護理病歷書寫存在問題及整改措施

第第10頁共45頁護理病歷書寫存在問題及整改措施0一二年病歷書寫存在的問題及改進措施2090無視了仍舊存在著很多有待持續(xù)改進的問題，現(xiàn)將其整理歸納如下：一、存在的問題：1、首頁填寫不完整，有缺項，〔如醫(yī)療付款方式、醫(yī)療卡號、出院狀況未〕，身份證號碼寫“不詳”或根本未填，地址填寫不全甚至填寫為“五保戶”，院感病例未填，藥物過敏未填或填錯。寫，且仍有個別醫(yī)生不按時將入院記錄、首次病志完成記錄、打印、簽名。冠李戴的現(xiàn)象。4、入院醫(yī)患談話記錄空白或未準時談話簽字月經(jīng)史太簡潔，無格式；婚肓史寫適齡結(jié)婚，〔必1/4〕；體格檢查未按標準挨次書寫、有漏項〔不能漏項，不能寫生理反射存在，病理反射未引出，必需寫具體，?？频谋匦鑼憣？茽顩r〕。中無內(nèi)科狀況或無專科狀況，病例分型未嚴格把握指征。7、病程記錄主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房，中醫(yī)辨證分析 無講解記錄，體查無生命體征，無內(nèi)科體查或體查不詳，中藥方劑無劑數(shù)，三大常規(guī)、生化結(jié)果、心電圖結(jié)果無記錄，或特別結(jié)果無分析 用藥物未在病志記錄，局部科室的醫(yī)師的長期醫(yī)囑中中醫(yī)治則、方藥空缺，無實際內(nèi)容。驗單粘貼不標準：未用專用的粘貼單，粘貼單未簽名，特別結(jié)果未用紅線標注，結(jié)果未記錄或未分析 。9C訪視記錄、無麻醉糊涂記錄。11、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容太簡潔，未按標準的要求書寫。血象。13244-52/4149015、有的醫(yī)生無指征用藥，給病人帶來不必要的經(jīng)濟負擔。16、有的醫(yī)生中醫(yī)診療方案與制定的標準不完全全都。17、有的科室病歷質(zhì)量評價表科查得分、病歷缺陷未填。18、病歷以外的其他質(zhì)量缺陷：科室的質(zhì)量治理相關(guān)記錄缺失，如病例爭論、危重病人交接班記錄、危重病的期效治理、藥劑科的藥品查缺報告、醫(yī)生的處方手寫簽名，等等，都存在不到位、不完善的各種缺陷。二、改進措施好每一份病歷。責，充分發(fā)揮上級醫(yī)師在醫(yī)療質(zhì)量中的治理作用。萌芽狀態(tài)，也是事前質(zhì)量掌握，是主動的質(zhì)量掌握治理方法，他表達了預防的觀點。臨床醫(yī)師大局部工作是環(huán)節(jié)質(zhì)量，所以在醫(yī)療實踐中抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量，認3/4職責和責任所在，是醫(yī)療安全保障的重要途徑。查，盡量完善各項制度的落實。捷、準確的查詢與檢查方式，提高質(zhì)控科以及全院質(zhì)量治理工作效率。質(zhì)控科 4/42023表現(xiàn)好的方面：病歷書寫狀況較好的科室有：內(nèi)科、骨傷科；書寫病歷字跡工整美觀的個人有：顏建國、劉玉飛、朱興盛等。存在的問題：病歷書寫不準時，拖欠病歷現(xiàn)象嚴峻；缺最多。住院志中的一般工程，有個別科室填寫的誕生地不完整，，一局部醫(yī)師在書整、體格檢查內(nèi)容不全面。首次病程記錄：記錄未能全面反映病例特點，診斷和鑒別診斷依據(jù)不充分的病人述說的病情確立診斷，存在醫(yī)療安全隱患。日常病程記錄：多數(shù)科室存在應記錄卻未記錄或記錄不全的現(xiàn)象，存在使用開醫(yī)囑或更改醫(yī)囑在日常病程記錄中沒有記錄等現(xiàn)象。工作不到位；象時有發(fā)生。危重病人的會診制度沒有認真執(zhí)行到位，死亡病歷記錄不準時；各種化驗、檢查報告單沒有準時回收、粘貼和分析 ；存在問題的緣由：對《湖南省中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫標準及治理規(guī)定》〔年四年八月湖〕的學習不夠深入，領(lǐng)悟不夠徹底，沒有嚴格執(zhí)行標準標準，導致醫(yī)療文書書寫不標準。狀態(tài)下不能供給有效的法律依據(jù)。紛的隱患。師書寫的醫(yī)療文書缺陷較多。整改措施：的重要依據(jù)。體業(yè)務素養(yǎng)。的過程。為此，在加強病歷質(zhì)量治理方面實行以下措施：嚴格執(zhí)行《湖南省中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫標準及治理規(guī)定》〔年四年〕及相關(guān)人員職責，標準各種病歷書寫的標準和根本格式。各個科室組織對《湖南省中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫標準及治理規(guī)定》〔年四年八月湖南省中醫(yī)治理局公布〕的再學習，必要時醫(yī)務科、質(zhì)控辦、護理部組織人員來科室指導講授，讓病歷標準的內(nèi)容深入到每一個醫(yī)務工作者的腦海。提升醫(yī)務人員的診療水平，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，削減醫(yī)療糾紛的發(fā)生。抓好病歷的書寫根底。包括工程填寫是否完整、字跡是否工整、化驗單的粘、醫(yī)師和主任有沒有簽名等根底工作。在此根底上逐步過渡到對病人的檢查、用藥、治療結(jié)果的分析 和歸納等，以提高診療質(zhì)量。〔副主任醫(yī)師〕三級醫(yī)師的病案書寫標準和質(zhì)量評價標準的考試，首先從醫(yī)師抓起，逐步向主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師延長。各科室要加強對醫(yī)療文書的監(jiān)視治理，完善病歷質(zhì)量三級監(jiān)控體系?？剖抑饕环莶v要經(jīng)過以上三道關(guān)后可進入病案室永久保存。導作用和對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)視治理作用。落實病歷質(zhì)量獎罰制度，嚴格依據(jù) 月寧遠縣中醫(yī)醫(yī)院制定的《醫(yī)療質(zhì)量治理方法》進展獎罰。質(zhì)控科 2023年12月25日2023通過各種形式對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進展比較全面的檢查，我院的醫(yī)療質(zhì)量治理根本合常規(guī)要求。但也存在一些帶共性的問題，現(xiàn)整理通報如下：存在的問題：訴，無現(xiàn)病史及體格檢查等工程。煎服法。三級查房制度不健全，有的病例只有二級查房，有的不按病歷完成時限要求病例不書寫二、三級查房記錄。二、三級查房流于形式，二、三級查房記錄上級醫(yī)師只簽名從不閱改，指導作用不強。手術(shù)者不親自書寫手術(shù)記錄，有的一助寫好的手術(shù)記錄術(shù)者未準時批閱簽單上和手術(shù)記錄上的術(shù)者及一、二助手不符合。重要檢查報告不記錄分析 及補充診斷?？剖視\。有的雖然請相關(guān)科室會診，但未書寫會診記錄和未執(zhí)行會診醫(yī)囑。病案首頁填寫嚴峻缺項，最多處10多多處，有的其次頁全部欄目均未填寫，有的入院記錄中有過敏史的，首頁中過敏物欄目未填寫。首次病志中有用中藥的記錄及病程記錄中有屢次進展中藥的調(diào)整，但長期醫(yī)不到使用中藥狀況的任何記錄。診斷不標準：錄與術(shù)后及出院診斷不符，病歷中找不到確定或修正診斷的依據(jù)，病程記錄中也無記錄分析 及提出更改診斷的理由內(nèi)科一診斷為冠心病、心功能3級病人其心電圖示：〔1〕、I度房室傳導阻完全性右束支傳導阻滯〔3〕、T波特別側(cè)壁心肌缺血可能、左房增大可能。但病程中無記錄分析 斷或修正和補充診斷。又內(nèi)科一病例入超、CT都證明胸腔積液，但出院后胸腔積液仍為疑診。及診斷，又無明顯治療措施，僅用無天丹參注，更未邀請相關(guān)科室會診。骨傷科一病人經(jīng)光檢查示脛骨上段良性骨腫瘤，病歷上記錄分析 及診斷。外科有一胃癌病人，術(shù)后病理報告為闌尾淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌，無記錄分析及診斷。溫等體檢狀況，也未做血常規(guī)檢查。醫(yī)患談話記錄。輸血病人的輸血病歷無輸血記錄。各種化驗單只開具，不管檢查不檢查，掛在墻壁上不聞不問。已化驗的不準時回收粘貼、記錄分析 的不追查緣由，病人拒做的不要求病人簽字認定。診斷、死亡緣由及閱歷教訓等。出院記錄不能按時書寫，病歷不能按時歸檔?！踩缦次笝C、自動呼吸機、除顫儀等〕的操作不嫻熟，適應癥及留意事項把握不全面。存在問題的緣由分析標準、標準意識薄弱。在醫(yī)療文書和醫(yī)療操作中，我行我素，不嚴格依據(jù)為。醫(yī)療制度落實不到位。如三級查房制度、病例爭論制度等基于形式，有些雖供給。理念不強，只求完成任務，不求質(zhì)量是否過硬?？浦魅巍⑸霞夅t(yī)師對質(zhì)量監(jiān)管不嚴?？浦魅?、上級醫(yī)師在查房、或布臵工作療質(zhì)量進展監(jiān)管作用，對保障醫(yī)療安全少了一層防護網(wǎng)。整改措施和改進醫(yī)療質(zhì)量治理要以醫(yī)療衛(wèi)生治理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和醫(yī)療，護理標準醫(yī)療安全責任制和三級查房制度，加大督查和獎罰為手段，以促進醫(yī)療質(zhì)量的提高，削減醫(yī)療過失，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生為動身點和歸宿。加強督查，增加責任感。醫(yī)院和科室要定期對于醫(yī)療質(zhì)量，三級查房質(zhì)量進展檢查和催促，定期對醫(yī)療質(zhì)量進展檢查評價，分析 通報反響。消滅問題誰都有責任，但誰都不負責任的缺陷的責任追究制。強化醫(yī)療安全意識，落實各項規(guī)章制度。特別對重要醫(yī)療制度，各科要承受質(zhì)量。加大督查和懲罰力度。質(zhì)控科2023122023為提高醫(yī)療質(zhì)量，我院花大力氣狠抓醫(yī)療質(zhì)量，對醫(yī)療質(zhì)量、病歷書寫質(zhì)量90一、存在的問題：1、首頁填寫不完整，有缺項，〔在治愈或好轉(zhuǎn)欄目中打勾〕，身份證不能寫“不詳”，診斷不能寫“同上”。2、入、出院記錄，首次病程記錄未嚴格依據(jù)《中醫(yī)病歷書寫標準》的格式書寫。3、病歷質(zhì)量評價表科查得分、病歷缺陷未填。4、入院記錄現(xiàn)病史中現(xiàn)在癥太簡潔，甚至未表達主訴狀況，女性無月經(jīng)史或按標準挨次書寫，不能漏項，不能寫生理反射存在，病理反射未引出，必需寫具體，專科的必需寫?？茽顩r。無內(nèi)科狀況或無?？茽顩r，病例分型未嚴格把握指征。病程記錄主治醫(yī)師，副主任醫(yī)師查房層次不夠清楚，中醫(yī)辨征分析 與治療法則無講解記錄，體查無生命體征，無內(nèi)科體查或體查不詳，中藥方劑無劑數(shù)與日期不符，三大常規(guī)，生化結(jié)果心電圖結(jié)果無記錄，或特別結(jié)果無分析 所用藥物須在病程中有記錄，不能籠統(tǒng)寫為西醫(yī)止痛對癥治療。上級醫(yī)師簽名中間不需劃斜格，醫(yī)生簽名須搞掩蓋簽名。粘貼不標準：未用專用的粘貼單，粘貼單未簽名，特別結(jié)果未用紅線標注，結(jié)果未記錄或未分析 。外科C型病歷無中醫(yī)鑒別診斷。記錄。術(shù)前小結(jié)，術(shù)后首次病程記錄，內(nèi)容太簡潔，未按標準書寫。〔時期未定〕，可入院記錄中未做相應補充診斷。5、病歷書寫缺陷：內(nèi)科張雷醫(yī)師有一病例〔1〕、首頁填寫不完整〔2〕、缺質(zhì)控評分表〔3〕、無中醫(yī)辨病辨證依據(jù)〔4〕、各種化驗單粘貼不標準，楣欄未填寫?！?〕〔2〕、首次病程記錄無中西醫(yī)〔3〕、病例分型不標準?！?〕〔2〕、預防使用抗生素時間過長〔3〕、首次病程記錄無中醫(yī)辨病辨證依據(jù)。8內(nèi)二科蔣素群醫(yī)師有一病人已入院7天，只有一個病程記錄；入院醫(yī)患談話記錄空白。1039未做血培育或痰培育。二、改進措施好每一份病歷。責，充分發(fā)揮上級醫(yī)師在醫(yī)療質(zhì)量中的治理作用。醫(yī)療安全保障的重要途徑。4、加大懲罰力度。2011122023為提高醫(yī)療質(zhì)量，我院花大力氣狠抓醫(yī)療質(zhì)量，對醫(yī)療質(zhì)量、病歷書寫質(zhì)量90一、存在的問題：1、首頁填寫不完整，有缺項，〔在治愈或好轉(zhuǎn)欄目中打勾〕，身份證不能寫“不詳”，診斷不能寫“同上”。2、入、出院記錄，首次病程記錄未嚴格依據(jù)《中醫(yī)病歷書寫標準》的格式書寫。3、病歷質(zhì)量評價表科查得分、病歷缺陷未填。4、入院記錄現(xiàn)病史中現(xiàn)在癥太簡潔，甚至未表達主訴狀況，女性無月經(jīng)史或按標準挨次書寫，不能漏項，不能寫生理反射存在，病理反射未引出，必需寫具體，?？频谋匦鑼憣？茽顩r。無內(nèi)科狀況或無專科狀況，病例分型未嚴格把握指征。病程記錄主治醫(yī)師，副主任醫(yī)師查房層次不夠清楚，中醫(yī)辨征分析 與治療法則無講解記錄，體查無生命體征，無內(nèi)科體查或體查不詳，中藥方劑無劑數(shù)與日期不符，三大常規(guī)，生化結(jié)果心電圖結(jié)果無記錄，或特別結(jié)果無分析 所用藥物須在病程中有記錄，不能籠統(tǒng)寫為西醫(yī)止痛對癥治療。上級醫(yī)師簽名中間不需劃斜格，醫(yī)生簽名須搞掩蓋簽名。粘貼不標準：未用專用的粘貼單，粘貼單未簽名，特別結(jié)果未用紅線標注，結(jié)果未記錄或未分析 。外科C型病歷無中醫(yī)鑒別診斷。記錄。術(shù)前小結(jié)，術(shù)后首次病程記錄，內(nèi)容太簡潔，未按標準書寫?！矔r期未定〕，可入院記錄中未做相應補充診斷。5、病歷書寫缺陷：內(nèi)科張雷醫(yī)師有一病例〔1〕、首頁填寫不完整〔2〕、缺質(zhì)控評分表〔3〕、無中醫(yī)辨病辨證依據(jù)內(nèi)科楊亮醫(yī)師有一病例〔1〕、首頁有缺項、首次病程記錄無中西醫(yī)鑒別診斷〔3〕、病例分型不標準?！?〕〔2〕、預防使用抗生素時間過長、首次病程記錄無中醫(yī)辨病辨證依據(jù)。8內(nèi)二科蔣素群醫(yī)師有一病人已入院7天，只有一個病程記錄；入院醫(yī)患談話記錄空白。1039未做血培育或痰培育。二、改進措施好每一份病歷。責，充分發(fā)揮上級醫(yī)師在醫(yī)療質(zhì)量中的治理作用。醫(yī)療安全保障的重要途徑。4、加大懲罰力度。20231.存在上級醫(yī)師簽名不準時現(xiàn)象。2.局部疑難病例爭論缺乏中醫(yī)內(nèi)容。3.4.局部病歷存在拷貝后審查不嚴謹現(xiàn)象。6.局部運行病歷打印不準時。首頁：局部工程記錄不詳，如身份證、地址、出院診斷填寫不全等。隨診期限。臨床路徑落實不到位。病歷不按規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫。11.有病歷代簽名現(xiàn)象 標準簽名診斷不完整 完善診斷病程及醫(yī)囑有修改----各項操作均應在病程記錄中具體記錄14.簽知情同意書者為非授權(quán)人 按要求執(zhí)行〔單否〕15.16.病程記錄中查房時間位點不明確---手術(shù)標本未提是否送病檢17.技術(shù)操作未簽字。病情告知書科主任未簽字。施、留意觀看、監(jiān)測工程等。明其依據(jù)，重要及特別檢查結(jié)果的分析和比照說明、術(shù)后及出院時有無引流管、是否析線等內(nèi)容有較多的缺漏，觀看病情記錄也不夠細致。上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析 師真實水平。記錄不夠細致。24型現(xiàn)象；醫(yī)囑取消在病程記錄中未說明理由。陽性關(guān)心檢查結(jié)果未在病程記錄中分析 及秉取對策。25.現(xiàn)病史書寫太簡潔，主訴沒有突出最主要病癥。既往史特別是與本次疾病有關(guān)的即往病史填寫不具體。鑒別診斷或鑒別診斷太簡潔，僅列舉病名，診療打算不全面合理。28.試驗完陽性檢查結(jié)果在病程記錄中無分析 及對策。疾病不能?？茖Ｖ危匾臅\沒有進展。31.重要用藥、主要檢查，重要治療在病程記錄無記載。手術(shù)記錄不全面現(xiàn)象較多。病人要求出院未在病程記錄上鑒字。35.48和〔或〕尿常規(guī)檢查。醫(yī)囑單頁碼未填，重整醫(yī)囑不標準，未劃紅線。知情同意書只有鑒名，沒有簽署意見。38.缺階段小結(jié)。病歷修改不標準。如修改幾處，修改時間未寫。個別醫(yī)技報告單涂改。出院記錄無本院醫(yī)師簽名，診療經(jīng)過，出院醫(yī)囑過于簡潔。記錄分析及對策，缺每周一次的科主任查房記錄，重要的診治措施來記錄或記錄簡潔。手術(shù)前一天或出院前一天無病程記錄?！舶ㄗ詣映鲈翰∪?，未痊愈或好轉(zhuǎn)病人，未拆線病人〕病程記錄中患者和〔或〕家屬未簽名。病程記錄時間不清或間隔時間過長。書寫，換藥、拆線無醫(yī)囑等。術(shù)記錄中記錄輸血適應癥、輸血品種、輸血量及輸血效果。二、整改措施：1.2.留意內(nèi)部掌握，科主任要發(fā)揮應有作用，準時對疑難病例進展會診爭論。對臨床醫(yī)師進展病歷書寫標準化培訓并進展考核。強化醫(yī)護人員培訓，堅病案質(zhì)量掌握與醫(yī)師的個人考評掛鉤。5.各科室要加大對臨床路徑的治理，依據(jù)相關(guān)規(guī)定嚴格執(zhí)行。法，標準其治療操作程序。病歷書寫整改措施【篇1：20年病歷問題反響及整改措施】本季度共抽查801份病歷進展質(zhì)控，甲級病歷率到達95.2，乙級病歷率4.8，無丙級病歷。一、存在問題：1.存在上級醫(yī)師簽名不準時現(xiàn)象。2.局部疑難病例爭論缺乏中醫(yī)內(nèi)容。3.某些病例的病史采集不全面，有漏診現(xiàn)象。4.局部病歷存在拷貝后審查不嚴謹現(xiàn)象。5.醫(yī)生采集病史不認真，如入院記錄“無藥物過敏史”與病人實際狀況不符合。二、整改措施：培育良好的習慣，留意細節(jié)，要有嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，加強作風建設(shè)。留意內(nèi)部掌握，科主任要發(fā)揮應有作用，準時對疑難病例進展中醫(yī)內(nèi)容的爭論。對臨床醫(yī)師進展病歷書寫標準化培訓并進展考核。強化醫(yī)護人員培訓，堅病案質(zhì)量掌握與醫(yī)師的個人考評掛鉤。醫(yī)務科200405本季度共抽查752份病歷進展質(zhì)控，甲級病歷率到達96.7，乙級病歷率3.3，無丙級病歷。一、存在問題：局部運行病歷打印不準時。首頁：局部工程記錄不詳，如身份證、地址、出院診斷填寫不全等。隨診期限。臨床路徑落實不到位。二、整改措施：嚴格把關(guān)。各科室要加大對臨床路徑的治理，依據(jù)相關(guān)規(guī)定嚴格執(zhí)行。法，標準其治療操作程序。進展病歷書寫標準和相關(guān)法律法規(guī)的培訓，提升治理水平。市中醫(yī)院醫(yī)務科20070296.5，3.5，無丙級病歷。一、存在問題：1.局部病歷入院記錄中患者對病史認可的簽字不準時。2.個別病歷中理、法、方、藥不能高度統(tǒng)一。局部醫(yī)師不能準確辨證使用中成藥物。局部科室本科確定的優(yōu)勢病種未到達收治病種的前列。5.病歷中診療方案不能與優(yōu)勢病種診療方案保持高度統(tǒng)一。二、整改措施：嚴格把關(guān)。各科室要加大對中醫(yī)藥學問的培訓力度，提高辨證施治力量。3.加強優(yōu)勢病種的治理。4.提高醫(yī)護人員自身素養(yǎng)和業(yè)務水平，定期組織醫(yī)護人員學習，鼓舞參與連續(xù)考核，優(yōu)秀者賜予嘉獎。醫(yī)務科201010措施】20持續(xù)整改措施201-61366300量狀況進展了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下：存在問題:病歷質(zhì)量較去年有所提高，沒有再覺察缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔挨次題，尤其是外科病歷，具體狀況如下：1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易識別，個別病歷有涂改現(xiàn)象；2、病歷首頁、眉欄有缺項，年齡未帶單位；3、知情同意告知書簽字不標準；全都；5、上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析 師真實水平。記錄不夠細致。整改措施：1、切實提高思想生疏，重視病歷質(zhì)量。2、各科要組織醫(yī)生認真學習并切實落實《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫標準》。3、虛心請教。4、醫(yī)療文書書寫要按要求準時完成，進一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。病歷書寫標準整改打算生，加強和催促急診醫(yī)師標準化書寫門診病歷和急診留觀病歷。具體制度：1、門診書寫標準：醫(yī)囑不要消滅藥品商品名。藥物用法用量書寫清楚，要與電腦處方全都。病歷各項書寫要全面，首頁必需由當班醫(yī)師填寫，不得消滅代簽等狀況。必需每個患者進展病情交待，必要時將過程記在病歷上并由患者交待。2、留觀病歷書寫標準：同門診病歷書寫標準。嚴格遵守急診留觀制度。由此醫(yī)師補寫完成。3、留觀病歷號規(guī)定〔暫定〕：日期1+序號〔先后挨次編號〕每月一歸總?cè)纾?08001說明：序號為積存計數(shù)，如第一天留觀2人，其次天留觀第一人序號為001實施打算：1、擇期由熊文主講病歷書寫留意事項2、至培訓日期始，每兩周每人書寫大病歷1份交予病歷質(zhì)控小組批閱，并且做出評分總結(jié)，并制定整改打算，電子版存檔?？隙ǖ膽土P措施，以催促其病歷標準化書寫，并做好記錄、分析、總結(jié)及整改措施。組長：李來傳副組長：史有奎成員：熊文陳紅芬20-8-91：分級護理整改措施篇1：分級護理質(zhì)量檢查評價分析 存在問題及整改措施神經(jīng)內(nèi)科一、存在問題：1、護理人員缺乏。2、由于護士社會地位低、經(jīng)濟收入低使護士缺乏工作乏主動效勞意識。3、病人根底護理不到位。4、根底操作不標準，局部護士在操作時為了省時省力，手、不戴口罩，不嚴格遵守操作規(guī)程。5、安康教育宣傳不到位，缺乏多樣化。環(huán)境欠干凈。存在問題及整改措施患者床旁時間不夠。8、分級護理要求落實不到位。9、經(jīng)濟價值在護理工作中未表達10、年輕護士多，各項護理操作技術(shù)有待提高。能按時完成護理工作，常常需要加班加點。二、措施1、加強宣傳和教育：組織護士學習《優(yōu)質(zhì)護理效勞工名石化醫(yī)院“三好一滿足”活開工作方案》等文件精神。2、夯實根底護理，組織培訓及考核。3、針對科室病人多，工作量大等狀況，不單以經(jīng)濟效度，為科室的長遠進展做鋪墊。各班次內(nèi)容等，完善安康教育內(nèi)容并實施。5、護理部表格式護理記錄單的使用，大大縮短護理書。6、實行管床護士負責制，護理組長檢查催促，讓每個任感。7、針對護理人員效勞意識淡薄，進展個人思想指導，8、加大根底護理質(zhì)量、分級護理落實狀況的檢查力度，并與護士績效掛鉤，使護理質(zhì)量得到提高。并進展考核，鼓舞年輕護士多與資深護士溝通學習。103：護理部自查報告和整改措施措施我院依據(jù)大院附黨發(fā)20〔18〕號文件，認真組織全員部自查時存在的問題及整改措施匯報如下：一、存在的問題〔一〕醫(yī)療質(zhì)量方面存在的問題：1、簡化操作流程，不能嚴格執(zhí)行“三查七對”制度。清。3、巡回不準時，疏于對病人病情及液體滴速的觀看。進一步提高，一次性物品的銷毀不徹底、不標準。1、政治理論學習不夠深入。2、效勞宗旨不夠結(jié)實。3、業(yè)務失去尋找目標，提升滯緩。二、緣由分析性、自覺性學習不夠，從而使自己的觀念更滯后。這是政治理論不成熟的具體表現(xiàn)。三、整改措施理念，大力提倡變被動效勞為主動效勞的思想。具體措施：習，覺察一次不執(zhí)行按醫(yī)院的規(guī)章制度懲罰。2、結(jié)合我院開展的“優(yōu)質(zhì)護理效勞示范工程”樹立以于患者，開展優(yōu)質(zhì)護理效勞先進個人評比活動。3、通過加強臨床護理工作，夯實根底護理效勞，在全到“三好一滿足”弘揚救死扶傷的人道精神，促進醫(yī)患1、要進一步落實《護士條例》、《衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則〔試〔試行〕》、《根底求，切實加強護理治理，標準護理效勞，夯實根底護理。2、建立健全有關(guān)規(guī)章制度，明確崗位職責。醫(yī)院、病房有完整的創(chuàng)立打算、目標任務和實施措施，護理人員經(jīng)注冊上崗，標準執(zhí)業(yè)。建立健全臨床護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和臨床護理效勞標準、標準。建立護士崗位責任制，制定并落實各級各類護士的崗位職責和工作標準，標準臨床護理執(zhí)業(yè)行為。院患者滿足度，將考核結(jié)果與護士的晉升、評優(yōu)相結(jié)合。3、明確臨床護士應當負責的根底護理工程及工作標準，4、明確臨床護理效勞內(nèi)涵、效勞工程和工作標準。分級護理的效勞內(nèi)涵、效勞工程要包括為患者實施的病情觀參與評價機制。具體措施：1、開展《護士條例》、《衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則〔試行〕》、〔試行〕》、《根底護理效勞學習，讓護理人員把握各項規(guī)章制度及法律法規(guī)條文。2、護理工作流程，制定病人安全治理預案。3、加強質(zhì)量監(jiān)控措施治理，加大關(guān)鍵質(zhì)量掌握力度，4、反復強化護士的法律意識，利用晨會和尋常業(yè)務學的損失。定期召開安全分析會，讓護理人員結(jié)合崗位工作，查找簡潔消滅錯誤的環(huán)節(jié)，尤其對消滅的問題，分析緣由并制定改進措施。更治理理念，鼓舞護理人員上報安全隱患，懲罰。具體措施：1、強化理論考試和技術(shù)操作考核。培訓。提高護理人員的業(yè)務技術(shù)及理論學問。專家來我院指導講課，護理人員輪番到上級醫(yī)院短期培訓。加強護士條例的學習，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行制度，堅決杜絕用藥與醫(yī)囑不符的現(xiàn)象發(fā)生。具體措施：加大催促檢查力度，一旦覺察護士用藥與醫(yī)囑不符，嚴峻處理?！擦臣訌姛o菌操作規(guī)程的培訓、無菌物品的治理、做好各種無菌物品的發(fā)催促做好衛(wèi)生員的病房終未處理工作。具體措施：合力分工，加強護理人員的責任心。具體措施：1、一周一次核心制度的學習。2、一周一次至少護理人員集體交接班。3、加大行政查房的檢查催促力度。篇2：20年上半年護理工作中存在的問題分析 20年護理工作中存在的問題分析 及整改措施2012細致的檢查，檢查中覺察了五方面的問題：1、個別護理人員未認真執(zhí)行護理常規(guī)根底護理不到位。2、整體護理程序運用不嫻熟。安康宣教評估單當天宣教當天評價結(jié)果。4、護理核心制度落實不到位。合。、針對上述問題護理部認真分析 存在以下幾方面的緣由：理論氣氛。2、護理人員治理培訓存在肯定欠缺。重要性生疏缺乏缺乏自我保護意識。4、護理質(zhì)量治理有脫節(jié)。制定如下的整改措施：1、加強護理素養(yǎng)教育樹立以病人為中心效勞理念，樹護理質(zhì)量掌握評價，嚴格做到“定期查，準時改”。2、培訓低年資護士運用整體護理程序的方法，將整體科查體的正確方法。錄做過的”，春夏秋冬走安康之路看四季養(yǎng)生網(wǎng)安康飲食養(yǎng)生問題養(yǎng)生小常識嚴格依據(jù)護理文件標準記錄。確保各她們的法律意識，使其生疏到護理的嚴峻性項記錄按程序和標準認真填寫，做到記錄原則清楚責任到人。4、加強護理質(zhì)控人員的相互協(xié)作、相互協(xié)作，每月定期檢查質(zhì)控人員質(zhì)控工作完成狀況，對覺察的問題準時改爭論要求爭論記錄要明確注明爭論的日期、時間。5、參照護理標準化文明效勞行為，落實禮貌用語，主字結(jié)尾，供給微笑效勞。訓練護士標準化效勞，留意細節(jié)管理，做到統(tǒng)一標準。中醫(yī)院護理部202篇3：護理工作中存在的問題分析 施護理工作中存在的問題分析 及整改措施查檢查中覺察了四方面的問題。一是個別護理人員未認真落實病床分管責任制。量體溫存在漏登記14:00四是體溫記錄簿保存不當遺失了4月畫于體溫表的現(xiàn)象。30日和5月1日得測體溫記錄。理睬議認真分析 存在以下針對上述問題我科組織護一是個別護理人員的責任心不強缺乏敬業(yè)精神和慎獨態(tài)度對工作二是病區(qū)治理存在肯定欠缺。性生疏缺乏缺乏自我保護意識。四理記錄的嚴峻性和重要疾病的特點是病情重、病情變化快需要投入量造成了不良影響。一是心態(tài)樹立“以人為本以病人為中心”的服活動都應遵守“寫我所做做我所寫記錄做過的”嚴格依據(jù)體系文件流程標準每一而書寫要求記準確、完整。質(zhì)控護士、責任組長要嚴把質(zhì)控關(guān)。二是認真落實病床分管責任制要求每一名患者都有護士對其全權(quán)負責做到病床分管到人責任落實到人。三是加強對護理人員法律學問的學習和教育強化她們的法律意識使其生疏到護理的嚴峻性和重要性生疏到護理記錄假設(shè)不真實、不細致不按標準和要求填寫常常會成任到人。護理分級護理存在問題及整改措施1：分級護理整改措施篇1：分級護理質(zhì)量檢查評價分析 篇2：創(chuàng)優(yōu)護理效勞存在問題及整改措施存在問題及整改措施神經(jīng)內(nèi)科一、存在問題：1、護理人員缺乏。衍、應付態(tài)度仍舊存在，護理人員的效勞意識淡薄，缺乏主動效勞意識。3、病人根底護理不到位。操作規(guī)程。5、安康教育宣傳不到位，缺乏多樣化。6、科室床位緊急，導致加床多，護士人員缺乏，導致環(huán)境欠干凈。7、護理文書的書寫占用了護士大量時間，造成護士到患者床旁時間不夠。8、分級護理要求落實不到位。9、經(jīng)濟價值在護理工作中未表達word作，常常需要加班加點。二、措施1、加強宣傳和教育：組織護士學習《優(yōu)質(zhì)護理效勞工作方案》、《茂名市等文件精神。2、夯實根底護理，組織培訓及考核。理人員，提高護理質(zhì)量和患者的滿足度，為科室的長遠進展做鋪墊。安康教育內(nèi)容并實施。的時間和精力為患者供給直接護理效勞。所管病人的安康宣教等，增加護士責任感。轉(zhuǎn)變效勞觀念，使工作更主動、樂觀。使護理質(zhì)量得到提高。word輕護士多與資深護士溝通學習。10、合理利用人力資，樂觀調(diào)動每一位護士的樂觀性。篇3：護理部自查報我院依據(jù)大院附黨發(fā)20〔18〕號文件，認真組織全員職工學習文件精神，依據(jù)現(xiàn)將我院護理部自查時存在的問題及整改措施匯報如下：一、存在的問題〔一〕醫(yī)療質(zhì)量方面存在的問題：1、簡化操作流程，不能嚴格執(zhí)行“三查七對”制度。2、交接班不認真，不能嚴格執(zhí)行交接班制度，交接不清。3、巡回不準時，疏于對病人病情及液體滴速的觀看。一次性物品的銷毀不徹底、不標準。1、政治理論學習不夠深入。2、效勞宗旨不夠結(jié)實。word二、緣由分析從而使自己的觀念更滯后。具體表現(xiàn)。3、理論與實踐“兩張皮”，沒有完全結(jié)合起來。三、整改措施切實加強護理安全教育，樹立以病人為中心效勞理念，大力提倡變被動效勞為主動效勞的思想。具體措施：醫(yī)院的規(guī)章制度懲罰。和責任心”效勞于患者，開展優(yōu)質(zhì)護理效勞先進個人評比活動。促進醫(yī)患關(guān)系和諧。具體措施：知》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則〔試word行〕》、《住院患者根底護理效勞工程〔試行〕》、《根底護標準護理效勞，夯實根底護理。2、建立健全有關(guān)規(guī)章制度，明確崗位職責。崗，標準執(zhí)業(yè)。建立健全臨床護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和臨床護理效勞標準、標準。建立護士崗位責任制，制定并落實各級各類護士的崗位職責和工作標準，標準臨床護理執(zhí)業(yè)行為。院患者滿足度，將考核結(jié)果與護士的晉升、評優(yōu)相結(jié)合。責，標準護理行為，改善護理效勞。制。具體措施：word〔試行〕》、《住院患者根底護理效勞工程〔試行〕》、讓護理人員把握各項規(guī)章制度及法律法規(guī)條文。2、病人安全治理預案。隱患的發(fā)生。造成無法挽回的損失。定期召開安全分析會，讓護理人員結(jié)合崗位工作，查找簡潔消滅錯誤的環(huán)節(jié)，尤其對消滅的問題，分析緣由并制定改進措施。更不報，則按相應制度懲罰。具體措施：1、強化理論考試和技術(shù)操作考核。word培訓。術(shù)及理論學問。專家來我院指導講課，護理人員輪番到上級醫(yī)院短期培訓。加強護士條例的學習，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行制度，堅決杜絕用藥與醫(yī)囑不符的現(xiàn)象發(fā)生。具體措施：加大催促檢查力度，一旦覺察護士用藥與醫(yī)囑不符，嚴峻處理?！擦臣訌姛o菌操作規(guī)程的培訓、無菌物品的治理、做好各種無菌物品的發(fā)催促做好衛(wèi)生員的病房終未處理工作。具體措施：合力分工，加強護理人員的責任心。具體措施：1、一周一次核心制度的學習。2、一周一次至少護理人員集體交接班。3、加大行政查房的檢查催促力度。篇2：20年上半年護理工作中存在的問題分析 編輯版word20年護理工作中存在的問題分析 及整改措施了五方面的問題：1、個別護理人員未認真執(zhí)行護理常規(guī)根底護理不到位。2、整體護理程序運用不嫻熟。宣教當天評價結(jié)果。4、護理核心制度落實不到位。5、標準化文明效勞行為未能與臨床護理效勞有機結(jié)合。、針對上述問題護理部認真分析 覺察主要存在以下幾方面的緣由：1、低年資護理人員的未形成主動學習?？谱o理操作、理論氣氛。2、護理人員治理培訓存在肯定欠缺。我保護意識。4、護理質(zhì)量治理有脫節(jié)。制定如下的整改措施：理念，主動、熱忱地最大限度地滿足word患者的需求。認真落實根底護理、危重病人護理。加強護士長做到“定期查，準時改”。作流程，重點培訓護士收集資料，專科查體的正確方法。記錄。確保各種記錄的準時、準確、完整。加強對護理人員法律學問的學習和教錄原則清楚責任到人。作完成狀況，對覺察的問題準時改正。各項打算安排月初必需明確制定并具體記錄。疑難病例爭論要求爭論記錄要明確注明爭論的日期、時間。5、參照護理標準化文明效勞行為，落實禮貌用語，主word動向病人問好，語言以“請”字開頭，“您好”為先，“謝”中醫(yī)院護理部202篇3：護理工作中存在的問題分析 施護理工作中存在的問題分析 及整改措施的問題。二是未有效地落實病床分管責任制。三是個別護理人員未按規(guī)定時間測量體溫存在漏登記14:00所測的體溫記錄和未按實測體溫繪畫于體溫表的現(xiàn)象。43051針對上述問題我科組織護理睬議認真分析覺察主要存在以下幾方面的緣由。差事的現(xiàn)象。二是病區(qū)治理存在肯定欠缺。自我保護意識。四是護理人員任務繁重人力缺乏。我科患兒住院率近期始終保word持高水平且小兒疾病的特點是病情重、病情變化快需要投入的態(tài)受到了很大的影響對護理質(zhì)量造成了不良影響。對此我科制定如下的整改措施。一是加強護理素養(yǎng)教育樹立以病人為中心效勞理念。護理人員必需具備良好家長的需求。一切護理活動都應遵守“寫我所做做我所寫記錄做過的”嚴格依據(jù)體系文件流程標準每一士、責任組長要嚴把質(zhì)控關(guān)。床分管到人責任落實到人。三是加強對護理人員法律學問的學習和教育強化她們的法律意識使其生疏到清楚責任到人。word〔此文檔局部內(nèi)容來于網(wǎng)絡，如有侵權(quán)請告知刪除，文檔可自行編輯修改內(nèi)容，〕word護理文書檢查記錄存在問題整改措施效果評價存在問題1整改措施效果評價存在問題整改措施效果評價入院告知書寫完整，無漏項。1：分級護理整改措施篇1：分級護理質(zhì)量檢查評價分析 篇2：創(chuàng)優(yōu)護理效勞存在問題及整改措施存在問題及整改措施神經(jīng)內(nèi)科一、存在問題：1、護理人員缺乏。衍、應付態(tài)度仍舊存在，護理人員的效勞意識淡薄，缺乏主動效勞意識。3、病人根底護理不到位。操作規(guī)程。5、安康教育宣傳不到位，缺乏多樣化。6、科室床位緊急，導致加床多，護士人員缺乏，導致環(huán)境欠干凈。7、護理文書的書寫占用了護士大量時間，造成護士到患者床旁時間不夠。8、分級護理要求落實不到位。9、經(jīng)濟價值在護理工作中未表達10、年輕護士多，各項護理操作技術(shù)有待提高。作，常常需要加班加點。二、措施1、加強宣傳和教育：組織護士學習《優(yōu)質(zhì)護理效勞工作方案》、《茂名市等文件精神。2、夯實根底護理，組織培訓及考核。理人員，提高護理質(zhì)量和患者的滿足度，為科室的長遠進展做鋪墊。安康教育內(nèi)容并實施。的時間和精力為患者供給直接護理效勞。所管病人的安康宣教等，增加護士責任感。轉(zhuǎn)變效勞觀念，使工作更主動、樂觀。使護理質(zhì)量得到提高。輕護士多與資深護士溝通學習。10、合理利用人力資，樂觀調(diào)動每一位護士的樂觀性。篇3：護理部自查報我院依據(jù)大院附黨發(fā)20〔18〕號文件，認真組織全員職工學習文件精神，依據(jù)現(xiàn)將我院護理部自查時存在的問題及整改措施匯報如下：一、存在的問題〔一〕醫(yī)療質(zhì)量方面存在的問題：1、簡化操作流程，不能嚴格執(zhí)行“三查七對”制度。2、交接班不認真，不能嚴格執(zhí)行交接班制度，交接不清。3、巡回不準時，疏于對病人病情及液體滴速的觀看。一次性物品的銷毀不徹底、不標準。1、政治理論學習不夠深入。2、效勞宗旨不夠結(jié)實。二、緣由分析從而使自己的觀念更滯后。具體表現(xiàn)。三、整改措施切實加強護理安全教育，樹立以病人為中心效勞理念，大力提倡變被動效勞為主動效勞的思想。具體措施：醫(yī)院的規(guī)章制度懲罰。和責任心”效勞于患者，開展優(yōu)質(zhì)護理效勞先進個人評比活動。