康復(fù)科康復(fù)臨床路徑

實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案目錄顱腦損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑 1腦出血恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑 10腦梗死恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑 19人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)臨床路徑 27人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)臨床路徑 35手外傷康復(fù)臨床路徑 42肢體骨折術(shù)后康復(fù)臨床路徑 48腰椎間盤(pán)突出癥康復(fù)臨床路徑 56周?chē)窠?jīng)損傷康復(fù)臨床路徑 63脊髓損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑 69頸椎病康復(fù)臨床路徑 78精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案顱腦損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑2016年版）一、顱腦損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為顱腦損傷，已行手術(shù)治療或無(wú)手術(shù)治療指征，生命體征穩(wěn)定。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南 -物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床診療指南 -神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）臨床表現(xiàn)1）意識(shí)障礙2）運(yùn)動(dòng)功能障礙3）感覺(jué)功能障礙4）言語(yǔ)功能障礙5）吞咽功能障礙精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案6）認(rèn)知功能障礙7）精神、情感、心理障礙8）膀胱及直腸功能障礙9）日常生活功能障礙10）腦神經(jīng)麻痹2.影像檢查：頭顱 CT、MRI或X線(xiàn)可證實(shí)顱腦損傷改變。（三）康復(fù)評(píng)定。根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）、《腦外傷、腦出血術(shù)后和腦卒中早期康復(fù)診療原則》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2013〕25號(hào)）1.一般情況。包括生命體征，飲食、睡眠和大小便等基本情況。2.康復(fù)專(zhuān)科評(píng)定。入院后3天內(nèi)進(jìn)行初期評(píng)定， 住院期間根據(jù)功能變化情況進(jìn)行一次中期評(píng)定（大約住院 2周左右），出院前進(jìn)行末期評(píng)定。評(píng)定內(nèi)容包括：（1）意識(shí)狀態(tài)的評(píng)定精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案2）運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定3）感覺(jué)功能的評(píng)定4）言語(yǔ)功能的評(píng)定5）吞咽功能的評(píng)定6）認(rèn)知功能的評(píng)定7）精神、情感、心理狀態(tài)的評(píng)定8）膀胱及直腸功能的評(píng)定9）日常生活功能的評(píng)定（四）治療方案的選擇。根據(jù)根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床常規(guī)治療：2.康復(fù)治療1）體位擺放與處理2）意識(shí)障礙處理3）運(yùn)動(dòng)治療4）作業(yè)治療5）物理因子治療精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案6）認(rèn)知功能訓(xùn)練7）言語(yǔ)治療8）吞咽治療9）矯形器具及其他輔助器具裝配與訓(xùn)練10）心理行為治療11）中醫(yī)治療12）痙攣處理常見(jiàn)并發(fā)癥的處理，1）感染的治療2）深靜脈血栓的治療3）壓瘡的治療4）異位骨化的治療5）其它：如骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮。（五）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為21-28天。（六）進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合顱腦損傷。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間控制良好、不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案3.患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)科臨床處理已結(jié)束，且存在需要康復(fù)治療的功能障礙。（七）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。4）心電圖檢查。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：1）頭顱MRI，CTA、MRA或DSA2）心、肺功能檢查3）超聲檢查：心臟、血管、腹部等（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.已達(dá)到預(yù)期康復(fù)目標(biāo)，功能已進(jìn)入平臺(tái)期2.無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥已得到有效控制。（九）變異及原因分析。1.合并其他嚴(yán)重疾病而影響第一診斷者需退出路徑。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，住院期間既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案二、顱腦損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為顱腦損傷，已行或未行手術(shù)治療。患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 21-28天時(shí)間 住院第1天□采集病史，體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房與入院病情康復(fù)評(píng)定□完善輔助檢查主□評(píng)估既往輔助檢查結(jié)果，確定復(fù)查時(shí)間要□確定初步診斷及治療方案診□簽訂相關(guān)醫(yī)療文書(shū)及項(xiàng)目實(shí)施協(xié)議療□完成首次病程記錄，入院記錄等病歷書(shū)寫(xiě)工作長(zhǎng)期醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□基礎(chǔ)疾病用藥□神經(jīng)系統(tǒng)用藥重□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)點(diǎn)臨時(shí)醫(yī)囑：醫(yī)□初期康復(fù)評(píng)定囑□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□血肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功能、心肌酶譜□乙肝五項(xiàng)、抗 HCV、抗HIV、梅毒抗體□心電圖、X線(xiàn)胸片，B超□其他臨時(shí)醫(yī)囑□入院宣教及護(hù)理評(píng)估記錄。主要 □正確體位擺放護(hù)理 □正確執(zhí)行醫(yī)囑工作 □觀(guān)察病情變化病情 □無(wú) □有，原因：變異 1.記錄 2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案時(shí)間住院第2天住院第3天住院第4–12天□常規(guī)血液，尿液，大便取□主任/副主任醫(yī)師查房□三級(jí)醫(yī)師查房樣檢查□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□評(píng)定患者神經(jīng)功能狀態(tài)及□主治醫(yī)師查房□向患者及家屬介紹病情康復(fù)訓(xùn)練情況，調(diào)整治療方案主□追訪(fǎng)檢查結(jié)果及相關(guān)檢查結(jié)果和檢查項(xiàng)目要□書(shū)寫(xiě)病程記錄□相關(guān)科室會(huì)診□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄診□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢□相關(guān)科室會(huì)診療□申請(qǐng)相應(yīng)康復(fù)治療項(xiàng)目查□復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查工并簽訂治療知情同意書(shū)□完成初期康復(fù)評(píng)定并記□康復(fù)訓(xùn)練作□繼續(xù)觀(guān)察病情變化，并及錄時(shí)與患者家屬溝通□制訂近期和遠(yuǎn)期康復(fù)目□康復(fù)訓(xùn)練標(biāo)，制定康復(fù)治療計(jì)劃□康復(fù)訓(xùn)練長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物□神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物□神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□運(yùn)動(dòng)療法□運(yùn)動(dòng)療法□運(yùn)動(dòng)療法□作業(yè)治療□作業(yè)治療□作業(yè)治療重□針灸治療□針灸治療□針灸治療□認(rèn)知和言語(yǔ)治療□認(rèn)知和言語(yǔ)治療□認(rèn)知和言語(yǔ)治療點(diǎn)□促醒治療（昏迷患者）□促醒治療（昏迷患者）□促醒治療（昏迷患者）醫(yī)□物理因子治療□物理因子治療□物理因子治療囑臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查異?；?yàn)□復(fù)查異常化驗(yàn)□康復(fù)評(píng)定□必要的輔助檢查□必要的輔助檢查□必要的輔助檢查□初期康復(fù)評(píng)定□依據(jù)病情需要下達(dá)□依據(jù)病情需要下達(dá)□依據(jù)病情需要下達(dá)□正確執(zhí)行醫(yī)囑□正確執(zhí)行醫(yī)囑□正確執(zhí)行醫(yī)囑主要□正確體位擺放□正確體位擺放□正確體位擺放□觀(guān)察病情變化□觀(guān)察病情變化□觀(guān)察病情變化護(hù)理□生活與心理護(hù)理□生活與心理護(hù)理□生活與心理護(hù)理工作□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：病情1.1.1.變異2.2.2.記錄精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第13-19天住院第20-27天住院21-28天（出院前日）（出院日）□三級(jí)醫(yī)師查房□三級(jí)醫(yī)師查房□再次向患者及家屬介紹出□評(píng)定患者神經(jīng)功能狀態(tài)及康□根據(jù)中期康復(fù)評(píng)定調(diào)院后注意事項(xiàng)，出院康復(fù)主復(fù)訓(xùn)練情況整治療方案指導(dǎo)要□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□完成上級(jí)醫(yī)師查房記□患者辦理出院手續(xù)，出院□向患者及家屬介紹病情及相錄診療關(guān)檢查結(jié)果□康復(fù)訓(xùn)練□康復(fù)訓(xùn)練□完成末期康復(fù)評(píng)定工作□完成中期康復(fù)評(píng)定□完成出院康復(fù)指導(dǎo)，交代注意事項(xiàng)長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□通知出院□神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物□神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物□依據(jù)病情給予出院帶藥及出□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□其他用藥依據(jù)病情下院康復(fù)指導(dǎo)□運(yùn)動(dòng)療法達(dá)□出院帶藥□作業(yè)治療□運(yùn)動(dòng)療法重□針灸治療□作業(yè)治療□認(rèn)知和言語(yǔ)治療□針灸治療點(diǎn)□促醒治療（昏迷患者）□認(rèn)知和言語(yǔ)治療醫(yī)□物理因子治療□促醒治療（昏迷患者）囑臨時(shí)醫(yī)囑：□物理因子治療□復(fù)查異?；?yàn)臨時(shí)醫(yī)囑：□必要的輔助檢查□復(fù)查異?；?yàn)□依據(jù)病情需要下達(dá)□必要的輔助檢查□中期康復(fù)評(píng)定□依據(jù)病情需要下達(dá)□末期康復(fù)評(píng)定□矯形器制作□正確執(zhí)行醫(yī)囑□正確執(zhí)行醫(yī)囑□出院帶藥服用指導(dǎo)□正確體位擺放□正確體位擺放□康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)主要□觀(guān)察病情變化□觀(guān)察病情變化□告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn)護(hù)理□生活與心理護(hù)理□出院用藥指導(dǎo)工作□出院護(hù)理指導(dǎo)精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案病情□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名腦出血恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑2016年版）一、腦出血恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腦出血，已行手術(shù)治療或無(wú)手術(shù)治療指征，生命體征穩(wěn)定。（二）診斷依據(jù)。精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案根據(jù)《臨床診療指南 -物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床診療指南 -神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)：11）意識(shí)障礙12）運(yùn)動(dòng)功能障礙13）感覺(jué)功能障礙14）言語(yǔ)功能障礙15）吞咽功能障礙16）認(rèn)知功能障礙17）精神、情感、心理障礙18）膀胱及直腸功能障礙19）日常生活功能障礙20）腦神經(jīng)麻痹影像檢查：CT或MRI等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腦出血表現(xiàn)。（三）康復(fù)評(píng)定。根據(jù)《臨床診療指南 -物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案編著，人民衛(wèi)生出版社） 、《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第 5版）》（人民衛(wèi)生出版社）、《腦外傷、腦出血術(shù)后和腦卒中早期康復(fù)診療原則》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔 2013〕25號(hào)）1.一般情況。包括生命體征，飲食、睡眠和大小便等基本情況。2.康復(fù)專(zhuān)科評(píng)定。入院后3天內(nèi)進(jìn)行初期評(píng)定， 住院期間根據(jù)功能變化情況進(jìn)行一次中期評(píng)定（大約住院2周左右），出院前進(jìn)行末期評(píng)定。10）意識(shí)狀態(tài)的評(píng)定11）運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定12）感覺(jué)功能的評(píng)定13）言語(yǔ)功能的評(píng)定14）吞咽功能的評(píng)定15）認(rèn)知功能的評(píng)定16）精神、情感、心理狀態(tài)的評(píng)定17）膀胱及直腸功能的評(píng)定18）日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定（四）治療方案的選擇。根據(jù)根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》（中華精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）1.臨床常規(guī)治療康復(fù)治療1）體位擺放與處理2）意識(shí)障礙處理3）運(yùn)動(dòng)治療4）作業(yè)治療5）物理因子治療6）認(rèn)知功能訓(xùn)練7）言語(yǔ)治療8）吞咽治療9）矯形器具及其他輔助器具裝配與訓(xùn)練10）心理行為治療11）中醫(yī)治療12）痙攣處理常見(jiàn)并發(fā)癥的處理6）感染的治療7）深靜脈血栓的治療8）壓瘡的治療9）異位骨化的治療精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案10）其它：如骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮。（五）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為21-28天。（六）進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合腦出血。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間控制良好、不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)科臨床處理已結(jié)束，且存在需要康復(fù)治療的功能障礙。（七）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。4）心電圖檢查。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：1）頭顱MRI，CTA、MRA或DSA，2）心、肺功能檢查精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案3）超聲檢查：心臟、血管、腹部等（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.已達(dá)到預(yù)期康復(fù)目標(biāo)，功能已進(jìn)入平臺(tái)期2.無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥已得到有效控制。（九）變異及原因分析。1.合并梗死或再出血或其他嚴(yán)重疾病而影響第一診斷者需退出路徑。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，住院期間既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案二、腦出血恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腦出血，已行或未行手術(shù)治療?；颊咝彰盒詣e：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：21-28天時(shí)間住院第1天□采集病史，體格檢查主□上級(jí)醫(yī)師查房與入院病情康復(fù)評(píng)定□完善輔助檢查要□評(píng)定既往輔助檢查結(jié)果，確定復(fù)查時(shí)間診□確定初步診斷及治療方案療□簽訂相關(guān)醫(yī)療文書(shū)及項(xiàng)目實(shí)施協(xié)議工□完成首次病程記錄，入院記錄等病歷書(shū)寫(xiě)作長(zhǎng)期醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□血壓血糖監(jiān)測(cè)□基礎(chǔ)疾病用藥重 □神經(jīng)系統(tǒng)用藥點(diǎn) □其他用藥依據(jù)病情下達(dá)醫(yī) 臨時(shí)醫(yī)囑：囑 □康復(fù)評(píng)定□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□血肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功能、心肌酶譜□乙肝五項(xiàng)、抗 HCV、抗HIV、梅毒抗體□心電圖、X線(xiàn)胸片，B超□其他臨時(shí)醫(yī)囑□入院宣教及護(hù)理評(píng)定記錄。主要 □正確體位擺放護(hù)理 □正確執(zhí)行醫(yī)囑工作 □觀(guān)察病情變化病情 □無(wú) □有，原因：變異 1.記錄 2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案時(shí)間住院第2天住院第3天住院第4–12天□主治醫(yī)師查房□主任/副主任醫(yī)師查房□三級(jí)醫(yī)師查房□追訪(fǎng)檢查結(jié)果□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□評(píng)定患者神經(jīng)功能狀態(tài)及主□書(shū)寫(xiě)病程記錄□向患者及家屬介紹病情及相康復(fù)訓(xùn)練情況，調(diào)整治療方□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄關(guān)檢查結(jié)果案和檢查項(xiàng)目要□申請(qǐng)相應(yīng)康復(fù)治療項(xiàng)目□相關(guān)科室會(huì)診□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄診并簽訂治療知情同意書(shū)□復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查□相關(guān)科室會(huì)診療□繼續(xù)觀(guān)察病情變化，并及□完成初期康復(fù)評(píng)定并記錄□復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查工時(shí)與患者家屬溝通□制訂近期和遠(yuǎn)期康復(fù)目標(biāo)，制□康復(fù)訓(xùn)練作□康復(fù)訓(xùn)練定康復(fù)治療計(jì)劃□康復(fù)訓(xùn)練長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物□神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物□神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物□基礎(chǔ)疾病用藥□基礎(chǔ)疾病用藥□基礎(chǔ)疾病用藥□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□運(yùn)動(dòng)療法□運(yùn)動(dòng)療法□運(yùn)動(dòng)療法重□作業(yè)治療□作業(yè)治療□作業(yè)治療□吞咽治療□吞咽治療□吞咽治療點(diǎn)□針灸治療□針灸治療□針灸治療醫(yī)□認(rèn)知和言語(yǔ)治療□認(rèn)知和言語(yǔ)治療□認(rèn)知和言語(yǔ)治療囑□促醒治療（昏迷患者）□促醒治療（昏迷患者）□促醒治療（昏迷患者）□物理因子治療□物理因子治療□物理因子治療臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查異常化驗(yàn)□復(fù)查異?；?yàn)□必要的輔助檢查□必要的輔助檢查□必要的輔助檢查□依據(jù)病情需要下達(dá)□初期康復(fù)評(píng)定□依據(jù)病情需要下達(dá)□依據(jù)病情需要下達(dá)□正確執(zhí)行醫(yī)囑□正確體位擺放主要□觀(guān)察病情變化護(hù)理□生活與心理護(hù)理工作□無(wú) □有，原因：病情 1.變異 2.記錄護(hù)士簽名

□正確執(zhí)行醫(yī)囑□正確體位擺放□觀(guān)察病情變化□生活與心理護(hù)理□無(wú) □有，原因：1.2.

□正確執(zhí)行醫(yī)囑□正確體位擺放□觀(guān)察病情變化□生活與心理護(hù)理□無(wú) □有，原因：1.2.精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案醫(yī)師簽名時(shí)間住院第13-19天住院第20-27天住院21-28天（出院前日）（出院日）□三級(jí)醫(yī)師查房□三級(jí)醫(yī)師查房□再次向患者及家屬介紹□評(píng)定患者神經(jīng)功能狀態(tài)及康□根據(jù)中期康復(fù)評(píng)定調(diào)整治出院后注意事項(xiàng)，出院主復(fù)訓(xùn)練情況療方案康復(fù)指導(dǎo)要□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□患者辦理出院手續(xù)，出院□向患者及家屬介紹病情及相□康復(fù)訓(xùn)練診關(guān)檢查結(jié)果□完成末期康復(fù)評(píng)定療□康復(fù)訓(xùn)練□完成出院康復(fù)指導(dǎo)，交代工□完成中期康復(fù)評(píng)定注意事項(xiàng)作長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□通知出院□神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物□神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物□依據(jù)病情給予出院帶藥及□基礎(chǔ)疾病用藥□基礎(chǔ)疾病用藥出院康復(fù)指導(dǎo)□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□出院帶藥□運(yùn)動(dòng)療法□運(yùn)動(dòng)療法□作業(yè)治療□作業(yè)治療重□吞咽治療□吞咽治療點(diǎn)□針灸治療□針灸治療醫(yī)□認(rèn)知和言語(yǔ)治療□認(rèn)知和言語(yǔ)治療囑□促醒治療（昏迷患者）□促醒治療（昏迷患者）□物理因子治療□物理因子治療臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查異?；?yàn)□復(fù)查異?；?yàn)□必要的輔助檢查□必要的輔助檢查□依據(jù)病情需要下達(dá)□依據(jù)病情需要下達(dá)□中期康復(fù)評(píng)定□末期康復(fù)評(píng)定□矯形器制作□正確執(zhí)行醫(yī)囑□正確執(zhí)行醫(yī)囑□出院帶藥服用指導(dǎo)主要□正確體位擺放□正確體位擺放□康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)□觀(guān)察病情變化□觀(guān)察病情變化□告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn)護(hù)理□生活與心理護(hù)理□出院用藥指導(dǎo)工作□出院護(hù)理指導(dǎo)病情□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案醫(yī)師簽名腦梗死恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑2016年版）一、腦梗死恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象：第一診斷為腦梗死（ ICD-10：I63.900）（二）診斷依據(jù)：根據(jù)《臨床診療指南 -物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床診療指南 -神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)：（21）意識(shí)障礙精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案22）運(yùn)動(dòng)功能障礙23）感覺(jué)功能障礙24）言語(yǔ)功能障礙25）吞咽功能障礙26）認(rèn)知功能障礙27）精神、情感、心理障礙28）膀胱及直腸功能障礙29）日常生活功能障礙30）腦神經(jīng)麻痹2.影像學(xué)檢查：CT、MRI發(fā)現(xiàn)的相應(yīng)腦病病變（三）康復(fù)評(píng)定根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）1.一般情況。包括生命體征，睡眠和大小便等基本情況，注意評(píng)定患者的意識(shí)狀態(tài)。了解患者總體治療情況。2.康復(fù)專(zhuān)科評(píng)定。分別于入院后1~3天進(jìn)行初期康復(fù)評(píng)定，入院后 10~14精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案天進(jìn)行中期康復(fù)評(píng)定，出院前進(jìn)行末期康復(fù)評(píng)定，評(píng)定具體內(nèi)容如下：19）意識(shí)障礙的評(píng)定20）運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定21）感覺(jué)功能的評(píng)定22）言語(yǔ)功能的評(píng)定23）吞咽功能的評(píng)定24）認(rèn)知功能的評(píng)定25）精神、情感、心理狀態(tài)的評(píng)定26）膀胱及直腸功能的評(píng)定27）日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定（四）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南 -物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第 5版）》（人民衛(wèi)生出版社）1.臨床常規(guī)治療。2.康復(fù)治療。（1）體位擺放與處理精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案2）意識(shí)障礙處理3）運(yùn)動(dòng)治療4）作業(yè)治療5）物理因子治療6）認(rèn)知功能訓(xùn)練7）言語(yǔ)治療8）吞咽治療9）矯形器具及其他輔助器具裝配與訓(xùn)練10）心理行為治療11）中醫(yī)治療12）痙攣處理常見(jiàn)并發(fā)癥的處理11）感染的治療12）深靜脈血栓的治療13）壓瘡的治療14）異位骨化的治療5）其他：如骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮等。（五）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為21-28天。（六）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合 ICD-10：I63.900 腦梗死疾病編碼。精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)科臨床處理已結(jié)束，且存在需要康復(fù)治療的功能障礙。（七）住院后檢查的項(xiàng)目。必需的檢查項(xiàng)目：1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；4）心電圖檢查。根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）頭顱MRI，CTA、MRA或DSA2）心、肺功能檢查3）超聲檢查：心臟、血管、腹部等（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.已達(dá)到預(yù)期康復(fù)目標(biāo)，功能已進(jìn)入平臺(tái)期2.無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥已得到有效控制。（九）變異及原因分析。精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案1.合并腦梗死后出血或其他嚴(yán)重疾病而影響第一診斷者需退出路徑。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要其他相關(guān)專(zhuān)業(yè)處理，或因此導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要其他相關(guān)專(zhuān)業(yè)診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦梗死后可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案二、腦梗死恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腦梗死（ICD-10：I63.900）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日21-28天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天□詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房：根據(jù)病情□上級(jí)醫(yī)師查房：根據(jù)病情調(diào)□入院康復(fù)評(píng)定、預(yù)后評(píng)定及檢查結(jié)果調(diào)整治療方案整治療方案主□完成病歷書(shū)寫(xiě)□入院病情評(píng)定□初期康復(fù)評(píng)定要□初步確定診斷及治療方案□防治并發(fā)癥□形成個(gè)體化二級(jí)預(yù)防方案診□醫(yī)患溝通，交待病情、治療療方案及注意事項(xiàng)工作長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□分級(jí)護(hù)理□分級(jí)護(hù)理重□基礎(chǔ)疾病用藥□基礎(chǔ)疾病用藥□基礎(chǔ)疾病用藥□神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物□神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物□神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物點(diǎn)□運(yùn)動(dòng)療法□運(yùn)動(dòng)療法□運(yùn)動(dòng)療法□吞咽治療□吞咽治療□吞咽治療醫(yī)□針灸治療□針灸治療□針灸治療□認(rèn)知和言語(yǔ)治療□認(rèn)知和言語(yǔ)治療□認(rèn)知和言語(yǔ)治療囑□促醒治療（昏迷患者）□促醒治療（昏迷患者）□促醒治療（昏迷患者）□物理因子治療□物理因子治療□物理因子治療□臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：□日常生活能力評(píng)定□依據(jù)病情需要下達(dá)□依據(jù)病情需要下達(dá)□酌情進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)定□其他特殊醫(yī)囑□其他特殊醫(yī)囑□血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、血糖、血脂、血生化、心電圖、凝血功能主要□入院宣教及護(hù)理評(píng)定□健康宣教□健康宣教護(hù)理□正確執(zhí)行醫(yī)囑□正確執(zhí)行醫(yī)囑□正確執(zhí)行醫(yī)囑工作□正確體位擺放□正確體位擺放□正確體位擺放□觀(guān)察患者病情變化□觀(guān)察患者病情變化□觀(guān)察患者病情變化□生活與心理護(hù)理□生活與心理護(hù)理□生活與心理護(hù)理病情□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案時(shí)間住院第4-19天住院第20-27天住院第21-28天（出院前日）（出院日）主□根據(jù)病情調(diào)整治療方案□通知患者及其家屬明天出□再次向患者及家屬介紹要□康復(fù)效果評(píng)定院出院或轉(zhuǎn)院注意事項(xiàng)診□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□末期康復(fù)評(píng)定□患者辦理出院手續(xù)療□中期康復(fù)評(píng)定□向患者交待出院后注意事工□形成個(gè)體化二級(jí)預(yù)防方案項(xiàng)作□如果患者不能出院，在“病程記錄”中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□通知出院□分級(jí)護(hù)理□分級(jí)護(hù)理□依據(jù)病情給予出院帶藥重□基礎(chǔ)疾病用藥□基礎(chǔ)疾病用藥及建議□神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物□神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物□給予出院康復(fù)指導(dǎo)點(diǎn)□運(yùn)動(dòng)療法□運(yùn)動(dòng)療法□吞咽治療□吞咽治療醫(yī)□針灸治療□針灸治療□認(rèn)知和言語(yǔ)治療□認(rèn)知和言語(yǔ)治療囑□促醒治療（昏迷患者）□促醒治療（昏迷患者）□物理因子治療□物理因子治療臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：□異常檢查復(fù)查□明日出院、□依據(jù)病情需要下達(dá)□末期康復(fù)評(píng)定□其他特殊醫(yī)囑□出院前康復(fù)指導(dǎo)主要□正確體位擺放□正確體位擺放□出院帶藥服用指導(dǎo)護(hù)理□正確執(zhí)行醫(yī)囑□正確執(zhí)行醫(yī)囑□康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)工作□觀(guān)察患者病情變化□觀(guān)察患者病情變化□出院者告知復(fù)診時(shí)間和□心理和生活護(hù)理□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)地點(diǎn)病情□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：變異1.1.1．記錄2.2.2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)臨床路徑2016年版）一、人工髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)臨床路徑（一）適用對(duì)象已行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ ICD-9-CM-3:81.51-81.52 ）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療常規(guī) -物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） ，《康復(fù)醫(yī)學(xué)》（第五版，人民衛(wèi)生出版社）。臨床表現(xiàn)精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙站立/步行功能障礙日常生活活動(dòng)能力障礙2.影像學(xué)檢查： X線(xiàn)片顯示人工髖關(guān)節(jié)（三）康復(fù)評(píng)定分別于入院后 1-3 天進(jìn)行初期康復(fù)評(píng)定，入院后 9-11天進(jìn)行中期康復(fù)評(píng)定，出院前進(jìn)行末期康復(fù)評(píng)定。一般臨床情況評(píng)定康復(fù)專(zhuān)科評(píng)定傷口情況評(píng)定下肢圍度評(píng)定下肢血液循環(huán)狀況評(píng)定髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定下肢肌力評(píng)定轉(zhuǎn)移/負(fù)重能力評(píng)定步態(tài)評(píng)定日常生活活動(dòng)能力評(píng)定精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案（四）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南 -物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） 、《康復(fù)醫(yī)學(xué)》（第五版，人民衛(wèi)生出版社）一般臨床治療康復(fù)治療安全活動(dòng)指導(dǎo)與健康教育物理因子治療肌力訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練下肢負(fù)重訓(xùn)練步行訓(xùn)練，包括助行器選擇與使用訓(xùn)練日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練常見(jiàn)并發(fā)癥處理感染處理血栓處理精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案出現(xiàn)骨折、假體脫落、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥和嚴(yán)重合并癥時(shí)需專(zhuān)科會(huì)診與轉(zhuǎn)診。（五）標(biāo)準(zhǔn)住院日 14-21 天（六）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)骨科已行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)ICD-9-CM-3:81.51-81.52），無(wú)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥和嚴(yán)重合并癥；當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（七）住院期間輔助檢查項(xiàng)目1.必須檢查的項(xiàng)目1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；3）心電圖、胸片；4）髖關(guān)節(jié)X線(xiàn)片；精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案5）下肢靜脈血管超聲；6）D二聚體。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：心肌酶譜、胸片、肺功能、超聲心動(dòng)等（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.無(wú)手術(shù)相關(guān)感染2.下肢功能改善或進(jìn)入平臺(tái)期（十）變異及原因分析1.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和合并癥，需要轉(zhuǎn)入其他專(zhuān)科治療。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腰椎間盤(pán)突出癥可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案二、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)臨床路徑表單適用對(duì)象：已行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ ICD-9-CM-3:81.51-81.52 ）?；颊咝彰盒詣e：年齡：住院號(hào)：門(mén)診號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日14-21天時(shí)間住院第1天□詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查□完成病歷書(shū)寫(xiě)主□開(kāi)化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單要□上級(jí)醫(yī)師查房與初期康復(fù)評(píng)診定療工作長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□ 二級(jí)護(hù)理□ 飲食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥□ 體位擺放重點(diǎn) 臨時(shí)醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)醫(yī)□ 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖囑□ 心電圖□ 髖關(guān)節(jié)X線(xiàn)片□ 胸片、肺功能、超聲心動(dòng)（根據(jù)患者情況選擇）

住院第2天 住院第3天□ 主治醫(yī)師查房，完成相關(guān)病 □ 上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)情況調(diào)歷書(shū)寫(xiě) 整具體治療方案□ 根據(jù)化驗(yàn)和相關(guān)檢查結(jié)果， □ 進(jìn)一步明確康復(fù)治療方案排除康復(fù)治療禁忌癥□ 擬定康復(fù)治療方案□ 簽署康復(fù)治療知情同意書(shū)、自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書(shū)等□ 向患者及家屬交待病情及康復(fù)治療方案□ 必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑： 長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) □ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□ 二級(jí)護(hù)理 □ 二級(jí)護(hù)理□ 飲食 □ 飲食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥 □ 患者既往基礎(chǔ)用藥□ 體位擺放 □ 體位擺放□ 物理因子治療 □ 物理因子治療□ 肌力訓(xùn)練 □ 肌力訓(xùn)練□ 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練 □ 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練□ 轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練 □ 轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練□ 負(fù)重訓(xùn)練 □ 負(fù)重訓(xùn)練臨時(shí)醫(yī)囑： 臨時(shí)醫(yī)囑：□ 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 □ 其他特殊醫(yī)囑主要□入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施□觀(guān)察患者病情變化并及時(shí)□觀(guān)察患者病情變化并及時(shí)報(bào)等）報(bào)告醫(yī)師告醫(yī)師護(hù)理□入院護(hù)理評(píng)定□心理與生活護(hù)理□心理與生活護(hù)理工作□指導(dǎo)患者功能鍛煉□指導(dǎo)患者功能鍛煉病情□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案時(shí)間住院第4-19天住院第13-20天（出院前日）□中期康復(fù)評(píng)定□末期康復(fù)評(píng)定□完成病程□指導(dǎo)出院后康復(fù)訓(xùn)練方案：如主□根據(jù)患者情況，隨時(shí)調(diào)整體位擺放、活動(dòng)禁忌、負(fù)重時(shí)要治療方案間、步態(tài)訓(xùn)練的注意事項(xiàng)等。診療工作

住院第14-21天（出院日）□ 再次向患者及家屬介紹出院后注意事項(xiàng)，出院后治療及家庭保健□ 患者辦理出院手續(xù)，出院長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□通知出院□二級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□依據(jù)病情給予出院康復(fù)指導(dǎo)□飲食□飲食重□患者既往基礎(chǔ)用藥□患者既往基礎(chǔ)用藥□體位擺放□體位擺放點(diǎn)□物理因子治療□物理因子治療□肌力訓(xùn)練□肌力訓(xùn)練醫(yī)□關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練□關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練□轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練□轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練囑□負(fù)重訓(xùn)練□負(fù)重訓(xùn)練臨時(shí)醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：□其他特殊醫(yī)囑□明日出院2周后門(mén)診復(fù)診觀(guān)察患者病情變化并及□觀(guān)察患者病情變化并及時(shí)報(bào)□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)主要時(shí)報(bào)告醫(yī)師告醫(yī)師□出院宣教護(hù)理□心理與生活護(hù)理□心理與生活護(hù)理工作□指導(dǎo)患者功能鍛煉□指導(dǎo)患者功能鍛煉病情□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)臨床路徑2016年版）一、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)臨床路徑（一）適用對(duì)象已行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ ICD-9-CM-3:81.54 ）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療常規(guī) -物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） ，《康復(fù)醫(yī)學(xué)》（第五版，人民衛(wèi)生出版社）。臨床表現(xiàn)下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案站立/步行功能障礙日常生活活動(dòng)能力障礙2.影像學(xué)檢查： X線(xiàn)片顯示人工膝關(guān)節(jié)（三）康復(fù)評(píng)定分別于入院后 1-3 天進(jìn)行初期康復(fù)評(píng)定，入院后 9-11天進(jìn)行中期康復(fù)評(píng)定，出院前進(jìn)行末期康復(fù)評(píng)定。一般臨床情況評(píng)定康復(fù)專(zhuān)科評(píng)定傷口情況評(píng)定下肢圍度評(píng)定下肢血液循環(huán)狀況評(píng)定膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定下肢肌力評(píng)定轉(zhuǎn)移/負(fù)重能力評(píng)定步態(tài)評(píng)定日常生活活動(dòng)能力評(píng)定（四）治療方案的選擇。精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案根據(jù)《臨床診療指南 -物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） 、《康復(fù)醫(yī)學(xué)》（第五版，人民衛(wèi)生出版社）一般臨床治療康復(fù)治療安全活動(dòng)指導(dǎo)與健康教育物理因子治療肌力訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練下肢負(fù)重訓(xùn)練步行訓(xùn)練，包括助行器選擇與使用訓(xùn)練日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練常見(jiàn)并發(fā)癥處理感染治療血栓處理出現(xiàn)骨折、假體脫落、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥和嚴(yán)重精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案合并癥時(shí)需專(zhuān)科會(huì)診與轉(zhuǎn)診。（五）標(biāo)準(zhǔn)住院日 14-21 天（六）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.骨科已行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（ ICD-9-CM-3:81.54 ），無(wú)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥和嚴(yán)重合并癥；2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（七）住院期間輔助檢查項(xiàng)目1.必須檢查的項(xiàng)目1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；3）心電圖、胸片；4）膝關(guān)節(jié)X線(xiàn)片；5）下肢靜脈血管超聲；6）D二聚體。精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：心肌酶譜、胸片、肺功能、超聲心動(dòng)等（八）出院標(biāo)準(zhǔn)1.無(wú)手術(shù)相關(guān)感染2.下肢功能改善或進(jìn)入平臺(tái)期（九）變異及原因分析1.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和合并癥，需要轉(zhuǎn)入其他專(zhuān)科治療。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腰椎間盤(pán)突出癥可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案時(shí)間主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑

二、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)臨床路徑表單適用對(duì)象：已行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ ICD-9-CM-3:81.54 ）?；颊咝彰盒詣e：年齡：住院號(hào)：門(mén)診號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日14-21天住院第1天住院第2天住院第3天□詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查□主治醫(yī)師查房，完成相關(guān)病□上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)情況調(diào)□完成病歷書(shū)寫(xiě)歷書(shū)寫(xiě)整具體治療方案□開(kāi)化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單□根據(jù)化驗(yàn)和相關(guān)檢查結(jié)果，□進(jìn)一步明確康復(fù)治療方案□上級(jí)醫(yī)師查房與初期康復(fù)評(píng)排除康復(fù)治療禁忌癥定□擬定康復(fù)治療方案□簽署康復(fù)治療知情同意書(shū)、自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書(shū)等□向患者及家屬交待病情及康復(fù)治療方案□必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□飲食□飲食□飲食□患者既往基礎(chǔ)用藥□患者既往基礎(chǔ)用藥□患者既往基礎(chǔ)用藥□體位擺放□體位擺放□體位擺放臨時(shí)醫(yī)囑：□物理因子治療□物理因子治療□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肌力訓(xùn)練□肌力訓(xùn)練□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖□關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練□關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練□心電圖□轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練□轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練□膝關(guān)節(jié)X線(xiàn)片□負(fù)重訓(xùn)練□負(fù)重訓(xùn)練□胸片、肺功能、超聲心動(dòng)（根臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：據(jù)患者情況選擇）□請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診□其他特殊醫(yī)囑主要□入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施□觀(guān)察患者病情變化并及時(shí)□觀(guān)察患者病情變化并及時(shí)報(bào)等）報(bào)告醫(yī)師告醫(yī)師護(hù)理□入院護(hù)理評(píng)定□心理與生活護(hù)理□心理與生活護(hù)理工作□指導(dǎo)患者功能鍛煉□指導(dǎo)患者功能鍛煉病情□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案時(shí)間住院第4-19天住院第13-20天（出院前日）□中期康復(fù)評(píng)定□末期康復(fù)評(píng)定□完成病程□指導(dǎo)出院后康復(fù)訓(xùn)練方案：如主□根據(jù)患者情況，隨時(shí)調(diào)整體位擺放、活動(dòng)禁忌、負(fù)重時(shí)治療方案間、步態(tài)訓(xùn)練的注意事項(xiàng)等。要診療工作

住院第14-21天（出院日）□ 再次向患者及家屬介紹出院后注意事項(xiàng)，出院后治療及家庭保健□ 患者辦理出院手續(xù)，出院長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□通知出院□二級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□依據(jù)病情給予出院康復(fù)指導(dǎo)□飲食□飲食□患者既往基礎(chǔ)用藥□患者既往基礎(chǔ)用藥重□體位擺放□體位擺放□物理因子治療□物理因子治療點(diǎn)□肌力訓(xùn)練□肌力訓(xùn)練□關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練□關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練醫(yī)□轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練□轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練□負(fù)重訓(xùn)練□負(fù)重訓(xùn)練囑臨時(shí)醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：□其他特殊醫(yī)囑□明日出院□2周后門(mén)診復(fù)診主要□觀(guān)察患者病情變化并及□觀(guān)察患者病情變化并及時(shí)報(bào)□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)時(shí)報(bào)告醫(yī)師告醫(yī)師□出院宣教護(hù)理□心理與生活護(hù)理□心理與生活護(hù)理工作□指導(dǎo)患者功能鍛煉□指導(dǎo)患者功能鍛煉病情□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案手外傷康復(fù)臨床路徑2016年版）一、手外傷康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。手外傷患者。（二）診斷依據(jù)。1.手部外傷史2.手部功能障礙3.影像學(xué)和電診斷學(xué)檢查（三）康復(fù)評(píng)定。分別于入院后 1-3 天進(jìn)行初期康復(fù)評(píng)定，入院后 4-15天進(jìn)行中期康復(fù)評(píng)定，出院前進(jìn)行末期康復(fù)評(píng)定，1.患者一般情況。包括意識(shí)、生命體征、睡眠和大小便精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案等基本情況。了解患者總體治療情況。2.康復(fù)專(zhuān)科評(píng)定。評(píng)定受傷手疼痛、腫脹情況，神經(jīng)功能和循環(huán)功能，在不影響組織愈合的前提下評(píng)定關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力等。（四）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南 -物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） 、康復(fù)醫(yī)學(xué)（第 5版）》（人民衛(wèi)生出版社）1.體位擺放。物理因子治療。3.關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。4.肌力訓(xùn)練。5.日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練。（五）標(biāo)準(zhǔn)住院日 14-21 天。（六）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。手外傷。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（七）住院期間的輔助檢查項(xiàng)目。1.必須檢查的項(xiàng)目1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；3）心電圖；2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：患手 X線(xiàn)片、肌電圖、局部超聲檢查、凝血功能、心肌酶譜、胸片、肺功能、超聲心動(dòng)等（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.傷口愈合好：傷口無(wú)感染征象（或可在門(mén)診處理的傷口情況）。2.手功能恢復(fù)達(dá)到平臺(tái)期。（九）變異及原因分析。1.并發(fā)癥：本病可伴有其他損傷，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案準(zhǔn)。部分患者因伴有骨折、血管損傷、神經(jīng)損傷等需延期治療，如合并神經(jīng)血管損傷需要一期探查或二期治療等。2.合并癥：老年患者易有合并癥， 如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，傷口愈合或肌腱固定愈合較慢，住院時(shí)間延長(zhǎng)。精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案時(shí)間主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑

二、手外傷康復(fù)臨床路徑表單適用對(duì)象：手外傷患者患者姓名：性別：年齡：住院號(hào)：門(mén)診號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日14-21天住院第1天住院第2天住院第3天□詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查□主治醫(yī)師查房，完成相關(guān)病□上級(jí)醫(yī)師查房，觀(guān)□完成病歷書(shū)寫(xiě)歷書(shū)寫(xiě)察患肢遠(yuǎn)端感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況□開(kāi)化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單□根據(jù)化驗(yàn)和相關(guān)檢查結(jié)果，等，根據(jù)情況調(diào)整具體治療□上級(jí)醫(yī)師查房與初期康復(fù)評(píng)排除康復(fù)治療禁忌癥方案定□擬定康復(fù)治療方案□進(jìn)一步明確康復(fù)治療方案□簽署康復(fù)治療知情同意書(shū)、自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書(shū)等□向患者及家屬交待病情及康復(fù)治療方案□必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□飲食□飲食□飲食□患者基礎(chǔ)用藥□患者基礎(chǔ)用藥□患者基礎(chǔ)用藥□體位擺放□體位擺放□體位擺放臨時(shí)醫(yī)囑：□物理因子治療□物理因子治療□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□肌力訓(xùn)練□肌力訓(xùn)練□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖□關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練□關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練□心電圖臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：□患手X線(xiàn)片、肌電圖、局部□請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診□其他特殊醫(yī)囑超聲檢查(根據(jù)病情選擇)□胸片、肺功能、超聲心動(dòng)（根據(jù)患者情況選擇）主要□入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施□觀(guān)察患者病情變化并及時(shí)□觀(guān)察患者病情變化并及時(shí)報(bào)等）報(bào)告醫(yī)師告醫(yī)師護(hù)理□入院護(hù)理評(píng)定□心理與生活護(hù)理□心理與生活護(hù)理工作□指導(dǎo)患者功能鍛煉□指導(dǎo)患者功能鍛煉病情□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案住院第4-15天時(shí)間□ 中期康復(fù)評(píng)定□ 根據(jù)患者情況，隨時(shí)調(diào)整治療方案主要診療工作

住院第16-20天 住院第21天（出院前日） （出院日）□ 末期康復(fù)評(píng)定 □ 再次向患者及家屬介□ 指導(dǎo)出院后康復(fù)訓(xùn)練方案： 如 紹出院后注意事項(xiàng)，出體位擺放、主動(dòng)抗阻訓(xùn)練過(guò)程 院后治療及家庭保健等。 □ 患者辦理出院手續(xù)，出院長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□通知出院□二級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□依據(jù)病情給予出院康□飲食□飲食復(fù)指導(dǎo)□患者既往基礎(chǔ)用藥□患者既往基礎(chǔ)用藥重□體位擺放□體位擺放□物理因子治療□物理因子治療點(diǎn)□肌力訓(xùn)練□肌力訓(xùn)練□關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練□關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練醫(yī)□感知覺(jué)訓(xùn)練□感知覺(jué)訓(xùn)練□ADL訓(xùn)練□ADL訓(xùn)練囑臨時(shí)醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：□其他特殊醫(yī)囑□明日出院2周后門(mén)診復(fù)診觀(guān)察患者病情變化并及□觀(guān)察患者病情變化并及時(shí)報(bào)□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)主要時(shí)報(bào)告醫(yī)師告醫(yī)師□出院宣教護(hù)理□心理與生活護(hù)理□心理與生活護(hù)理工作□指導(dǎo)患者功能鍛煉□指導(dǎo)患者功能鍛煉病情□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案醫(yī)師簽名肢體骨折術(shù)后康復(fù)臨床路徑2016年版）一、肢體骨折術(shù)后康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一臨床診斷為肢體骨折，且已行手術(shù)治療。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南 -物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） ，《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第 5版）》（人民衛(wèi)生出版社）精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案1.臨床表現(xiàn)：1）疼痛2）腫脹3）運(yùn)動(dòng)障礙感覺(jué)障礙2.影像學(xué)檢查：X線(xiàn)檢查是確定骨折部位、程度及骨折類(lèi)型的常規(guī)檢查。（三）康復(fù)評(píng)定。根據(jù)《臨床診療指南 -物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） ，《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第 5版）》（人民衛(wèi)生出版社）。入院后 3天內(nèi)進(jìn)行初期康復(fù)評(píng)定，住院期間根據(jù)功能變化情況，于 4-15 天左右，進(jìn)行一次中期評(píng)定，出院前進(jìn)行末期評(píng)定。評(píng)定內(nèi)容包括：1、骨折愈合情況2、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的評(píng)定3、肌力評(píng)定4、肢體長(zhǎng)度及圍徑的評(píng)定精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案5、感覺(jué)功能的評(píng)定6、日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定(四)治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南 -物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） ，《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第 5版）》（人民衛(wèi)生出版社）。1）物理因子治療2）運(yùn)動(dòng)療法3）手法治療4）作業(yè)治療5）矯形器與其他輔助器具的裝配與使用（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。標(biāo)準(zhǔn)住院日為 14-21 天（五）進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合肢體骨折術(shù)后，骨科明確診斷，且已行手術(shù)治療。2.病情穩(wěn)定，有康復(fù)治療需求精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目（可根據(jù)患者近一月內(nèi)的檢查化驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行選擇）。1.必查項(xiàng)目1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；3）相應(yīng)部位血管彩超；4）胸片及相關(guān)部位X線(xiàn)檢查；5）心電圖檢查。2.可選項(xiàng)目：肌電圖檢查（七）康復(fù)方案。根據(jù)《臨床診療指南 -物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社） ，《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第 5版）》（人民衛(wèi)生出版社）。精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案臨床常規(guī)治療2.康復(fù)治療體位擺放物理因子治療③運(yùn)動(dòng)療法手法治療矯形器與其他輔助器具的使用作業(yè)治療（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床病情穩(wěn)定。2.肢體功能逐步恢復(fù)良好，理解并掌握患肢安全活動(dòng)方法。（十）變異及原因分析。1.既往嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病而影響或其他損傷嚴(yán)重，影響第一診斷者需退出路徑。2.住院期間出現(xiàn)再次骨折、骨折長(zhǎng)期不愈合，內(nèi)固定脫落、骨化性肌炎及出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治或轉(zhuǎn)科治療，需退出路徑。精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案3.病程較長(zhǎng)，關(guān)節(jié)攣縮嚴(yán)重，可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案二、肢體骨折術(shù)后康復(fù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為肢體骨折術(shù)后，且已行骨科手術(shù)治療?；颊咝彰盒詣e：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日14-21天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查□主治醫(yī)師查房早期康復(fù)評(píng)定□書(shū)寫(xiě)病程記錄開(kāi)出輔助檢查項(xiàng)目□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄主開(kāi)出飲食要求□完成初期康復(fù)評(píng)價(jià)，制定閱讀X線(xiàn)、CT等影像康復(fù)治療方案要學(xué)資料，評(píng)估骨折愈合□完成初期康復(fù)評(píng)價(jià)記錄診情況□觀(guān)察病情變化，并及時(shí)與療做出初步診斷患者家屬溝通病情及預(yù)工篩查是否適合康復(fù)治療后作簽訂相關(guān)醫(yī)療文書(shū)及項(xiàng)□根據(jù)患者功能情況，制訂目實(shí)施協(xié)議康復(fù)計(jì)劃（PT、理療等）完成首次病程記錄和入□開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練院記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□飲食□飲食□評(píng)估手術(shù)刀口愈合情況□根據(jù)病情選擇補(bǔ)充鈣質(zhì)的□物理因子治療藥物重□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：□運(yùn)動(dòng)療法點(diǎn)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便□關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練醫(yī)常規(guī)；□物理因子治療囑肝功、腎功、血脂A（含臨時(shí)醫(yī)囑：HCY）、凝血系列(含□復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)指標(biāo)INR)；□申請(qǐng)康復(fù)治療乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、□初期康復(fù)評(píng)定梅毒抗體；心電圖、骨折處X光片、CT；主要□體位擺放□正確執(zhí)行醫(yī)囑□入院宣教及護(hù)理評(píng)定□每日護(hù)理評(píng)估護(hù)理□心理與生活護(hù)理工作病情□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：變異1.1.記錄2.2.護(hù)士簽名

□主任/副主任醫(yī)師查房□根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果□相關(guān)科室會(huì)診□復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查□繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練長(zhǎng)期醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□飲食□根據(jù)病情選擇補(bǔ)充鈣質(zhì)的藥物□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□運(yùn)動(dòng)療法□關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練□物理因子治療臨時(shí)醫(yī)囑：□依據(jù)病情需要下達(dá)□正確執(zhí)行醫(yī)囑□每日護(hù)理評(píng)定□心理與生活護(hù)理□無(wú) □有，原因：1.2.精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-15天住院第16-20天住院第21天（出院前日）（出院日）□主治醫(yī)師查房3次/周□三級(jí)醫(yī)師查房□三級(jí)醫(yī)師查房□主任/副主任醫(yī)師查房2□康復(fù)醫(yī)學(xué)科查體，評(píng)估骨□康復(fù)醫(yī)學(xué)科查體，評(píng)估骨折次/周折愈合情況及功能變化愈合情況及功能變化情況□書(shū)寫(xiě)病程記錄情況□書(shū)寫(xiě)病程記錄主□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□根據(jù)患者康復(fù)評(píng)定情況，□根據(jù)患者病情擬定出院后要□繼續(xù)觀(guān)察病情變化，并及調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)治療方案和需要定期復(fù)查診時(shí)與患者家屬溝通目項(xiàng)目療□康復(fù)治療□書(shū)寫(xiě)病程記錄□出院前康復(fù)指導(dǎo)工□完成中期康復(fù)評(píng)定，調(diào)整□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□辦理出院手續(xù)作康復(fù)治療方案□向患者及家屬介紹病情及□完成中期康復(fù)評(píng)定相關(guān)檢查結(jié)果□根據(jù)患者康復(fù)評(píng)定情況，□康復(fù)治療調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)□完成末期康復(fù)評(píng)定目長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□通知出院□二級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□依據(jù)病情給予出院帶藥及出□飲食□飲食院康復(fù)指導(dǎo)重□根據(jù)病情選擇補(bǔ)充鈣質(zhì)□根據(jù)病情選擇補(bǔ)充鈣質(zhì)的□出院帶藥的藥物藥物點(diǎn)□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)醫(yī)運(yùn)動(dòng)療法臨時(shí)醫(yī)囑：囑□關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練□復(fù)查血常規(guī)、生化及其他□物理因子治療異?；?yàn)臨時(shí)醫(yī)囑：□依據(jù)病情需要下達(dá)□中期康復(fù)評(píng)定□末期康復(fù)評(píng)定□依據(jù)病情需要下達(dá)主要□正確執(zhí)行醫(yī)囑□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)□出院帶藥服用指導(dǎo)□每日護(hù)理評(píng)定□出院康復(fù)指導(dǎo)□康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)護(hù)理□心理與生活護(hù)理□告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn)工作病情□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案腰椎間盤(pán)突出癥康復(fù)臨床路徑2016年版）一、腰椎間盤(pán)突出癥康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腰椎間盤(pán)突出癥（ ICD-10：M51.202 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）1．臨床表現(xiàn)1）腰背部及下肢疼痛2）運(yùn)動(dòng)功能障礙精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案3）神經(jīng)功能障礙4）日常生活活動(dòng)能力障礙2．影像學(xué)檢查：腰椎 X線(xiàn)平片、CT掃描或MRI檢查。（三）康復(fù)評(píng)定。分別于入院后1~3天進(jìn)行初期康復(fù)評(píng)定，入院后78天進(jìn)行中期康復(fù)評(píng)定，出院前進(jìn)行末期康復(fù)評(píng)定。內(nèi)容包括：1.臨床一般情況評(píng)定2.康復(fù)專(zhuān)科評(píng)定疼痛評(píng)定腰椎及下肢活動(dòng)范圍評(píng)定肌力評(píng)定神經(jīng)功能評(píng)定日常生活活動(dòng)能力評(píng)定（四）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復(fù)醫(yī)學(xué)》（第五版，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床一般治療2.康復(fù)治療物理因子治療腰椎牽引精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案手法運(yùn)動(dòng)治療矯形器等輔助器具裝配注射治療中醫(yī)治療日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練健康教育（五）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 10-14 天。（六）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合 ICD-10：M51.2022.如患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（七）住院后檢查的項(xiàng)目。1.必須的檢查項(xiàng)目：1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）;4）腰椎正側(cè)位X片；精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案（5）胸片、心電圖；2.根據(jù)患者病情及具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：1）腰椎動(dòng)力位片、左右斜位片2）腰椎MRI或CT3）肌電圖檢查3.有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。癥狀、體征明顯緩解或消失。功能恢復(fù)進(jìn)入平臺(tái)期（九）變異及原因分析。腰椎間盤(pán)突出癥病情嚴(yán)重，康復(fù)治療無(wú)效，需轉(zhuǎn)入其他專(zhuān)科治療。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腰椎間盤(pán)突出癥可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案二、腰椎間盤(pán)突出癥康復(fù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腰椎間盤(pán)突出癥（ ICD-10：M51.202 ）患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日10-14天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天□詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房□根據(jù)病史、體檢、平片、□完成病歷書(shū)寫(xiě)□繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)檢查CT/MRI等，確定治療方案主□開(kāi)化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單□根據(jù)化驗(yàn)和相關(guān)檢查結(jié)□根據(jù)患者情況，行物理因子要□上級(jí)醫(yī)師查房與初期康復(fù)果，排除康復(fù)治療禁忌癥治療診評(píng)定□口服非甾體類(lèi)抗炎藥□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病療□必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診歷書(shū)寫(xiě)工□簽署康復(fù)治療知情同意書(shū)、作自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書(shū)等□向患者及家屬交待病情及康復(fù)治療方案長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理重□飲食□飲食□飲食□患者既往基礎(chǔ)用藥□患者既往基礎(chǔ)用藥□患者既往基礎(chǔ)用藥點(diǎn)□臥床休息□非甾體類(lèi)抗炎藥□非甾體類(lèi)抗炎藥臨時(shí)醫(yī)囑：□物理因子治療□物理因子治療醫(yī)□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便?！跖P床休息□臥床休息規(guī)臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：囑□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖□請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診□根據(jù)患者病情，選擇腰椎快□心電圖速牽引/慢速牽引□腰椎平片、CT/MRI□局部注射治療（根據(jù)患者情□胸片、肺功能、超聲心動(dòng)況選擇）（根據(jù)患者情況選擇）主要□入院宣教及入院護(hù)理評(píng)定□宣教□宣教、牽引前準(zhǔn)備護(hù)理□心理和生活護(hù)理□觀(guān)察患者病情變化□觀(guān)察治療后反應(yīng)工作□心理和生活護(hù)理病情□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案時(shí)間住院第4-8天住院第9-13天住院第10-14天（出院前日）（出院日）主□上級(jí)醫(yī)師查房與中期康復(fù)□上級(jí)醫(yī)師查房，末期康復(fù)評(píng)□再次向患者及家屬介紹出院要評(píng)定定明確是否出院后注意事項(xiàng)，出院后治療診□完成病程□完成出院記錄、病案首頁(yè)、及家庭保健療□注意疼痛及神經(jīng)功能變化出院證明書(shū)等□患者辦理出院手續(xù)，出院工□向患者及家屬交代病情及□指導(dǎo)出院后康復(fù)訓(xùn)練方法，作注意事項(xiàng)向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：日常生活中注意保護(hù)腰椎，避免引發(fā)腰痛復(fù)發(fā)的因素，返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等□如果患者不能出院，在“病程記錄”中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□通知出院□二級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□依據(jù)病情給予出院帶藥及出重□既往基礎(chǔ)用藥□基礎(chǔ)疾病用藥院康復(fù)指導(dǎo)□物理因子治療□依據(jù)病情下達(dá)□出院帶藥點(diǎn)□手法治療出院醫(yī)囑：□運(yùn)動(dòng)療法□出院帶藥：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、醫(yī)□針灸治療消炎止痛藥□非甾體類(lèi)抗炎藥□明日出院囑□激素□2周后門(mén)診復(fù)查□神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物□如有不適，隨時(shí)來(lái)診□脫水（根據(jù)情況）臨時(shí)醫(yī)囑：□其他特殊醫(yī)囑主要□正確執(zhí)行醫(yī)囑□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)□出院帶藥服用指導(dǎo)護(hù)理□隨時(shí)觀(guān)察患者病情變化□出院康復(fù)指導(dǎo)□康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)工作□心理與生活護(hù)理□告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn)病情□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：變異1.1.1．記錄2.2.2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案周?chē)窠?jīng)損傷康復(fù)臨床路徑2016年版）一、周?chē)窠?jīng)損傷康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一臨床診斷為周?chē)窠?jīng)損傷（二）診斷依據(jù)。1.臨床表現(xiàn)1）運(yùn)動(dòng)功能障礙2）感覺(jué)功能障礙2．肌電圖檢查證據(jù)（三）康復(fù)評(píng)定。根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）》（人民衛(wèi)生精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案出版社）。入院后3天內(nèi)進(jìn)行初期評(píng)定，住院期間根據(jù)功能變化情況，住院4-15天進(jìn)行一次中期評(píng)定，出院前進(jìn)行末期評(píng)定。評(píng)定內(nèi)容包括：1、肌力評(píng)定2、感覺(jué)功能評(píng)定定3、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)4、反射檢查5、神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)7、患肢周徑評(píng)定8、日常生活活動(dòng)能力評(píng)定（四）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）。臨床常規(guī)治療。2.康復(fù)治療：1）受累肢體各關(guān)節(jié)功能位的保持2）受累肢體各關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)3）物理因子治療4）肌力訓(xùn)練5）作業(yè)治療6）感覺(jué)訓(xùn)練精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日標(biāo)準(zhǔn)住院日為 14-21 天（五）進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合周?chē)窠?jīng)損傷。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷， 但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.患者生命體征穩(wěn)定， 骨科或神經(jīng)科臨床處理已結(jié)束， 且存在需要康復(fù)治療的功能障礙。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必查項(xiàng)目：肌電圖檢查2.可選擇的檢查項(xiàng)目：1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；3）心電圖檢查；4）胸片及相關(guān)部位X線(xiàn)檢查；（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床病情穩(wěn)定。2.功能恢復(fù)進(jìn)入平臺(tái)期。（八）變異及原因分析。1.既往嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病而影響或其他損傷嚴(yán)重， 影響第一診精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案斷者需退出路徑。2.住院期間再次神經(jīng)損傷或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥， 需要進(jìn)一步診治或轉(zhuǎn)科治療，需退出路徑。3.病程較長(zhǎng)，保守治療無(wú)效，可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案二、周?chē)窠?jīng)損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為周?chē)窠?jīng)損傷疾病編碼 ?；颊咝彰?性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日14-21天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天□詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查□主治醫(yī)師查房□主任/副主任醫(yī)師查房□上級(jí)醫(yī)師查房與入院康復(fù)□書(shū)寫(xiě)病程記錄□根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案評(píng)定□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄和檢查項(xiàng)目主□開(kāi)出輔助檢查項(xiàng)目□繼續(xù)觀(guān)察病情變化，并及時(shí)□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄要□簽訂相關(guān)醫(yī)療文書(shū)及項(xiàng)目與患者家屬溝通□向患者及家屬介紹病情及相診實(shí)施協(xié)議□制訂康復(fù)計(jì)劃：開(kāi)始進(jìn)行物關(guān)檢查結(jié)果療□選擇以下治療方案：理因子治療、康復(fù)訓(xùn)練□相關(guān)科室會(huì)診工□初步確定診斷及治療方案□復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查作□安全告知□繼續(xù)物理因子治療、康復(fù)訓(xùn)□神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療練□完成首次病程記錄和入院記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物□營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物□營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物□減輕神經(jīng)水腫、消除炎性反□減輕神經(jīng)水腫、消除炎性反□減輕神經(jīng)水腫、消除炎性反重應(yīng)藥物應(yīng)藥物應(yīng)藥物點(diǎn)□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)醫(yī)□物理因子治療□物理因子治療□物理因子治療囑臨時(shí)醫(yī)囑：□肌力訓(xùn)練□肌力訓(xùn)練□復(fù)查異?；?yàn)及檢查□ADL訓(xùn)練□ADL訓(xùn)練□進(jìn)行初期康復(fù)評(píng)定臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查異?；?yàn)□復(fù)查異?；?yàn)□依據(jù)病情需要下達(dá)□依據(jù)病情需要下達(dá)主要□體位擺放□體位擺放□體位擺放□入院宣教及護(hù)理評(píng)定□正確執(zhí)行醫(yī)囑□正確執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)理□每日護(hù)理評(píng)定□每日護(hù)理評(píng)定工作□心理與生活護(hù)理□心理與生活護(hù)理病情□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案時(shí)間住院第4-15天住院第16-20天住院第21天（出院前日）（出院日）□三級(jí)醫(yī)師查房□三級(jí)醫(yī)師查房□向患者及家屬介紹病人出院□書(shū)寫(xiě)病程記錄□根據(jù)患者病情調(diào)整治療方后注意事項(xiàng)主□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄案和檢查項(xiàng)目□對(duì)患者進(jìn)行出院康復(fù)指導(dǎo)□繼續(xù)觀(guān)察病情變化，并及□書(shū)寫(xiě)病程記錄□患者辦理出院手續(xù)要時(shí)與患者家屬溝通病情□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄診□完成中期康復(fù)評(píng)定，根據(jù)□向患者及家屬介紹病情及療評(píng)定結(jié)果，調(diào)整并落實(shí)相關(guān)檢查結(jié)果工康復(fù)治療計(jì)劃。□康復(fù)訓(xùn)練作□完成中期康復(fù)評(píng)定□完成末期康復(fù)評(píng)定，調(diào)整并□根據(jù)病情酌請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)落實(shí)康復(fù)治療計(jì)劃診□完成末期康復(fù)評(píng)價(jià)記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□通知出院□二級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□依據(jù)病情給予出院帶藥及康□營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物□營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物復(fù)指導(dǎo)□減輕神經(jīng)水腫、消除炎性□減輕神經(jīng)水腫、消除炎性反重反應(yīng)藥物應(yīng)藥物點(diǎn)□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)醫(yī)□物理因子治療□物理因子治療囑□肌力訓(xùn)練□肌力訓(xùn)練□ADL訓(xùn)練□ADL訓(xùn)練臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：□中期康復(fù)評(píng)定醫(yī)囑□復(fù)查肌電圖□復(fù)查異?；?yàn)□依據(jù)病情需要下達(dá)□依據(jù)病情需要下達(dá)□末期康復(fù)評(píng)定醫(yī)囑主要□體位擺放□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)□出院帶藥服用指導(dǎo)□正確執(zhí)行醫(yī)囑□出院康復(fù)指導(dǎo)□康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)護(hù)理□每日護(hù)理評(píng)定□告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn)工作□心理與生活護(hù)理□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：病情1.1.1.變異2.2.2.記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案脊髓損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑2016年版）一、脊髓損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為脊髓損傷（ ICD-10：T09.300）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)：（1）運(yùn)動(dòng)功能障礙精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案2）感覺(jué)功能障礙3）自主神經(jīng)障礙4）疼痛5）呼吸功能障礙6）循環(huán)功能障礙7）吞咽功能障礙8）體溫調(diào)節(jié)障礙9）二便功能障礙10）心理障礙11）日常生活活動(dòng)能力障礙等2.影像學(xué)檢查：CT、MRI發(fā)現(xiàn)的相應(yīng)脊髓病變或損傷表現(xiàn)（三）康復(fù)評(píng)定根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）、《脊髓損傷功能分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（ASIA）》（2011年，美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)）。入院后3天內(nèi)進(jìn)行初期評(píng)定，住院期間根據(jù)功能變化情況2周左右進(jìn)行一次中期評(píng)定，出院前進(jìn)行末期評(píng)定。1.一般情況。包括生命體征，大小便等基本情況，了解患者總體治療情況。2.康復(fù)專(zhuān)科評(píng)定。損傷程度分類(lèi)、軀體功能分類(lèi)、損傷精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案平面與功能預(yù)后、神經(jīng)損傷平面評(píng)定、疼痛評(píng)定、循環(huán)功能、呼吸功能、吞咽功能、膀胱與腸功能評(píng)定、心理評(píng)定、日常生活活動(dòng)能力及職業(yè)能力、社會(huì)能力評(píng)定。（四）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）1.臨床常規(guī)治療。2.康復(fù)治療1）體位擺放與處理2）呼吸訓(xùn)練3）運(yùn)動(dòng)與作業(yè)活動(dòng)訓(xùn)練。4）物理因子治療。5）佩戴矯形器具及其他輔助器具訓(xùn)練6）神經(jīng)源性膀胱處理。7）神經(jīng)源性腸處理8）痙攣處理9）疼痛處理10）心理治療10）中醫(yī)治療3.常見(jiàn)并發(fā)癥的處理（1）感染的治療精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案2）深靜脈血栓的治療3）壓瘡的治療4）異位骨化的治療5）其它并發(fā)癥的防治：如骨質(zhì)疏松癥、關(guān)節(jié)攣縮、體位性低血壓等的康復(fù)。上述并發(fā)癥,根據(jù)需要請(qǐng)專(zhuān)科會(huì)診治療,必要時(shí)轉(zhuǎn)科行專(zhuān)科診療。（五）標(biāo)準(zhǔn)住院日。標(biāo)準(zhǔn)住院日為21-28天（六）進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合 ICD10：T09.300 脊髓損傷編碼。2.經(jīng)急性期完成臨床藥物治療和 /或手術(shù)治療后，生命體征相對(duì)穩(wěn)定，但有持續(xù)性神經(jīng)功能障礙，或出現(xiàn)影響功能活動(dòng)的并發(fā)癥，影響生活自理和回歸家庭、社會(huì)，并符合衛(wèi)生部《腦卒中等8個(gè)常見(jiàn)病種（手術(shù)）康復(fù)醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2013〕259號(hào)）：1）生命體征平穩(wěn)。2）骨科或神經(jīng)外科專(zhuān)科處理結(jié)束，脊柱基本穩(wěn)定。3）脊髓損傷相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)基本正?；蚱椒€(wěn)。4）接受系統(tǒng)康復(fù)診療后仍存在功能障礙，需繼續(xù)住院康復(fù)治療。無(wú)嚴(yán)重肺部感染、呼吸功能障礙、泌尿系感染、精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案壓瘡、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，或以上并發(fā)癥已得到較好控制。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（七）住院期間輔助檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：①血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。②肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能。③感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等） ；④胸片及相關(guān)部位 X線(xiàn)檢查。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：1）脊柱X線(xiàn)、脊髓CT、核磁共振（MRI）2）肌電圖3）雙下肢/髖關(guān)節(jié)X片，或骨密度4）尿液分析、尿液培養(yǎng)及藥物敏感5）尿量、殘余尿量，膀胱壓力與容量，尿動(dòng)力學(xué)檢查6）心、肺功能檢查。7）腹部、泌尿系統(tǒng)、血管超聲檢查；（八）康復(fù)醫(yī)學(xué)科出院標(biāo)準(zhǔn)。精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案