如何預(yù)防和處理氣壓傷

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呼吸機(jī)治療的理想效果有效性

安全性

舒適性第一頁，共三十五頁。機(jī)械通氣的目的

糾正呼吸性酸中毒糾正低氧血癥減輕呼吸窘迫糾正呼吸肌疲勞防止或糾正肺不張避免醫(yī)源性肺損傷第二頁，共三十五頁。呼吸機(jī)治療的禁忌癥嚴(yán)重的心肌梗塞一般不用，如果伴有肺水腫就可以應(yīng)用呼吸機(jī)大咯血不止大量胸腔積液氣胸高危人群，肺大泡等，氣胸未放置閉式引流第三頁，共三十五頁。正壓機(jī)械通氣在有效改善呼吸功能不全患者通氣及換氣的同時，由于形成了反常的氣道內(nèi)正壓，建立人工氣道和有時需要長期吸高濃度氧，也會對機(jī)體產(chǎn)生不利的作用，引起并發(fā)癥第四頁，共三十五頁。呼吸機(jī)使用及時正確可挽救患者生命呼吸機(jī)使用錯誤或出現(xiàn)故障可瞬間變成殺手第五頁，共三十五頁。呼吸機(jī)臨床使用細(xì)節(jié)決定成敗第六頁，共三十五頁。消化道出血心輸出量降低神經(jīng)肌肉麻痹氧中毒血栓氣管阻塞呼吸機(jī)依賴呼吸機(jī)并發(fā)癥低氧血癥

心律失常通氣過度（呼堿）感染ＶＡＰＶＩＬＩ氣壓傷第七頁，共三十五頁。ＶＩＬＩVILI

——機(jī)械性通氣引起的肺損傷

氣壓傷容積傷萎陷傷（剪切傷）生物傷第八頁，共三十五頁。氣壓傷傳統(tǒng)氣壓傷（Barotrauma）是指機(jī)械通氣使肺泡內(nèi)壓明顯升高，使肺泡壁、臟層胸膜破裂而出現(xiàn)的肺間質(zhì)水腫，縱隔氣腫，皮下氣腫，氣胸等其發(fā)生率為５～３９％第九頁，共三十五頁。氣壓傷的發(fā)生機(jī)制肺泡和周圍血管間隙的壓力梯度增大，導(dǎo)致肺泡破裂，形成肺間質(zhì)氣腫，氣體再沿支氣管血管鞘進(jìn)入縱隔，并沿其周邊間隙進(jìn)入皮下組織、心包、腹膜后和腹腔若臟層胸膜破裂，氣體可進(jìn)入胸腔最終可形成肺間質(zhì)、縱隔和皮下氣腫，心包和腹膜后積氣以及氣胸和氣腹.氣體進(jìn)入體循環(huán)則引起氣體栓塞第十頁，共三十五頁。Dreyfuss等比較了高壓高容通氣，低壓高容通氣（使用鐵肺）和高壓低容通氣（包裹胸腹部限制潮氣量）對健康兔的影響，發(fā)現(xiàn)高容通氣均能產(chǎn)生高透性肺水腫，而高壓低容通氣則無損傷發(fā)生，因此認(rèn)為氣壓傷實質(zhì)上為容量型肺損傷，主張氣壓傷改為“容積傷”（volumedamage）

“鐵肺”→

第十一頁，共三十五頁。氣壓-容積傷，其發(fā)生機(jī)理都與吸氣末肺容積過大致肺泡過度牽拉直接相關(guān)，而真正與吸氣末肺容積有關(guān)的壓力指標(biāo)是跨肺壓（tran-apulmonarypressure）即肺泡壓與胸腔壓之差.壓力變化是容積變化的原因，臨床上病人肺容積的變化往往是與壓力變化同時發(fā)生的第十二頁，共三十五頁。氣壓傷的原因病人因素呼吸機(jī)因素操作者因素第十三頁，共三十五頁。病人因素——自發(fā)性肺泡破裂原發(fā)疾病的發(fā)展過程院內(nèi)感染肺膿腫隱形肺泡過度擴(kuò)張第十四頁，共三十五頁。呼吸機(jī)因素——機(jī)械通氣發(fā)生臟層胸膜破裂

與通氣機(jī)治療相關(guān)的損傷過高壓或高容通氣第十五頁，共三十五頁。操作者因素——機(jī)械通氣前氣道斷裂或撕傷胸外按壓、心內(nèi)注射等氣管插管操作中引起的損傷中心靜脈導(dǎo)管損傷，胸穿，閉式引流，氣管鏡活檢或外科操作第十六頁，共三十五頁。氣壓傷類型氣胸皮下氣腫縱隔氣腫第十七頁，共三十五頁。氣胸類型張力性氣胸等張性氣胸低壓性氣胸第十八頁，共三十五頁。氣胸的原因病人方面因素非機(jī)械通氣的醫(yī)療因素呼吸機(jī)的因素第十九頁，共三十五頁。病人方面因素先天性因素：先天性肺大皰后天性因素：COPD→后天性肺大皰胸部外傷→肺組織損傷、破裂劇烈咳嗽或咳痰第二十頁，共三十五頁。非機(jī)械通氣的醫(yī)療因素心肺復(fù)蘇：胸外按壓心內(nèi)注射各種穿刺：深靜脈穿刺胸膜穿刺或活檢第二十一頁，共三十五頁。呼吸機(jī)的因素壓力過高潮氣量過大PEEP和PSV使用不當(dāng)?shù)诙?，共三十五頁。氣胸的臨床表現(xiàn)胸痛：注意病人不能主訴煩躁和大汗淋漓缺氧和紫紺：突然出現(xiàn)低氧血癥循環(huán)衰竭：血壓↓心率↑皮下或縱膈氣腫胸部X線：診斷氣胸最可靠依據(jù)第二十三頁，共三十五頁。氣胸的診斷突然發(fā)生的低血壓氣道峰壓突然進(jìn)行性增高不明原因的對抗臨床有高危險因素1高peep2大潮氣量3高氣道峰壓4ARDS晚期5并發(fā)感染6COPD第二十四頁，共三十五頁。氣胸的預(yù)防限制通氣壓力、潮氣量合理設(shè)置壓力上限.通常將壓力上限（報警限）調(diào)定在高于氣道峰壓15%的水平上降低氣道壓，肺保護(hù)策略限制潮氣量：目前傾向于選用接近于正常自主呼吸的潮氣量（6-8ml/kg），盡量使用平臺壓不超過35cmH2O第二十五頁，共三十五頁。氣胸的預(yù)防慎用PEEP和PSV降低氣道阻力：給與一定水平的PEEP防止呼氣末肺泡萎陷，改善胸肺順應(yīng)性，降低高PEEP采用能發(fā)揮自主呼吸的通氣模式使用非常規(guī)通氣手段:高頻通氣、單側(cè)肺通氣減輕患者咳嗽和及時的處理患者與呼吸機(jī)的對抗慎重胸部創(chuàng)傷性檢查和治療第二十六頁，共三十五頁。氣胸緊急處理暫停使用呼吸機(jī)排氣減壓穿刺排氣胸腔閉式引流→實施后再使用呼吸機(jī)第二十七頁，共三十五頁。胸腔閉式引流用物準(zhǔn)備第二十八頁，共三十五頁。胸腔閉式引流用物準(zhǔn)備第二十九頁，共三十五頁。皮下或縱膈氣腫指氣體進(jìn)入皮下或縱隔氣體來源肺組織：大多與氣胸并存呼吸道：因氣管切開不慎引起第三十頁，共三十五頁。皮下或縱膈氣腫呼吸機(jī)引起皮下或縱膈氣腫氣管切開引起皮下或縱膈氣腫氣管壁損傷引起皮下或縱膈氣腫第三十一頁，共三十五頁。呼吸機(jī)引起皮下或縱膈氣腫病人已存在胸膜破裂的因素胸部外傷特殊的檢查和治療呼吸機(jī)氣壓過高

PEEP或PSV使用不當(dāng)?shù)谌?，共三十五頁。氣管切開引起皮下或縱膈氣腫氣道密閉不佳皮膚縫合過緊氣管切開口過低縱膈軟組織受損第三十三頁