重癥醫(yī)學之呼吸功能監(jiān)測

危重病醫(yī)學

呼吸功能監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測重點掌握肺功能監(jiān)測和呼吸運動監(jiān)測中的基本概念及其臨床意義呼吸功能監(jiān)測的目的1，對病人的呼吸功能狀態(tài)作出評價。2，對呼吸功能障礙的類型和嚴重程度作出診斷。3，掌握高危病人呼吸功能的動態(tài)變化，便于病情估計和調(diào)整治療方案。4，對呼吸治療的有效性作出合理的評價。第一節(jié)肺功能監(jiān)測通氣功能監(jiān)測1、靜態(tài)肺容量2、動態(tài)肺容量3、小氣道功能4、死腔率5、動脈血二氧化碳分壓6、呼氣末二氧化碳分壓換氣功能監(jiān)測1、一氧化碳彌散量2、肺泡動脈氧分壓差3、肺內(nèi)分流量和分流率4、動脈氧分壓和氧合指數(shù)5、脈搏血氧飽和度

5靜態(tài)肺容量潮氣量（tidalvolume，VT）補吸氣量（inspiratoryreservevolume，IRV）補呼氣量（expiratoryreservevolume，ERV）殘氣量（residualvolume，RV）深吸氣量（inspiratorycapacity，IC）功能殘氣量（functionalresidualcapacity，F(xiàn)RC）肺活量（vitalcapacity，VC）肺總量（totallungcapacity，TLC）61、潮氣量（VT）概念和正常范圍：平靜呼吸時，一次吸入或呼出的氣量。8-12ml/kg生理作用：反映人體靜息狀態(tài)下的通氣功能。臨床意義：吸氣與呼氣VT的差值可反映呼吸管道的漏氣情況2、補吸氣量（IRV）概念和正常范圍：平靜吸氣后，用力做最大深吸氣所能吸入的氣量。男性：2100ml，女性：1400ml生理作用：反映肺胸的彈性和吸氣肌的力量。3、補呼氣量（ERV）概念和正常范圍：平靜呼氣后，用力做最大呼氣所能呼出的氣量。男性：900ml，女性：560ml生理作用：反映肺胸的彈性和呼氣肌的力量。4、殘氣量（RV）概念和正常范圍：最大呼氣后，肺內(nèi)殘留的全部氣量。生理作用：緩沖肺泡內(nèi)氣體分壓，防止呼吸過程中小氣道閉塞。臨床意義：增高減少RV/TLC評價肺氣腫的嚴重程度：20-35%正常；36-45%輕度肺氣腫；46-55%中度肺氣腫；>56%重度肺氣腫。5、深吸氣量（IC）概念和正常范圍：平靜呼吸后，最大吸氣所能吸入的氣量。即VT+IRV生理作用：與吸氣肌的力量大小、肺彈性和氣道通暢情況有關(guān)，是最大通氣量的主要動力來源。6、功能殘氣量（FRC）概念：平靜呼氣后肺內(nèi)所殘留的氣體。即：ERV+RV正常成年男性2300毫升，女性1600毫升。生理作用和臨床意義：FRC在呼吸氣體交換過程中，緩沖肺泡氣體分壓的變化，減少通氣間歇時對肺泡內(nèi)氣體交換的影響，F(xiàn)RC減少說明肺泡縮小和塌陷。7、肺活量（VC）概念：最大吸氣之后緩慢呼出的最大氣量（呼氣肺活量），或最大緩慢呼氣后用力吸入的最大氣量（吸氣肺活量）男性3.5L，女性2.4L。臨床意義：反映肺每次通氣的最大能力。實測VC/預(yù)測VC（%）判斷限制性通氣功能障礙的程度。局限性：不能反映肺組織彈性降低或呼吸道狹窄所致的通氣功能不全。8、肺總量（TLC）概念：最大吸氣后存留于肺部的全部氣量。男性5.0L，女性3.5L。臨床意義：增加：呼吸肌鍛煉后、肺氣腫、支氣管哮喘等慢性阻塞性肺疾病患者。減少：呼吸肌肌力衰弱、胸廓畸形、肺切除后、肺纖維化、肺水腫、氣胸、胸腔積液等限制性疾患。不同肺疾患時的肺容量變化肺容量限制性疾患阻塞性疾患神經(jīng)肌肉性疾患VCFRCRVTLCRV/TLC減低減低減低減低減低正常或減低增高增高正?；驕p低增高減低正常增高或正常減低或正常不等（二）動態(tài)肺容量動態(tài)肺容量為單位時間內(nèi)進出肺的氣體量，主要反映氣道的狀態(tài)。分鐘通氣量(minuteventilztion,MV)分鐘肺泡通氣量(alveolarventilation,VA)用力肺活量(forcedvitalcapacity,FVC)最大呼氣中段流量(maximalmidexpiratoryflow,MMEF)最大呼氣流量-容積曲線(MEFV曲線或F-V曲線)最大通氣量(maximalvoluntaryventilation,MVV)流量-容積環(huán)(F-V環(huán))1、分鐘通氣量分鐘通氣量V=VTxRR（呼吸頻率）：靜息狀態(tài)下每分鐘吸入或呼出的氣量。分鐘通氣量正常值6-8L/min，10-12L/min提示過度通氣，<3-4L/min則通氣不足。VE過小：缺氧和二氧化碳蓄積VE過大：二氧化碳排除過多、呼吸性堿中毒行機械通氣治療時，VE需高于一般情況20％。2、分鐘肺泡通氣量分鐘肺泡通氣量VA=（VT-VD）xRR：靜息狀態(tài)下每分鐘吸入氣量中能達到肺泡進行氣體交換的有效通氣量。VD：生理死腔量分鐘肺泡通氣量正常值4.2L/min，反映肺真正的氣體交換。3、用力肺活量（FVC）概念：深吸氣后用最快速度、最大用力呼氣所能呼出的全部氣量。亦稱用力呼氣量（FEV）：FEV1.0，F(xiàn)EV2.0，F(xiàn)EV3.0正常值：

FEV1.02.83L，F(xiàn)EV2.03.30L，F(xiàn)EV3.03.41L

FEV1.0%為83%，F(xiàn)EV2.0為96%，F(xiàn)EV3.0為99%臨床意義：判斷較大氣道的阻塞性病變，其中FEV1.0

和FEV1.0%VC意義更大。正常者FVC在3秒內(nèi)呼完在第l、2秒呼完：限制性通氣障礙呼氣延長：阻塞性通氣障礙

FEV1<70％說明氣流阻塞，見于阻塞性肺病。FEVl大于正常值提示限制性通氣功能障礙。在阻塞性肺部疾病患者FEV1降低比FVC更明顯，因而FEVl％也降低；而在限制性肺疾病患者FEVl和FVC均降低，但FEV1%仍可正常甚至超過80％。4、最大呼氣中段流量

（MMEF或FEF25%-75%）概念：FVC曲線上計算獲得用力呼出肺活量25%-75%平均流量。正常值：男性3.36L/s，女性2.28L/s臨床意義：是反映小氣道通暢程度的指標5、最大呼氣流速-容積曲線

（MEFV曲線或F-V曲線）概念：受試者在最大用力呼氣過程中，將其呼出的氣體容積及相應(yīng)的呼氣流量描記成的一條曲線圖形。正常值實測值/預(yù)測值<80%為異常臨床意義主要用于對小氣道功能阻塞性病變的監(jiān)測。6、最大通氣量

（maximalvoluntaryventilation，MVV）概念：單位時間內(nèi)患者盡力所能吸入或呼出的最大氣量。正常值：男性為104L/min,女性為82.5L/min。臨床意義：評價通氣功能損害的嚴重程度。

MVV減低：

（1）氣道阻塞性肺疾病；（2）肺水腫、肺實變、肺纖維化；（3）脊柱后側(cè)突、膈神經(jīng)麻痹等胸廓和神經(jīng)肌肉疾病。（三）小氣道功能監(jiān)測小氣道：吸氣狀態(tài)下內(nèi)徑≤2毫米的細支氣管閉合容積（closingvolume，CV）和閉合容量（closingcapacity，CC）動態(tài)順應(yīng)性的頻率依賴性（frequencydependenceofdynamiccompliance，F(xiàn)DC）FEF25%-75%MEFV閉合容積（CV）和閉合容量（CC）概念：CV指從肺總量位一次呼氣過程中肺底部小氣道開始閉合時所能繼續(xù)呼出的氣量。CC=CV+RV，即肺低垂部位小氣道開始閉合時的總肺容量。正常CV/VC%為12.7±0.5正常CC/TLC%為37.8±1.0臨床意義：對小氣道疾患早期診斷和療效評價具有一定實用價值。CV／VC增高可由小氣道阻塞或肺彈性回縮力下降而引起。常見于長期大量吸煙者、大氣污染、長期接觸揮發(fā)性化學物質(zhì)、細支氣管感染、慢性阻塞性肺部疾患早期、結(jié)締組織疾病引起的肺部病變或肺間質(zhì)纖維化。

（四）死腔率（VD/VT）概念：生理死腔量（VD）/潮氣量（VT）Bohr公式：=（PaCO2-PECO2/PaCO2正常值：0.2-0.35反映通氣效率,用于評價死腔對患者通氣功能的影響,尋找死腔增加的原因。（五）動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)（六）呼氣末二氧化碳(endtidalCO2gastension,PETCO2)

意義：無明顯心肺疾病的患者，PETCO2的高低常與PaCO2數(shù)值相近，可反映肺通氣功能狀態(tài)和計算二氧化碳的產(chǎn)生量。也可反映循環(huán)功能、肺血流情況、氣管導管的位置、人工氣道的狀態(tài)、及時發(fā)現(xiàn)呼吸機障礙、指導呼吸機參數(shù)的調(diào)整和撤機等。二、換氣功能監(jiān)測一氧化碳彌散量(DLCO)肺泡動脈氧分壓差(A-aDO2)肺內(nèi)分流量(QS)和分流率(shuntfraction，QS/QT)動脈氧分壓（PaO2）與氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）脈搏血氧飽和度（pulseoxygensaturatuion，SPO2）（一）一氧化碳彌散量（DLCO）概念：指一氧化碳在肺泡毛細血管膜兩側(cè)的分壓差為1mmHg時，單位時間內(nèi)（1min）通過肺泡毛細血管膜的量（ml）監(jiān)測方法單次呼吸法恒定狀態(tài)法重復吸入法正常值26.5-32.9ml/min/mmHg臨床意義：反映氣體通過毛細血管界面的能力。取決于肺泡毛細血管膜的面積和肺毛細血管容積。（二）肺泡動脈氧分壓差

（A-aDO2）概念正常值6mmHg，最高不超過15mmHg意義反映肺內(nèi)氣體交換效率的指標（三）肺內(nèi)分流量和分流率概念：前者指每分鐘右心排出量中未經(jīng)肺內(nèi)氧和而直接進入左心的血流量。后者指分流量和排出量的比率。意義：正常值為3%-8%，增加見于“

①肺彌散功能障礙：ARDS、肺水腫②肺內(nèi)通氣/血流比例失調(diào)：肺炎、肺不張③右向左分流的先天性心臟病。（四）動脈氧分壓（PaO2）與

氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）

氧合指數(shù)正常>300mmHg<200mmHg是診斷ARDS的診斷標準。（五）脈搏血氧飽和度

（pulseoxygensaturation，SpO2）概念：是用脈搏血氧飽和度儀經(jīng)皮測得的動脈血氧飽和度值。意義：評價氧合功能，是臨床麻醉和ICU常規(guī)監(jiān)測項目之一。第二節(jié)呼吸運動監(jiān)測一般性監(jiān)測呼吸肌功能監(jiān)測呼吸力學監(jiān)測呼吸中樞興奮性監(jiān)測一、一般性觀察呼吸頻率（RR）：10～18次／分反映通氣功能及呼吸中樞的興奮性呼吸的幅度：可大致反映通氣量（潮氣量）大小

呼吸的節(jié)律：發(fā)現(xiàn)異常呼吸類型，提示病變部位

呼吸周期比率：吸呼比為1:1～1.5反映肺的通氣換氣功能

胸腹式呼吸活動的觀察

一般男性及兒童以腹式呼吸為主。女性以胸式呼吸為主。胸式呼吸不對稱：一側(cè)氣胸、血胸、肺不張等胸式呼吸增強：因腹部病變限制隔肌活動胸式呼吸減弱或消失：兩側(cè)胸部皆有疾患、高位截癱、肌松藥作用殘余胸腹式呼吸不同步：肋間肌麻痹吸氣三凹征：上呼吸道梗阻呼氣性呼吸困難：下呼吸道梗阻二、呼吸肌功能監(jiān)測最大吸氣壓（MIP）和最大呼氣壓（MEP）最大跨膈壓（Pdimax）最大吸氣壓（MIP）、最大呼氣壓（MEP）從RV和TLC位作最大吸氣和呼氣所測得的壓力意義：對吸氣肌或呼氣肌功能作出評價壓力降低見于神經(jīng)肌肉病

MIP<預(yù)計值的30％時易出現(xiàn)呼吸衰竭

MIP可作為判斷能否脫離機械通氣的參考指標

MEP的監(jiān)測可評價患者咳嗽、排痰能力最大跨隔壓（Pdimax）跨隔壓（Pdi）為吸氣相腹內(nèi)壓（胃內(nèi)壓）與胸內(nèi)壓（食管內(nèi)壓）的差值Pdimax：在功能殘氣位，氣流阻斷狀態(tài)下，以最大努力吸氣所產(chǎn)生的Pdi最大值——反映隔肌最大吸氣力量的指標用于評價膈肌收縮功能，指導機械通氣的撤機三、呼吸力學監(jiān)測氣道阻力肺順應(yīng)性壓力-容量環(huán)（一）氣道阻力

（airwayresistance，RAW）概念：指氣體流經(jīng)呼吸道時，氣體分子間及氣體與呼吸道內(nèi)壁間發(fā)生摩擦所造成的阻力。監(jiān)測方法：床邊呼吸功能監(jiān)測儀或呼吸機測定。意義：直接反映氣道的阻塞情況（1）評價氣道病變的程度（2）指導機械通氣的撤機和呼吸治療（3）評價支氣管擴張藥物的療效麻醉手術(shù)中氣道阻力升高常見于：氣管插管內(nèi)徑過小、氣管插管過深氣管內(nèi)粘液、分泌物存留呼吸道粘膜充血、水腫支氣管痙攣、哮喘發(fā)作氣管異物、氣管內(nèi)腫瘤等。

（二）肺順應(yīng)性

（lungcompliance，CL）概念：指單位經(jīng)肺壓改變時所引起的肺容量變化。測定方法意義：①評價肺組織彈性；②檢測小氣道疾患；③指導機械模式的調(diào)整和PEEP的應(yīng)用。（三）壓力-容量環(huán)（P-V環(huán)）概念：也稱為肺順應(yīng)性環(huán)監(jiān)測方法