系統(tǒng)性紅斑狼瘡

系統(tǒng)性紅斑狼瘡劉頤軒2016-04-13目錄風(fēng)濕性疾病的常見表現(xiàn)1系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治2SLE病例分析3SLE相關(guān)PAH4風(fēng)濕性疾病的常見臨床表現(xiàn)風(fēng)濕性疾病泛指影響骨、關(guān)節(jié)、肌肉及其周圍軟組織，如滑囊、肌腱、筋膜、血管、神經(jīng)等一大組疾病。常見臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛、皮疹、脫發(fā)、光過敏、口干、眼干、口腔潰瘍、雷諾現(xiàn)象、結(jié)節(jié)紅斑、皮膚潰瘍、腰背痛、肌肉痛、肌無力、結(jié)膜炎、色素膜炎、臘腸指（趾）、多漿膜積液等。風(fēng)濕性疾病—血管炎性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡：面部蝶形紅斑、盤狀紅斑、發(fā)熱、口腔潰瘍、脫發(fā)、光過敏、雷諾現(xiàn)象、關(guān)節(jié)腫痛、多漿膜腔積液、腎臟受累、血液系統(tǒng)受累。干燥綜合癥：口干、眼干、吞咽干物困難，猖獗齒、舌體皸裂、舌苔減少，反復(fù)發(fā)作腮腺炎、關(guān)節(jié)游走性疼痛。風(fēng)濕性疾病—血管炎性疾病白塞?。簭?fù)發(fā)性口腔潰瘍，生殖器潰瘍，針刺反應(yīng)陽性，動脈栓塞、動脈瘤、心臟瓣膜病變。大動脈炎：好發(fā)年輕女性，發(fā)熱，體重下降、雙上肢收縮壓差>10mmHg，頸動脈、鎖骨下動脈或腹主動脈狹窄（非動脈粥樣硬化等病因）。風(fēng)濕性疾病篩查輔助檢查發(fā)現(xiàn)：血沉快，CRP高（除外感染、腫瘤等因素）RF：陽性見于類風(fēng)濕、干燥等，陰性不能除外風(fēng)濕病抗核抗體（陽性復(fù)查）：滴度>1:320抗核抗體譜：特異性抗體升高免疫球蛋白：C3、C4降低，免疫球蛋白升高ANCA（血管炎性疾?。┛剐牧字贵w（血栓性疾病）目錄風(fēng)濕性疾病的常見表現(xiàn)1系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治2SLE病例分析3SLE相關(guān)PAH4系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupuserythematosus,SLE）自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。SLE的兩個主要臨床特征:血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)受累。系統(tǒng)性紅斑狼瘡病因

多因素（遺傳、性激素、環(huán)境、感染、藥物、免疫）SLE好發(fā)于生育年齡女性，多見于15～45歲年齡段女∶男為7～9∶1臨床表現(xiàn)全身癥狀皮膚黏膜關(guān)節(jié)和肌肉腎臟神經(jīng)系統(tǒng)血液系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)其他臨床表現(xiàn)---全身癥狀起病可為隱匿性、急性或暴發(fā)性異質(zhì)性，可累及一個或多個系統(tǒng)活動期（全身血管炎）常有全身癥狀，乏力、體重減輕及發(fā)熱臨床表現(xiàn)---皮膚與粘膜蝶形紅斑、盤狀紅斑等口腔潰瘍（30%）脫發(fā)（活動期40%）非疤痕性，可表現(xiàn)為：斑片狀脫發(fā)、彌漫性稀發(fā)、全禿、狼瘡發(fā)等。雷諾現(xiàn)象（30%）網(wǎng)狀青斑、凍瘡樣皮損光過敏（40%）蝶形紅斑雷諾現(xiàn)象指掌部紅斑盤狀紅斑狼瘡的皮膚表現(xiàn)手指壞疽面部及軀干皮疹臨床表現(xiàn)---皮膚與粘膜口腔、鼻潰瘍多為無痛性，合并感染，或累及咽部、口唇等可出現(xiàn)疼痛，通常與病情活動有關(guān)。脫發(fā)臨床表現(xiàn)---肌肉關(guān)節(jié)常出現(xiàn)對稱性多關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，通常不引起骨質(zhì)破壞SLE可出現(xiàn)肌痛和肌無力，少數(shù)可有肌酶譜的增高無菌性股骨頭壞死臨床表現(xiàn)---心血管系統(tǒng)心臟病變50%～55%心包炎、心包積液：尸檢平均50%～60%，35%有臨床癥狀心肌病變：尸檢50%心內(nèi)膜炎：非細(xì)菌性疣狀心內(nèi)膜炎心律失常冠狀動脈病變臨床表現(xiàn)---呼吸系統(tǒng)肺胸膜病變18%～90%胸膜炎：24%，70%為雙側(cè)，30%為單側(cè)狼瘡肺炎肺動脈高壓肺間質(zhì)纖維化臨床表現(xiàn)---狼瘡性腎炎表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、管型尿，乃至腎功能衰竭。臨床表現(xiàn)以腎病綜合征及慢性腎炎較多見。50%～70%的SLE病程中會出現(xiàn)臨床腎臟受累。腎活檢幾乎100%SLE均有腎臟病理學(xué)改變。臨床表現(xiàn)

神經(jīng)精神狼瘡（NPLE）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦血管病，脫髓鞘綜合征，無菌性腦膜炎，頭痛，脊髓病，癲癇發(fā)作，精神障礙；周圍神經(jīng)系統(tǒng)：格林-巴利綜合征，重癥肌無力，顱神經(jīng)病變，多發(fā)性神經(jīng)病變；存在一種或一種以上表現(xiàn)，并除外感染、藥物等繼發(fā)因素的情況下，結(jié)合影像學(xué)、腦脊液、腦電圖等檢查可診斷神經(jīng)精神狼瘡。臨床表現(xiàn)---血液系統(tǒng)貧血：多為自身免疫性溶血所致，Coomb’s試驗陽性。白細(xì)胞減少血小板減少部分病人在起病初期或疾病活動期伴有淋巴結(jié)腫大和/或脾腫大。臨床表現(xiàn)---其他消化系統(tǒng)：10%的SLE為首發(fā)癥狀厭食、嘔吐、惡心、腹痛，急性胰腺炎、肝臟腫大和肝功異常。眼部受累：結(jié)膜炎、葡萄膜炎、眼底改變、視神經(jīng)病變等。SLE常伴有繼發(fā)性干燥綜合征，口干、眼干，血清抗SSB、抗SSA抗體陽性。免疫學(xué)檢測---ANA及抗核抗體譜抗體種類臨床意義細(xì)胞核ANA

特異性差，作為SLE的篩選實驗

抗ds-DNA抗體特異性較高，效價隨病情緩解而下降。用于SLE診斷及療效判斷

抗Sm抗體特異性高，用于診斷，與疾病活動無關(guān)抗核小體抗體對于SLE特異性高抗U1RNP抗體特異性不高，對MCTD診斷意義較大抗SSA(Ro)抗體在以皮疹和光過敏為特點的皮膚型狼瘡多見（對干燥綜合征診斷意義較大）抗SSB(La)抗體抗rRNP抗體特異性較高，出現(xiàn)在狼瘡神經(jīng)系統(tǒng)損害者抗組蛋白抗體對藥物性狼瘡意義較大2009年SLE分類標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn):⑴急性或亞急性皮膚狼瘡表現(xiàn);⑵慢性皮膚狼瘡表現(xiàn);⑶口腔或鼻咽部潰瘍;⑷非瘢痕性禿發(fā);⑸滑膜炎：2個或以上關(guān)節(jié)有腫痛,伴晨僵;⑹漿膜炎;

2009年SLE分類標(biāo)準(zhǔn)⑺腎臟病變:用尿蛋白/肌酐比值（或24小時尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24小時，或有紅細(xì)胞管型；⑻神經(jīng)病變:癜癇發(fā)作，精神病，多發(fā)性單神經(jīng)炎，脊髓炎，外周或顱神經(jīng)病變，腦炎；

⑼溶血性貧血;⑽白細(xì)胞減少(至少1次細(xì)胞計數(shù)<4.0×109/L)或淋巴細(xì)胞減少(至少1次細(xì)胞計數(shù)<1.0×109/L);⑾血小板減少(至少1次細(xì)胞計數(shù)<100×109/L)。2009年SLE分類標(biāo)準(zhǔn)免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn):⑴ANA滴度高于實驗室參考標(biāo)準(zhǔn)；⑵抗dsDNA抗體陽性；⑶抗Sm抗體陽性；⑷抗磷脂抗體：狼瘡抗凝物陽性/梅毒血清學(xué)試驗假陽性/抗心磷脂抗體是正常水平2倍以上或抗β2GPI中滴度以上升高；⑸補(bǔ)體減低：C3、C4減低；⑹無溶血性貧血，但直接Coombs試驗陽性。2009年SLE分類標(biāo)準(zhǔn)確診條件：以上臨床及免疫指標(biāo)中有4條以上符合（至少包含1項臨床指標(biāo)和1項免疫學(xué)指標(biāo)）。腎臟病理證實為狼瘡腎炎并伴ANA或抗dsDNA陽性；該標(biāo)準(zhǔn)敏感性94%，特異性92%狼瘡活動度評估SLE活動性和病情輕重程度的評估是治療方案擬訂的先決條件SLEDAI評分0～5分：狼瘡輕度活動6～9分：狼瘡中度活動＞10分：狼瘡重度活動SLEDAI評分記分項目說明8抽搐近期出現(xiàn)，除外其他原因8精神病8器質(zhì)性腦綜合征8視覺8腦神經(jīng)新出現(xiàn)的知覺或運動神經(jīng)病8狼瘡頭痛持續(xù)嚴(yán)重頭痛，可呈偏頭痛，麻醉性止痛劑無效8腦血管意外新出現(xiàn)，除外動脈粥樣硬化8血管炎破潰、壞死，手指壓痛結(jié)節(jié)，甲床周圍梗死，碎片出血，為活檢或血管造影證實之血管炎4關(guān)節(jié)炎如壓痛、腫或積液4肌炎肢端肌痛，無力并有肌酸磷酸激酶（CPK）升高，肌電圖改變或活檢證實有肌炎4管型4血尿>5紅細(xì)胞/高倍視野，除外其他原因4尿蛋白4膿尿>5白細(xì)胞/高倍視野，除外感染2皮疹新出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)2脫發(fā)新出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)2粘膜新出現(xiàn)或反復(fù)出現(xiàn)2胸膜炎2心包炎2低補(bǔ)體2抗ds-DNA抗體增加1發(fā)熱>38℃1血小板下降1白細(xì)胞下降<3×109/L（3000/mm3）治療治療常用藥物糖皮質(zhì)激素羥氯喹環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤霉酚酸酯目錄風(fēng)濕性疾病的常見表現(xiàn)1系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治2SLE病例分析3SLE相關(guān)PAH4現(xiàn)病史患者安某某，女，43歲，主因間斷胸悶、氣短1年，加重1天入院?，F(xiàn)病史：患者緣于1年前活動后出現(xiàn)胸悶、氣短，伴心悸，無肩背部放射痛，無反酸、燒心，無惡心、嘔吐，活動耐量較前降低，曾就診于“石家莊市第一醫(yī)院”及“省二院”，查心臟彩超提示右心擴(kuò)大，三尖瓣重度關(guān)閉不全，肺動脈高壓，考慮為肺源性心臟病，予以輸液治療（具體不詳）后好轉(zhuǎn)出院，院外患者堅持服用呋塞米20-40mg日一次，螺內(nèi)酯20mg日二次，氯化鉀緩釋片0.5g日二次，現(xiàn)病史美托洛爾12.5mg日二次，地高辛0.125mg日一次，地爾硫卓緩釋片90mg晚一次，阿司匹林0.1g日一次，單硝酸異山梨酯片20mg日二次，患者間斷出現(xiàn)上述癥狀。10天前，患者感冒后再次出現(xiàn)胸悶氣短等癥狀，伴咳嗽、咳白粘痰，自服“感冒膠囊”治療，效果欠佳。1天前患者因父親去世再次出現(xiàn)上述癥狀，程度較前加重，伴夜間平臥困難，咳嗽、咳痰，無胸痛，無肩背部放射痛，無反酸、燒心、惡心、嘔吐等癥狀，為進(jìn)一步診治而來我院急診，急診以“右心擴(kuò)大原因待查；心衰”收入我科。既往史既往甲狀腺功能減退癥病史5年，間斷服用“左甲狀腺素鈉片”治療，10天前，劑量調(diào)整為左甲狀腺素鈉片50ug日一次。自訴8年前于省二院診斷“類風(fēng)濕”，未予正規(guī)治療，近期未服用藥物。股骨骨折病史7年。否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”病史。個人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史無特殊，無家族史。體格檢查T36.2℃P72次/分R20次/分BP112/90mmHg精神差，半臥位，頸靜脈無怒張，頸動脈搏動明顯，肝頸靜脈回流征陰性，口唇無發(fā)紺，兩肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕性啰音。心率72次/分，律齊，心音可，P2>A2，三尖瓣聽診區(qū)可聞及2～3/6收縮期雜音。腹軟，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，雙下肢水腫。輔助檢查心電圖：竇性心律，輕度ST段壓低，右室肥大，肺型P波血常規(guī)：RBC：5.42×1012/L，余未見明顯異常；生化全項：白蛋白:31.6g/L,球蛋白:41.9g/L,AST:52IU/L,GGT:189IU/L,LDH:409IU/L,BUN:9.5mmol/L,UA:719umol/L,TC:2.75mmol/L,LDL-C:1.63mmol/L,ALP:160IU/L,GLU:3.38mmol/LBNP:21016ng/L；D-二聚體：2.38mg/L輔助檢查風(fēng)濕三項：CRP:18.6mg/L，RF、抗鏈O未見異常女性腫瘤全項：CA125:278.4U/ml，CA153:27.03U/ml血氣分析：PH:7.38,PO2:65.3mmHg,PCO2:26.7mmHg,血氧飽和度：91.5%甲功四項、肌鈣蛋白、凝血四項未見異常初步診斷1.右心衰竭

心功能III級2.肺部感染3.甲狀腺功能減退癥4.股骨骨折術(shù)后入院后進(jìn)一步檢查尿常規(guī)：蛋白質(zhì)3+，病理管型：陽性，管型計數(shù)：16.27/LPF；便常規(guī)未見異常。胸部CT：1.雙肺間質(zhì)纖維化伴間質(zhì)炎癥，建議復(fù)查。雙側(cè)少量胸腔積液。2.心影增大，心包積液。3.胸壁軟組織水腫。心臟彩超：右心擴(kuò)張，左心受擠壓，主肺動脈及左右支擴(kuò)張，三尖瓣大量反流，肺動脈高壓（97mmHg），主動脈瓣少量反流，二尖瓣少量反流，心包積液。下肢深靜脈彩超：未見明顯異常。病情分析患者無肺部基礎(chǔ)病，右心衰原因？育齡期女性，多系統(tǒng)受累表現(xiàn)：肺動脈高壓（97mmHg），肺間質(zhì)纖維化，多漿膜腔積液（胸腔積液、心包積液），尿蛋白3+，球蛋白:41.9g/L,CRP:18.6mg/L

追問病史，患者雙手雷諾現(xiàn)象8年，伴口干、眼干，吞咽干物困難，伴脫發(fā)，無發(fā)熱，無口腔潰瘍，無皮疹，無光過敏，無關(guān)節(jié)腫痛。查體：猖獗齒。進(jìn)一步檢查血沉：30mm/h↑免疫球蛋白：IgG:20.8g/L↑，C3:0.59g/L↓抗核抗體：1：1000，核斑點型抗核抗體譜：抗nRNP/Sm抗體：陽性（+++），抗Sm抗體：陰性，抗RO-52抗體：陽性（+++），抗SSA抗體：陽性（++）；抗-dsDNA抗體：陰性抗心磷脂抗體IgG：陽性；抗人球蛋白試驗：陰性診斷臨床表現(xiàn)：多漿膜腔積液；腎臟受累（應(yīng)查24小時尿蛋白定量）免疫學(xué)檢查：ANA滴度1：1000；抗心磷脂抗體陽性；補(bǔ)體C3減低；診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡腎炎重度肺動脈高壓修正診斷：1.結(jié)締組織病右心衰竭心功能III級2.肺間質(zhì)纖維化伴間質(zhì)炎癥3.甲狀腺功能減退癥4.股骨骨折術(shù)后診斷干燥綜合癥口干>3個月，輔助檢查：唾液腺動態(tài)顯像可見腮腺、頜下腺、下頜下腺合成及分泌功能減低；眼干>3個月，輔助檢查：眼科會診淚液分泌時間、淚膜破裂時間縮短；血清學(xué)：抗核抗體陽性+類風(fēng)濕因子陽性

或者抗SSA、抗SSB抗體陽性病理學(xué)：唇腺活檢：淋巴細(xì)胞浸潤，III級或以上。角膜熒光染色陽性：雙眼>10個點。診斷：符合至少四條，至少包含一條臨床和一條實驗室標(biāo)準(zhǔn)SLE治療SLEDAI評分：管型尿：4分，蛋白尿：4分，胸膜炎：2分，心包炎：2分，低補(bǔ)體血癥：2分，共計14分。狼瘡重度活動治療：糖皮質(zhì)激素+免疫抑制劑甲潑尼龍40mg靜點2-4周，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整劑量；免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺、羥氯喹，因患者合并感染，暫不應(yīng)用。治療強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、改善心肌供血；抗炎、擴(kuò)張支氣管、化痰；補(bǔ)鈣、補(bǔ)充維生素D；復(fù)查心臟超聲：肺動脈高壓：66mmHg患者病情好轉(zhuǎn)，出院。病史回顧目錄風(fēng)濕性疾病的常見表現(xiàn)1系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治2SLE病例分析3SLE相關(guān)肺動脈高壓(PAH)4SLE相關(guān)PAHSLE相關(guān)肺動脈高壓（PAH）的患病率在中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組(CSTAR)的注冊研究中達(dá)3.8%，且是繼神經(jīng)精神性狼瘡、狼瘡性腎炎之后,基礎(chǔ)病器官損傷導(dǎo)致SLE患者死亡的重要原因之一。SLE患者易并發(fā)PAH的高危因素：雷諾現(xiàn)象、心包積液、胸腔積液、抗核糖核蛋白(RNP)抗體陽性、肺間質(zhì)纖維化。中國成人SLE相關(guān)PAH診治共識2015月1月共識發(fā)表于《中華內(nèi)科雜志》共識原則鑒于SLE-PAH的復(fù)雜性和難治性，推薦由風(fēng)濕科主導(dǎo)，包括心臟、呼吸、急診、影像、康復(fù)等多學(xué)科構(gòu)建的診治中心完成診斷、評估、治療和隨訪。醫(yī)生應(yīng)與患者共同制定SLE-PAH的最佳治療方案。SLE-PAH治療要遵循衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原則，充分考慮客觀醫(yī)療資源。中國成人SLE相關(guān)PAH診治共識SLE-PAH的早期診斷，早期干預(yù)將有力改善患者的預(yù)后。SLE-PAH的高危患者（即心包炎、胸膜炎、抗RNP抗體陽性、雷諾現(xiàn)象），應(yīng)每年行經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）和肺功能篩查PAH。TTE:PASP（肺動脈收縮壓）>36mmHg，TRV（三尖瓣最大反流速度）>2.8m/s肺功能：FVC/Dlco（用力肺活量/肺一氧化碳彌散量比值）>1.6未納入BNP/NT-proBNP作為篩查方法中國成人SLE相關(guān)PAH診治共識對已確診的PAH患者，應(yīng)盡早請風(fēng)濕科參與篩查并確診潛在的SLE或其他CTD。疑診SLE-PAH的患者推薦進(jìn)行RHC檢查明確診斷，并需注意鑒別可能存在或并發(fā)其他導(dǎo)致PAH的病因。TTE不能作為確診手段mPAP（平均肺動脈壓）正常值≤20mmHg肺動脈造影則可作為確診或除外慢性血栓栓塞性肺高壓（CTEPH）的依據(jù)（SLE繼發(fā)抗磷脂綜合征時可致CTEPH）

1.肺動脈高壓?特發(fā)性肺動脈高壓

?遺傳性肺動脈高壓?藥物和毒物誘導(dǎo)的肺動脈高壓?疾病相關(guān)肺動脈高壓 –結(jié)締組織病 –人免疫缺陷病毒感染 –門靜脈高壓 –先天性心臟

?新生兒持續(xù)性肺動脈高壓

3.與肺疾病或缺氧相關(guān)的肺動脈高壓?COPD?肺間質(zhì)疾病?睡眠呼吸障礙?低通氣綜合征

2.主要累及左心的肺動脈高壓

?主要累及左房或左室的心臟疾病?瓣膜病

4.慢性血栓和/或栓塞性肺動脈高壓

?血栓栓塞近端肺動脈?血栓栓塞遠(yuǎn)端肺動脈?非血栓性肺栓塞5.原因不明的肺動脈高壓

?血液系統(tǒng)疾?。篗DS

?系統(tǒng)性疾?。航Y(jié)節(jié)病，PLCH肺動脈高壓的最新診斷分類

(2008年第四次WHOPAH工作組會議，DanaPoint)中國成人SLE相關(guān)PAH診治共識確診SLE-PAH的患者應(yīng)全面評估病情。功能評估：WHO功能分