新生兒黃疸(魏克倫)

新生兒黃疸

診斷與治療進(jìn)展Neonataljaundice病理性黃疸的主要原因有：

1.感染性（1）新生兒肝炎：胎兒在宮內(nèi)由病毒感染所致，以巨細(xì)胞病毒最常見，其他為乙型肝炎、風(fēng)疹、單純皰疹、柯薩基、EB病毒、李斯特菌、梅毒螺旋體、弓形體等。感染可經(jīng)胎盤傳給胎兒或在通過產(chǎn)道娩出時(shí)被感染。常在生后1~3周或更晚出現(xiàn)黃疸，病重的糞便色淺或灰白，尿色深黃，患兒可有厭食、嘔吐、肝輕至中度增大。（2）新生兒敗血癥。病理性黃疸的主要原因有：2.非感染性（1）新生兒溶血病。（2）膽道閉鎖：多數(shù)是由于宮內(nèi)病毒感染導(dǎo)致的生后進(jìn)行性膽管炎，膽管纖維化和膽管閉鎖；若管壁薄弱則形成膽總管囊腫。多在出生后2周始顯黃疸并呈進(jìn)行性加重；糞色由淺黃轉(zhuǎn)為白色；肝進(jìn)行性增大，邊硬而光滑；肝功改變以結(jié)合膽紅素增高為主。3個(gè)月可逐漸發(fā)展至肝硬化。病理性黃疸的主要原因有：3.母乳性黃疸：

約1%母乳喂養(yǎng)的嬰兒可發(fā)生母乳性黃疸，特點(diǎn)：非溶血性未結(jié)合膽紅素增高常與生理性黃疸重疊且持續(xù)不退血清膽紅素可高達(dá)342μmol/L(20mg/dI)，嬰兒一般狀態(tài)良好黃疸于4~12周后下降無引起黃疸的其他病因可發(fā)現(xiàn)停母乳后3天，黃疸下降即可確定診斷。目前原因：母乳內(nèi)β-葡萄糖醛酸酶活性過高，使膽紅素在腸道重吸收增加而引起黃疸；亦有學(xué)者認(rèn)為是此種母乳喂養(yǎng)患兒腸道內(nèi)能使膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)槟?、糞膽原的細(xì)菌過少所造成。病理性黃疸的主要原因有：4.遺傳性疾?。杭t細(xì)胞6-磷酸葡萄糖脫氫酶（G6PD）缺陷在我國南方多見，核黃疸發(fā)生率較高；其他如紅細(xì)胞丙酮酸激酶缺陷病、球形紅細(xì)胞增多癥、半乳糖血癥、a1抗胰蛋白酶缺乏癥、囊性纖維病等。5.藥物性黃疸：維生素K3、K4、新生霉素等藥物、孕母用藥引起者6.缺氧、酸中毒7.出血8.紅細(xì)胞增多癥

黃疸分布與血清膽紅素的關(guān)系

部位血清膽紅素濃度大至分度頭頸部5mg/dl+輕軀干以上5-10mg/dl++輕小腿部以上10-15mg/dl+++中手足心以上15-16mg/dl++++重全身桔黃色20mg/dl

極重檢查膽紅素的方法的進(jìn)展目前認(rèn)為檢測血清膽紅素的金標(biāo)準(zhǔn)：高效液相法目測結(jié)果

受個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與觀測環(huán)境的光照情況影響，國外報(bào)告：目測黃疸輕而檢測總膽紅素高而誤診造成腦損傷表1全國875例足月新生兒檢測7天內(nèi)膽紅素百分位值（umol/L）第1日第2日第3日第4日第5日第6日第7日5077.29123.29160.91183.82195.28180.74163.987595.41146.71187.42217.51227.43226.74200.7595125.17181.60233.75275.31286.42267.44264.19表2全國不同地區(qū)875例足月新生兒檢測7天內(nèi)膽紅素百分位值（x±s;umol/L）地區(qū)例數(shù)第1日第2日第3日第4日第5日第6日第7日東北39380±28119±31153±33176±36185±42180±49169±53北方27785±27124±33161±44180±57199±54198±47189±54華南25582±29133±43180±55207±60212±63204±66203±66平均81±29124±36162±44186±50196±53191±56187±59F1.85610.7923.1229.2917.9410.184.47P0.157<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.012我國是否有必要停止使用“221umol/l(12.9mg/dl)”做為病理性黃疸的診斷標(biāo)準(zhǔn)？

表1，表2顯示2000年我國發(fā)表新生兒黃疸流行病學(xué)調(diào)查資料顯示我國足月正常新生兒出生后第2-3天出現(xiàn)，黃疸，第5天高峰，平均峰值204±55umol/l(11.4±3.2mg/dl)，足月正常新生兒血清膽紅素＞220.5mol/l(12.9mg/dl)者占34.4%。華南與東北，華北相比較第2天以后華南總膽紅素值均值高于東北和華北，并且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。我國新生兒黃疸診療工作中要注意的問題從推薦使用“生理性黃疸”到推薦停止使用“生理性黃疸”。1、不同種族血清總膽值不同，很難區(qū)別在某一總膽值時(shí)為生理性黃疸或非生理黃疸。2、要確定足月兒的正?？偰懼涤幸欢y度。3、Maisels指出最實(shí)用確定黃疸的干預(yù)值。總膽值超過干預(yù)值時(shí)，給予特異性治療干預(yù)的益處大于害處。08年哈佛醫(yī)學(xué)院出版的《新生兒手冊》中黃疸分類中仍使用“生理性高膽紅素血癥”、“非生理性高膽紅素血癥”，但未給“生理性高膽紅素血癥”一個(gè)明確上限，而使用小時(shí)膽紅素白分位來界定血清。

2006年Maisels提出應(yīng)該放棄使用“生理性黃疸”與“病理性黃疸”這一名詞，而用“新生兒黃疸”或“膽紅素血癥”取代。“高膽紅素血癥”適用大于第95百分位的小時(shí)-膽紅素值。總膽紅素值>342umol/l(20mg/dl)為重度高膽紅素血癥。早產(chǎn)兒即使膽紅素＜171μmol/L(10mg/dI)，也可能發(fā)生膽紅素腦病。國內(nèi)學(xué)者通過監(jiān)測發(fā)現(xiàn)正常足月兒生理性黃疸的膽紅素值上限在205.2~256.5μmol/L(12~15mg/dI)之間，超過原訂205.2μmol/L者占31.3%~48.5%，早產(chǎn)兒血清膽紅質(zhì)上限超過256.2μmol/L者也占42.9%

“新生兒病理性黃疸”診斷標(biāo)準(zhǔn)(12.9mg/dl)來源于八十年代美國的統(tǒng)計(jì)資料。1986年Maisels資料發(fā)現(xiàn)95%以上的新生兒總膽紅素不超過12.9mg/dl，這第95百分位在當(dāng)時(shí)被認(rèn)為可以被接受的“病理性黃疸”的下限或“新生兒生理性黃疸”的上限。之后美國發(fā)表的資料提示不能用12.9mg/dl作為生理性黃疸的上限，1997年Newman報(bào)告在北加州11KaiserPermanente醫(yī)院總膽紅素的第95百分位值是17.4mg/dl。

1998年“NatusMedicalInc.”發(fā)表多中心研究報(bào)告，他覆蓋了美國、香港、日本以及以色列等國家和地區(qū)，在出生后96±6.5小時(shí)總膽紅素峰值的均值加二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差17mg/dl，第95個(gè)百分位值15.5mg/dl。

1999年Bhutani報(bào)告對(duì)2840例正常新生兒，出院前至少檢測過一次總膽值，總膽值第95百分位值是17.5mg/dl。2001年我國發(fā)表足月兒新生兒黃疸干預(yù)方案1、新生兒黃疸的診斷用詞為日齡膽紅素2、足月新生兒日齡大于72小時(shí)，總膽紅素值≥257μmol/L(15mg/dl)考慮光療，≥291μmol/L(17mg/dl)給與光療總膽紅素值≥376μmol/L(≥22mg/dl)光療失敗換血總膽紅素值≥485μmol/L(≥25mg/dl)換血加光療。不同出生時(shí)齡的足月新生兒黃疸干預(yù)推薦方案時(shí)齡（h)考慮光療光療光療失敗換血換血加光療24≥103(≥6)≥154(≥9)≥205(≥12)≥257(≥15)48≥154(≥9)≥205(≥12)≥257(≥15)≥291(≥17)72≥205(≥12)≥257(≥15)≥291(≥17)≥376(≥22)〉72≥257(≥15)≥291(≥17)≥376(≥22)≥428(≥25)總膽紅素水平光療的副作用

對(duì)光療帶來的副作用由來已久。藍(lán)光的波長為420~470nm。紫外光分UVA,UVB和UVC,他們的波長分別為320~400nm,280~320nm,200~280nm。顯而易見UVA和藍(lán)光波長的差別是很小的。

體內(nèi)和體外的研究表，被UV照射后，DNA和多種基因均發(fā)生畸變，染色體畸變從而影響基因重排的多種改變，近期瑞典研究報(bào)道表明：UV和可見光照射后均可出現(xiàn)多種基因（P53,P21,Bcl,Ki67)等突變。同時(shí)國內(nèi)外均有報(bào)道在新生兒高膽紅素血癥時(shí)血液動(dòng)力學(xué)及血小板的改變，出現(xiàn)氧化和抗氧化應(yīng)激狀態(tài)的改變，姐妹染色體交換改變等，這提示我們光療的遠(yuǎn)期后果，光療時(shí)光照射強(qiáng)度和光療總量的監(jiān)測以及光療對(duì)基因改變間的關(guān)系等均有待于進(jìn)一步探討。盡管新生兒黃疸是常見病，在一些地區(qū)不是當(dāng)前的工作重點(diǎn)，但上述問題值得我們重視。藥物：1999年黎漢忠等報(bào)告苯巴比妥，茵陳梔，地塞米松對(duì)SD大鼠肝葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性的誘導(dǎo)作用實(shí)驗(yàn)。苯巴比妥，茵梔黃、地塞米松均可誘使SD大鼠肝葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性增加。茵陳梔，地塞米松誘導(dǎo)作用均于用藥3天后效果最明顯。錫中卟啉（ＳnMP):2001年阿根廷報(bào)告用錫中卟啉（ＳnMP)治療新生兒黃疸，可以降低總膽紅素的峰值及減少光療時(shí)間。2001年Kappas報(bào)告給G6PD缺陷新生兒使用錫中卟啉（ＳnMP)總膽紅素峰值為(7.18±3.04)mg/dl,對(duì)照組為（11.24±3.76）mg/dl，及不需要進(jìn)行光療。2004年美國兒科學(xué)會(huì)對(duì)新生兒黃疸診療

指導(dǎo)方針進(jìn)行全面修訂（1）2004年美國兒科學(xué)會(huì)提出在處理胎齡35周以上新生兒黃疸指導(dǎo)方針中，其診斷名詞使用了時(shí)膽紅素值百分位值。（2）2004年美國兒科學(xué)會(huì)提出“處理新生兒黃疸目標(biāo)是防止出現(xiàn)重度高膽紅素血癥和預(yù)防膽紅素腦病”。（3）小時(shí)百分位值、干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)及高危因素（風(fēng)險(xiǎn)管理）三者結(jié)合在一起處理。（4）強(qiáng)調(diào)防治新生兒黃疸不單是新生兒醫(yī)生或兒科醫(yī)生的任務(wù)，產(chǎn)科、嬰兒室醫(yī)務(wù)人員和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員都有各自的責(zé)任和義務(wù)。各個(gè)不同單位的醫(yī)務(wù)人員必需控制足月新生兒總膽紅素在第40百分位值。40-75百分位需要短期隨訪，大于75百分位則作為密切觀察對(duì)象。

茵梔黃口服液治療足月兒高膽紅素血癥的多中心隨機(jī)對(duì)照研究

中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)新生兒學(xué)組——國內(nèi)首個(gè)（唯一）在新生兒黃疸領(lǐng)域完成大樣本多中心臨床驗(yàn)證的藥品茵梔黃口服液多中心對(duì)照研究2010年3月至9月，全國16家三級(jí)醫(yī)院對(duì)茵梔黃口服液進(jìn)行了大樣本的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)?zāi)康?評(píng)價(jià)茵梔黃口服液對(duì)足月兒高間接膽紅素血癥的療效及安全性，規(guī)范其用藥方法和給藥劑量——《中華兒科雜志》2011年9月第49卷，第9期，663-668頁合作單位——中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)新生兒學(xué)組結(jié)果三組患兒一般資料比較單純光療組n=409苯巴比妥+光療組n=373茵梔黃+光療組n=395F/χ2值P值胎齡38.9±1.238.8±1.238.8±1.10.360.699體重3258.2±1255.03290.6±1224.03199.6±422.70.740.476男性243（59.4%）221（59.2%）243（61.5%）0.520.769漢族392（95.8%）350（93.8%）377（95.4%）1.860.395初產(chǎn)兒307（75.1%）277（74.3%）272（68.9%）4.540.103純母乳喂養(yǎng)161（39.4%）137（36.7%）158（40.0%）0.970.617出現(xiàn)黃疸日齡2.9±2.92.8±3.12.8±2.50.050.954入院日齡7.5±7.06.7±7.18.0±7.0b3.800.023結(jié)果三組患兒治療前后血清總膽紅素水平的變化：單純光療組n=409苯巴比妥+光療組n=373茵梔黃+光療組n=395F/χ2值P值治療前TB（μmol/L）283.1±67.6275.7±67.0288.4±74.3b

3.220.040治療72小時(shí)TB188.5±55.6186.0±57.0187.3±56.20.290.594治療72小時(shí)TB下降率（%）30.1±30.529.9±22.634.6±25.92.890.056治療5天TB120.1±56.3120.7±54.1110.8±53.7ab3.320.036治療5天TB下降率（%）55.0±28.254.7±22.860.5±22.8ab5.550.004未光療患兒5(1.2%)b27(7.2%)55(13.9%)ab47.380.000注：a和單純光療組相比，P<0.05;b和苯巴比妥聯(lián)合光療組相比，P<0.05結(jié)果三組患兒治療過程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況單純光療組n=409苯巴比妥+光療組n=373茵梔黃+光療組n=395χ2值P值皮疹49(12.0%)b20(5.4%)39(9.9%)b10.600.005大便>5次/天76(18.3%)71(18.6%)101(25.1%)ab7.340.025大便<5次/天但水分增多45(10.8%)14(3.5%)34(8.9%)14.670.001合計(jì)170(41.6%)

105(28.2%)174(44.1%)23.260.000注：a和單純光療組相比，P<0.05;b和苯巴比妥聯(lián)合光療組相比，P<0.05結(jié)論茵梔黃口服液早期干預(yù)能減少光療率值得臨床推薦；聯(lián)合光療的退黃效果優(yōu)于苯巴比妥聯(lián)合光療或單純光療；茵梔黃組退黃效果更快，提示可以減少光療時(shí)間；茵梔黃口服液聯(lián)合光療不增加不良反應(yīng)的發(fā)生。THANKYOU

中西醫(yī)結(jié)合治療小嬰兒巨細(xì)胞病毒肝炎51例療效觀察

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院沈陽市兒童醫(yī)院多中心研究組2012.3前言巨細(xì)胞病毒是小嬰兒感染的重要病原之一。小嬰兒巨細(xì)胞病毒感染可累及全身的多系統(tǒng)臟器。尤其以巨細(xì)胞病毒性肝炎最為常見。更昔洛韋是首選藥物，但可能會(huì)出現(xiàn)骨髓抑制以及肝功能損害等副作用。近年來中藥治療CMV感染研究逐漸增多。傳統(tǒng)中藥茵梔黃具有利膽、清熱、解毒等功效。本文旨在觀察茵梔黃口服液聯(lián)合更昔洛韋治療小嬰兒巨細(xì)胞病毒肝炎的臨床療效。資料與方法將沈陽地區(qū)多家三級(jí)醫(yī)院兒科2010年1月至2012年2月收治的巨細(xì)胞病毒肝炎小嬰兒51例，按入院時(shí)間次序隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組。治療組32例患兒中男20例，女12例，年齡34天～157天，平均78.25天，對(duì)照組19例，其中男12例，女7例，年齡17天～103天，平均62.38天，兩組患兒從年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等各方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組治療前的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。診斷標(biāo)準(zhǔn)所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)感染消化學(xué)組1998年11月制定的巨細(xì)胞病毒感染診斷方案。

臨床表現(xiàn)生后黃疸持續(xù)不退，伴肝脾腫大，轉(zhuǎn)氨酶升高，肝臟炎癥嚴(yán)重者可產(chǎn)生肝纖維化、膽汁淤積、膽道狹窄梗阻甚至閉鎖、肝硬化等。病原學(xué)診斷方法一、病毒分離：是最可靠和特異性最強(qiáng)的方法。二、標(biāo)志物檢測：在各種組織或細(xì)胞標(biāo)本中檢測CMV標(biāo)志物如包涵體、病毒抗原、病毒顆粒和病毒基因。三、實(shí)時(shí)定量PCR法定量檢測CMVDNA載量?？刹捎媚蛞?、血液和組織樣本。四、pp65抗原檢測。五、抗CMVIgM提示原發(fā)感染或活動(dòng)性感染。六、抗CMVIgG陽轉(zhuǎn)表明原發(fā)感染，雙份血清抗體滴度≥4倍增高。治療方法對(duì)照組更昔洛韋5mg/kg靜脈點(diǎn)滴，2次/d，連用14d。治療組給予更昔洛韋劑量同前，加茵梔黃口服液5ml/次，3次/d，療程同前各組其它保肝等常規(guī)治療相同。觀察指標(biāo)血巨細(xì)胞病毒抗體IgM尿巨細(xì)胞病毒DNA拷貝數(shù)肝功：ALT、AST血清膽紅素。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn),以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組治療前后比較ALTASTTBILDBIL治療前94.41±52.1391.00±55.8172.99±65.0629.58±34.83治療后22.38±9.7323.13±12.523.