肺源性呼吸困難

肺源性呼吸困難

——急性重癥哮喘肺源性呼吸困難定義：是指呼吸系統(tǒng)疾病引起病人自感空氣不足、呼吸費(fèi)力，并伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律異常的一種病癥。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、張口或端坐呼吸。肺源性呼吸困難氣道阻塞：如喉、氣管、支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或異物所致的狹窄或阻塞及支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等；肺部疾?。喝绶窝?、肺膿腫、肺結(jié)核、肺不張、肺淤血、肺水腫、彌漫性肺間質(zhì)疾病、細(xì)支氣管肺泡癌等；胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：如胸壁炎癥、嚴(yán)重胸廓畸形、胸腔積液、自發(fā)性氣胸、廣泛胸膜粘連、結(jié)核、外傷等；神經(jīng)肌肉疾?。喝缂顾杌屹|(zhì)炎病累及頸髓、急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎和重癥肌無(wú)力累及呼吸肌，藥物導(dǎo)致呼吸肌麻痹等；膈運(yùn)動(dòng)障礙：如膈肌麻痹，大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤、胃擴(kuò)張和妊娠末期。病因：肺源性呼吸困難發(fā)生機(jī)制：氣道阻塞、胸廓與膈運(yùn)動(dòng)障礙、呼吸肌力減弱與活動(dòng)受限，致肺通氣量降低，肺泡氧分壓（PAO2）降低等；肺實(shí)質(zhì)疾病主要因肺通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)所致；肺水腫、肺間質(zhì)疾病主要因彌散障礙，導(dǎo)致動(dòng)脈血氧分壓（

PaO2

）降低，而引起呼吸困難。肺源性呼吸困難臨床表現(xiàn)吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難癥狀體征吸氣困難，“三凹征”，伴干咳與高調(diào)吸氣性喉鳴呼氣困難、長(zhǎng)緩，肺部干啰音吸氣、呼氣都困難，頻率淺快，肺部聽(tīng)診呼吸音減弱或消失、可有病理性呼吸音病變部位喉、氣管、大支氣管狹窄與阻塞下呼吸道阻塞性疾病廣泛肺實(shí)質(zhì)或肺間質(zhì)病變及胸廓、膈肌、胸膜與神經(jīng)-肌肉疾病主要病種突然出現(xiàn)：異物阻塞、喉痙攣、喉水腫年齡大、進(jìn)行性加重：喉與氣管惡性腫瘤突發(fā)伴發(fā)熱：喉炎、白喉支氣管哮喘：呼吸困難呈發(fā)作性，胸部聽(tīng)診彌漫性哮鳴音，且支氣管擴(kuò)張劑有效阻塞性肺氣腫：桶狀胸、肺泡呼吸音減弱、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)

肺源性呼吸困難——支氣管哮喘支氣管哮喘：簡(jiǎn)稱哮喘，是氣道的一種慢性變態(tài)反應(yīng)性炎癥性疾病。是由多種炎性細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等）、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞（如平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道炎癥導(dǎo)致的氣道高反應(yīng)性、可逆性氣流受限，并引發(fā)反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、咳嗽、胸悶等癥狀。常在夜間和清晨發(fā)作，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。急性重癥哮喘定義：是指支氣管哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作、喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，經(jīng)常規(guī)治療癥狀不能改善并繼續(xù)惡化或伴發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥者。病因1、呼吸道感染：病毒、肺炎支原體和衣原體。2、抗原或刺激性物質(zhì)持續(xù)存在或突然大量暴露。3、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素藥物過(guò)早減量或停用。4、長(zhǎng)期單獨(dú)使用短效β2受體激動(dòng)劑使β2受體功能下調(diào)，加重氣道炎癥和高敏狀態(tài)。5、缺氧和二氧化碳潴留所致酸中毒加重支氣管痙攣。6、劇烈體力活動(dòng)或其他原因致脫水，痰液粘稠形成痰栓，廣泛阻塞氣道。7、阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥物的使用。8、并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張等發(fā)病機(jī)制宿主因素：易感基因環(huán)境因素：感染、過(guò)敏原、運(yùn)動(dòng)、藥物等Th2細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞等氣道狹窄、阻力增加氣道上皮和平滑肌形成炎癥浸潤(rùn)灶氣道上皮細(xì)胞損傷脫落、纖維化及平滑肌細(xì)胞增生炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子：IL-4、IL-9、組胺、白三烯、ECF等分泌趨化、聚集反應(yīng)診斷病史癥狀體征輔助檢查病毒性上呼吸道感染接觸過(guò)敏原藥物應(yīng)用不當(dāng)劇烈運(yùn)動(dòng)休息時(shí)出現(xiàn)氣短端坐呼吸呼吸頻率>30次/minPaO2<60mmHgPaCO2>45mmHgSaO2≤90%哮喘反復(fù)發(fā)作，控制不當(dāng)并急性加重，發(fā)作時(shí)間可長(zhǎng)可短常有焦慮、煩躁/嗜睡、意識(shí)模糊哮鳴音響亮、彌漫/減弱直至消失（沉默胸）使用β2受體激動(dòng)劑后，PEFR增加100L/min或增幅<50%預(yù)計(jì)值，F(xiàn)EV1<30%預(yù)計(jì)值表達(dá)單字或不能講話輔助呼吸肌呈“三凹征”或胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)可能存在低鉀血癥大汗淋漓心率>120次/min奇脈>25mmHg胸部X線：肺透亮度增加，呈過(guò)度充氣狀態(tài)。并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張等鑒別診斷

病種心源性哮喘（左心衰）喘息型慢性支氣管炎中央型肺癌嗜酸性粒細(xì)胞肺浸潤(rùn)癥病史癥狀高血壓、冠心病、風(fēng)心病等病史夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、粉紅色泡沫樣痰等老年人，慢性喘息、咳嗽、咳痰史咳嗽咳痰、痰中帶血、喘鳴音或哮鳴樣呼吸困難，加重?zé)o誘因寄生蟲、花粉、粉塵、藥物接觸史癥狀較輕、常伴發(fā)熱體征心率增快肺底濕啰音奔馬律肺氣腫體征兩肺聞及水泡音肺部聞及喘鳴音肺部干性或濕性啰音脾大輔助檢查胸部X線：心臟增大，肺淤血胸部X線：肺紋理增粗、亂，條索狀或斑片狀影胸部CT：段及段以上支氣管，肺門處類圓形陰影，邊緣毛糙胸部X線：多發(fā)斑片狀浸潤(rùn)影，肺組織活檢可明確診斷

治療原則——緊急處理

緊急處理作用處理方法吸氧糾正低氧血癥，使PaO2維持在75-105mmHg高濃度（35%-40%）面罩吸氧（50歲以下）腎上腺皮質(zhì)激素抑制炎性過(guò)稱及炎性介質(zhì)的釋放，降低氣道高反應(yīng)性，緩解氣道阻塞，恢復(fù)β2受體的功能序貫療法：靜脈2-3d，繼以口服3-5d，潑尼松龍30-50mgqd或等效其他激素短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）解痙支氣管興奮β2受體初始沙丁胺醇、特布他林等連續(xù)霧化給藥，隨后間斷給藥q4h茶堿擴(kuò)張支氣管平滑肌抗炎作用增強(qiáng)膈肌收縮力，緩解呼吸道阻塞氨茶堿加入葡萄糖溶液中緩慢靜注或靜滴，首次4-6mg/kg，推速<0.25mg/kg·min，注意監(jiān)測(cè)血藥濃度（6-15mg/L）抗生素抗炎，抗感染（細(xì)菌、支原體），升高茶堿血濃度和刺激腎上腺皮質(zhì)增生大環(huán)內(nèi)酯類抗生素糾正水、酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂糾正脫水、稀釋痰液和防止痰栓形成，糾正代謝性和呼吸性酸中毒靜脈補(bǔ)液2500-3000ml（監(jiān)測(cè)鉀、鈉）呼酸：改善通氣或5%NaHCO40-60ml代酸：增加補(bǔ)堿量（PH<7.2）治療原則——緊急處理后的病情監(jiān)測(cè)治療緊急處理后1-2h，重復(fù)PEFR檢查，若治療有效則PEFR值會(huì)逐漸增加；若PEFR變異率大幅度波動(dòng)，需延長(zhǎng)緊急處理。緊急處理后1-2h，重復(fù)動(dòng)脈血?dú)夥治?，確認(rèn)PaO2在60mmHg以上。緊急處理后48-72h，若患者自覺(jué)癥狀及客觀數(shù)據(jù)證實(shí)病情好轉(zhuǎn)，將靜注激素和氨茶堿改為口服潑尼松45mgqd和氨茶堿0.3gq12h，將霧化吸入β2受體激動(dòng)劑改為定量氣霧吸入或口服。緊急處理后24h，癥狀無(wú)緩解，加大霧化吸入β2受體激動(dòng)劑劑量，另加霧化吸入異丙托溴銨500ugq4h。J波ST段T波治療原則——機(jī)械通氣的應(yīng)用一、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣：面罩吸氧二、有創(chuàng)機(jī)械通氣：氣管插管絕對(duì)適應(yīng)證：嚴(yán)重低氧血癥、自主呼吸微弱甚至停止以及精神狀態(tài)急劇惡化（譫妄、昏迷等）。應(yīng)立即進(jìn)行氣管內(nèi)插管通氣，以免延誤治療時(shí)機(jī)。原則：動(dòng)態(tài)觀察病情，必要時(shí)放寬適應(yīng)證，早插管、早拔管，減少并發(fā)癥及死亡率。特殊情況：重癥哮喘患者行氣管插管機(jī)械通氣時(shí)，如出現(xiàn)躁動(dòng)不安、人機(jī)對(duì)抗，致使心率增快、血壓升高、通氣量不足、缺氧加重時(shí)，應(yīng)選用鎮(zhèn)靜劑及肌松劑促進(jìn)人機(jī)配合。用法：安定10mg靜推或泮庫(kù)溴銨首劑0.08-0.1mg/kg（0.01-0.02mg/kg維持）

J波ST段T波治療原則——機(jī)械通氣的應(yīng)用機(jī)械通氣的撤離：當(dāng)患者哮鳴音減少、呼吸音趨于正常、神志清醒、氣道阻力接近正常，可考慮停機(jī)。停機(jī)1h，在低流量吸氧條件下維持PaO2>65mmHg、PaCO2<45mmHg且無(wú)特殊不適后可拔除人工氣道。

J波ST段T波Thankyou！呼吸流速指標(biāo)峰值呼氣流速（PEFR）

是指用力肺活量（FVC）測(cè)定過(guò)程中，呼氣流量最快的瞬間流速，主要反映呼吸肌力量及氣道有無(wú)阻塞。

PEFR24h變異率=（PEF