFP、血小板和其他血液成分，出血將進(jìn)一對(duì)患者實(shí)行保暖措施。持續(xù)性低血壓和低灌注：需要大量輸血的患者往往是重癥失血30min-1h中毒，凝血系統(tǒng)被激活，大量凝血因子和血小板被消耗導(dǎo)致DIC。這種病理性出血與補(bǔ)液擴(kuò)容和輸血不準(zhǔn)時(shí)，速度太慢，缺乏量有關(guān)。肝?。簢?yán)峻肝病使凝血因子削減，脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致血小板削減，再輸入大量庫存全血或紅細(xì)胞出血更加嚴(yán)峻。稀釋性血小板削減：大量失血并輸入大量庫存血可能導(dǎo)致稀釋性血小板削減。有資料顯示，輸血量達(dá)1、2、337%、15%