肺栓塞診斷治療指南

肺栓塞診斷治療指南肺動(dòng)脈栓塞(pulmonaryembolism，肺栓塞)肺栓塞是常見的心血管急癥,它可堵塞肺動(dòng)脈床而導(dǎo)致危及生命的右室衰竭。其初始治療旨在恢復(fù)血流挽救生命,長期抗凝在預(yù)防復(fù)發(fā)中極為重要,但常因缺乏特異的臨床表現(xiàn)而被誤診。流行病學(xué)PE及深靜脈血栓形成(DVT是靜脈栓塞(VTE)的兩種臨床表現(xiàn),并具有一樣的易患因素,大多數(shù)狀況下二者伴隨發(fā)生。其在美國的死亡率僅次于惡性腫瘤和心肌梗死而排在320世紀(jì)90年月中對(duì)局部醫(yī)院進(jìn)展臨床流行病學(xué)調(diào)查，覺察病例數(shù)呈穩(wěn)步上升趨勢，2023年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)公布的《肺血栓栓塞癥的10倍。最的前瞻性爭論顯示急性PE7～11。易患因素誘發(fā)因素包括:年齡、VTE史、惡性腫瘤、下肢麻痹的神經(jīng)系統(tǒng)疾病、長期臥床、激素替8050歲以下人群的8倍。自然病程大多數(shù)狀況下PE是DVT的并發(fā)癥約1/3的VTE,約40左右病情不會(huì)進(jìn)展但25可進(jìn)展成為中心DVT和PE。病理生理學(xué)急性PE主要是血流淌力學(xué)轉(zhuǎn)變,尤其當(dāng)30%～50的肺血管床被栓塞后病癥較為明顯。PE常伴的呼吸功能不全也是血流淌力學(xué)紊亂的結(jié)果低心輸出量影響了肺靜脈的血1.4風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估交PE應(yīng)進(jìn)展個(gè)體化的死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,克、右室功能障(RVD)及心肌損傷標(biāo)志物上升可用于對(duì)PE進(jìn)展危急分層:高危PE危及生命(短期病死率>15,需溶栓治療或外科手術(shù)摘除栓子；非高危PE可依據(jù)其死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估凹凸而選擇住院治療和院外治療。進(jìn)2診斷2，1臨床表現(xiàn)致肺栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征肺了塞引起的肺出血或壞死稱為肺梗死(pulmonaryinfarction)。其臨床表現(xiàn)可從無病癥到咯低困難、氧84%一90%，多表現(xiàn)為勞力性呼吸困血。臨床醫(yī)生應(yīng)留意呼吸困難的誘因、性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間。以胸憋悶為主訴的呼吸困難癥40%~704%~12%的人表現(xiàn)為“心絞痛樣痛”，可能由于冠狀動(dòng)脈痙攣或右心室肥厚缺血所致?？┭l(fā)生率1%~30%，血量不多，鮮紅色，數(shù)日后變?yōu)榘导t色，提示有肺梗死。其他病癥有咳嗽，發(fā)生生5355%，由胸痛或低氧血癥所致。當(dāng)大塊肺。塞或重癥肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可引起一時(shí)性腦缺血，表現(xiàn)為暈厥，其發(fā)生率11%~20%，可為肺較死的首發(fā)病癥。應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)的是，臨床表現(xiàn)為典型肺梗死三聯(lián)征的患30%。小肺梗死體格檢查可覺察體溫正?；蛏仙?，呼吸和脈搏加快。血壓 下降通常提示大塊肺栓塞，發(fā)紺提示病情嚴(yán)峻。胸部檢查可無任何特別體征，如一側(cè)肺栓塞范圍和遠(yuǎn)端的栓較大，肺容積縮小?？陕劯蓡?、濕啰音、心包摩擦音和胸膜摩擦音，或有胸腔積液、肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭體征。重癥慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓可 并發(fā)心包積液。頸靜脈充盈和特別搏動(dòng)有診斷和鑒別診斷意義。肺栓塞的栓子主要來源于急性血栓性靜脈炎患者的 下肢靜脈。因此，下肢深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT) 對(duì)診斷肺栓塞有重要意義。 DVT可表現(xiàn)為雙下肢非對(duì)稱性水腫、小腿或整個(gè)下肢腫脹，苦痛猛烈，肢體肌肉僵硬，淺靜脈擴(kuò)張，皮膚色素冷靜，甚至潰爛。但有局部患者檢查無特別體征。2，2關(guān)心檢查血漿D-二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白膠連蛋白的代謝產(chǎn)物，急性肺栓塞時(shí)血漿含量增加，敏感性高，但特異性不強(qiáng)，應(yīng)排解手術(shù)、外傷和急性心肌梗死。如D-Dimer低于500μg/L，可排解急性肺栓塞診斷，不必作肺動(dòng)脈造影。X線胸片多有特別轉(zhuǎn)變；最常見的征象為肺紋理稀疏、削減，透過度增加和肺血分布不勻。偶見外形不一肺梗死浸潤影；典型表現(xiàn)為底邊朝向胸膜或隔肌上的楔形影，有少至中量胸腔滲液。此外還可見氣管移向患側(cè)或較重側(cè)，膈肌抬高。當(dāng)并發(fā)肺動(dòng)脈高壓或右心擴(kuò)大或衰竭時(shí)，上腔靜脈影增寬，肺動(dòng)脈段凸出，右肺下動(dòng)脈增寬，右心室擴(kuò)大。X線胸片可為診斷供給初步線索。電子束CT可對(duì)急性24h內(nèi)完成。超聲心動(dòng)圖可顯示右心的大小和功能，對(duì)病情危重、血流淌力學(xué)不穩(wěn)定的可疑急性大而積肺栓塞有診斷價(jià)值，可列入首選，在患者就診2h內(nèi)完成，待病情穩(wěn)定后行CT肺動(dòng)脈造影(computertomographypulmonaryangiography,CTPA)。下肢靜脈超聲可覺察下肢深部靜脈血栓形成。通氣一血流灌注比值顯像(ventilation-perfusionratio,V/Q)覺察V/Q對(duì)診斷亞段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺動(dòng)脈高壓有獨(dú)到價(jià)值。過度吸煙、慢性堵塞性肺疾病或左心衰竭可引起的肺灌注顯像轉(zhuǎn)變，應(yīng)留意鑒別。肺動(dòng)脈造影(pulmonaryangiography)是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，敏感性98%，特異性95%~98%。但它屬于有創(chuàng)檢查，應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證。利用CTPA可作栓塞的定量分析，結(jié)果與臨床嚴(yán)峻程度相關(guān)性好，診斷肺栓塞的敏感性和特異性達(dá)95%。2，3診斷程序預(yù)后評(píng)估PE診斷的同時(shí)應(yīng)進(jìn)展危急分層及制定治療決策。危急分層的步驟:首先進(jìn)展血流淌力學(xué)狀態(tài)的評(píng)估，消滅體克或持續(xù)性低血壓(SBP＜90mmHg或者血壓15min下降≥40mmHg以上，目非心律失常、低容量或敗血癥所致)或危及生命的需馬上處理的病癥均診為高危。在血壓正常的非高危PERVD和/大，血流淌力學(xué)穩(wěn)定且二者均陰性為低危。治療患者應(yīng)即開頭抗凝治療，防止血栓集中和復(fù)發(fā)。低分子肝素(lowmolecularheparinl,LMWH)副作用小，療效好，適應(yīng)證廣。華法林(warfarin)可口服，但起效慢，抗凝療程應(yīng)足夠長，抗凝強(qiáng)度的國際化比率(internationalnormalizedratio,INR)應(yīng)保持在2~3?？箘?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者的急性大面積肺栓塞。有肺栓塞高危因素并承受外科手術(shù)者，有嚴(yán)峻心肺內(nèi)科疾病者以及多數(shù)重癥監(jiān)護(hù)病房有抗凝和溶栓治療禁忌證或抗凝和溶栓失敗的高?；颊?。小局部急性肺栓塞和慢性反復(fù)肺栓塞者可進(jìn)展成慢性肺動(dòng)脈高壓。常用治療藥物有抗凝藥華法林、抗血小板聚攏藥、血管擴(kuò)張藥和抗心力衰竭藥。必要時(shí)也可考慮肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)和靜脈濾器置入。外科危重病人輸血適應(yīng)癥選擇及合理應(yīng)用輸血是治療各種急慢性失血的重要手段之一，在目前是治療某些血液系統(tǒng)疾病唯一手輸血治療原則。輸血技術(shù)的進(jìn)展從20世紀(jì)50年月初期開頭消滅成分輸血，到現(xiàn)在興旺國家己絕大多數(shù)承受成分輸血，輸血技術(shù)從萌芽到現(xiàn)在的日臻完善己經(jīng)受了幾百年的時(shí)間。輸血己經(jīng)從開頭的單純輸全血進(jìn)展到現(xiàn)在的廣泛承受成分輸血，成分輸血主要是把全血中各種細(xì)胞成分、血漿和血漿蛋白進(jìn)展分別、提純，分別制成高純度、高濃縮、低容量的制劑類別，有著各自小同的特點(diǎn)。輸血適應(yīng)癥選擇輸全血目前在興旺國家的應(yīng)用已經(jīng)很少，我國應(yīng)用成分輸血的比例也到達(dá)了70%以上，而三級(jí)大醫(yī)院的比例已接近興旺國家的水平。但在外科危重病人的搶救中輸全血仍有較多應(yīng)<20%血容>20%血容量時(shí)，可在輸紅細(xì)胞、代血漿、電解質(zhì)的同時(shí)適當(dāng)在臨床工作中應(yīng)盡量削減全血的輸入。輸紅細(xì)胞紅細(xì)胞制劑包括紅細(xì)胞懸液、去自細(xì)胞的紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、年輕紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)1個(gè)單位能提升血紅蛋白約5g/L，這是目前提高紅細(xì)胞水平輸血的最正確選擇，也是使用最多的紅細(xì)胞制劑。以前對(duì)輸入紅細(xì)胞來治療手術(shù)期間貧血的指征把握得相對(duì)寬松，簡潔地以血紅蛋白<100g/L或紅細(xì)胞壓積<0，30作為輸紅細(xì)胞的指征。但是提高血紅蛋白水平能否切實(shí)增加氧人在1999年提出只有在血紅蛋白<70g/L起的急性貧血病人在維持血容量正常的狀況下應(yīng)盡量少輸紅細(xì)胞。Madjdpour通過總結(jié)大量文獻(xiàn)，分析了由于失血引起急性貧血生理學(xué)反響以及重要器官維持血容量正常的狀況下。外科危重病人的輸血指征包括:(1<70%~80%基線水平或者血壓<60mmHg(1mmHg=0，133kPa)。年輕體壯病人可以<55mmHg,有心血管疾病或高血壓的病人<70mmHg,重度的高血壓病人可相應(yīng)地提高血壓水平。(2)相對(duì)心動(dòng)過速即心率>120%~130%基線水平或>110-130/min。(3)消滅的S-T段壓低超過0，1mV；(4)消滅的S-T段抬超群過0，2mV；(5〔通過經(jīng)胸壁心臟超聲或經(jīng)食管心臟超聲檢查);(6)混合<92mmH〔7>40〔8)<60(9降>10%。Madjdpour等同時(shí)總結(jié)了依據(jù)血紅蛋白制訂的外科危重病人的輸血指征:(1)年齡<80歲的無根底疾病病人，血紅蛋白<70g/L；(2)年齡>80歲的病人，血紅蛋白<70一80g/L；(3)有嚴(yán)峻的冠心病或充血性心力衰竭病人，血紅蛋白<80g/L；(4)動(dòng)脈血氧飽和度<90的病人，血紅蛋白<80~90g/L；(5)發(fā)熱或代謝亢進(jìn)的病人，血紅蛋白<70~80g/L。輸血小板目前臨床上應(yīng)用血小板常常是在沒有明確的出血征象時(shí)對(duì)血小板削減的病人預(yù)防性輸閾值定為血小板<20X109/L，而近來又有人將閾值調(diào)低到10X109/L，并認(rèn)為在血小板<10X109/L時(shí)預(yù)防性輸入血小板是相對(duì)安全的，并能削減血小板的用量，削減費(fèi)用，而小增加大出血的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于外科危重病人輸血小板的指征，Rebulla}x」通過總結(jié)美國國立衛(wèi)生爭論院、英國血液標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)、英國皇家內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)、美國病理學(xué)家學(xué)會(huì)等在1987一2023年發(fā)表的9篇輸注血小板的指南后認(rèn)為:外科擇期手術(shù)的病人一般不需要輸血小板，絕大局部狀況下血小板掌握在50X109/L以上就足夠了。某些特別的疾病輸血小板指征則叫掌握在不同的水平。癌癥病人行胃腸內(nèi)鏡檢查時(shí)血小板掌握在20~40X109/LDIC20一50X109/L50×109/L以上;血小板削減誘發(fā)的大出血時(shí)血小板掌握在50X109/L以上;肝硬化病人的創(chuàng)傷性操作時(shí)血小板掌握在50X109/L以上;須行體外循環(huán)術(shù)的病人血小板掌握在50-60X109/L以上;進(jìn)展肝穿刺活檢時(shí)血小板掌握在50-100X109/L以上;而有學(xué)者推舉神經(jīng)外科手術(shù)時(shí)血小板掌握在100X1109/L以上。輸血漿似，包括血漿蛋白、纖維蛋白原及其他各種凝血因子。Hellstem等于2023年提出了血漿應(yīng)用指南。依據(jù)該指南，外科危重病人應(yīng)用血漿的適應(yīng)證為:(1)由于外科操作或其他緣由引起的急性失血和大量輸血時(shí)進(jìn)展性的急性失血 >1OOmL/min，已輸入至少4個(gè)單位紅細(xì)胞；失血量超1倍的血容量，已輸4~12單位紅細(xì)胞，且無法準(zhǔn)時(shí)獲得凝血酶原時(shí)間(PT),活性局部凝血活酶時(shí)間(APTT)和纖維蛋白原的檢測結(jié)果；PT>18s或APTT>45s和(或)纖維蛋白原<1.0g/L，須快速輸入血漿(10~15mL/kg)，相當(dāng)于1個(gè)成年病人以不低于30mL/min的速度輸入1OOOmL的血漿；每輸1單位紅細(xì)胞的同時(shí)輸1單位血漿的方法是不行取的并且為了消退低體溫的影響每單位的血漿都必需在輸入前加熱至37℃。(2)DIC的病人當(dāng)DIC的病人伴有凝血功能障礙或持續(xù)性的明顯出血或由于凝血功能障礙引起的危及生命的出血傾向時(shí)須輸血漿首先需要治療根底疾病假設(shè)沒有血容量過剩，則快速輸入血漿(10~15ml/kg)以提高血漿的凝血因子水平訂正血漿抗凝血酶水平治療因纖溶亢進(jìn)引起的出血時(shí)在輸血漿的同時(shí)需要輸抗纖維蛋白溶解因子，抑肽酶更佳嚴(yán)密監(jiān)測PT,APTT、纖維蛋白原、D-二聚體等來評(píng)估血漿治療的效果。應(yīng)用血漿是為了改善血液的凝血功能，其輸入的適應(yīng)證主要依靠PT,APTT及纖維蛋白原的水平來推斷，即PT＞18s或APTT>45s和〔或)纖維蛋白原<1.0g/L。目前有些臨床醫(yī)師應(yīng)用用血漿。自體輸血自體輸血(autologousbloodtransfusion)或稱自身輸血(autotransfusion)是收集病人自身血需檢測血型和穿插協(xié)作試驗(yàn)。目前外科自體輸血常用的有三種方法?；厥帐阶泽w輸血 回收式自體輸血(salvagedautotransfusion)是將收集到的創(chuàng)傷后體腔內(nèi)積血或手術(shù)過程中的失血，經(jīng)抗凝、過濾后再回輸給病人。它主要適用于外傷性脾裂開、異位妊娠裂開等造成的腹腔內(nèi)出血;大血管、心內(nèi)直視手術(shù)及門靜脈高壓癥等手術(shù)時(shí)的失血回輸和術(shù)后6小時(shí)內(nèi)所引流血液的回輸?shù)饶壳岸喑惺苎夯厥諜C(jī)收集失血經(jīng)自動(dòng)處理后去除血漿和有害物質(zhì)，可得到HCT達(dá)50%-65%的濃縮紅細(xì)胞，然后再回輸。預(yù)存式自體輸血預(yù)存式自體輸血(predepositedautotransfusion)適用于擇期手術(shù)病人估量術(shù)中出血量較大需要輸血者。對(duì)無感染且血細(xì)胞比容(HCT)>30%的病人，可依據(jù)所需的預(yù)3~4天一次，每次300-400ml，直到術(shù)前3持。稀釋式自體輸血稀釋式自體輸血(hemodilutedautotransfusion)即指麻醉前從病人一側(cè)3~4充血