指南指導下的CAP診斷

指南指導下的CAP診斷CAP的相關指南社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2006）：中華結核和呼吸雜志，2006，29（10）：651-655.IDSA-ATS社區(qū)獲得性肺炎診治指南（2007）：ClinicalInfectionDisease，2007，44（2）：27-72.ERS-ESCMID成人下呼吸道感染診治指南（2011）：ClinicalMicrobiologyandInfection，2011，17（6）：1-59.中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016）：中華結核和呼吸雜志，2016，39（4）：253-279CAP的診治思路判斷CAP診斷是否成立推測可能的病原體及耐藥風險動態(tài)評估治療效果評估嚴重程度，選擇治療場所合理安排病原學檢查，及時啟動經驗性抗感染治療治療后隨訪，健康宣教CAP的診斷標準1.1.2006肺炎指南：1、新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；2、發(fā)熱；3、肺實變體征和（或）聞及濕性啰音；4、白細胞＞10×109/L或＜4

×109/L，伴或不伴細胞核左移；5、胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤樣陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液以上1-4項任何1項加第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性病變、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。CAP的診斷標準1.1.2011ERS/ESCMID下呼吸道感染指南疑似CAP：急性起病的咳嗽伴至少一個新發(fā)的胸部癥狀，發(fā)熱＞4天或氣促/呼吸困難，除外其他原因確診CAP：除上述特點外，胸部X線攝影出現(xiàn)新發(fā)陰影。在老年人群中，肺部陰影伴隨急性的臨床病變（無特異性），除外其他原因CAP的診斷標準1.1.2007IDSA/ATS肺炎指南除相關的臨床特征外，確診肺炎需要肺部X線或其他影像技術顯示滲出性病灶，無論有沒有病原學依據CAP的診斷標準1.1.2016肺炎指南：1、社區(qū)發(fā)病2、肺炎相關的臨床表現(xiàn)：新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；2、發(fā)熱；3、肺實變體征和（或）聞及濕性啰音；4、白細胞＞10×109/L或＜4

×109/L，伴或不伴細胞核左移；3、胸部影像學檢查顯示片狀、斑片狀浸潤樣陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液以上1，3及2中的任何一項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性病變、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。CAP的診斷標準1.1.強調社區(qū)發(fā)病X線檢查仍然是診斷的必備條件肺炎是除外性的臨床診斷社區(qū)發(fā)病與病原體1.1.肺炎支原體和肺炎鏈球菌仍然是我國成人CAP的重要致病原。肺炎鏈球菌及肺炎支原體對大環(huán)內酯類藥物的高耐藥率呼吸道病毒在CAP病原學中逐漸受到重視社區(qū)發(fā)病與病原體1.1.劉又寧，陳民鈞，趙鐵梅，等．中國城市成人社區(qū)獲得性肺炎665例病原學多中心調查[J]．中華結核和呼吸雜志，2006，29(1)：3-8社區(qū)發(fā)病與病原體1.1.TaoLL,HuBJ,HeLX,elal.Etiologyandantimicrobialresistanceofcommunity-acquiredpneumoniainadultpatientsinChina.[J]．ChinMedJ(Engl)，2012，125(17)：2967-972．社區(qū)發(fā)病與病原體1.1.TaoLL,HuBJ,HeLX,elal.Etiologyandantimicrobialresistanceofcommunity-acquiredpneumoniainadultpatientsinChina.[J]．ChinMedJ(Engl)，2012，125(17)：2967-972．社區(qū)發(fā)病與病原體1.1.肺炎支原體和肺炎鏈球菌仍然是我國成人CAP的重要致病原。肺炎鏈球菌及肺炎支原體對大環(huán)內酯類藥物的高耐藥率呼吸道病毒在CAP病原學中逐漸受到重視社區(qū)發(fā)病與病原體1.1.劉又寧，陳民鈞，趙鐵梅，等．中國城市成人社區(qū)獲得性肺炎665例病原學多中心調查[J]．中華結核和呼吸雜志，2006，29(1)：3-8社區(qū)發(fā)病與病原體TaoLL,HuBJ,HeLX,elal.Etiologyandantimicrobialresistanceofcommunity-acquiredpneumoniainadultpatientsinChina.[J]．ChinMedJ(Engl)，2012，125(17)：2967-972．社區(qū)發(fā)病與病原體趙春江，張菲菲，王占偉，等.2012年中國成人社區(qū)獲得性呼吸道感染主要致病菌耐藥性的多中心研究［J］．中華結核和呼吸雜志，2015，38(1)：18-22．社區(qū)發(fā)病與病原體ZhaoF，LiuG，,WuJ，etal．SurveillanceofMacrolideResistantMycoplasmapneumoniaeinBeijingChinafrom2008to2012．AntimicrobAgentsChemother.2013,57(3):1521–1523.社區(qū)發(fā)病與病原體紅霉素阿奇霉素尹玉東，等(中華結核和呼吸雜志，2013，36(12)：954-958)38/53(71.7%)32/53(60.4%)曹彬，等(ClinInfectDis，2010，51(2)：189-194)46/67(69%)社區(qū)發(fā)病與病原體1.1.肺炎支原體和肺炎鏈球菌仍然是我國成人CAP的重要致病原。肺炎鏈球菌及肺炎支原體對大環(huán)內酯類藥物的高耐藥率呼吸道病毒在CAP病原學中逐漸受到重視社區(qū)發(fā)病與病原體1.1.JainS,SelfWH,WunderinkRG,etal.Community-AcquiredPneumoniaRequiringHospitalizationamongU.S.Adults.NEnglJMed.2015，373(5):415–427.社區(qū)發(fā)病與病原體1.1.BPathogensDetected，AccordingtoMonthandYearJainS,SelfWH,WunderinkRG,etal.Community-AcquiredPneumoniaRequiringHospitalizationamongU.S.Adults.NEnglJMed.2015，373(5):415–427.社區(qū)發(fā)病與病原體1.1.Ya-FenLiu,YanGao,Mei-FangChen,etal.Etiologicalanalysisandpredictivediagnosticmodelbuildingofcommunity-acquiredpneumoniainadultoutpatientsinBeijing,China.BMCInfectiousDiseases,2013,13:309社區(qū)發(fā)病與病原體1.1.ZhanY,YangZ,ChenR，etal.Respiratoryvirusisarealpathogeninimmunocompetentcommunity-acquiredpneumonia:comparingtoinfluenzalikeillnessandvolunteercontrols.BMCPulmMed.2014，14:144社區(qū)發(fā)病與病原體1.1.病毒已成為首要病原體？社區(qū)發(fā)病與病原體1.1.目前病毒檢出多采取鼻咽部咽拭子檢測，尚不能有效區(qū)分定植與致病界限病毒感染的范圍在上下呼吸道不能完全分辨抗菌藥物對大部分肺炎患者有效病毒性肺炎機制尚不明確，且除部分病毒外目前大部分無特效抗病毒藥物社區(qū)發(fā)病與病原體1.1.結合流行病學(如流行季節(jié)和疫區(qū)旅行史等)和臨床特征早期診斷、早期抗病毒(48h內)及合理的支持對癥治療是降低病死率的關鍵手段(ⅡB)社區(qū)發(fā)病與病原體1.1.肺炎支原體和肺炎鏈球菌仍然是我國成人CAP的重要致病原。高齡或存在基礎疾病的患者G-菌則更常見肺炎鏈球菌及肺炎支原體對大環(huán)內酯類藥物的高耐藥率呼吸道病毒在CAP病原學中逐漸受到重視社區(qū)發(fā)病與病原體1.1.2011ERS/ESCMID下呼吸道感染指南1、在大部分下呼吸道感染的研究中，有相當比例患者沒有病原學診斷2、在成年患者中可能像未成年患者一樣能發(fā)現(xiàn)多種病原體混合感染社區(qū)發(fā)病與病原體1.1.2007IDSA/ATS肺炎指南X線檢查與肺炎1.1.診斷及鑒別診斷的依據提供病原學線索病情的評估標準X線檢查與肺炎1.1.2011ERS/ESCMID下呼吸道感染指南對于疑似肺炎患者可以進行血清C反應蛋白（CRP）測定。當患者癥狀＞24小時，但CRP＜20mg/L，肺炎可能性極?。唬?00mg/L肺炎可能性大CRP測定后仍不能明確的，考慮行X線檢查明確或排除診斷X線檢查與肺炎1.1.2007IDSA/ATS肺炎指南對于疑似肺炎患者應常規(guī)進行胸片評估，以確定診斷及排除其他疾病對于住院的疑似肺炎但影像學陰性的患者，應進行抗感染治療并在24-48小時內進行影像學復查X線檢查與肺炎1.1.可能的病原體影像學特征細菌可表現(xiàn)為肺泡浸潤或實變呈葉段分布支原體、衣原體可表現(xiàn)為上肺野和雙肺病灶、小葉中心性結節(jié)、樹芽征、磨玻璃影以及支氣管壁增厚，病情進展可呈實變病毒影像學表現(xiàn)為雙側、多葉間質性滲出，磨玻璃影，可伴有實變鑒別診斷1.1.2011ERS/ESCMID下呼吸道感染指南吸入性肺炎：吞咽困難的患者出現(xiàn)急性下呼吸道感染癥狀，需要考慮吸入性肺炎可能，應