外照射急性及亞急性放射病

外照射急性及亞急性放射病第一頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日外照射急性放射病(acuteradiationsickness，ARS)：機(jī)體在短時(shí)間(數(shù)秒－數(shù)天)內(nèi)受到大劑量(＞1Gy)電離輻射照射引起的全身性疾病。外照射亞急性放射?。╯ubacuteradiationsicknessfromexternalexposure）：在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)，累積照射劑量大于1Gy，劑量率小于急性放射病而明顯大于慢性放射病，臨床以造血功能再生障礙為主的全身性疾病。第二頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日&概述

&臨床表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ)

&診斷

&治療外照射急性放射病第三頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日什么情況下發(fā)生急性放射病？核彈襲擊：原子彈、氫彈、中子彈

＞萬(wàn)噸核爆時(shí)受屏蔽的人員

千噸級(jí)核時(shí)傷員

在嚴(yán)重放射性污染通過(guò)或久留人員

核事故：核電廠、核反應(yīng)堆

輻射事故：各行業(yè)中的放射源

工業(yè)：探傷(192Ir),厚度儀、液面計(jì)(226Ra,90S)

農(nóng)業(yè)：育種(137Cs,60Co)

醫(yī)療：放療(60Co,X射線,加速器)

地質(zhì)：勘探(226Ra)

商業(yè)：滅菌、保鮮(60Co)總之，凡是利用核能的地方，都有可能發(fā)生ARS概述第四頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日蘇聯(lián)切爾諾貝利核電廠事故反應(yīng)堆概況：壓力管式石墨慢化沸水堆，堆芯由直徑12m，高7m，重約1700tn的石墨砌體、金屬鈾燃料和壓力管等組成。反應(yīng)堆內(nèi)共裝設(shè)1659根燃料棒，其輸出熱功率為3200MW。該反應(yīng)堆的主要缺點(diǎn)：

?

運(yùn)行時(shí)石墨砌體溫度達(dá)700℃，易燃、遇水產(chǎn)生易燃?xì)怏w；

?

冷卻劑存在相的轉(zhuǎn)化有可能形成空泡正反應(yīng)性效應(yīng)；

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在堆的金屬構(gòu)件和石墨砌體中積累大量能量，緊急停堆時(shí)熱功率下降較慢；

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沒(méi)有安全殼。

第五頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日事故經(jīng)過(guò)?

按預(yù)定計(jì)劃于1986.4.26.停堆檢修；?4.25.1:00整操作人員降低反應(yīng)堆功率，14:00關(guān)閉了堆芯緊急冷卻系統(tǒng)；23:10又降功率，原定降到700----1000MW，誤操作降到30MW以下；?

規(guī)定不得少于15根的安全棒被抽得不到10根；?

到4.26.1:00許，將反應(yīng)堆功率穩(wěn)定在200MW；?4.26.1:23.30’’，達(dá)到停堆水平，要求立即停堆卻未停堆，操作人員反而關(guān)閉了8號(hào)發(fā)電機(jī)的事故緊急調(diào)節(jié)閥等安全保護(hù)系統(tǒng)。第六頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日?

當(dāng)反應(yīng)堆的功率開(kāi)始迅速上升時(shí)，試圖將所有的控制棒和應(yīng)急控制棒插入堆芯緊急停堆，但由于控制棒受阻未能插入堆芯底部，堆芯失水融毀，核燃料因熱量聚集過(guò)多炸成碎塊。?

緊急注入水后，使得過(guò)熱的蒸汽與燒融元件、包殼和石墨發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生大量的氫氣、甲烷和一氧化碳，這些易燃高爆炸性氣體與氧氣結(jié)合，發(fā)生猛烈的化學(xué)爆炸，1000tn重的堆頂蓋被掀起，堆內(nèi)所有的管道破裂，反應(yīng)堆廠房倒塌，導(dǎo)致堆芯進(jìn)一步破壞，熊熊烈火達(dá)十層樓高，大量的放射性物質(zhì)因熱效應(yīng)升騰到1km以后才水平傳輸。第七頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日補(bǔ)救工作

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事故中30多處起火，共花了幾小時(shí)才將大火撲滅。

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調(diào)用300多架次軍用直升機(jī)空投了5000tn碳化硼、白云石、砂土和鉛等混合物覆蓋反應(yīng)堆體和吸收氣溶膠顆粒。

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為防止堆底部結(jié)構(gòu)破壞，修建了人工排熱通道。

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修建混凝土結(jié)構(gòu)將整個(gè)反應(yīng)堆封閉。第八頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

事故影響1

大撤退：4.27.7:00，普里匹亞特鎮(zhèn)空氣劑量率接近0.01Gy/h，17:00撤走4.5萬(wàn)人，后撤走核電廠周?chē)?0Km內(nèi)9萬(wàn)人。2203個(gè)應(yīng)急救援人員受到大劑量的照射并復(fù)合熱燒傷及皮膚β燒傷，死亡31人。3直接經(jīng)濟(jì)損失30億美元，另外堆停運(yùn)費(fèi)、減少發(fā)電的損失、發(fā)放防輻射、放射性污染等補(bǔ)助，總損失額超過(guò)300億美元。4事故后1年內(nèi)對(duì)北半球地區(qū)國(guó)家居民導(dǎo)致超有效劑量當(dāng)量照射，對(duì)蘇聯(lián)、保加利亞、奧地利、希臘、羅馬尼亞、法國(guó)、英國(guó)等歐洲國(guó)家中，照射劑量為天然本底照射的5.4—31.7%，對(duì)我國(guó)的照射約為天然本底照射的0.33%。第九頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日事故原因分析1、反應(yīng)堆本身設(shè)計(jì)不合理，本身安全考慮不足；2、工作人員責(zé)任心差，違反操作規(guī)程。第十頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日國(guó)內(nèi)核事故國(guó)內(nèi)從1954年至1987年發(fā)生特大事故92起，共發(fā)生32例骨髓型及2例腸型急性放射病，直接死亡2人，間接死亡3人；1987至1994年8年間，全國(guó)共發(fā)生放射事故269起，造成受照人員865人，直接死亡5人。第十一頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日急性放射病的分型、分度骨髓型急性放射病腸型急性放射病腦型急性放射病受照劑量Gy1-10輕度1-2中度2-4重度4-6極重度6-10>10>50主要表現(xiàn)

主要損傷造血血液系統(tǒng)，在造血抑制和破壞的基礎(chǔ)上發(fā)生以全血細(xì)胞減少為主的造血障礙綜合癥，主要臨床表現(xiàn)在出血和感染

主要損傷胃腸道，小腸黏膜上皮廣泛的變性、壞死，黏膜大面積脫落。臨床表現(xiàn)是高燒、嘔吐、反復(fù)腹瀉、血水樣便。小腦顆粒細(xì)胞、腦干部細(xì)胞大面積固縮壞死、腦循環(huán)障礙，出現(xiàn)水腫，主要表現(xiàn)為多發(fā)性點(diǎn)狀出血。臨床表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)、肌張力增加和振顫、強(qiáng)直性或痙攣抽搐、昏睡、眼震（CNS五大癥狀）第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ)&骨髓型急性放射病

&腸型急性放射病

&腦型急性放射病診斷

第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日骨髓性急性放射?。?/p>

bonemarroe

formofacuteradiationsickness）*具有明顯的階段性：初期、假逾期、極期、恢復(fù)期

輕度骨髓型急性放射病

中、重度骨髓型急性放射病極重度骨髓型急性放射病第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日初期：定義:患者受照后出現(xiàn)癥狀到癥狀緩解這段時(shí)間。主要癥狀：神經(jīng)系統(tǒng)先興奮，以后轉(zhuǎn)為抑制，胃腸功能紊亂，造血功能障礙，代謝紊亂。

病理表現(xiàn)：淋巴細(xì)胞迅速降低白細(xì)胞一過(guò)性增加中重度骨髓型急性放射病第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日假逾期(latentphase)

定義：初期之后，由于機(jī)體的代償作用，癥狀緩解或消失的階段。主要癥狀：病人除了稍感疲乏外，無(wú)其他明顯的癥狀，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。

病理表現(xiàn)：造血機(jī)能迅速惡化，外周血有形成分迅速減少，減少程度和病情平行。假逾期的長(zhǎng)短也是判斷病情輕重的一個(gè)指標(biāo)，輕度20-35d,中度20d,重度10d。中重度骨髓型急性放射病第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日極期

(criticalphase)進(jìn)入極期的標(biāo)志：體溫升高、食欲降低、嘔吐腹瀉、全身衰竭。

主要癥狀：造血功能的嚴(yán)重障礙嚴(yán)重感染明顯的出血嚴(yán)重的物質(zhì)代謝障礙

中重度骨髓型急性放射病第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日造血功能的嚴(yán)重障礙

造血功能障礙是骨髓型急性放射病的特征，也是出血和感染的基礎(chǔ)。

骨髓相：極度衰竭，有核細(xì)胞減少，反而網(wǎng)狀細(xì)胞、漿細(xì)胞、脂肪細(xì)胞等造血支持細(xì)胞的相對(duì)數(shù)增加。

血象：WBC達(dá)最低值、淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)減少，相對(duì)數(shù)增加、RBC，Hb，PIT均減少。中重度骨髓型急性放射病第十八頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日嚴(yán)重的感染特點(diǎn)：早期：口腔G+球菌為主:牙齦炎,咽峽炎,扁桃體炎

晚期：G-桿菌為主:肺炎，尿路、腸道感染

乏炎細(xì)胞性的炎癥反應(yīng)，紅腫不明顯，而出血壞死嚴(yán)重，滲出少。感染是引起死亡的第一位原因，可加重出血中重度骨髓型急性放射病第十九頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日明顯的出血

病理基礎(chǔ)：PIT數(shù)量明顯減少，功能下降；凝血因子減少；血管壁通透性、脆性增加

特點(diǎn)：全身廣泛性出血，一般內(nèi)臟出血早于體表出血。出血越廣泛、量越多，病情就越重中重度骨髓型急性放射病第二十頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日恢復(fù)期定義：機(jī)體逐步好轉(zhuǎn)的時(shí)期（照射后35～60天）骨髓相：恢復(fù)早期呈島狀分布（單一或混和造血灶），各系細(xì)胞以紅系恢復(fù)最快，中幼紅增加尤為明顯。血象：隨骨髓相的恢復(fù)，外周血象開(kāi)始恢復(fù)，網(wǎng)織紅增加最明顯。網(wǎng)織紅的增加是觀察急性放射病的造血恢復(fù)的敏感指標(biāo)中重度骨髓型急性放射病第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日輕度骨髓型急性放射病*癥狀少，病情輕，一般不出現(xiàn)脫發(fā)、感染；*分期不明顯，無(wú)明顯的極期；*造血功能輕度障礙；*預(yù)后良好，一般兩個(gè)月內(nèi)自行恢復(fù)。第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日極重度骨髓型急性放射病*初期癥狀出現(xiàn)更早、更快、更重，假逾期很短，或者沒(méi)有假逾期；*造血損傷更重，一般要輸入外援造血干細(xì)胞才能完成造血重建，既進(jìn)行骨髓移植；*極期癥狀重；*治療難度大，預(yù)后差。第二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

第四節(jié)診斷兩部分：早期分類診斷臨床診斷主要依據(jù)：病史，尤其是照射史；初期癥狀和體癥；實(shí)驗(yàn)室檢查。第二十四頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日早期分類診斷病史：主要是照射史,診斷的重要依據(jù),對(duì)劑量?jī)H做粗略估算。初期癥狀：指照后1~2d的癥狀,尤其是胃腸道癥狀。惡心，食欲下降嘔吐腹瀉CNS癥狀有無(wú)無(wú)無(wú)輕度D>1Gy有偶有無(wú)無(wú)中度D>2Gy有多次可有無(wú)重度D>4Gy有上吐下瀉無(wú)極重度D>6Gy有頻吐，血水樣便無(wú)腸型有頻吐，血水樣便有腦型第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值

分型（度）照后1-2d（x109）照后3d骨髓型輕度1.21中度0.90.75重度0.60.50極重度0.30.25腸型和腦型<0.3第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日使用說(shuō)明將病員在照后12～48小時(shí)的淋巴細(xì)胞絕對(duì)值和該時(shí)間內(nèi)病員出現(xiàn)的最重癥狀實(shí)線下角（圖的內(nèi)側(cè)）作一連線，通過(guò)中央直柱，柱內(nèi)所標(biāo)志的程度即為急性放射病的程度。如需在傷后6小時(shí)進(jìn)行分類診斷，可單獨(dú)根據(jù)癥狀進(jìn)行，即沿病員出現(xiàn)過(guò)的最重癥狀實(shí)線上緣（圖的內(nèi)側(cè)）作一水平橫線至中央直柱，柱內(nèi)所標(biāo)志的程度即為放射病的程度。但這時(shí)誤差較大。第二十七頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日臨床診斷明確受照劑量：*物理劑量測(cè)定：人體模型進(jìn)行模擬實(shí)驗(yàn)；從個(gè)人劑量?jī)x上讀?。粡幕颊吲鍘У慕饘倩蛩幤窚y(cè)量……。*生物劑量測(cè)定：世界上公認(rèn)淋巴細(xì)胞畸變率是合適的生物劑量劑，因?yàn)椋?在0.25--5Gy，存在明顯的線性關(guān)系；2可以長(zhǎng)期穩(wěn)定存在。

染色體斷片、雙著絲立體、著絲粒環(huán)、淋巴細(xì)胞微核率第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日臨床癥狀初期出現(xiàn)的快慢、癥狀的輕重、持續(xù)時(shí)間假愈期的長(zhǎng)短極期的各種癥狀的輕重，尤其是及其開(kāi)始的時(shí)間第二十九頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日化驗(yàn)檢查l、外用血象：WBC數(shù)量及質(zhì)量的變化、粒淋比例、PIT及RBC的形態(tài)，數(shù)量變化；2、骨髓檢查：

*骨髓分裂指數(shù)：每1000個(gè)骨髓有核細(xì)胞中處于分裂狀態(tài)的細(xì)胞個(gè)數(shù)。

骨髓分裂指數(shù)（照后4天,‰）輕度骨髓型急性發(fā)射?。?.8中度骨髓型急性發(fā)射病1.8-0.9重度骨髓型急性發(fā)射病0.8-0.2極重度骨髓型急性發(fā)射病0第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日WBC數(shù)量的變化l第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

*骨髓相：每周檢查一次

3、生化檢查：血尿淀粉酶增加、尿中氨基酸含量增加、肌酸，過(guò)氧化氫酶排除增加等。骨髓抑制輕度骨髓型ARS未出現(xiàn)中度骨髓型ARS照后20-30d出現(xiàn)骨髓抑制，且程度較輕重度骨髓型ARS照后15-25d出現(xiàn)嚴(yán)重抑制極重度骨髓型ARS照后10d內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重抑制第三十二頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日1980年中科院上海原子核研究所事故1980.9.1上海原子核研究所用5.3萬(wàn)Ci60Co輻照加工聚四氟乙烯,由于防護(hù)門(mén)安全聯(lián)鎖裝置失靈和違章操作,致使25歲的男性工作人員“權(quán)”兩次誤入輻照室內(nèi)工作約40秒,出鈷源室即感面部發(fā)熱、頭暈、口唇麻木腫脹，他人見(jiàn)到患者結(jié)合膜及耳廓充血。半小時(shí)后開(kāi)始惡心，1小時(shí)后開(kāi)始嘔吐，至13:00共嘔吐8次。入院后經(jīng)染色體畸變、淋巴細(xì)胞微核、淋巴細(xì)胞酸磷酶等生物和現(xiàn)場(chǎng)模擬反復(fù)劑量估算，患者全身受到5.2(4.7～6.5Gy）60Coγ線不均勻照射，以頭和上身為重，確診為重度骨髓型急性放射病。主要治療包括：抗輻射藥物、改善微循環(huán)措施、抗感染和良好護(hù)理、胎肝細(xì)胞移植、輸HLA相合或半相合的新鮮全血或有形成份、抗出血措施和促進(jìn)造血功能、綜合對(duì)癥處理。第三十三頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日入院50d內(nèi)較平穩(wěn)地度過(guò)了初期、假愈期、極期和恢復(fù)期，整個(gè)病程未發(fā)熱、無(wú)明顯感染和出血，從宏觀上看不出有極期表現(xiàn),這樣順利的經(jīng)過(guò)在國(guó)內(nèi)外同類患者病史上是罕見(jiàn)的?！皺?quán)”于1992年2月因乏力、低熱入院治療，查體發(fā)現(xiàn)肝大、胸骨壓痛,外周血白細(xì)胞高達(dá)328×109/L,幼稚細(xì)胞97%，經(jīng)組化檢查確診為急性淋巴細(xì)胞白血病(L-Ⅱ),經(jīng)數(shù)次化療后病情緩解。1993年7月急性淋巴細(xì)胞白血病復(fù)發(fā),于事故后12年10個(gè)月顱內(nèi)白血病細(xì)胞浸潤(rùn)致顱內(nèi)出血死亡。第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日南京腫瘤醫(yī)院事故1985年南京江蘇省腫瘤醫(yī)院一技術(shù)員給病人進(jìn)行放射治療時(shí)，誤將加速器檔開(kāi)關(guān)搞錯(cuò)，把病人每日每次照射劑量200cGy照射了200Gy，致使32例病人患中度骨髓型急性放射病并有嚴(yán)重局部放射性燒傷，其中3例病人直接死亡原因?yàn)榧毙苑派洳?。第三十六?yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

治療（1）治療原則：根據(jù)放射損傷的程度，采用分期分度，有指針的選用各種綜合治療的措施。骨髓型急性放射病的治療原則：以造血損傷為中心，采用分期分度，有指針的選用綜合治療的措施。第三十八頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

治療（2）治療措施一：消毒隔離、周密護(hù)理；二：早期使用抗放藥，使用改善微循環(huán)的藥；

三：極期抗感染、抗出血；四：刺激造血機(jī)能第三十九頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

治療（3）消毒隔離，周密護(hù)理*目的：盡量減少病人受到內(nèi)、外源性感染的機(jī)會(huì)。*措施：?給病人創(chuàng)造消毒隔離的條件，防止外源性感染及交叉感染；

?保持安靜，避免一切不良刺激：

?嚴(yán)密觀察病情的發(fā)展，注意T、P、R、BP、出血情況和血象變化。第四十頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日治療（4）早期使用抗放藥，改善微循環(huán)的藥*改善微循環(huán)：低分子右旋糖苷、三磷酸腺苷、COA、氫化可的松、6一氨基己酸、對(duì)羧基芐胺。*抗放藥：預(yù)防用藥

機(jī)理：自由基競(jìng)爭(zhēng)學(xué)說(shuō)混合二硫鍵學(xué)說(shuō)缺氧學(xué)說(shuō)第四十一頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

治療（5）幾個(gè)常用抗放藥：半胱氨酸（CSH）：SH－OH2-CHCOOH

特點(diǎn)：照前短時(shí)間給藥有效藥效與純度有關(guān)靜注優(yōu)于皮下注射，口服無(wú)效半胱氨（MEA）：SH－CH2－CH2－NH2

特點(diǎn)：藥效是CSH的五倍有效防護(hù)期短，在空氣中極不穩(wěn)定制備方便，但毒性大，第四十二頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

治