中醫(yī)臨床診治中象思維的應(yīng)用分析,中醫(yī)診斷學(xué)論文

中醫(yī)臨床診治中象思維的應(yīng)用分析,中醫(yī)診斷學(xué)論文摘要：象思維是中醫(yī)臨床核心思維而遭到歷代醫(yī)學(xué)大家的重視,文中結(jié)合歷代名家的典型案例,根據(jù)象思維所取之象,著重從確立臨床診斷與確立治則治法兩個(gè)角度給予較為詳盡的討論。目的在于進(jìn)一步深化中醫(yī)工作者對(duì)象思維的正確認(rèn)識(shí),十分是在中醫(yī)臨床思維方面有一定的借鑒和啟發(fā)。本文關(guān)鍵詞語(yǔ)：象思維;中醫(yī)臨床;診斷治法;思維是指在觀察事物獲得直接經(jīng)歷體驗(yàn)的基礎(chǔ)上,采用客觀世界詳細(xì)的形象及其象征性符號(hào)進(jìn)行表述,依靠比喻、象征、聯(lián)想、推類等方式方法進(jìn)行思維,反映事物普遍聯(lián)絡(luò)及其規(guī)律性的一種思維方式方法[1],也有學(xué)者稱為取象思維意象思維或象征思維象數(shù)思維形象思維等。但總離不開(kāi)一個(gè)象字,即以立象為思維手段,到達(dá)盡意的思維目的。我們國(guó)家古人擅于運(yùn)用象思維方式方法捕捉這些深?yuàn)W微妙之處來(lái)認(rèn)識(shí)客觀世界,尤其是在中醫(yī)學(xué)方面,至今不但是中醫(yī)學(xué)理論構(gòu)建的基本方式方法,而且是一種重要的臨床思維方式方法。由于象思維的直觀、快速、靈敏、創(chuàng)新等特點(diǎn),而為歷代中醫(yī)臨床家所重視和運(yùn)用。象思維在確立臨床診斷與治則治法中同樣發(fā)揮重要的作用。歷代醫(yī)家在臨床診斷與治則治法確實(shí)立中也多用此法。1確立臨床診斷中醫(yī)臨床診斷常借助于自然界物象來(lái)認(rèn)識(shí)病情,描繪敘述有關(guān)異常感覺(jué)和狀態(tài)、體征,歸納病機(jī),乃至于確定病名。例1患者,男,62歲,1962年8月5日初診。患者因飲食粗糙,大便不通,痛苦異常,甚則用手掏挖,終未得通,更兼感染,肛門紅腫潰破,糞阻肛內(nèi),純利清水已有5d,面色灰暗,神志煩躁,發(fā)熱(體溫38.5℃),口渴,腹脹滿,小便赤澀而痛;苔厚而黃,脈沉實(shí)。西醫(yī)診斷:腸道感染。中醫(yī)診斷:便秘,證屬熱毒內(nèi)結(jié)。吳鞠通所謂結(jié)不下而水獨(dú)行,徒使藥性傷人也。擬以清熱解毒潤(rùn)腸之劑,采用潤(rùn)腸丸加減,治以清熱解毒,潤(rùn)腸通便。處方:金銀花24g,桃仁9g,杏仁9g,連翹12g,瓜蔞仁45g,火麻仁12g,羌活6g,黃芩9g,防風(fēng)9g,甘草片6g,大黃9g(后下)。3劑,水煎服,1d1劑?；颊叻戏剿?劑后,腹內(nèi)如雷鳴,次晨瀉下糞便如羊矢,伴稀水及蛔蟲(chóng)數(shù)條。服2劑后又瀉下硬糞,溺亦通暢,腹脹減,較舒暢,熱退口不渴。次晨又瀉下糞便如羊矢。共服藥3劑,諸癥基本痊愈;但肛門仍紅腫潰爛疼痛,擬以清熱解毒之劑。處方:金銀花24g,連翹12g,羌活6g,天花粉12g,象貝母9g,防風(fēng)9g,黃芩9g,瓜蔞仁12g,枳殼9g,秦艽9g,甘草片6g,大黃9g(后下)。服上方藥30min后,大便通暢,胃納漸佳,肛門亦逐步消腫而愈[2]。按此案例的醫(yī)者在診斷經(jīng)過(guò)中,根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)以為已構(gòu)成熱結(jié)旁流之勢(shì),就是運(yùn)用了取物象思維的方式方法。方中金銀花、連翹、天花粉、大黃、黃芩有清熱解毒之效,象貝母、桃仁、杏仁、火麻仁、瓜蔞仁有潤(rùn)腸通便之功,諸藥共用,使內(nèi)結(jié)之熱毒去,旁流至而大便通。另外,中醫(yī)臨床常用的病名作為診斷的結(jié)果,如蛇頭疔、大頭瘟(又名蛤蟆瘟)、梅核氣、奔豚氣、鶴膝疽、乳巖、纏腰火丹、中風(fēng)、桃花癬等,同樣是運(yùn)用了取物象思維方式方法。2確立治法醫(yī)者在確立治則治法時(shí)也大量地運(yùn)用了象思維方式方法。歷代醫(yī)家在臨床實(shí)踐中運(yùn)用一些象思維的治療方式方法,如逆流挽舟提壺揭蓋釜底抽薪增水行舟蓄魚(yú)置介等,往往能夠獨(dú)辟蹊徑,手起沉疴。2.1逆流挽舟法本法亦稱急流挽舟法,是清初三大名醫(yī)喻昌治病之一法。對(duì)于痢疾久而不愈或休息痢者,喻氏以為系陽(yáng)邪陷于陰分,當(dāng)提邪出表,急流挽舟,扭轉(zhuǎn)趨下之勢(shì)。本法適應(yīng)于兩類下痢病證,一是外感性下痢,其病機(jī)主要為邪氣下陷,治療機(jī)制為提邪出表;二是內(nèi)傷性下痢,其病機(jī)主要為陽(yáng)氣下陷,治療機(jī)制為升陽(yáng)和解。例2葉赫那拉氏(慈禧),女。診查:五月初八日臣張仲元、趙文魁請(qǐng)得老fo爺脈息,左關(guān)沉弦,右寸關(guān)滑而近數(shù)。辨證:表感已解,內(nèi)熱必輕,唯胃氣欠和,蓄滯不清,以致大便下痢,右腹中作疼。治法:謹(jǐn)擬升陽(yáng)明和胃分利之法調(diào)理。處方:炒杭芍三錢、東楂肉四錢、葛根二錢、黃連一錢(研)、炒薏米三錢、炒扁豆三錢、桑葉三錢、甘草二錢,藥引用豬苓三錢。[3]按此案例為御醫(yī)用升陽(yáng)明和胃分利法治療下痢。其治療方式方法確實(shí)立,正如本案例所講:方用葛根、桑葉升陽(yáng)明而解表邪,熱郁與表閉全能因升陽(yáng)解表而病解。方中葛根、桑葉能升舉下陷之氣而提邪出表,炒薏米、炒扁豆能健脾勝濕止瀉,炒杭芍能柔肝斂陰而至腹痛,東楂肉能消食止痢。諸藥合用,共湊喻嘉所謂逆流挽舟之效。2.2提壺揭蓋法借助于日常生活現(xiàn)象提壺揭蓋倒水的形象比喻,運(yùn)用宣肺發(fā)汗的方式方法以透發(fā)皮膚毛孔,使肺氣通暢,則停留之水自可按正常循環(huán)途徑輸送到膀胱而排出體外,進(jìn)而到達(dá)治療水腫的目的。本法主要用于肺氣閉郁、水道不利、水濕流溢肌膚的水腫、癃閉等異常感覺(jué)和狀態(tài)。例3患者,男,49歲,1972年6月21日初診。主訴:全身浮腫1個(gè)月。1個(gè)月前因晝夜勞作,時(shí)夜間在外露宿,開(kāi)場(chǎng)惡寒發(fā)熱,全身盡痛,咳嗽吐白色泡沫痰,咳甚則顏面浮腫,小便不利。在縣醫(yī)院住院治療,曾用抗菌素及利尿西藥,開(kāi)場(chǎng)有效,但停藥又腫,繼則全身腫脹,喘不得臥,腹脹,尿閉,囑其出院準(zhǔn)備后事。家人不忍,隨后請(qǐng)郭老診治。癥見(jiàn):全身腫亮,倚椅而坐,喘不得臥,呻吟不止,全身痛甚,無(wú)汗,陰器腫亮,小便點(diǎn)滴難出,鼻流清涕;舌暗紅,無(wú)苔,但汪汪有水,脈沉緊。西醫(yī)診斷:急性腎小球腎炎。中醫(yī)診斷:水腫,證屬風(fēng)水泛濫。治宜解表溫里,表里雙解。處方:麻黃10g,附子(先煎)30g,桂枝10g,生姜3片,細(xì)辛5g。3劑,附子先煎1~2h,后入余藥再加水適量,煮15min,取汁溫服。二診:前方藥服1劑,自覺(jué)身體微微發(fā)熱,未出汗,但小便如泉之流,晝夜尿出半桶,腫消喘平,身疼皆除,只覺(jué)困乏無(wú)力嗜臥;舌淡紅,少苔,脈沉弱。急宜健脾培土以運(yùn)水濕,以香砂六君子湯調(diào)理脾胃,囑其熱粥調(diào)食以復(fù)胃氣,病漸痊愈[4]。按此案例中確立的治法為解表溫里,表里雙解。治水腫而用解表之法,是取提壺揭蓋之意。方用麻黃辛溫入肺與膀胱經(jīng),配以通陽(yáng)化氣之桂枝,雖曰發(fā)表,實(shí)為開(kāi)肺;附子辛熱,入心、脾、腎經(jīng),走而不守,溫陽(yáng)之要藥;細(xì)辛入肺、腎經(jīng),有利九竅之功,上助麻黃開(kāi)肺如提壺揭蓋,下利腎竅如決堤開(kāi)流。諸藥合用,使全身無(wú)用之水盡排體外。后以香砂六君子調(diào)理脾胃,培土制水,諸癥悉除。又如當(dāng)代名醫(yī)施今墨采用生陽(yáng)利尿、調(diào)和水火法治愈癃閉[5]一例中,醫(yī)者明確指出:因淸陽(yáng)不升,濁陰不降導(dǎo)致小便淋漓澀痛而尿意頻頻。治用炙升麻、嫩桂枝生清陽(yáng),濁陰自降,視為提壺揭蓋法。把宣散肺氣、升舉清陽(yáng)的方式方法比喻為揭蓋,并用之于臨床,不但療效顯著,而且講理生動(dòng)形象、粗淺易懂。2.3釜底抽薪法本法是指用寒性而有瀉下作用的藥物通瀉大便以瀉去實(shí)熱的治法。本法比喻為釜底抽薪,就像抽去鍋底燃燒著的柴草,以降低鍋內(nèi)的溫度一樣,寒涼急下,通降大腸,瀉去熾熱,則可上病下取,臟病腑治,到達(dá)去除炎熱結(jié)滯,以保存津液,防止動(dòng)血生風(fēng)之變證。此法適用于急性熱病,壯熱煩渴,大便秘結(jié),舌苔黃燥或干黑起刺,脈沉實(shí)有力等實(shí)熱證,也是借用日常生活之象以明醫(yī)理。這種方式方法因其病癥常見(jiàn)而且療效顯著,故臨床運(yùn)用十分常見(jiàn)。例4患者,女,53歲。1991年10月26日初診。主訴:頭暈便秘1個(gè)月?；颊吣暧馕逖?體態(tài)豐腴,喜嗜肥甘。因3年前經(jīng)水始閉,漸次出現(xiàn)頭暈耳鳴、氣促心悸、足下無(wú)力等癥。先后在某衛(wèi)生院、醫(yī)院診治。癥見(jiàn):舌苔黃厚膩垢,舌質(zhì)深紅,脈弦動(dòng)數(shù)象。西醫(yī)診斷:高血壓。中醫(yī)診斷:眩暈,證屬肝陽(yáng)上亢。治宜當(dāng)擬清火瀉實(shí)、平肝陽(yáng)為法。處方:生代赭石20g,靈磁石20g,生石決明、珍珠母各30g(布包先煎),杭菊花15g,鮮生地黃20g,黃芩10g,生梔子6g,龍膽草12g,淮牛膝12g,炒枳殼15g,酒大黃(后下)8g,白僵蠶15g,川黃連6g,川厚樸15g,蘇地龍20g。4劑,水煎,1d1劑。二診:上方藥連服4劑,大便通暢,鼻衄即止,頭暈胸悶減輕,惟感耳鳴心悸、口苦不寐之癥猶存。查血壓為190/110mmHg(1mmHg=0.133kPa)),繼前方加減調(diào)理。處方:生紫貝齒、紫石英各20g,生石決明、珍珠母各30g(布包先煎),條黃芩15g,龍膽草10g,大生地黃30g,川黃連6g,束白薇15g,焦遠(yuǎn)志20g,淮牛膝10g,川厚樸15g,蘇地龍20g,炒杜仲15g,生甘草10g,炒山藥12g,杭菊花15g,白僵蠶15g。7劑,水煎服,1d1劑。三診:連服前方7劑,頭暈心悸、耳鳴少寐均減輕,食欲增進(jìn),胸痞悶滿之癥亦除,大便已通暢。血壓150/100mmHg。前方減川厚樸、白薇,加節(jié)菖蒲6g、玄參10g,7劑,水煎,1d1劑。[6]按此案例用清火瀉實(shí)、平肝潛陽(yáng)法治愈腑實(shí)頭暈1例。本例所確立的治法清火瀉實(shí)法被生動(dòng)形象地比喻為釜底抽薪。正如本案案語(yǔ)所指:初診用承氣、三黃之類,俾使釜底抽薪;待腑氣和暢、火焰稍減,則立斷酒軍,惟恐更年之后,本元漸衰,苦寒克伐太過(guò),傷及元?dú)庵荨３踉\方中在一系列重鎮(zhèn)潛陽(yáng)藥,如生代赭石、靈磁石、生石決明、珍珠母杭的基礎(chǔ)上,加用了由大黃、枳殼、厚樸組成的能夠?yàn)a熱通便承氣方,即為釜底抽薪之意。例5患者,女,40歲,1968年2月5日初診。主訴:因發(fā)熱待查,中西醫(yī)治療40d未效。癥見(jiàn):形體消瘦,神志清醒,精神萎靡。證候?yàn)榘l(fā)熱朝輕暮重,夜間時(shí)有譫語(yǔ),惡寒無(wú)汗,口苦渴,喜熱飲,小便短赤,腹部脹,多日未解大便;脈沉細(xì)數(shù),舌質(zhì)紅紫,苔厚濁、灰黃而干。西醫(yī)診斷:發(fā)熱。中醫(yī)診斷:陽(yáng)明發(fā)熱,證屬陽(yáng)明腑實(shí)證。熱久則傷津,津虧無(wú)以濡潤(rùn)大腸,故大便閉。邪熱結(jié)于里,故發(fā)熱不退而日晡更甚。治宜通便瀉熱,增液滋陰。先用瀉下則熱自退,譬如釜底抽薪,水自不沸。但因其熱久,陰津虧損己甚,必須兼以養(yǎng)陰增液才能周到,若單純用養(yǎng)陰清熱不僅熱不退,反而起不到養(yǎng)陰作用。治療給予液承氣湯加減,處方:玄參12g,生地黃15g,麥冬10g,玄明粉10g,青天葵10g,青苔10g,桑白皮10g,大黃10g,丹參12g,甘草片6g。3劑,水煎,1d1劑。[7]按此案例為當(dāng)代名醫(yī)陳典周采用通便瀉熱、增液養(yǎng)陰法治愈熱結(jié)陽(yáng)明、熱久傷陰證1例。本病例高熱、便難、腹中脹滿,證明病情已在陽(yáng)明,如不為之攻下,坐視病情日趨嚴(yán)重,難免發(fā)生他變。今治用增液承氣湯,一面養(yǎng)陰增液,一面釜底抽薪。方中玄參、生地黃、麥冬為養(yǎng)陰增液之意,方用玄明粉、大黃瀉熱通便,也為釜底抽薪之意。3小結(jié)象思維作為中醫(yī)學(xué)重要思維方式方法之一,不但在中醫(yī)理論的構(gòu)建中發(fā)揮著重要作用,而且在中醫(yī)臨床中同樣起著不可缺或的作用。上述著重闡述了象思維在中醫(yī)臨床中確立治則治法方面的基本、常見(jiàn)用法,目的在于進(jìn)一步深化對(duì)取象思維的認(rèn)識(shí),并以此來(lái)指導(dǎo)中醫(yī)臨床思維。以下為參考文獻(xiàn):[1]邢玉瑞.(黃帝內(nèi)經(jīng)〕理論與方式方法論[M].西安:陜西科學(xué)技術(shù)出版社,2004:189.[2](名老中醫(yī)經(jīng)歷體驗(yàn)全編〕編委會(huì).名老中醫(yī)經(jīng)歷體驗(yàn)全編(下)[M].北京:北京出版社,1994:304-305.[3]董建華.中國(guó)當(dāng)代名老中醫(yī)醫(yī)案精華要髓(三)