人類輔助生殖病歷首頁(yè)

人類輔助生殖病歷首頁(yè)日期

病歷號(hào)女方姓名年齡職業(yè)文化程度民族身份證〔護(hù)照〕號(hào)碼:丈夫姓名年齡職業(yè)文化程度民族身份證〔護(hù)照〕號(hào)碼:通訊地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：主訴：現(xiàn)病史：既往病史：肝炎：口無(wú)口有，結(jié)核：口無(wú)口有，腎臟疾?。嚎跓o(wú)口有，心血管疾?。骸鯚o(wú)口有，泌尿系感染：□無(wú)口有，性傳播疾病史：□無(wú)口有，闌尾炎：口無(wú)口有，盆腔炎：口無(wú)口有，手術(shù)史：□無(wú)□有，其它：個(gè)人史：吸煙：口無(wú)口有一支/天，酗酒：口無(wú)口有，吸毒：口無(wú)口有，習(xí)慣用藥：□無(wú)□有，藥物過(guò)敏史：□無(wú)口有，重大精神刺激史：□無(wú)口有TOC\o"1-5"\h\z健康狀況：過(guò)去一現(xiàn)在一一出生缺陷：口無(wú)口有一。月經(jīng)史：初潮―歲，月經(jīng)周期/，經(jīng)量：□正?？诙嗫谏偻唇?jīng)：口有口無(wú)婚育史：近親結(jié)婚：口是口否；再婚：口否口是;妊娠口否口是，末次妊娠時(shí)間年——月；孕—產(chǎn)—，人工流產(chǎn)次，自然流產(chǎn)—次，藥流次，引產(chǎn)次，早產(chǎn)——次，宮外孕：左—次，右—次足月產(chǎn)一次，現(xiàn)有子女—人，領(lǐng)養(yǎng)子女：口否口是名。TOC\o"1-5"\h\z家族史：遺傳病史口無(wú)；□有（詳述）不孕不育病史口無(wú)；□有（詳述）

女方姓名人類輔助生殖病歷（2）病歷號(hào)一般情況：T℃,P次/分，R次/分，BPKPa身高cm，體重kg,體重指數(shù)營(yíng)養(yǎng)：口正常□異常發(fā)育：□正?！醍惓＞瘢嚎谡！醍惓Ｃl(fā)：口正?！醍惓Ｆつw粘膜：口正常□異常體淋巴結(jié)：口正?！醍惓８袢榉浚骸跽！醍惓Ｒ缛椋嚎谟小鯚o(wú)檢心：口正?！醍惓２榉危嚎谡！醍惓８危嚎谡！醍惓Ｆⅲ骸跽！醍惓ＤI：□正常□異常脊柱四肢：口正?！醍惓Ｆ渌和怅帲嚎谡！醍惓D陰道：口正?！醍惓？茖m頸：□光滑□糜爛（□輕□中□重）納氏囊腫（□無(wú)□有）肥大（□有口無(wú)）檢子宮：口前位□后位□平位大?。骸跽！醍惓Ｙ|(zhì)地：□軟□中□硬活動(dòng)度：□活動(dòng)□受限□固定壓痛：□有口無(wú)查附件：左側(cè)：□正?！醍惓！覀?cè)：□正?！醍惓！蜗x(chóng)：□有□無(wú)霉菌：□有□無(wú)清潔度：i度、n度、m度

其他:人類輔助生殖病歷（人類輔助生殖病歷（3）助孕前常規(guī)檢查血常規(guī)血紅蛋白g/L紅細(xì)胞計(jì)數(shù)X1012/L白細(xì)胞計(jì)數(shù)X109/L血細(xì)胞容積％血小板X109/L血沉mm/H尿常規(guī)血型型Rh因子凝血功能PTKPTT基礎(chǔ)內(nèi)分泌FSHmiu/mlE2pg/mlPng/mlPRLng/mlLHmiu/mlTng/mlTORCH弓形蟲(chóng)巨細(xì)胞病毒風(fēng)疹病毒單純皰疹病毒乙肝HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAbHBcAb-IgMHCVHCVAbHIVHIVAb：梅毒抗體血清抗精子抗體肝功GPTU/LGOTU/L腎功血肌酐血尿素氮染色體宮頸刮片宮頸涂片衣原體子宮內(nèi)膜活檢宮腔鏡腹腔鏡子宮輸卵管通液子宮輸卵管造影子宮形態(tài)左側(cè)輸卵管右側(cè)輸卵管心電圖女方姓名病歷號(hào)

婦科B超人類輔助生殖病歷（4）女方姓名病歷號(hào)診斷：診療計(jì)劃：醫(yī)師：病程記錄：要特別注意，實(shí)施人類輔助生殖技術(shù)過(guò)程中發(fā)生的各種操作、手術(shù)和實(shí)驗(yàn)室操作、知情同意、疑難病歷討論、病情的變化和治療的過(guò)程等必須要有詳細(xì)記錄，必要時(shí)要有專頁(yè)記錄。止匕外，還應(yīng)填寫男方病歷。缶七加々女方姓名人類輔助生殖男方病歷（1）病歷號(hào)姓名年齡職業(yè)文化程度民族身份證〔護(hù)照〕號(hào)碼：通訊地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：初診時(shí)間：年月日主訴：現(xiàn)病史：既往病史：肝炎：口無(wú)□有結(jié)核：口無(wú)口有，心血管疾?。嚎跓o(wú)□有，，性傳播疾病史：口無(wú)口有，泌尿生殖病史：口無(wú)□有，其它：個(gè)人史：吸煙：口無(wú)口有一支/天，酗酒：口無(wú)口有，吸毒：口無(wú)口有，習(xí)慣用藥：□無(wú)□有，藥物過(guò)敏史：□無(wú)口有，重大精神刺激史：□無(wú)口有健康狀況：過(guò)去現(xiàn)在出生缺陷：口無(wú)口有。婚姻史：近親結(jié)婚：口是口否；再婚：口否口是；家族史：遺傳病史口無(wú)；□有（詳述）不孕不育病史口無(wú)；口有（詳述）

一般體格檢查：身高cm體重Kg血壓Kpa指距cm上下身比人類輔助生殖男方病歷（2人類輔助生殖男方病歷（2）女方姓名.

病歷號(hào)生殖系統(tǒng)?？茩z查第二性征胡須：口有□無(wú)喉結(jié)：口正?！醍惓ｊ幟嚎谡！醍惓Ｈ榉浚嚎谡！醍惓Ｉ诚到y(tǒng)檢查陰莖長(zhǎng)度：cm睪丸：體積：左ml質(zhì)地：左口正?？诋惓Ｓ襪l右口正?！醍惓８讲G：左口正?！醍惓Ｓ铱谡！醍惓］斁?左口正?！醍惓Ｓ铱谡！醍惓＞黛o脈：左□正常□異常右口正?！醍惓Ｇ傲邢伲骸跽！醍惓Ｆ渌撼Ｒ?guī)分析日期年月日禁欲天數(shù)天液化時(shí)間min色量ml粘稠度PH密度x106/ml存