中醫(yī)全科醫(yī)療的服務(wù)模式

第三章中醫(yī)全科醫(yī)療的服務(wù)模式中醫(yī)全科醫(yī)療服務(wù)是面向個人、家庭、社區(qū)的服務(wù)，以整體觀念為主導(dǎo)思想，辨證論治為診治特點，將生物一心理一社會醫(yī)學(xué)模式積極運用到臨床，建立以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為基礎(chǔ)，維護和促進整體健康為目標(biāo)，提供長期負(fù)責(zé)式照顧，連續(xù)、綜合、便捷的基本衛(wèi)生服務(wù)體系，其服務(wù)模式注重整體照顧與個體性的統(tǒng)一，防治并舉、簡便驗廉。第一節(jié)以個人為中心的服務(wù)個人是指社區(qū)中的全體居民，包括健康人和病人。健康人是指在身體、精神、社會適應(yīng)能力方面處于完好狀態(tài)；而不僅是沒有疾病或虛弱的人。它涉及人的軀體、心理和社會道德方面的整體健康，病人是指處于疾病(disease)、疾患(illness)、患病(sickness)狀態(tài)的人。疾病(disease)是在一定致病因素作用下，人體穩(wěn)定有序的生命活動遭到破壞，出現(xiàn)功能代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)的異常變化，存有生物學(xué)上的異常，從而表現(xiàn)為一系列臨床癥狀和體征的生命過程。疾患(illness)是疾病前期機體的不適感，可表現(xiàn)出一定的癥狀和體征，也有可能僅僅是心理和社會方面的失調(diào)，不一定有生物學(xué)意義上的改變，主要依靠個體的自我感覺和判斷，即機體的亞健康狀態(tài)，患病(sickness)是一種社會地位和狀態(tài)，即被他人認(rèn)可處于不健康的狀態(tài)，如真正處于疾病、疾患狀態(tài)的人，或因為某種原因“詐病”需要免除社會責(zé)任、需要休息或需要醫(yī)護人員照顧的人。以上三種情況可以單獨、同時或交替存在。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體的疾病、疾患、患病狀態(tài)多為機體在內(nèi)外環(huán)境的多種因素相互作用下出現(xiàn)的整體失衡、陰陽失調(diào)、氣血津液代謝失常等反應(yīng)。因而在治療上，《素問?疏五過論》提出“圣人之治病也,必知天地陰陽，四時經(jīng)紀(jì)，五臟六腑，雌雄表里，刺灸砭石、毒藥所主，從容人事，以明經(jīng)道，貴賤貧富，各異品理，問年少長，勇怯之理，審于分部，知病本始。八正九候，診必副矣。治病之道，氣內(nèi)為寶，循求其理，求之不得，過在表里?！笨梢娙梭w本身是一個有機整體，五臟一體、形神合一，并且人與自然環(huán)境、社會環(huán)境關(guān)系密切，要保障人體的健康，使之“陰平陽秘，精神乃治”，這就要求醫(yī)者要“上知天文，下知地理，中知人事……”暗合了中醫(yī)全科醫(yī)療服務(wù)整體性和個性化相融的特征，即多從生物-心理-社會角度來考察和解決個人的健康問題，診療上以問題為目標(biāo)，強調(diào)在整體觀念的指導(dǎo)下，采用適宜技術(shù)，直覺領(lǐng)悟，司外揣內(nèi)，揆度奇恒，辨證求因，審因論治，審因時除了解發(fā)病過程中可能作為致病因素的客觀條件外，還要運用基本接診技巧，全面收集癥狀、體征，系統(tǒng)地了解個人背景資料，多從病人期望與需求角度分析病人的就醫(yī)原因，以期更利于個人健康維護。一、了解背景資料中醫(yī)全科醫(yī)療提出了以個人為中心的服務(wù)理念，其核心內(nèi)容就是理解病人，服務(wù)于病人，滿足病人的需求，預(yù)防疾病，治療疾病，保障健康。理解病人的基礎(chǔ)是了解病人，了解病人必須基于較完整的背景之上。而要全面地了解相關(guān)背景資料，就需要全科醫(yī)生與病人建立起朋友式的醫(yī)患關(guān)系，提供連續(xù)性服務(wù)，深入收集與積累，記錄在健康檔案中。還要讓病人知曉全科醫(yī)生對背景資料感興趣，因為這有利于幫助解決病人的健康問題。由于全科醫(yī)療中遇到的大多是疾患或早期未分化的疾病，而且多受心理、社會等多因素的影響，所以，完整的背景包括個人背景、個人所在家庭的背景、家庭所處的社區(qū)背景以及社區(qū)的社會背景。個人背景包括性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻狀況、籍貫、愛好、文化修養(yǎng)、政治地位、經(jīng)濟狀況、價值觀念、宗教信仰、人際關(guān)系、社會支持網(wǎng)絡(luò)、性格、氣質(zhì)、能力、抱負(fù)、潛意識矛盾、生活挫折、防御機制和社會適應(yīng)狀況等。家庭背景主要包括家庭結(jié)構(gòu)、家庭功能、家庭生活周期、家庭資源、家庭角色、家庭關(guān)系、家庭交往方式、地理位置、居家條件、主要生活方式等。社區(qū)影響健康的因素包括社區(qū)的社會制度、政治和經(jīng)濟狀況、種族、文化、習(xí)俗、宗教信仰，以及社區(qū)自然環(huán)境、社區(qū)資源、社區(qū)功能、社區(qū)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、社區(qū)意識、社區(qū)關(guān)系、社區(qū)的影響力等。中醫(yī)全科醫(yī)生要從宏觀整體角度來觀察個人健康問題的背景及個體所表現(xiàn)的特異性。例如，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中詳細地描述了人的氣質(zhì)、行為、能力、體質(zhì)和體型的分類特征及相互間關(guān)系，以及這些因素與疾病的發(fā)生、診治的關(guān)系。在《靈樞?陰陽二十五人》中依據(jù)五行將人分為“五形人”，就個性特征而言“木形之人”的能力是“好有才”；“火形之人”的性格是“多慮”；“土形之人”的價值觀是，“不喜權(quán)勢”；“金形之人”的氣質(zhì)是“靜悍”；“水形之人”的態(tài)度是“不敬畏”，側(cè)重點各不相同，適應(yīng)四季狀況不同，因此，“五形人”的求醫(yī)行為也各不相同。表3—1《靈樞?陰陽二十五人》五形人個性類型——分型個性特征適應(yīng)四季狀況木形之人好有才，勞心，少力，多憂勞于事能春夏不能秋冬，感而病生火形之人疾心，輕財，少信，多慮，見事明能春夏不能秋冬，秋冬感而病生土形之人安心，好利人，不喜權(quán)勢，善附人能秋冬不能春夏，感而病生金形之人身清廉，急心，靜悍，善為吏能秋冬不能春夏，感而病生水形之人禾敬畏，善欺，戮死能秋冬不能春夏，春夏感而病生正如醫(yī)學(xué)之父希波克拉底所說“：了解你的病人是什么樣的人比了解他們患了什么病更重要。”完整的背景，不僅有助于全科醫(yī)生理解病人，更好地服務(wù)于病人，維護健康，而且還有助于分析病人的求醫(yī)原因。二、分析求醫(yī)因素《醫(yī)學(xué)源流論》說：“凡人之所苦，謂之?。凰灾麓瞬≌?，謂之因。”《三因極一病證方論》說：“凡治病，先須識因；不知其因，病源無目”。病人就診的原因不僅僅是疾病的嚴(yán)重性，它更涉及病人對癥狀的理解以及功能障礙對病人的影響和意義。研究發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)癥狀后，30%?40%的人不理會這些癥狀，30%?40%的人會采取自我保健措施，10%?20%的人會征詢親戚朋友的意見或?qū)で竺袼字委?，僅5%?20%的人尋求專業(yè)性的醫(yī)療服務(wù)。從不同層次的醫(yī)療保健部門求醫(yī)人群分析，人們產(chǎn)生就醫(yī)行為的類型分為主動求醫(yī)型和被動求醫(yī)型。McWhinney在《超越診斷》中描述了促使病人就診的七大原因:①軀體方面的不適超過了忍受的限度；②心理上的焦慮達到了極限；③出現(xiàn)信號行為，如病人認(rèn)為發(fā)現(xiàn)了一些可能與疾病有關(guān)的癥狀或體征等信息，希望與醫(yī)生一起討論或做出診斷；④出于管理上的原因，如就業(yè)前體檢、病假條、醫(yī)療證明、民事糾紛等；⑤機會性就醫(yī)，如病人僅僅因其他原因有機會接觸醫(yī)生，而順便提及自己的某些癥狀，機會性就醫(yī)?？梢园l(fā)現(xiàn)一些早期的疾病;⑥周期性健康檢查或預(yù)防、保健的目的；⑦隨訪，如病人應(yīng)醫(yī)生的預(yù)約而就診，主要為一些慢性病患者?？梢姶偈共∪司驮\的原因主要是生物學(xué)的原因，其次是心理性原因、社會原因。影響求醫(yī)行為的因素主要源自病人的疾病因果觀和健康信念模式，病人的多層次的需要，患病體驗、痛苦感受等以及相關(guān)的家庭因素和社區(qū)因素對患者的影響。（一）健康信念模式健康信念模式是病人在其自定義健康概念的基礎(chǔ)上反映出來的對自身健康的關(guān)心程度，主要涉及求醫(yī)行為的價值和可能牲。它存在兩個主要影響因素，一是對疾病威脅的感受，包括疾病嚴(yán)重性及個人的易感性；二是對保健行為帶來利益的認(rèn)識，一般認(rèn)為某個特定疾病的威脅較大而采取求醫(yī)行為所產(chǎn)的效益很高，則個人就可能求醫(yī)，以獲取適當(dāng)?shù)念A(yù)防或治療等措施；反之，則可能不會求醫(yī)。這兩方面?zhèn)€體化的影響因素又會受到來自社會與自然等修正因素的影響，如年齡、性別、種族等人口學(xué)特性影響；人格、社會地位、同輩及相關(guān)團體壓力等社會心理因素影響；醫(yī)生、家人或同事的告誡及宣傳媒介的誘導(dǎo)等他人行動的提示，以及以前與疾病的接觸經(jīng)驗和獲得的知識等建構(gòu)因素影響。可見健康信念模式與求醫(yī)行為直接相關(guān)。珍惜健康的人常因輕微的癥狀而就診，而忽視健康價值的人卻往往延遲就診，延誤治療時機。因此，全科醫(yī)生應(yīng)該了解病人對自身健康的關(guān)心程度，及其對有關(guān)疾病嚴(yán)重性和易感性等問題的認(rèn)識程度。此外，健康信念模式還會影響病人對醫(yī)囑的順從性，影響病人與醫(yī)生的合作程度，同時也影響病人對疾病的焦慮程度和應(yīng)對方式。家庭成員中個人的健康信念模式可相互影響，如病人的求醫(yī)行為常常受其配偶或父母的健康信念模式的影響。幫助病人建立正確的健康信念模式是維護個體健康的重要基礎(chǔ)。應(yīng)該讓病人認(rèn)識到，擁有健康是人生的最大財富，個人應(yīng)該對自己的健康負(fù)責(zé)，珍惜和努力維護擁有的健康，并積極采取促進健康的措施。中國傳統(tǒng)文化蘊含著十分豐富的健康學(xué)思想，中華民族之所以能夠在幾千年的繁衍中生生不息，一脈相承，與儒家、道家、釋家，抑或是中醫(yī)獨特的健康文化氛圍是分不開的。儒家比較重視人類社會的健康、和諧、穩(wěn)定的發(fā)展，道家孜孜以求的恬靜淡泊、隨心所欲的境界，是心理健康的重要標(biāo)志，也正是道家對現(xiàn)代健康學(xué)的重要貢獻；釋家在闡述身體健康與心理健康的關(guān)系時指出，內(nèi)心的寧靜與壽命的長短有密切的關(guān)系，心靈越寧靜，壽命也就越長；中醫(yī)學(xué)則認(rèn)為人體健康的標(biāo)志為“陰平陽秘”，即陰氣平順，陽氣固密，各臟腑組織之間，以及人的生命活動與外界環(huán)境之間維持相對的動態(tài)平衡，即可以進行正常的生理活動,《黃帝內(nèi)經(jīng)》將此健康狀態(tài)的人稱作“平人”。直貫古今，可以發(fā)現(xiàn)中國傳統(tǒng)文化，尤其足中醫(yī)發(fā)病觀對個人健康信念模式構(gòu)建產(chǎn)生了一定的影響；從而也影響了令人求醫(yī)行為。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)：有不少人在醫(yī)院檢查后盡管未發(fā)現(xiàn)疾病，但仍然認(rèn)為個人存有健康問題，常常求助于中醫(yī)，期望給予治療。由此可見，在生物醫(yī)學(xué)模式中，健康目標(biāo)是由疾病或生理缺陷來確定的，診斷和健康目標(biāo)十分相似。其治療目標(biāo)諸如治愈或緩解，而以病人為中心的醫(yī)學(xué)模式和中醫(yī)學(xué)卻意識到健康的相對性，設(shè)定目標(biāo)時必須衡量每一個病人的客觀需要和主觀愿望，以便清楚地確定切實兩可行的、特定的、醫(yī)患雙方都同意的健康目標(biāo)，鼓勵病人嘗試達到其最佳健康狀態(tài)的機會。圖3一l健康信念模式（二）疾病因果觀疾病因果觀是指病人對自身疾病的因果看法，是病人解釋自身健康問題的理論依據(jù),受個人文化、家庭、宗教和社會背景等因素的影響，病人通過醫(yī)生、朋友、家庭成員、書籍等渠道收集信息，使自己具備了一定的醫(yī)學(xué)保健知識，并能認(rèn)識機體亞健康或患某些疾病的信號，根據(jù)個體性的疾病因果觀，產(chǎn)生相應(yīng)的求醫(yī)動機與求醫(yī)行為。如果個人認(rèn)為自己的健康問題是由生物因素引起的,就會要求醫(yī)生開具藥物；如果個人認(rèn)為自己的健康問題是由精神緊張引起的，就會要求醫(yī)生提供解除精神緊張的方法；而如果個人認(rèn)為自己的健康問題是由鬼神附體引起的，就會求助手巫醫(yī)。不健康的疾病因果觀，可能會導(dǎo)致病人過度求醫(yī)、或拒絕求醫(yī)等不良就醫(yī)行為。醫(yī)生若不了解個人的疾病因果觀，就無法正確認(rèn)識個人求醫(yī)的主要原因，無法正確理解個人陳述問題的方式以及癥狀的真實意義，也容易漏掉一些重要的資料。由于疾病因果觀與個人的文化背景、信仰、家庭因素等多因素相關(guān)，個體性的疾病因果觀的改變與重建都需要時間來磨合，甚至還存在難以轉(zhuǎn)變的情形。因此，全科醫(yī)生有必要在了解個人疾病因果觀的基礎(chǔ)上，對個人作詳細的解釋，爭取在疾病因果觀上與個人取得一致，減少不健康的就醫(yī)行為。如全科醫(yī)生可以通過與個人討論主要問題，如病因、時間、嚴(yán)重性、預(yù)后、影響、擔(dān)憂和治療，從而了解病人的疾病因果觀：你認(rèn)為自己得的是什么??？你認(rèn)為得病的主要原因是什么？這個問題困擾你多久了？你覺得問題有多嚴(yán)重？你認(rèn)為問題如果不處理會有什么后果？患病給你帶來了什么樣的不便？你害怕什么？你想接受怎樣的治療？需要關(guān)注的是，個體化的疾病因果觀在各類傳媒的宣傳、社區(qū)廣泛而持久的公共衛(wèi)生教育及醫(yī)生、家人正確的疾病因果觀影響下可能會由量變到質(zhì)變，因此，中醫(yī)全科醫(yī)療服務(wù)要從個人、家庭及社區(qū)人手，真正體現(xiàn)全科醫(yī)療中預(yù)防、治療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育六位一體的服務(wù)。（三）患病體驗患病體驗指病人經(jīng)歷某種疾病時的主觀感受。從社會學(xué)角度分析病人的患病過程，一般分為十個時期：①覺察到一些不連續(xù)的身體功能障礙；②感覺到一些不連續(xù)的疾病癥狀；③嘗試某種形式的自我保??；④利用家庭內(nèi)可得到的內(nèi)部資源；⑤利用某些非專業(yè)的外部資源;⑥求助于職業(yè)性非醫(yī)療資源;⑦求助于醫(yī)生；⑧診斷與評估；⑨制訂和實施處理計劃；⑩治愈或成為慢性疾病或死亡。一般患病體驗主要表現(xiàn)為七個方面。①精神與軀體的分離感。②孤獨感與無助感：這種與世界失去聯(lián)系的感覺，是病人產(chǎn)生失去獨立和失去控制自身或他人能力的感覺，最后產(chǎn)生一種深刻的悲痛感，病人體驗到孤獨、依賴之悲哀、憤怒、內(nèi)疚和自責(zé)。憤怒可以投射到醫(yī)生或其家人身上，表現(xiàn)為無端的指責(zé)。③恐懼感和焦慮感：合理的恐懼主要來自嚴(yán)重的疾病，而不合理的恐懼和焦慮常來自微小的疾患，與病人對疾患的錯誤理解有關(guān)，是病人常有的體驗，與疾病的嚴(yán)重性無關(guān)。④對健康充滿羨慕：失去健康的人大多對健康充滿了羨慕，對醫(yī)生來說這是一個實施健康教育的最好時機。⑤疾患可以損害理性的本能并容易被激怒：病人在患病后感到煩躁不安，無法集中注意力，無法保持內(nèi)心的平靜，難以接受混亂不堪的現(xiàn)實，很容易被激怒。最講理的人也可以變成不講理的人。全科醫(yī)生要理懈和容忍病人的易激惹的情緒，促使病人利用自己的力量去控制和維持內(nèi)心的平衡。⑥失去時間變化的感覺：由于人體的自然節(jié)律，如飲食、睡眠、工作、V休息的節(jié)律都被打亂了，病人往往感覺時間是緩慢流動的或凝固的，延長了病人體驗痛苦的時間。⑦拒絕接受癥狀并由此產(chǎn)生緊張心理：如慢性病患者所出現(xiàn)的癥狀和體征并非一過性的，病人必須帶病生活一段時間甚至終身。拒絕接受癥狀會增加病人對癥狀的敏感性，把過多的注意力集中在癥狀上，不利于適應(yīng)帶病生存的狀態(tài)，而病人一旦接受癥狀后往往緊張也就解除了。疾病帶來的痛苦體驗是非常個體化的體驗，一種總體的感覺，它只是疾患的一個方面，而不是疾患本身。疾病或疼痛、不適等引起的痛苦程度往往與許多個人方面的因素有關(guān)。痛苦常常包括肉體的痛苦、精神的痛苦和道德的痛苦三個方面，在臨床治療上經(jīng)常只關(guān)注緩解病人肉體上的痛苦，而忽視了肉體、精神和道德的痛苦相互交錯。如果疼痛是慢性的，或疼痛的原因不清楚，或病人感覺到疼痛無法被控制，則疼痛引起的痛苦較嚴(yán)重。如果病人的疼痛還沒有被一種疾病診斷所證實，如果親屬或醫(yī)生對疼痛的真實性表示懷疑，病人將遭受更多的痛苦。痛苦的程度還依賴于病人對疾患意義的認(rèn)識和評價，因自己的原因而造成的疼痛或殘疾將引發(fā)更嚴(yán)重的痛苦，而最嚴(yán)重的痛苦是替代性的痛苦，即看到自己所愛的人因自己的過失而遭受痛苦時，將產(chǎn)生極度的痛苦。需要與痛苦區(qū)分的是疼痛，疼痛可以被有效的藥物或醫(yī)療措施所控制或緩解，但醫(yī)生卻無法保證病人不受痛苦。醫(yī)生所能承諾的是對病人的痛苦保持敏感并表示關(guān)心或同情和支持?；疾⌒袨椴』冀巧?SickRole)是與疾病被確診相關(guān)聯(lián)的。一個人一旦被確診為疾病時，他就在社會上扮演了病人角色，出現(xiàn)相應(yīng)的疾患行為。如一位中年男性肺癌患者，手術(shù)后半年復(fù)檢時發(fā)現(xiàn)新轉(zhuǎn)移灶后，服用大量安眠藥，自殺身亡，經(jīng)檢查認(rèn)定手術(shù)成功，術(shù)后給藥合理。實際上，如果我們完整地了解病人，就能理解疾患對病人所包含的意義以及隨后出現(xiàn)的疾患行為，該患者死亡原因是肺癌術(shù)后喪失工作機會，家庭經(jīng)濟困難，妻子攜子與之離異，唯一感情依靠母親因操勞過度死于意外事故，病人喪失了生活的希望，對健康采取漠不關(guān)心的消極態(tài)度所致。由此可見，疾患對病人生活的影響往往是多方面的，包括：①危及軀體功能甚至生命，威脅機體的完整性；②攪亂生活規(guī)律或正?；顒邮艿较拗?；③造成了經(jīng)濟拮據(jù)或社會地位的改變;④導(dǎo)致某些關(guān)系受到威脅或破裂,如戀愛、婚姻關(guān)系或工作關(guān)系等；⑤威脅個人的生命；⑥導(dǎo)致生活意義的丟失；⑦打斷重大人生計劃?？傊?，患病體驗、痛苦感受和疾患行為都是影響求醫(yī)的主要因素，同種疾病在不同的個體上患病體驗、痛苦感受和疾患行為各不相同，不同的疾病可能在個體上表現(xiàn)出相同的患病體驗和痛苦感受。因此，在臨床上要加強審癥求因，堅持辨病與辨證相結(jié)合的診治思路，辨析該病目前處于病變的哪一階段或是哪一類型。依據(jù)個人的臨床表現(xiàn)，隨證施治。（五）病人角色病人角色是指從常態(tài)的社會人群中分離出來的，處于病患狀態(tài)中，有求醫(yī)行為和治療行為的社會角色。當(dāng)人患病之后，其社會身份與角色就開始發(fā)生改變，并被要求表現(xiàn)出與病人角色相符合的行為,從而具有一定的特殊義務(wù)和權(quán)利。病人角色賦予其病人的權(quán)利和義務(wù)：①解除或部分解除病人在健康狀態(tài)時的社會責(zé)任的權(quán)利。病人受到社會的照顧，得到治療和休息的機會，減輕病人的生理心理負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)出病人作為社會人的基本權(quán)利。②受到社會的尊重與理解的權(quán)利：理解病人在病態(tài)下的身體與心靈上的痛苦，對手那些病態(tài)下的心理變化給予理解、幫助，減輕他們的痛苦體驗，這正是病人的社會人格所需要的。③及時就醫(yī)、爭取早日康復(fù)的義務(wù)。病人要為社會公共利益著想，及時尋求醫(yī)療幫助、解決病態(tài)，特別是傳染病的病人，控制傳染、及時治療的問題，已經(jīng)涉及社會公共利益，病人必須求醫(yī)，并應(yīng)尋求社會承認(rèn)的正規(guī)醫(yī)療方式，這是病人的社會責(zé)任相應(yīng)盡義務(wù)。④遵守醫(yī)療保健部門有關(guān)規(guī)章制度的乂務(wù)。如遵守醫(yī)院的就診、住院、探視等規(guī)章制度，以維護醫(yī)療保健服務(wù)的秩序和質(zhì)量?？傊?，病人角色的首要乂務(wù)就是要尋求幫助、積極求醫(yī)。圖3-2影響求醫(yī)行為的因素：和健康信念模式，而個人的患病體驗、痛苦感受、患病行為及其相關(guān)的家庭和社區(qū)因素是影響求醫(yī)行為的重要構(gòu)件。此外，個體性的求醫(yī)行為還影響者個人對醫(yī)生的期望，所以，中醫(yī)全科醫(yī)療以個人為中心的服務(wù)模式中還要求醫(yī)生要充分理解病人的期望。三、理解病人期望病人總是帶著期望來就診的，病人對醫(yī)療服務(wù)的滿意度實際上主要取決于病人期望被滿足的程度。通常是病人的期望值越高，就越容易產(chǎn)生不滿和失望。了解病人的期望，有助于醫(yī)護人員有針對性地不斷改善自己的醫(yī)療行為和服務(wù)技巧。全科醫(yī)生需從生物-心理一社會的角度整體上理解病人的各種個體性和期望，并合理地滿足病人的期望。（一）理解病人對醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)的期望病人對醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)的期望是第一位的，病人總是期望醫(yī)生能準(zhǔn)確迅速地做出醫(yī)療診斷，藥到病除。病人不希望聽到醫(yī)生說“你的問題不屬于我這個?？啤保澳愕牟∥铱床幻靼住被颉澳愕牟∥乙呀?jīng)沒有辦法了”之類的話。病人期望通過就醫(yī)得到的結(jié)果是：自己的病情是清楚的，診斷是明確的，處置是得當(dāng)?shù)?，效果是明顯的。（二）理解病人對醫(yī)生服務(wù)技巧與態(tài)度的期望病人總是期望醫(yī)生能說服自己，讓自己了解問題出現(xiàn)的病因病機，并有機會參與討論，發(fā)表自己的意見和看法，最后能與醫(yī)生一起決定處理問題的方案。當(dāng)病人的期望與醫(yī)生的能力和原則相矛盾時，應(yīng)及時了解病人及其家庭的需求，耐心地加以解釋。（三）理解病人與醫(yī)生建立起朋友式的關(guān)系的期望由于醫(yī)生所處的權(quán)威和決定者的位置，使病人無法與醫(yī)生進行平等的交往，而病人在感情上又有許多特殊的需要，病人希望與醫(yī)生進行感情交流，成為朋友，建立互相尊重、互相關(guān)心的平等關(guān)系，以增強自身的安全感和戰(zhàn)勝疾病的信心，所以醫(yī)生的感情支持是病人康復(fù)最有效的動力。（四）理解病人有發(fā)揮自身的主觀能動性的期望病人往往因?qū)I(yè)知識受限而處于被動接受者的地位；這就增加了盲目遵醫(yī)帶來的治療的危險性，降低治療的效果。全科醫(yī)生通過教育、咨詢和幫助，充分調(diào)動病人的主觀能動性，使病人發(fā)揮自我康復(fù)韻潛力，有效解決自身問題，使其享受平等醫(yī)學(xué)幫助的醫(yī)療服務(wù)權(quán)和自主選擇權(quán)，享受醫(yī)療活動的知情權(quán)和同意權(quán)，享受保護個人秘密的保密權(quán)和隱私權(quán)。病人有選擇就醫(yī)場所、就醫(yī)對象、就醫(yī)方式的權(quán)利，應(yīng)推廣采用“醫(yī)生建議，病人決定”的醫(yī)療服務(wù)方式，病人有權(quán)接受或拒絕某些常規(guī)或特殊診療措施的實施；并有權(quán)知道自己的接受和拒絕行為可能產(chǎn)生的良好或不良后果。醫(yī)生有權(quán)對其耐心勸說解釋，但不得強迫。對違背病人意愿進行的臨床實驗，病人有權(quán)拒絕。（五）理解病人對醫(yī)生提供幫助的期望有時病人也需要醫(yī)生提供其他方面的幫助，如開具假條、疾病診斷證明和進行體檢等。在疾病診治過程中，病人有權(quán)要求對所有和自己有關(guān)的生理心理狀態(tài)、病情討論、病程記錄、醫(yī)療方案等加以保密。即使某些信息并不直接與病人相關(guān)，也應(yīng)征得病人同意后方可公開，更不允許以病人的生理缺陷或隱私秘密當(dāng)作談資。（六）理解病人對醫(yī)生高尚醫(yī)德的期望病人就醫(yī)往往最直接的愿望就是希望醫(yī)生工作認(rèn)真、耐心和藹情操高尚、平等待患；自己能與醫(yī)生平等輕松地交往，讓醫(yī)生充分傾聽自己的訴說，與醫(yī)生建立起朋友式的互動關(guān)系。醫(yī)生任何的含糊其辭、隨意、拖延、試探或推辭等行為，都會使病人感到不愉快和不被接受，從而喪失與醫(yī)生合作的基礎(chǔ)。作為醫(yī)生要理解病人對醫(yī)生的人格和醫(yī)德的期望。（七）理解病人對醫(yī)療條件和醫(yī)療環(huán)境的期望在接受醫(yī)療幫助過程中，病人希望醫(yī)療服務(wù)的軟硬件服務(wù)質(zhì)量都能滿足自身的需求。如病人希望就醫(yī)環(huán)境舒適隱秘，就醫(yī)流程簡捷合理，候診時間盡量縮短，診治結(jié)果明顯有效，希望使用最先進的醫(yī)療設(shè)備、藥物和新技術(shù)，期望在較低的消費水平上享受更完善的醫(yī)療服務(wù)等。四、尊重人的需要人的需要是人的生命活動的內(nèi)在規(guī)定牲和存在方式，心理學(xué)家馬斯洛把人的基本需要分為從簡單到復(fù)雜、從低級到高級發(fā)展的五個層次，即生理需要、安全需要，愛和歸屬的需要、尊重需要、自我實現(xiàn)的需要。（一）尊重人的生理需要生理需要是人類最基本的需要，是機體的本能反應(yīng)，如饑餓、性欲、疲勞、睡眠等；也是維持人類生命、生長發(fā)育的基礎(chǔ)。人的求醫(yī)行為與生理功能失常，不能滿足個人的生理需要密切相關(guān)。對病人來說，保持軀體的完整性和生命系統(tǒng)正常運轉(zhuǎn)是就診的第一需要，因健康問題就診的病人的第一需要就是解決生理需要問題。（二）尊重人的安全需要當(dāng)個人生理需要得到相對的滿足后，安全需要就成為首要的需要，既有對穩(wěn)定、依賴以及免受驚嚇、焦慮和混亂折磨的需要，也表現(xiàn)出對體制、秩序、法律、界限的需要及對保護者實力的要求。病人都希望在一個安靜、有序、潔靜的有安全感的醫(yī)院就醫(yī)，并要求醫(yī)生要有高度的責(zé)任感和細心診治、耐心說明的工作態(tài)度。安全需要決定了病人對醫(yī)院和醫(yī)生的選擇。它不僅影響病人的就醫(yī)行為，而且與病人的癥狀、治療、康復(fù)有著密切聯(lián)系。如一些醫(yī)院因醫(yī)療事故頻繁發(fā)生，病人覺得沒有安全保障，而出現(xiàn)門診病人就診量下降的情況。部分病人因不安全感而表現(xiàn)出疼痛、焦慮、失眠或軀體功能障礙。要增強病人的安全感，就要求醫(yī)護人員建立鎮(zhèn)靜自信、認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度與言談舉止，準(zhǔn)確的診斷和令人信服的治療措施以及恰當(dāng)?shù)尼t(yī)患溝通和良好的醫(yī)患關(guān)系。（三）尊重人的愛和歸屬的需要愛的需要是指個人有同他人保持一種充滿深情和厚愛的關(guān)系的渴望，給予他人愛的同時，也接受他入的愛。歸屬的需要是指個人渴望在家庭和社會團體中有一席之地并為達到這個目標(biāo)而努力。病人對愛的需要往往會直接投射到醫(yī)護人員身，希望與醫(yī)護人員建立一種充滿愛的關(guān)系，希望能被醫(yī)護人員所接受，得到醫(yī)護人員的愛護和幫助。同時，病人也希望在適當(dāng)?shù)臅r候報答醫(yī)護人員，這種需要的滿足對病人來說是一種有效的治療和支持。全科醫(yī)生應(yīng)該充分認(rèn)識到病人對愛、感情交流和相互接納的需要。四）尊重人的自尊的需要自尊的需要指人都有一種對于自尊、自重和來自他人的尊重的需要或欲望。滿足自尊的需要，就讓人獲得一種自信，讓人覺得自己有能力、有價值、有位置、有用處，是不可或缺的，這是健康必不可少的心理狀態(tài)。而病人往往因病而喪失了某些能力，處于自卑或被動地位，反而增加了對自尊的需要，醫(yī)生的重視和尊重的態(tài)度，可以增加病人對就醫(yī)的信心，有利于病人的治療與康復(fù)。醫(yī)生的職業(yè)性質(zhì)決定他的任務(wù)就是保護和搶救人的生命。病人作為一個特殊的人，在感情上也有許多特殊需要，感情支持是病人康復(fù)的有效動力。病人和醫(yī)生具有同樣的尊嚴(yán)與權(quán)利，但在現(xiàn)實生活中，醫(yī)生往往扮演權(quán)威和決定者角色，這使病人無法與醫(yī)生進行平等的交往，病人的尊嚴(yán)和權(quán)利也就無法得到應(yīng)有的尊重。醫(yī)生只有與病人成為朋友，進行平等交往，建立互相尊重、互相關(guān)心的平等關(guān)系，才能充分尊重病人的尊嚴(yán)和權(quán)利。（五）尊重人的自我實現(xiàn)的需要自我實現(xiàn)的需要是指個人有一種使自己的潛能得以發(fā)揮，實現(xiàn)自我價值的最高欲望。主要表現(xiàn)為對事業(yè)、對工作表現(xiàn)出極大的熱忱。而健康問題往往干擾了病人自我實現(xiàn)的計劃，使病人產(chǎn)生痛苦和焦慮。病人的欲望和痛苦有可能改變病人的求醫(yī)行為。醫(yī)生要在理解病人的基礎(chǔ)上，幫助病人擺正疾病與健康的關(guān)系，使病人能做力所能及的工作，以增強病人對醫(yī)囑的依從性和康復(fù)的信心。五、采用適宜技術(shù)全科醫(yī)生常常遇到的健康問題是生物-心理-社會問題交織，各個年齡組的問題交錯，個人、家庭和社區(qū)的問題交融，聚焦反映在急性病的處理、疑難病的轉(zhuǎn)診、慢性病的照顧、傳染病的管理、個體和群體的衛(wèi)生宣教、病后的康復(fù)各種層面，這就要求全科醫(yī)生必須利用整體的方法辨證求因，獲得“健康問題”的三維印象診斷，同時還必須具有敏銳的觀察力、清醒的頭腦、廣博的學(xué)識、豐富的生活經(jīng)驗、縝密的思維推理和精湛的物理診斷能力去判斷各種健康問題。由于全科醫(yī)生的工作環(huán)境決定了其很少使用高技術(shù)輔助手段，不能過多依賴大量精密儀器和實驗室檢查判斷疾病，這棗味著全科醫(yī)生應(yīng)有嫻熟靈活的接診技巧，對臨床健康問題評價時更多地善于應(yīng)用概率方法，建立診斷假設(shè)，并重視基本體格檢查，適當(dāng)?shù)夭捎酶黝惞δ軤顟B(tài)量表等適宜技術(shù)。（一）重視基本接診技巧全科醫(yī)生作為基層醫(yī)生，承擔(dān)著各種健康問題的首診工作，有些是疾病早期未分化階段，有些是一過性的功能失調(diào)，也有些是診斷明確的慢性病，還有咨詢、求助等等，問題眾多，較為復(fù)雜，接診技巧是十分重要的。資深的全科醫(yī)生不僅要有豐富的臨床經(jīng)驗，還要有嫻熟的接診技巧。這往往是拔開迷霧，找到問題的關(guān)鍵。通過系統(tǒng)的病史詢問、體格檢查、實驗室檢驗，選擇性地應(yīng)用COOP/WONCA功能狀態(tài)量表等工縣，一般可以作出初步的判斷。具體方法參見第四章。（二）、善于應(yīng)用概率方法概率是指事件發(fā)生可能性的大小度量。在臨床診斷中，概率主要用來表示病人出現(xiàn)某種信號如癥狀或體征時，推測其患某種疾病的可能性的預(yù)測值，通常以百分?jǐn)?shù)表示。有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生通常在與病人的交流中，按照疾病概率的大小建立診斷假設(shè)，并且在假設(shè)的前提下，有目的地制定出進一步的病史搜索、體征檢查和實驗室檢查的計劃，然后再根據(jù)所得結(jié)果，檢驗原先的診斷假設(shè)，鑒別并排除不支持的診斷，保留最為支持的診斷，這種假設(shè)演繹法在全科醫(yī)生的臨床診斷過程中運用也相當(dāng)普遍，是最常用的診斷策略之一。全科醫(yī)生常常運用概率方法對不同社區(qū)、不同疾病的病人進行判斷，如社區(qū)疾病的概率是根據(jù)社區(qū)人群的發(fā)病情況和疾病變化而改變的，對于不同的專科、不同的地區(qū)和時期，疾病的概率是一個遷移的變量。例如，社區(qū)全科醫(yī)生對某地方病的患病概率印象是60%，而對于綜合性醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)生來說患病概率印象可能是3%。各個假說的概率隨著資料的增加而發(fā)生改變，例如，一位50歲男性病人，主訴咳嗽1個月，近3天加劇，可形成的診斷假設(shè)是：慢性支氣管炎概率印象可能是80%，感冒概率印象可能是15%肺癌概率印象可能是5%。詢問病史發(fā)現(xiàn)病人吸煙35年，每天2包，近3個月體重下降20斤，咳嗽咯痰，痰中帶血。患病概率由此而變化，感冒概率小手1%，慢性支氣管炎概率可能是19%，肺癌可能性上升至80%，這里的概率是指根據(jù)癥狀推測患該病的預(yù)測值。因此，全科醫(yī)生在臨床工作中，要注意收集各類疾病發(fā)生現(xiàn)狀、流行規(guī)律、各種常見病的患病率及常見病主要癥狀發(fā)生的概率等基本數(shù)據(jù)，運用臨床工作經(jīng)驗和多學(xué)科知識，建立更合理的診斷假設(shè)。應(yīng)用假設(shè)演繹尚不能得到明確診斷時，全科醫(yī)生則應(yīng)重新詳細詢問病史，仔細尋找疾病的細節(jié)與誘因，擴大檢查項目，依據(jù)新的線索搜尋陽性體征并結(jié)合實驗室檢查綜合分析，進行邏輯推理，在這種情況下全科醫(yī)生可同時運用窮盡推理的方法診斷復(fù)雜的疾病，也可運用中醫(yī)辨證求因的方法，以病證的臨床表現(xiàn)為依據(jù)，進行綜合分析，推求病因。總之，全科醫(yī)生在臨床疾病診斷中施行逐級深入，靈活采用不同診斷思維方式對不同程度的問題進行判斷。全科醫(yī)生實施醫(yī)療服務(wù)的治療策略是建立在生物-心理-社會三維層面上，面向個人、家庭、社區(qū)，以問題為目標(biāo)的健康照顧。每個病人都有個體化傾向，每個病人的問題都是不同的，因為每一個病人及其所處的環(huán)境都不一樣，同一種疾病在不同的病人身上就會有不同的反應(yīng)和意義，因此對每個病人的照顧應(yīng)當(dāng)完全是個體化的。健康照顧的核心原則就是治病求本，它貫穿于疾病治療全過程，告誡醫(yī)者在錯綜復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中，要探求疾病的根本原因，并針對根本原因進行治療。而這個根本原因，可能是疾病、疾患，也可能是心理狀態(tài)問題，或社會適應(yīng)性問題，這些問題可反映在個人，也可表達為家庭功能障礙，或社區(qū)健康問題。這不僅有利于中醫(yī)治病求本的臨床實踐，而且發(fā)展了治病求本的理論內(nèi)涵。（三）處理現(xiàn)存的問題全科醫(yī)療的臨床治療為體現(xiàn)以人為本的整體治療導(dǎo)向，首先要了解病人的意愿，充分利用個人、家庭和社區(qū)資源對病人進行合理的支持，并用通俗易懂的語言，從治療學(xué)、倫理學(xué)、社會學(xué)角度綜合分析健康問題，向病人及支持者詳細說明病情、診斷、治療措施及預(yù)期后果，與病人充分交流，達成對問題處理的共識，鼓勵病人承擔(dān)實施計劃的責(zé)任，并適當(dāng)?shù)匾龑?dǎo)病人建立適宜的、正確的健康信念模式和疾病因果觀；適時給于感情支持和心理咨詢與心理治療；提供飲食、運動等自我保健、綜合康復(fù)指導(dǎo)；合并使用非藥物療法，如行為療法、康復(fù)方法、營養(yǎng)方法以及群體治療等，指導(dǎo)病人自我照顧，尤其要考慮有效地應(yīng)用中醫(yī)藥療法，分清標(biāo)本先后，急則治其標(biāo)，緩則治其本，因人、因地、因時制宜；在實施以問題為自標(biāo)的健康照顧過程中，面對健康問題的處理結(jié)果，客觀地審視與評價問題解決的程度度。全科醫(yī)療臨診處方用藥時要理解和尊重病人的期望與自主權(quán)有些長期服藥的慢性病患者，對自己所服用的藥物有一定認(rèn)識，醫(yī)生除了對病人解釋藥物的作用途徑、療效、服藥時間及間隔、用藥周期和藥物毒副作用外，還要鼓勵病人參與自我療效觀察和監(jiān)控藥物的副作用。有些病人表現(xiàn)出多系統(tǒng)、多器官病變，全科醫(yī)生靠幫助病人選擇有針對性的專科治療，并指導(dǎo)病人從整體上綜合考慮使用的藥物，以經(jīng)濟、安全、有效為目標(biāo)，避免重復(fù)用藥或盲目使用補益藥物、濫用抗生素。同時還要注意到臨床用藥受家庭成員，尤其是家庭權(quán)力中心成員的健康信念模式與疾病因果觀的影響，以及社區(qū)文化、習(xí)俗、意識、設(shè)施等影響，因此，真正做到合理用藥還要注意尋求與協(xié)調(diào)家庭支持和對社區(qū)健康意識的正確引導(dǎo)。（四）加強健康教育病人教育是全科醫(yī)生在日常醫(yī)療實踐中對個別病人進行針對性的教育。它是健康教育的一種具體形式，是全科醫(yī)生與病人交流的重要方式，采用面談溝通、環(huán)境和宣傳媒介熏陶，解釋健康問題發(fā)生原因、發(fā)展規(guī)律及執(zhí)行治療方案時的注意事項，介紹與健康問題相關(guān)的預(yù)防、治療、保健和康復(fù)方法，說明與影響疾病發(fā)生、發(fā)展相關(guān)的健康危險因素的作用，以及病人、家庭在解決健康問題中的角色，指導(dǎo)病人改善求醫(yī)符為,旨在增加病人對醫(yī)囑的順從牲，糾正病人不良的健康信念模式和疾病因果觀，幫助病入制定改善不良行為的措施。（五）適時隨訪干預(yù)隨訪是病人按照醫(yī)生的要求而定期或不定期的就診，醫(yī)生借此了解患者病情變化并指導(dǎo)患者康復(fù)。對于許多有健康問題的病人來說，支持、解釋和隨訪是病人管理中必要的部分，也是全科醫(yī)生整體治療的十分有效的部分。通常需要隨訪的主要有自限性、急重性和慢性病三類健康問題，預(yù)約隨訪時間及頻繁程度依必要性而定。自限性健康問題經(jīng)過一定時間后還未改善，或情況有任何重大變化，病人就應(yīng)該自動再次復(fù)查。因急性的、重要的、危及生命的問題住院治療，出院后的隨訪是很重要的，可以保證管理的連續(xù)性。隨訪對于慢性病、不能治愈的疾患是較重要的管理方式，這些問題處理強調(diào)照顧而不是治愈，從發(fā)現(xiàn)問題的早期到治療的任何階段，常規(guī)的指導(dǎo)和周期性的復(fù)查，對可能的并發(fā)癥需要預(yù)見或確認(rèn)，并可以回顧治療是否得當(dāng)，是良好的臨床管理的基礎(chǔ)；對于病人在生理、心理、社會等各個方面的功能狀態(tài)，全科醫(yī)生都應(yīng)仔細地評價，以便通過自己的服務(wù)和病人的自我保健達到其相對健康和生命質(zhì)量的最佳狀態(tài)。隨訪還可根據(jù)時間分為近期和遠期兩類情形，在近期隨訪中，醫(yī)生主要觀察病人治療的效果及某些反應(yīng)，并根據(jù)隨訪情況和復(fù)查結(jié)果來調(diào)整用藥；遠期隨訪可獲得某一治療方案的長期放果、遠期并發(fā)癥及生存時間，有利于篩選出更有效的治療方法，并可建立資料檔案，掌握某一疾病的發(fā)展規(guī)律，有助于醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展。以肺癌病人為例，盡管患者經(jīng)過手術(shù)切除或者放療、化療等綜合治療后病情得以緩解，但仍不能視為痊愈。作為一種全身性的疾病，血液和淋巴管中的癌細胞以及身體其他部位的癌細胞會在停止治療后或機體抵抗力降低時重新增生引起復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。即使對于臨床治愈的病人，5年以后仍可能發(fā)生轉(zhuǎn)移。同時，患肺癌的病人發(fā)生第二個原發(fā)癌的可能性也必須給予重視。通過隨訪可做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，通常癌癥患者比較重視近期隨訪。因此，隨訪的意義在于可以有效地采集病人治療的效果及某些反應(yīng)，并根據(jù)隨訪結(jié)果及時調(diào)整用藥，同時在長期觀察中可以獲得某種疾病的發(fā)展規(guī)律。六、開展個體化、整體性服務(wù)以個人為中心的健康照顧，是全科醫(yī)學(xué)的核心理念之一，旨在要求健康照顧不應(yīng)僅僅以生物醫(yī)學(xué)對疾病的認(rèn)識實施醫(yī)療服務(wù)，而應(yīng)以生物一心理一社會醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)，根據(jù)照顧對象的具體情況，圍繞著被照顧的“個人”，開展相應(yīng)的醫(yī)療照顧。例如對高血壓病、糖尿病等慢性非傳染性疾病，生物醫(yī)學(xué)的基本要求，就是要盡最大努力控制血壓、血糖，保護重要臟器的功能，至干患者的內(nèi)心感受、經(jīng)濟承受力、用藥的反應(yīng)等則不是考慮的主要方面，因而臨床上常常出現(xiàn)這樣的矛盾—醫(yī)生認(rèn)為制訂的治療策略、治療方案是正確的、對患者有利的，而患者卻有不同的看法，不愿意被動地服從于醫(yī)生對某一疾病的“標(biāo)準(zhǔn)化”模式，提出種種質(zhì)疑，依從性差，影響治療效果，甚至出現(xiàn)一些極端沖突，醫(yī)患雙方均難以接受和理解。如惡性腫瘤的治療，究競選擇怎樣的醫(yī)療方案對患者最合適，?？漆t(yī)生與患者及其家屬的考量是不同的。醫(yī)療方案錯了嗎？病人的要求過分嗎？答案都是否定的，問題的關(guān)鍵是思考的角度。醫(yī)生具備醫(yī)學(xué)知識背景和臨床工作經(jīng)驗，是醫(yī)療決策的主體及醫(yī)療服務(wù)的主要施行者，但必須認(rèn)識到的是，患者不是機器，而是有思想、有感情、有尊嚴(yán)、有感覺的人，他們的生活環(huán)境、生活習(xí)性不同，體質(zhì)稟賦有異，他們希望醫(yī)生不僅能為他們解除病痛，而且在開展醫(yī)療服務(wù)時，能夠既站在醫(yī)學(xué)的角度，又站在患者的角度，兼顧他們的感受，只有這樣才能達到大家共同期待的醫(yī)學(xué)照顧的目標(biāo)。正是在這樣的期待中，全科醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)“以個人為中心的服務(wù)”。在尊重人的尊嚴(yán)和需要，理解病人的期望與要求的前提下，充分了解每一個服務(wù)對象的背景，強化個體化、整體性照顧，無論是醫(yī)療、廉復(fù)，還是健康咨詢、養(yǎng)生保健，均需綜合考慮各方面的因素，以適當(dāng)?shù)姆绞?，提出恰?dāng)?shù)?、患者可接受的建議和方案，以達到最好的健康照顧韻目標(biāo)。中醫(yī)學(xué)最顯著的特點就是強調(diào)個體化、整體性。中醫(yī)整體觀念、辨證施治強調(diào)和體現(xiàn)的正是把人及其所處的自然環(huán)境看作一個完整的整體，認(rèn)為生命就是存在于這個整體中的運動、變化，人的健康、疾病、強壯、虛弱等等一切問題，都不能靜止、局部地看待，而應(yīng)在整體觀上考量，以維持和恢復(fù)整體動態(tài)平衡為目標(biāo)，同時充分考慮每個人的個體差異，先天稟賦、后天調(diào)攝、自然氣候、水土環(huán)境、學(xué)養(yǎng)感受無一不影響著人的病證表現(xiàn)及其變化，因而無論治療、康復(fù)、養(yǎng)身、保健均要在遵循共性原則的前提下，針對個性施治、調(diào)養(yǎng)，才能達到最優(yōu)化的效果，這便是千變?nèi)f化的中藥、腧穴配伍的根源所在，同病異治、異病同治的精髓所在。在中醫(yī)全科醫(yī)療過程中必須始終堅持這個原則，才能夠最好地發(fā)揮中醫(yī)特色和優(yōu)勢。例如對于一個高血壓病頭昏頭脹的患者，根據(jù)其形體胖瘦、性情、面色、生活起居、飲食、二便、舌苔脈象等諸多表現(xiàn)，考慮平肝潛陽、化痰熄風(fēng)、補益肝腎、祛瘀通絡(luò)、平調(diào)陰陽等不同的治則、方藥，絕不可千篇一律。西藥降壓藥物的選用，也應(yīng)在全面平價的基礎(chǔ)上，比較各種藥物的品種、適應(yīng)證、副作用、服藥宜忌、經(jīng)濟承受力等，充分考慮病人的接受度、配合度作出選擇，并且針對生活方式、危險因素等提出合理的建議。在治療過程中，尤其需要密切觀察病人的反應(yīng)，力求最大限度地發(fā)揮治療效用，降低副作用，減少經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，從而提高患者的滿意度和依從性，達到治療目的。也許對?？漆t(yī)生而言，疾病是千篇一律的，都是由一組癥狀、體征和陽性的理化檢查結(jié)果構(gòu)成，因此，針對某一類疾病的治療也是大同小異的。而對全科醫(yī)生來說，每一個病人的問題都是不同的，因為每一個病人及其所處的背景不一樣，同一種疾病在不同的病人身上就會有不同的反應(yīng)和意義。因此，可以這樣認(rèn)為：一種疾病的治療原則可能是非個體化的，但對一個病人的照顧卻完全是個體化的。圖3-3以個人為中心的服務(wù)模式第二節(jié)以家庭為單位的服務(wù)家庭與個人健康有著直接而密切的關(guān)系，以家庭為單位的服務(wù)是全科醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)特征。傳統(tǒng)意義上的家庭指由血緣、婚姻或收養(yǎng)關(guān)系聯(lián)系在一起的，兩個或更多的人的群體。隨著社會的發(fā)展，家庭的形式結(jié)構(gòu)開始多樣化，Smilkstein（1980年）從強調(diào)家庭功能的角度將家庭定義為：能提供社會支持，在其成員遭遇身體或情感危機時，能向其尋求幫助的一些親密者所組成的團體?？v觀同住、婚姻、血緣、供養(yǎng)、相互支持和照顧等家庭基本要素，較趨完善的定義是：，家庭是通過情感關(guān)系、法律關(guān)系和生物學(xué)關(guān)系連接在一起的社會群體。全科醫(yī)生在考慮個人健康問題時常將其置身于了解家庭的背景之中，熟悉個人的家庭狀況和個人在家庭中的角色、地位，充分利用家庭資源來幫助有健康問題的個人。家庭背景主要包括家庭結(jié)構(gòu)、家庭功能、家庭生活周期、家庭資源、家庭角色、家庭關(guān)系、家庭交往方式、地理位置、居家條件、主要生活方式等。對家庭背景的了解和分析，是全科醫(yī)生臨床判斷的重要組成部分，也是全科醫(yī)療的一大特色。全科醫(yī)生通過繪制“家系圖”，了解家庭結(jié)構(gòu)并評價其功能以及家庭各個角色之間的相互關(guān)系和相互作用，判斷病人疾患的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后與其家庭之間的聯(lián)系，以便進行必要的協(xié)調(diào)指導(dǎo)，及時糾正家庭中的不良觀念和交往方式，力求改變家庭的氛圍，消除影響健康的隱患，使其對病人問題的解決起到積極的作用。一、了解家庭系統(tǒng)理論家庭的結(jié)構(gòu)是指家庭組成的類型及各成員相互間的關(guān)系，包括外部結(jié)構(gòu)和內(nèi)在結(jié)構(gòu)兩部分。家庭外部結(jié)構(gòu)即人口結(jié)構(gòu)又稱家庭的類型，可分為核心家庭、擴展家庭和其他家庭類型等；家庭的內(nèi)在結(jié)構(gòu)包括權(quán)力結(jié)構(gòu)、角色、溝通類型、界線、氣氛、生活空間和價值觀等方面。家庭結(jié)構(gòu)影響到家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、相互關(guān)系、家庭資源、家庭功能、疾病的傳播及家庭成員的就醫(yī)行為等。家庭的類型1．核心家庭核心家庭是由父母及其未婚子女組成的家庭或和無子女夫婦組成的家庭，也包括養(yǎng)父母及養(yǎng)子女組成的家庭。目前我國的核心家庭所占比例最大，是當(dāng)代社會最普遍的家庭類型，特點是規(guī)模小，結(jié)構(gòu)簡單，只有一個權(quán)力中心，容易做出決定，但同時可利用的社會資源也少。這種家庭關(guān)系具有親密和脆弱兩重性，出現(xiàn)危機時，會因較少得到家庭內(nèi)、外的支持而易導(dǎo)致家庭解離。這給全科醫(yī)生帶來了新的工作內(nèi)容。2．?dāng)U展家庭擴展家庭是指由兩對或兩對以上的夫婦及其未婚子女組成的家庭，包括主干家庭和聯(lián)合家庭兩種形式。(1)主干家庭主干家庭又稱直系家庭，是由一對已婚子女、同其父母、未婚子女或未婚兄弟姐妹構(gòu)成的家庭，包括父和(或)母和一對已婚子女及其孩子所組成的家庭，以及一對夫婦同其未婚兄弟姐妹所組成的家庭。(2)聯(lián)合家庭聯(lián)合家庭是由至少兩對或兩對以上同代夫婦及其未婚子女組成的家庭，包括由父母同幾對已婚子女及孫子女構(gòu)成的家庭、兩對以上已婚兄弟姐妹組成的家庭等。特點是家庭規(guī)模大，人數(shù)多，可獲得的家庭內(nèi)、外資源比核心家庭要多要廣，應(yīng)付家庭危機和家庭壓力的能力要強。但因其結(jié)構(gòu)復(fù)雜，成員間的關(guān)系較繁雜，有多個權(quán)力中心，制約因素較多。這種多代多偶的中國傳統(tǒng)的大家庭類型，現(xiàn)在占的比例很少。3．其他家庭類型萁他家庭類型包括單身家庭、單親家庭、未婚同居家庭、群居家庭及同性戀家庭等。這類家庭不具備傳統(tǒng)的家庭結(jié)構(gòu)，一般認(rèn)為其家庭功能不完善，較少能獲得家庭內(nèi)外的支持，其本身的結(jié)構(gòu)對疾病和健康具有不利的影響，在我國這類家庭呈現(xiàn)增多的趨勢。家庭的內(nèi)在結(jié)構(gòu)反映了家庭成員之間的相互作用及相互影響，這種相互關(guān)系可以從家庭權(quán)力結(jié)構(gòu)、家庭角色、家庭溝通類型和家庭價值觀等方面考慮。（二）家庭的權(quán)力結(jié)構(gòu)家庭的權(quán)力結(jié)構(gòu)是家庭的決策者以及做出決定時家庭成員之間的相互作用的方式，分為傳統(tǒng)權(quán)威型、工具權(quán)威型、分享權(quán)威型和感情權(quán)威型四種類型。傳統(tǒng)權(quán)威型是因家庭所在的社會文化傳統(tǒng)而來的權(quán)威，如在男性主導(dǎo)社會，父親通常是一家之主，家庭成員都認(rèn)可他的權(quán)威，而不考慮他的社會地位、職業(yè)、收入、健康、能力等。工具權(quán)威型指負(fù)責(zé)供養(yǎng)家庭、掌握經(jīng)濟大權(quán)的人，被認(rèn)為是這種家庭類型的權(quán)威人物。妻子或子女若能處于這種位置上，也會成為家庭的決策者。分享權(quán)威型指家庭成員分享權(quán)力，共同協(xié)商做出決定，由個人的能力和興趣來決定所承擔(dān)的責(zé)任。感情權(quán)威型曲家庭感情生活中起決定作用的人擔(dān)當(dāng)決策者。家庭權(quán)力結(jié)構(gòu)并非是固定不變的，它有時會隨家庭生活周期、家庭事件、社會價值觀的變遷等家庭內(nèi)、外因素的變化而改變。家庭權(quán)力結(jié)構(gòu)是家庭醫(yī)生進行家庭評估的參考資料，通過評估確定家庭中的決策者并與之協(xié)商，然后實施家庭干預(yù)措施。（三）家庭角色家庭角色是指個人在家庭中的地位和在家庭關(guān)系中的位置，這種地位和位置決定了個人在家庭中的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。在家庭中，存在各種各樣的角色，如父親、母親、妻子、丈夫、子女，有其相應(yīng)的義務(wù)和權(quán)利，各種角色都需要學(xué)習(xí)而來。角色學(xué)習(xí)是一種綜合性的學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)角色的情感、態(tài)度，角色所擁有的權(quán)利和所負(fù)的責(zé)任。角色的學(xué)習(xí)是在人與人之間的相互作用和角色互補中進行的，當(dāng)然傳統(tǒng)的角色模式也給同等角色樹立了仿效的樣板。角色學(xué)習(xí)既受到家庭環(huán)境的影響，又受到社會環(huán)境的作用。角色學(xué)習(xí)如發(fā)生偏移，可能學(xué)習(xí)到一些不良的行為，不僅影響到健康，也可能造成家庭危機和壓力。如男性在家庭中常扮演丈夫、父親和兒子多種角色。如果角色太多或角色劃分不清時，所扮演的角色與家庭和社會期望的角色行為差距太遠，不能適應(yīng)角色期望時，個體感到左右為難，內(nèi)心困惑和矛盾，可能產(chǎn)生角色沖突。角色沖突可以在扮演一種或多種角色時發(fā)生，將導(dǎo)致情緒、心理功能紊亂，甚至?xí)霈F(xiàn)軀體障礙，表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀和體征，同時導(dǎo)致家庭功能障礙。角色沖突亦可能產(chǎn)生相應(yīng)的角色期待，每一家庭成員的角色期待雖都有傳統(tǒng)的規(guī)范，而各個家庭對每一個成員的角色期待則不盡相同。對角色期待也會因時代的不同而有所改變，人的成長經(jīng)歷與角色期待是分不開的，角色期待包含了復(fù)雜的綜合轉(zhuǎn)變，如對家庭社會的認(rèn)知、實踐體驗、情感態(tài)度的轉(zhuǎn)變等。所以角色期待是指社會和家庭對其成員所期盼的特定的規(guī)范行為模式。健康的角色期待對個體是一種關(guān)心和鞭策，是個人自我實現(xiàn)的一種動力，而異常的角色期待則會使人形成一種病態(tài)人格。家庭的角色期待對成員的發(fā)展至關(guān)重要，既能符合家庭又能符合社會規(guī)范才是理想的期待角色。家庭角色行為的優(yōu)劣是影響家庭功能和家庭健康的重要因素之一健康家庭的角色功能表現(xiàn)為；家庭各成員對角色的期望趨于一致；每個家庭成員的角色都與自己的地位、能力相適應(yīng)，個人認(rèn)同自己所扮演的所有角色；家庭的角色行為與社會期望的一致，能被社會所接受；家庭角色具有一定的靈活性，能主動地適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變，防止角色沖突帶來的危害。家庭功能良好也是建立在每一成員良好的角色期望之中，表現(xiàn)出家庭對每一角色期望的一致性，角色期待能夠滿足家庭成員的心理需要，他們的角色期待符合自我個性的發(fā)展，對角色的轉(zhuǎn)變賦有靈活的彈性，都能適應(yīng)轉(zhuǎn)換的角色規(guī)范，這樣的角色也能適應(yīng)社會，符合社會規(guī)范而被社會所接受。正因為家庭角色功能良好是健康家庭的保證，全科醫(yī)生要在了解人文科學(xué)和社會科學(xué)的基礎(chǔ)上，對家庭成員的角色功能給予足夠的重視，幫助每一成員認(rèn)識自己的角色轉(zhuǎn)換，擺正自己所處的位置，有意識地培養(yǎng)良好品質(zhì)。（四）家庭溝通家庭溝通是家庭成員間交換信息、溝通感情和行為調(diào)控的有效手段，也是維持家庭正常功能的重要途徑。發(fā)送者與接受者的溝通是通過信息的傳遞而表達的，其中發(fā)送者、信息、接受者是溝通的三要素。根據(jù)溝通的內(nèi)容與感情的相關(guān)性，可以分為情感性溝通與機械性溝通。根據(jù)溝通時表達信息的清晰程度，可分為清晰性溝通與模糊性溝通。，根據(jù)溝通時信息是否直接指向具體的接受者，可分為直接溝通與問接溝通。家庭溝通有助于了解家庭功能。如家庭功能不良的早期容易發(fā)生情感性溝通受損；家庭功能嚴(yán)重障礙時，家庭成員間的信息傳遞缺乏或中斷、表達不清或錯誤，模糊性溝通和間接溝通增加，甚至機械性溝通也難以進行。因而全科醫(yī)生在提供服務(wù)時，對溝通障礙的家庭建議多使用直接溝通、清晰性溝通、情感性溝通方式來調(diào)整家庭功能。（五）家庭價值觀家庭價值觀指家庭對客觀世界的態(tài)度，是一種認(rèn)識觀，它與家庭成員的行為方式，家庭成員對外界干預(yù)的反應(yīng)性有關(guān)。家庭各成員可有自己的價值觀，它們相互影響并形成家庭所共有的價值觀。如家庭的疾病觀、健康觀直接關(guān)系到每位家庭成員的就醫(yī)行為、遵醫(yī)性、實行預(yù)防措施、改正不良行為等方面，因而對維護家庭健康至關(guān)重要。家庭成員的求醫(yī)行為也決定他們的健康狀況，求醫(yī)行為在家庭成員之間是相互影響的，家庭支持程度影響家庭成員求醫(yī)的頻度，如家庭成員頻繁求醫(yī)，過分依賴醫(yī)生和護士，常表示家庭功能嚴(yán)重障礙。（六）家庭功能家庭的功能主要包括：①滿足感情需要的功能；②滿足生殖和性需要的功能；③扶養(yǎng)和贍養(yǎng)的功能；④將家庭成員培養(yǎng)成合格的社會成員的社會化功能；⑤家庭是經(jīng)濟活動的基本單位；⑥賦予成員地位的功能。家庭基本功能總是受到家庭資源的影響，家庭資源充足時，擁有足夠的家庭支持，可以克服困難，渡過危機。家庭資源匱乏時，出現(xiàn)個人或家庭壓力事件，甚至可使個人和家庭處于危機狀態(tài)。（七）家庭資源家庭資源可分為家庭內(nèi)資源和家庭外資源。1．家庭內(nèi)資源經(jīng)濟支持：家庭對成員提供的各種金錢、財物的支持。健康維護：家人參與對成員健康的維護和支持。醫(yī)療處理：家人提供及安排醫(yī)療照顧。情感支持：家人對成員的關(guān)懷及精神支持。信息和教育：家人提供醫(yī)療資訊及建議。家庭結(jié)構(gòu)上的支持：家庭住所或設(shè)施的改變，以適應(yīng)患病成員的需求。2．家庭外資源社會資源：親朋好友及社會團體的支持。文化資源：文化水平的高低。宗教資源：宗教信仰、宗教團體的支持。經(jīng)濟資源：來自家庭之外的收入及贊助。教育資源：教育程度的高低。環(huán)境資源：居所的環(huán)境。醫(yī)療資源：醫(yī)療保健機構(gòu)。全科醫(yī)生可通過看病人、會見家屬或家訪等方式，了解病人家庭的資源狄況，評估可利用的家庭內(nèi)、外資源，記錄下來，存入病歷。當(dāng)家庭內(nèi)資源不足或缺乏時，全科醫(yī)生應(yīng)充分發(fā)揮其協(xié)調(diào)者的作用，幫助病人及家庭尋找和利用家庭外資源。二、家庭生活周期評價家庭生活周期是指家庭遵循社會與自然的規(guī)律所經(jīng)歷的產(chǎn)生發(fā)展與消亡的過程。根據(jù)家庭生活時間和可預(yù)見的家庭事件分為新婚期、第一個孩子出生、有學(xué)齡前兒童、有學(xué)齡兒童、有青少年、孩子離家創(chuàng)業(yè)、父母獨處（空巢期）和退休八個階段。每一家庭生活周期中，由于家庭面臨的主要問題不同，對家庭及其成員的健康產(chǎn)生的影響也不同，求醫(yī)的原因與行為也不同。全科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)對家庭生活周期的分析和評估，預(yù)測或發(fā)現(xiàn)家庭在特定發(fā)展階段可能或已經(jīng)出現(xiàn)的問題，及時進行健康教育和家庭咨詢，采取必要的預(yù)防和干預(yù)措施。表3-2家庭生活周期及面臨的主要問題家庭危機是指生活壓力事件作用于個體和家庭，導(dǎo)致家庭系統(tǒng)調(diào)適不良、功能障礙，無法應(yīng)付緊張事件，出現(xiàn)家庭功能失調(diào)的危機狀態(tài)。經(jīng)常會表現(xiàn)出家庭部分成員心身癥狀，從而產(chǎn)生求醫(yī)行為，尤其是家庭資源相對貧乏的核心家庭更容易遭受各種危機的影響。家庭危機可分為耗竭性危機和急性危機。當(dāng)一些慢性的壓力事件逐漸堆積到超過個人和家庭所能召集到的適當(dāng)資源限度時家庭便出現(xiàn)耗竭性危機；當(dāng)一種突發(fā)而強烈的緊張事件迅速破壞了家庭平衡時，即使能得到新的資源，家庭也不可避免地要出現(xiàn)急性危機。家庭危機常見的原因主要是：①意外事件：由來自家庭外部的作用而引發(fā)的無法預(yù)料的家庭危機。如自然災(zāi)害造成的住所被毀滅、家庭成員死亡等。②家庭生活周期：由家庭發(fā)展所伴隨的危機，具有家庭階段特征，有無法避免、或可預(yù)見的特點。如結(jié)婚、生子、退休、離婚、喪偶等。③個人生活事件：重病、突然出名、刑事處分、地位改變等。④經(jīng)濟生活事件，如失業(yè)、破產(chǎn)、中大獎等。表3-3家庭和個人常見生活壓力事件三、合理開展家庭評估家庭評估是對家庭及其成員基本資料的收集、對家庭結(jié)構(gòu)的評估、對家庭生活周期階段的判斷、對家庭壓力及危機的評估、對家庭功能的評估及對家庭資源的了解等。家庭功能評估的方法繁多，包括家庭結(jié)構(gòu)評估和家庭功能評估兩個方面，這兩者通常是不可分割、相互影響的?？陀^評估是指對家庭客觀的環(huán)境、背景、條件、結(jié)構(gòu)和功能進行了解和評價。主觀評估是指用自我報告或主觀測驗等方法分別了解家庭成員對家庭的主觀感覺、印象、愿望和反應(yīng)。分析評估是利用家庭動力學(xué)原理、家庭系統(tǒng)理論和家庭發(fā)展的一般規(guī)律來分析家庭的結(jié)構(gòu)和功能狀況，推測家庭與個人健康之間的相互作用機制。工具評估是指利用預(yù)先設(shè)計好的家庭評估工縣來評價家庭結(jié)構(gòu)和功能，常用的評估工具有家系圖、家庭圈、APGAR家庭功能評估問卷等，具體方法參見第四章。四、提供家庭咨詢支持咨詢是通過人際交往和人際關(guān)系而完成的一種幫助過程、教育過程和增長，它不是要代替人們做出明智的決定，而是幫助人們做出明智的決定。全科醫(yī)生通過與病人面對面的交往，建立一種相互信任、平等相處的人際關(guān)系，以朋友、幫助者、教育者的身份，運用自己的交往技巧和相關(guān)的知識，幫助人們認(rèn)識問題，做出正確的決定，最終有效地解決問題。例如，咨詢者可能用豐富的知識和形象的比喻去說服對方；咨詢者可能用同情、關(guān)心和感情上的共鳴去取得對方的信任；咨詢者可能用自己的期望和無微不至的關(guān)懷去激勵對方改變自己的行為；咨詢者可能用自己的親身經(jīng)歷去感化對方。因此，咨詢也是一種更具藝術(shù)性的病人支持服務(wù)。全科醫(yī)療活動中，除了對個人提供咨詢服務(wù)外，還耍承擔(dān)家庭咨詢，以及社區(qū)咨詢。個人咨詢是臨診時必須完成的日常服務(wù)，它針對個人健康問題提供原因、性質(zhì)、預(yù)后，診斷、治療，預(yù)防、保健以及康復(fù)等方面的咨詢。家庭咨詢是在全科醫(yī)療基本原則規(guī)范下的服務(wù)范圍之一，它是針對整個家庭，而不是家庭中的某個人，其咨詢的內(nèi)容是家庭悶題，不是某個或幾個成員的個別問題，主要內(nèi)容包括：①家庭保健知識，如家庭遺傳學(xué)問題、各個不同生活周期的保健問題、營養(yǎng)指導(dǎo)等；②家庭關(guān)系伺題，如婚姻關(guān)系、婆媳關(guān)系問題等；③疾病的治療與康復(fù)問題，如各種惡性腫瘤、心血管疾病等的繼續(xù)治療、照顧、預(yù)后等問題；④資源的利用問題，如轉(zhuǎn)診服務(wù)、醫(yī)療保險服務(wù)、社區(qū)家庭資源的利用；⑤突發(fā)事件的適應(yīng)與應(yīng)付，如各種突發(fā)事件發(fā)生后，家庭角色的轉(zhuǎn)換、適應(yīng)、應(yīng)付處理辦法，資源的利用等。家庭咨詢的根本目的就是要發(fā)現(xiàn)家庭問題，進行家庭治療，避免家庭危機的出現(xiàn)與發(fā)展。全科醫(yī)生應(yīng)學(xué)會處理病人的家庭問題。例如，在關(guān)系緊張的家庭中形成一種三角結(jié)構(gòu)，可以暫時緩解家庭關(guān)系緊張，家庭成員常重復(fù)利用它，以此來維護家庭的正常。在核心家庭中，兒童往往成為夫妻關(guān)系緊張的家庭三角結(jié)構(gòu)中的“第三者”，有人稱之為家庭關(guān)系緊張的“替罪羊”。當(dāng)家庭三角結(jié)構(gòu)中的“第三者”出現(xiàn)癥狀、疾患或疾病時，家庭或個人會主動尋求醫(yī)生的幫助。而大部分醫(yī)生都只把注意力集中于個人的疾病或疾患上，并不關(guān)心其背后的家庭關(guān)系緊張問題，只有全科醫(yī)生才會主動尋找病人背后的家庭問題。而如果醫(yī)生想要成為家庭緊張關(guān)系的挽救者，就必須與家庭建立一種有效的、立體的治療三角，也即醫(yī)生或家庭治療者作為家庭尋找的第三者。家庭治療三角不同于家庭內(nèi)的緩沖三角，緩沖三角是一種平面三角，三方均處于家庭的同一平民上，無法清楚地認(rèn)識家庭系統(tǒng)內(nèi)部的問題。而家庭治療三角是一種立體三角。治療者或全科醫(yī)生站在家庭平面之外，從俯視的角度，可以清楚地觀察到家庭內(nèi)部的問題，通過與家庭成員面對面的交流，評價家庭結(jié)構(gòu)和功能狀況，幫助家庭制定干預(yù)計劃與措施，進行家庭治療。通常采用的干預(yù)措施有：①加強角色澄清。②鼓勵家庭成員擴大對家庭資源、社區(qū)資源的利用。③通過改善家庭成員的價值觀念、交往技巧和對家庭關(guān)系的認(rèn)知來改善適應(yīng)技能。④鼓勵家庭成員組織家庭活動，調(diào)整角色行為，促進家庭之間直接、明白而有效地討論問題，共同協(xié)商后在做出統(tǒng)一決定。⑤鼓勵家庭成員明白、直接的表達自己的感情，努力在家庭中創(chuàng)造一種積極、輕松、身后的感情氣氛，以利于家庭有效地統(tǒng)一行動，作出決定，解決問題。五、加強家庭健康教育全科醫(yī)生必須一直扮演教育者的角色。在解決家庭問題時，針對家庭的教育才更有效，所以，家庭教育不是針對個別病人的，而是針對整個家庭的教育。教育的內(nèi)容包括家庭動力學(xué)、家庭生活周期保健方法、應(yīng)付家庭生活中的緊張事件辦法、處理精神活軀體疾患措施及如何對成員的疾患做出反應(yīng)等。如果家庭危機是由于缺乏知識、缺乏技能、認(rèn)知錯誤或缺乏資源等原因引起的，全科醫(yī)生就可以通過家庭教育使家庭成員統(tǒng)一認(rèn)識，掌握必要的技能，學(xué)會合理利用資源，并找到調(diào)整行為的理由，最終有效地解決家庭危機。例如，讓家庭的所有成員都對某一成員的疾病過程或家庭問題的產(chǎn)生過程有一個非常清楚的認(rèn)識，便可以促使家庭及時做出重新分擔(dān)責(zé)任的決定。六、規(guī)范家庭預(yù)防服務(wù)家庭在其發(fā)展過程中，隨著家庭生活周期的變化，總會遇到困難、壓力事件，甚至處于危機狀態(tài)，家庭便會開始尋求足夠的支持，以克服困難、度過危機，常常求助于社區(qū)服務(wù)團體、醫(yī)務(wù)工作者、鄰居等等。全科醫(yī)生以家庭為單位，在提供連續(xù)性、協(xié)調(diào)性和綜合性衛(wèi)生服務(wù)中，有機會了解個體和家庭完整的背景和健康狀況，能全面評價健康危險因素，朋友似的醫(yī)患關(guān)系也有利于了解家庭生活周期情況，幫助醫(yī)生鑒別家庭成員正常和異常的發(fā)展?fàn)顟B(tài)，預(yù)測和識別家庭在特定階段可能或已經(jīng)出現(xiàn)的問題，制定適當(dāng)?shù)念A(yù)防計劃，采取必要的三級預(yù)防措施進行家庭干預(yù)，如幫助個體和家庭改變不良行為和生活方式，有時能避免嚴(yán)重后果的出現(xiàn)。表3-4家庭常見三級預(yù)防服務(wù)措施預(yù)防級別家庭預(yù)防工作內(nèi)容預(yù)防生活方式疾病，如不合理飲食、吸煙、酗酒、缺乏體育鍛煉等一級預(yù)防健康維護，如免疫接種、健康篩查、一健康監(jiān)測等家庭咨詢，如指導(dǎo)性生活、婚姻指導(dǎo)、產(chǎn)前保健、。老年人照顧等醫(yī)生同病人共同監(jiān)測健康二級預(yù)防醫(yī)生鼓勵病人及時就醫(yī)，及早發(fā)現(xiàn)、診斷和治療監(jiān)督病人合理及時用藥及用藥安全對患慢性病的家庭成員，督促其遵醫(yī)囑，提高生活質(zhì)量三級預(yù)防指導(dǎo)家庭成員適應(yīng)患慢性病所帶來的變化對家人患重病或臨終所帶來的家庭危機做出調(diào)適七、適時家訪干預(yù)家訪是許多國家家庭醫(yī)生日常工作的一大組成部分，在我國現(xiàn)行醫(yī)療體制下，家訪是全科醫(yī)生服務(wù)于個人和家庭的重要途徑。按家訪的目的可分為評估性家訪、連續(xù)照顧性家訪、急診性家訪。（一）評估性家訪評估性家訪通常是對照顧的家庭進行評估，常用于有家庭問題或心理問題的病人，以及不明原因的病人、不遘醫(yī)囑韻病人。通過客觀、真實地了解每一個家庭成員及整個家庭的背景資料，建立系統(tǒng)、完整的家庭健康檔案，全面地評價家庭功能，從而在完整的家庭背景上來評價個人的健康問題，分析家庭與個人健康的相互作用，找到問題的真正原因，發(fā)現(xiàn)真正的病人，做出正確的判斷，鼓勵家庭對個人的健康問題做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，合理利用家庭資源，幫助患病的家庭成員康復(fù)，最終有效地解決個人的健康問題。通過家訪還可以接觸到?jīng)]有就診的病人和健康的家庭成員，有利于全科醫(yī)生做出早期診斷并提供綜合性的預(yù)防保健服務(wù)。此外，家訪還是觀察居所設(shè)施、去除危險因素、預(yù)防成員受傷的一個捷徑。（二）連續(xù)照顧性家訪連續(xù)照顧性家訪指全科醫(yī)生常定期走訪有行動受限的家庭病床病人，通常包括老年人、殘疾人。長期臥床的病人、不愿住院的病人、臨終病人等，及對家庭醫(yī)療保健服務(wù)有需求的家庭。如腦中風(fēng)偏癱、多發(fā)性硬化癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肌營養(yǎng)不良等病人，這些病人因行動受限，外出就診困難，病人和家屬都希望全科醫(yī)生上門提供病人治療和家庭照顧服務(wù)，觀察病人對治療的反應(yīng)、病人執(zhí)行醫(yī)囑的情況，如病人服藥情況，評估其家庭情況，以更有效地提供連續(xù)性照顧。在我國傳統(tǒng)倫理背景影響下，部分病人是在醫(yī)院的搶救室里度過其臨終階段的，但更多的病人則是在家中走完他們的一生的，臨終可能會為病人帶來痛苦，死亡對居喪的家庭更是一種巨大的壓力，在整個過程中，全科醫(yī)生較其他醫(yī)務(wù)人員更能發(fā)揮自己的支持作用。（三）急診性家訪急診性家訪常針對某些急癥病人，多為隨機性的，如急性腰背痛，搬動會加重疼痛；急性心肌梗死，活動有加劇病情的危險，在社區(qū)診所工作的全科醫(yī)生可能會被請到居民家中臨時處理緊急情況家訪前首先要確定家訪的目的與內(nèi)容，評估性、連續(xù)照顧性家訪需制定家訪計劃，通過電話、發(fā)信件、傳話等適當(dāng)?shù)耐緩?，將家訪的時間通知家庭。家訪時要攜帶準(zhǔn)備好的資料和工具，填寫家訪卡，按時、按計劃實施，時間一般在半小時至1小時以內(nèi)，注意保持中立立場，并預(yù)約下一次家訪的時間和內(nèi)容。每一次家訪結(jié)束后都應(yīng)該整理一份家訪記錄，圍繞一個主題的幾次家訪全部完成后，綜合幾次家訪的結(jié)果，評價分析治療的效果和預(yù)后，分析家庭關(guān)系和相互作用，提出解決問題的策略和方法，寫一份完整的家庭訪視報告。第三節(jié)以社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù)個人及其家庭生活在社區(qū)中，社區(qū)是人們最密切接觸的環(huán)境，是個人及其家庭的健康問題的重要背景，因而與人群的健康有著密切的關(guān)系。中國古代哲學(xué)天人合一的整體觀認(rèn)為人與自然環(huán)境、社會環(huán)境具有統(tǒng)一性，中醫(yī)學(xué)通過長期臨床實踐觀察，探索人體與自然界、社會的關(guān)系，使整體觀念的理論成為中醫(yī)臨床診治疾病時所必須具備的思想方法，中醫(yī)學(xué)不僅認(rèn)為人體本身是一個有機整體，而且認(rèn)為人與自然、社會也是一個統(tǒng)一體。它以人為中心，以自然環(huán)境與社會環(huán)境為背景，用同源性和聯(lián)系性思維對生命、健康、疾病等重大醫(yī)學(xué)問題作了廣泛的討論，闡述了人與自然、人與社會、精神與形體以及形體內(nèi)部的整體性聯(lián)系，認(rèn)為人體自身的結(jié)構(gòu)與機能的統(tǒng)一、“形與神俱”以及人與自然、社會環(huán)境相適應(yīng)是其健康的保證，而這種人體自身的穩(wěn)態(tài)及其與自然、社會環(huán)境協(xié)調(diào)的被破壞則標(biāo)志著疾病的發(fā)生。因此，中醫(yī)學(xué)在討論生命、健康、疾病等重大醫(yī)學(xué)問題時，不僅著眼于人體自身，而且重視自然環(huán)境和社會環(huán)境對人體的各種影響。在防治疾病的過程中，要求醫(yī)者“上知天文，下知地理，中知人事”《素問?著至教論》），既要順應(yīng)自然法則，因時因地制宜，又要注意調(diào)整病人因社會因素導(dǎo)致的精神情志和生理功能的異常，提高其適應(yīng)社會的能力。對建立現(xiàn)代環(huán)境科學(xué)，認(rèn)識和處理現(xiàn)代心身疾病，以及解決現(xiàn)代科技理性過度膨脹的社會病，均有所裨益。一、社區(qū)概念與社區(qū)資源（一）社區(qū)的基本概念社區(qū)是一個社會學(xué)概念，早在1881年德國學(xué)者F．Tonnies就試圖給社區(qū)下一個較明確的定義，F(xiàn).Tonnies認(rèn)為社區(qū)是以家庭為基礎(chǔ)的歷史共同體，是血緣共同體和地緣共同體的結(jié)合。我國著名社會學(xué)家費孝通定義社區(qū)是若干社會群體（家庭、氏族）或社會組織（機關(guān)、團體）聚集在某一地域里形成一個生活上相互關(guān)聯(lián)的大集體。在社區(qū)內(nèi)人們有一定的共同利益，彼此需要相互支援；有相應(yīng)的管理機構(gòu)，對應(yīng)有若干共同的服務(wù)；面臨較多共同的問題，如衛(wèi)生的、教育的等；產(chǎn)生一定的共同需要，如生活的、心理的、社會的等。只有在社區(qū)的背景上觀察健康問題才能完整而系統(tǒng)地理解個人及其家庭的佳康、疾病和疾患。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為一個有代表性的社區(qū)，其人口數(shù)量大約為10萬?30萬，面積在5000?50000平方公里。20世紀(jì)90年代,衛(wèi)生部提出我國的社區(qū)可分為三個類型：以街道為基本單位的城市社區(qū)、以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為基本單位的農(nóng)村社區(qū)和以城鄉(xiāng)結(jié)合的小城鎮(zhèn)為基本單位的城鎮(zhèn)社區(qū)。國內(nèi)也有學(xué)者將社區(qū)分為生活類型的社區(qū)和功能類型的社區(qū)。前者以居民居住的區(qū)域劃分，后者按社會團體、工礦企業(yè)等所在劃分。中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)中以社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù)就是在這一特定區(qū)域與人群中展開的，通常借助社會醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)的理念，利用流行病學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)的方法，通過開展社會調(diào)查、社區(qū)調(diào)查和人群篩查等活動收集信息和資料，并對此進行統(tǒng)計、分析和評價，然后作出社區(qū)診斷，找出影響社區(qū)人群健康的主要問題和影響因素，分析問題產(chǎn)生與發(fā)展的路徑，辨明社區(qū)居民對衛(wèi)生服務(wù)的需求和需要，列出可用于解決問題的資源和解決問題的優(yōu)先順序，最后，制訂和實施一系列的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)計劃，動用社區(qū)內(nèi)外的醫(yī)療和非醫(yī)療資源，維護和促進社區(qū)人群的健康。（二）社區(qū)資源與利用影響健康的社區(qū)因素主要包括社會的制度，政治、經(jīng)濟狀況，社區(qū)的種族、文化、習(xí)俗、宗教信仰、習(xí)俗和社區(qū)自然環(huán)境、社區(qū)資源、社區(qū)功能、社區(qū)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、社區(qū)意識、社區(qū)關(guān)系、社區(qū)的影響力等。其中社區(qū)資源涉及環(huán)境、設(shè)施、教育、人力、衛(wèi)生、文化等方面。社區(qū)環(huán)境包括自然環(huán)境及社會環(huán)境。中醫(yī)學(xué)從整體觀、平衡觀的角度，認(rèn)為人類和各種生物都不可能脫離環(huán)境而生存，所以當(dāng)自然環(huán)境發(fā)生變化時，就會直接或間接地影響人體，并使之發(fā)生相應(yīng)的變化。《黃帝內(nèi)經(jīng)》謂之“人與天地相應(yīng)”，其中“天”為人們所生存的自然環(huán)境，“人”是指人類，“相應(yīng)”即人生活在天地之間，六合之中，是整個物質(zhì)世界的一部分，人和自然環(huán)境是一個整體。自然環(huán)境內(nèi)存在的有害因素可以引起疾病發(fā)生而影響健康，如水、空氣、食物等污染，生產(chǎn)環(huán)境中的職業(yè)性危害，噪聲及不安全的公路設(shè)計等，均構(gòu)成對人們的危險因素，雖然人們對外界環(huán)境進行了改造，但新的危險因素不斷產(chǎn)生。在社會環(huán)境中，包括經(jīng)濟收入、居住條件、營養(yǎng)狀況、文化程度等，均對健康有著決定性作用。貧困者面臨危險因素的機會要超過富裕者；文化程度低的人受危險因素的侵害要超過文化程度高的。另外，如社會帶來的工作緊張及生活壓力，以及在人際關(guān)系中的矛盾等，均對健康產(chǎn)生嚴(yán)重的危窖。社區(qū)生活設(shè)施關(guān)系到居民切身利益，而且與某些疾病的發(fā)病率有直接或間接的關(guān)系。如較早修建的住房日照不足，通風(fēng)性差，低矮潮濕，成為風(fēng)濕等疾病的直接或間接病因。文化娛樂設(shè)施主要包括托幼機構(gòu)、學(xué)校、影院、游樂場所、運動場館、圖書館及廣播電視設(shè)施等，直接關(guān)系到社區(qū)中居民的身心健康。社區(qū)周邊的醫(yī)院、診所等衛(wèi)生機構(gòu)影響著社區(qū)居民的疾病診治，衛(wèi)生防疫站承擔(dān)的預(yù)防保健任務(wù)主要是衛(wèi)生知識的宣傳普及，疾病尤其是傳染病、流行病及職業(yè)病的預(yù)防，工業(yè)、食品業(yè)及餐飲業(yè)的衛(wèi)生監(jiān)督。婦幼保健設(shè)施主要影響婦女、嬰幼兒的保健服務(wù)。此外，政府機構(gòu)、社會組織，如工會組織及一些民間團體也是社區(qū)可利用的人力資源。社區(qū)內(nèi)各種設(shè)施結(jié)構(gòu)與布局合理，方便居民生活，有利于促進社區(qū)居民健康。社區(qū)居民的健康維護不僅是醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任、個人及其家庭的責(zé)任，而且是整個社區(qū)乃至整個社會的責(zé)任。只有合理利用有限的衛(wèi)生資源，并以動員社區(qū)內(nèi)外醫(yī)療和非醫(yī)療資源為基礎(chǔ)，才能最大限度地滿足社區(qū)居民追求健康生活的要求。社區(qū)的積極參與可以彌補衛(wèi)生資源的不足，在有關(guān)政策、制度或行政干預(yù)的推動下成為全社會參與的群眾性運動，最終可產(chǎn)生單純依靠醫(yī)療保健機構(gòu)的努力而無法取得的效果?？梢姡鐓^(qū)本身就是解決人群健康問題的理想場所和有效資源，而社區(qū)醫(yī)療團隊的核心成員就是全科醫(yī)生，在全科醫(yī)生的協(xié)調(diào)下，開展以社區(qū)為基礎(chǔ)的衛(wèi)生保健服務(wù)。二、社區(qū)常見的健康問題隨著社會穩(wěn)定和經(jīng)濟發(fā)展，生活水平和醫(yī)療保健水平的提高，人群疾病發(fā)病率和死亡率大幅下降，我國在人口老齡化問題上面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，疾病譜和死因譜發(fā)生了顯著變化，慢性病和不良生活行為習(xí)慣、環(huán)境壓力帶來了新的健康問題；醫(yī)療手段的高科技化、過度?？苹t(yī)療的服務(wù)模式、不規(guī)范的藥物營銷和使用，使醫(yī)藥費用上升過快，產(chǎn)生了經(jīng)濟方面的壓力；絕大多數(shù)社區(qū)核心家庭占社區(qū)家庭類型的60%以上，核心家庭規(guī)模小，對社區(qū)化、家庭化衛(wèi)生服務(wù)的需求較迫切，社區(qū)常見的健康問題也有了時代特征，由此，帶來了社區(qū)健康服務(wù)方式的變化。（一）社區(qū)健康問題特征1．多處于早期未分化階段社區(qū)居民在出現(xiàn)健康問題的早期階段，只表現(xiàn)一些輕微的、不典型的、非特異性的癥狀或體征，很難在臨床表現(xiàn)與疾病之間建立明確的邏輯聯(lián)系，如情緒低落、性情暴躁、記憶力減退等，或個人只是在整體上感覺病了，或僅表現(xiàn)出夫妻關(guān)系緊張等生活方面的問題，可能會因為社區(qū)就醫(yī)方便、或者和全科醫(yī)生關(guān)系密切而就診。這些早期未分化的疾患，很難與相應(yīng)疾病建立邏輯關(guān)系，即使就診于綜合性醫(yī)院的?？漆t(yī)生，也很可能因始終無法明確診斷或問題無法用疾病的概念來定義，而被忽略或疏于處理。因此，社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)著重掌握認(rèn)識和處理早期未分化的健康問題的基本技能，一是在疾患的早期階段將嚴(yán)重的、威脅生命的疾病從一過性的、輕微的疾患中鑒別出來；二是鑒定健康問題的性質(zhì)是生物源性的，還是心理、社會源性的。確定與問題有關(guān)的生物、心理、社會因素，不僅有利于疾病的早期診斷、早期治療，而且可采用中醫(yī)藥療法緩解困擾就診者的亞健康狀態(tài)。2.生物、心理、社會問題交錯任何健康問題都可以找到生物、心理、社會等方面的原因，無論是急性傳染病，還是各種慢性病，往往不是以純生物性或純心理、社會性的形態(tài)出現(xiàn)，而是生物、心理、社會問題交錯。如軀體疾病可以伴隨大量的心理、社會問題，而心理疾患、社會適應(yīng)性不良的患者可以伴隨許多軀體癥狀。中醫(yī)整體觀認(rèn)為五臟一體，形與神俱，清楚地認(rèn)識到軀體與精神之間的相互作用及其機制。同時，還應(yīng)在問題的處理過程中，考慮到社會因素作用于軀體與精神，強調(diào)以社區(qū)為基礎(chǔ)的全科醫(yī)療服務(wù)要重視提供整體性干預(yù)措施。3．慢性疾病以穩(wěn)定期為主慢性疾病在社區(qū)出現(xiàn)的頻率最高、常占據(jù)社區(qū)疾病譜的前幾位，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重點。在社區(qū)，慢性病以穩(wěn)定期為主，就診頻繁，不以治愈疾病為目的，而是重在控制疾病的發(fā)展?；颊邘Р∩?，涉及廣泛的心理、社會問題，需要連續(xù)性、綜合性的醫(yī)療保健服務(wù)，而社區(qū)、家庭是其治療、康復(fù)的最佳場所，因此，他們是全科醫(yī)生日常服務(wù)的主要對象。4．以疾患為基礎(chǔ)社區(qū)大部分健康問題都處于疾患狀態(tài)，全科醫(yī)生所接觸的問題多處于早期未分化階段，病人的問題往往涉及多個器官、系統(tǒng)，與多種因素有關(guān)，難以確定問題的性質(zhì)和所屬的?？疲枰隙鄠€?？?、領(lǐng)域的知識和技能才能為其提供理想的服務(wù)。另外，急性疾病往往起病急、病程短，病人常常緊急求助于當(dāng)?shù)氐娜漆t(yī)生，經(jīng)適當(dāng)處理后，或好轉(zhuǎn)，或被轉(zhuǎn)診。許多急性疾病是一過性的，未等明確診斷或未經(jīng)任何處理便已經(jīng)渡過了急性期。還有一些疾病是自限性的，未經(jīng)治療便自愈了。5．具有明顯隱蔽性社區(qū)中的因健康問題主動來就診的病人只占所有病人的三分之一還有更多的病人因種種原因沒有來就診，這些病人需要全科醫(yī)生主動去發(fā)現(xiàn)。來看病的可能不是真正的病人，真正的病人是家庭的萁他