數(shù)脈與表寒證的關(guān)聯(lián)性探究,中醫(yī)診斷學(xué)論文

數(shù)脈與表寒證的關(guān)聯(lián)性探究,中醫(yī)診斷學(xué)論文摘要：數(shù)脈是臨床常見脈象,熱證為其最重要的臨床意義,而普遍忽視了它與表寒證的關(guān)系。本文從經(jīng)典原文出發(fā),同時(shí)結(jié)合經(jīng)方家醫(yī)案及臨床驗(yàn)案,來印證數(shù)脈與表寒證的關(guān)系。本文關(guān)鍵詞語：數(shù)脈;中醫(yī)診斷;表寒證;臨床意義;數(shù)脈是臨床上極為常見的一種脈象,指脈來急速,脈搏跳動(dòng)一息五至(相當(dāng)于每分鐘脈搏在90次)以上,在(脈經(jīng)〕中記載:數(shù)脈來去促急[1],其可單獨(dú)出現(xiàn),可以為相兼脈,如滑數(shù)脈、浮數(shù)脈。數(shù)脈在臨床上主病廣泛而復(fù)雜,而數(shù)脈主熱是中醫(yī)界公認(rèn)的事實(shí)[2],華而不實(shí)實(shí)者多因熱邪內(nèi)盛,正氣不虛,正邪斗爭(zhēng)劇烈,氣血運(yùn)行加速,故數(shù)而有力;虛者乃數(shù)而無力,脈管內(nèi)精血缺乏,虛陽外越,導(dǎo)致血行加速,如(傷寒論〕第134條:數(shù)則為熱,數(shù)則為虛[3]。數(shù)脈還主疾病進(jìn)展,如脈數(shù)急,講明疾病正在進(jìn)展中。除此之外還主陰虧,其多因久病傷陰致虛損,如心陰虛、腎陰虛等,正如張介賓所述:暴數(shù)者多外邪,久數(shù)者必虛損。從教學(xué)資料及歷代脈學(xué)專著中看,數(shù)脈的臨床病理意義多牽涉熱證、里虛證、氣血缺乏等虛證[4],華而不實(shí)主熱證是最為常見的,包括里熱和表熱證。如(難經(jīng)〕中記載:數(shù)者為熱[5],諸家皆從之。但這只是脈數(shù)主病的一個(gè)方面,數(shù)脈還可主虛證,如(景岳全書脈神章〕:凡患虛損者,脈無不數(shù),數(shù)脈主病,為損最多,愈虛愈數(shù),愈數(shù)則愈危,豈數(shù)皆熱病乎[6]。講明虛證也多見數(shù)脈,包括氣虛、血虛、陰虛、陽虛者。虛熱證中數(shù)脈多由陰液耗損、陽氣偏亢所致;虛寒證中數(shù)脈則常見于久病元陽耗損,危證病人亦可由于虛陽上浮或陽氣外越導(dǎo)致數(shù)脈[7]。有臨床報(bào)道提及,氣虛脈數(shù)是氣虛證中的特殊類型,歷代中醫(yī)文獻(xiàn)尚未論及,本證臨床較常見,但證候比氣虛脈不數(shù)者重。臨床治療以大補(bǔ)元?dú)鉃橹?兼顧攝納及升提,方可選張錫純之升陷湯等[8]。亦有醫(yī)家提出以氣分陰陽討論氣虛脈數(shù)的理論,其指出氣虛脈數(shù)是因人體之氣中陰性成分缺乏(此處指心陰虛)及其寧?kù)o、涼潤(rùn)、抑制等作用減弱,導(dǎo)致陰不制陽,心陽相對(duì)偏亢,其推動(dòng)與溫煦作用亦呈虛性亢盛,進(jìn)而可見數(shù)而無力之脈[9],這種情況在臨床也常見。如(紅樓夢(mèng)〕第十回中描繪敘述秦可卿患病的脈象:左寸沉數(shù),左關(guān)沉伏;右寸細(xì)而無力,右關(guān)虛而無神。其左寸沉數(shù)者,乃心氣虛而生火;左關(guān)沉伏者,乃肝家氣滯血虧。右寸細(xì)而無力者,乃肺經(jīng)氣分太虛,右關(guān)虛而無神者,乃脾土被肝木抑制[10]。華而不實(shí)左寸沉數(shù),即因心氣虛而導(dǎo)致化熱生火,而右寸細(xì)而無力乃是肺氣虛的脈象。右關(guān)虛而無神即是脾氣虛所致,進(jìn)而出現(xiàn)納呆、倦怠、四肢乏力等脾失運(yùn)化的臨床表現(xiàn)。然而,臨床病癥復(fù)雜,脈象往往非單獨(dú)出現(xiàn),而單一脈象所主病證亦不囿于寒熱虛實(shí)等華而不實(shí)一者,亦有常人病理兩者之別,如(金匱要略血痹虛勞病脈證并治〕所講:夫男子平人,脈大為勞,極虛亦為勞。而對(duì)于脈象所主病證,有常見者,亦有鮮見者。譬如數(shù)脈之表寒證的臨床意義即少有提及,只在(傷寒論〕及(金匱要略〕里稍有論及,如(金匱要略〕:脈弦數(shù),有寒飲,冬夏難治。[11]臨床醫(yī)家亦較少有專門闡述者,如趙鳴芳提出,后世醫(yī)家往往沒有能很好地理睬表寒證出現(xiàn)浮數(shù)脈的事實(shí),或者忽略這些細(xì)節(jié),直至將浮數(shù)脈作為表熱證的相應(yīng)脈象,而把浮數(shù)脈剔出表寒證,所以用辛涼解表方藥統(tǒng)治浮數(shù)脈[12],此闡述可謂特別有見地。莊澤澄在寒證脈數(shù)小識(shí)一文中明確指出:寒證并非皆為遲脈、緊脈,不少情況下可以表現(xiàn)為數(shù)脈,比方感受劇烈寒邪的初中期階段[13]。或如李芳銘提及:中醫(yī)診病常須辨識(shí)疾病的寒熱虛實(shí),并加以表里定位。但實(shí)際臨床中癥候往往撲朔迷離,并不能簡(jiǎn)單地以表象定性疾病,而犯虛虛實(shí)實(shí)寒熱真假之誤。并結(jié)合本身臨床醫(yī)案,對(duì)(傷寒論〕122條中脈數(shù)而反吐進(jìn)行闡述分析,總結(jié)出胃中虛冷而出現(xiàn)數(shù)脈是人體自救的表現(xiàn)[14],與休克患者出現(xiàn)心率加快為代償性地增加供血量,以保證心、腦、腎等重要器官供血的道理一樣[15]。因而,對(duì)數(shù)脈的臨床意義,還當(dāng)屬(景岳全書〕闡述比擬全面:數(shù)脈為寒熱,為虛勞,為外邪,為癰瘍。暴數(shù)者多外邪,久數(shù)者必虛損,數(shù)而無力還是陰證。下面結(jié)合(傷寒論〕原文及詳細(xì)驗(yàn)案,以說明闡述數(shù)脈與表寒證的關(guān)系。(傷寒論〕第51條:脈浮者,病在表,可發(fā)汗,宜麻黃湯。以及第52條:脈浮而數(shù)者,可發(fā)汗,宜麻黃湯。兩條條文運(yùn)用的是互文的寫作手法,互相結(jié)合,再以方測(cè)證,能夠得出,這是太陽風(fēng)寒表實(shí)證的方脈。而此處為脈浮數(shù),卻不寫脈浮緊,卻是問題所在。首先我們要聯(lián)絡(luò)中醫(yī)基礎(chǔ)理論中氣的基本運(yùn)行方式升降出入,華而不實(shí)升降與出入在病理狀態(tài)下是互為競(jìng)爭(zhēng)的,即氣的運(yùn)動(dòng)形式在疾病狀態(tài)時(shí)要以升降或出入華而不實(shí)一對(duì)為主。將太陽風(fēng)寒表實(shí)證與氣機(jī)聯(lián)絡(luò)起來,第35條將風(fēng)寒之邪緊束體表的麻黃湯證描繪敘述為:頭痛發(fā)熱,身疼腰痛,骨節(jié)疼痛,惡風(fēng)無汗而喘,從頭痛、身疼腰痛、骨節(jié)疼痛,就可看出風(fēng)寒之實(shí)邪緊束全身肌表關(guān)節(jié),而導(dǎo)致氣機(jī)的出入嚴(yán)重受阻,加上無汗,則腠理毛孔不能透散外寒,進(jìn)而出現(xiàn)氣機(jī)的升降病理性的被迫增加,進(jìn)而上迫于肺而見喘。所以,當(dāng)風(fēng)寒之實(shí)邪外束嚴(yán)重時(shí),機(jī)體就不僅僅會(huì)出現(xiàn)肺臟受壓迫而不得正常肅降的表現(xiàn),也會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)過于升散而影響頭面部,進(jìn)而出現(xiàn)上火的異常感覺和狀態(tài),第52條的脈數(shù)就可作為佐證。尤為重要的是,此時(shí)仍然是風(fēng)寒表證,當(dāng)解表散寒,若因看到上火頭面部熱證表現(xiàn)、脈數(shù)等誤以為是熱證,而采用清熱瀉火的治法,那將導(dǎo)致冰伏寒邪,將很不利于表寒的外散,進(jìn)而出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱等臨床表現(xiàn)。此時(shí)應(yīng)該散寒解表,寒邪一解,表氣一通,則氣機(jī)的出入可恢復(fù)正常,氣機(jī)的過于升散自然得以解除。茲舉(經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄〕中麻黃湯驗(yàn)案1則進(jìn)行闡述:予憶得丁甘仁先生逝世之一年,若華之母于六月二十三日親至小西門外觀看房屋。迨回家,已入暮,曰:今夜我不能親視舉炊,急欲睡矣。遂蓋被臥,惡寒甚,覆以重衾,亦不溫?？诮巧?而目紅,又似熱證。腹中和,脈息浮緊有力。天時(shí)炎暑,溫覆已久,汗仍不出,身仍無熱。曹氏直予麻黃湯,華而不實(shí)麻黃、桂枝均用二錢。然服后不動(dòng)聲色,再作一劑,將麻桂均改為三錢,仍不效。如是續(xù)作續(xù)投,半日連進(jìn)四劑,了無影響。后請(qǐng)章次公來商,將麻桂各改作五錢,取效,服后不到半小時(shí),熱作,汗大出,臭氣及于房外,人立房外內(nèi)望,見病者被上騰出熱氣,后以他劑調(diào)理月余方愈[16]。從此案能夠看出,患者具備傷寒表實(shí)證之典型異常感覺和狀態(tài)惡寒甚、欲得衣被、雖覆重衾亦不溫,與此同時(shí),又具有典型的熱證表現(xiàn)口角生瘡、目紅。綜合整個(gè)醫(yī)案來看,這個(gè)熱象乃是風(fēng)寒表實(shí)外束,令氣機(jī)不得向外透達(dá),只能被迫上升于頭目,進(jìn)而出現(xiàn)上火的表現(xiàn)。但是,此病機(jī)仍然是風(fēng)寒表實(shí)證,而兼夾著少許氣機(jī)上迫之表現(xiàn),所以此時(shí)不需清熱瀉火,更不能瀉熱通便,而反將寒邪引之入里,而只要捉住主要病機(jī),解表散寒,表氣一通,氣機(jī)得暢,腠理得開,熱邪自然得解,所以最后得見汗大出,臭氣及于房外,見病者被上騰出熱氣之熱邪向外透達(dá)之象。以及曾慶明驗(yàn)案一則:林某,男,42歲,2021年4月13日下午因頭痛一日來診?？淘\:頭痛劇烈,全身酸痛乏力,伴惡寒無汗,口微渴,飲食無味,口不苦,無惡心嘔吐。小便不黃,大便可。體溫38.9℃(腋溫),舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈浮數(shù)有力。診斷為太陽風(fēng)寒表實(shí)證,以發(fā)汗解表、散寒止痛立法,方予葛根湯原方:葛根40g,麻黃15g,桂枝10g,白芍10g,生姜20g,大棗6枚,炙甘草6g。2劑,水煎,1日1劑,于飯后半小時(shí)分3次溫服。二日后復(fù)診,患者自訴頭痛除,全身酸痛大減,體溫已降至正常,但出現(xiàn)一日腹瀉兩三次,服第一次藥后頭痛頸痛緩解,出一身汗后感通體輕快。除腹瀉外余無不適,食欲好轉(zhuǎn)。觸其皮膚,尚有微汗,言剛喝完藥即來復(fù)診。此為服葛根湯后太陽風(fēng)寒之邪已解,腠理已開,但仍殘留有余邪在太陽,并波及陽明胃腸,宜速以截?cái)?以桂枝湯之調(diào)和營(yíng)衛(wèi)及葛根之升陽止瀉立法,方予桂枝加葛根湯:葛根45g,桂枝15g,白芍15g,生姜20g,大棗7枚,炙甘草6g。3劑,水煎,1日1劑,分3次溫服。18日上午來診,言腹瀉止,頭痛及全身酸痛皆去,余如平日,已無大礙。此即脈數(shù)為表寒證之典型案例,徑以散寒解表即可。然而臨床上表寒證的脈象,可為數(shù)脈,可以不為數(shù)脈。如(傷寒論〕太陽風(fēng)寒表證中,最常見的桂枝湯證之脈浮緩與麻黃湯證之脈浮緊。因風(fēng)寒之邪外束,其人肌膚腠理致密,或疏松,則可表現(xiàn)為頭身疼痛,發(fā)熱,不汗出或汗出,脈象多為浮緊或浮緩。而在感受劇烈風(fēng)寒之邪的早中期,或其人體質(zhì)素盛,內(nèi)火素旺,因體表氣機(jī)出入的嚴(yán)重受阻,氣機(jī)的升降則需要加強(qiáng),出現(xiàn)氣迫于上,又加上寒邪甚重,故體表之衛(wèi)陽須振奮加強(qiáng)以驅(qū)除邪氣,正邪在表斗爭(zhēng)劇烈,氣血運(yùn)行加速,呼吸動(dòng)數(shù)自然會(huì)加快,進(jìn)而出現(xiàn)脈來急促之?dāng)?shù)脈,若為體壯之人,正邪斗爭(zhēng)就更為劇烈,?？筛邿岵煌?則為數(shù)脈或甚。如此看來,表寒證中脈象或數(shù),或不數(shù),本以不數(shù)為常,但亦有或數(shù)之變!而其常變之別,則須通過結(jié)合感邪的輕重、病期的階段、染疾的疾緩與體質(zhì)的強(qiáng)弱等特定條件來加以鑒別。如感受風(fēng)寒較輕,病程較晚,徐緩而發(fā),體質(zhì)較弱,平素易外感,如老人小兒,則脈象難以見數(shù)者。反之,若感受風(fēng)寒劇烈,病程較早,迅疾而發(fā),體質(zhì)強(qiáng)壯,平素少外感,則其脈可見數(shù)。而對(duì)于表寒證,無論是脈數(shù),或不數(shù),其治療原則均以辛溫發(fā)汗解表為主,再根據(jù)詳細(xì)病機(jī),輔以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、宣肺平喘等。如(傷寒論〕51條及52條,以方測(cè)證,再結(jié)合臨床,可知此麻黃湯之脈浮或脈浮數(shù)必兼緊,即為脈浮緊,或浮緊數(shù),若單為浮脈之表證,如桂枝湯之浮緩者,則萬不可用麻黃湯,而風(fēng)熱表證之脈浮數(shù),則更不可用麻黃湯以辛溫解表。同理,麻黃湯之脈浮緊數(shù)者,其在惡寒發(fā)熱、無汗等表實(shí)證見癥的同時(shí),必出現(xiàn)太陽與陽明合病,喘而胸滿之面赤喘悶、或發(fā)煩目瞑,劇者必衄,衄乃解之煩熱目眩衄血等。綜上,數(shù)脈與表寒證的相關(guān)聯(lián)絡(luò)對(duì)臨床診治及選方用藥有著重要的指導(dǎo)意義,勿將數(shù)脈簡(jiǎn)單以為是熱證,勿將舌紅簡(jiǎn)單以為是熱證,勿將尿黃簡(jiǎn)單以為是熱證。不可因見數(shù)脈即畏用辛溫解表法,更不可一見數(shù)脈即一味辛涼,甚至苦寒直折,進(jìn)而忽略了寒中郁熱、或寒欲化熱的狀態(tài)。應(yīng)將望聞問切四診嚴(yán)密結(jié)合起來,而不偏頗于某一癥見或脈象,綜合辨證,絲絲入扣,捉住寒證陽動(dòng)的病機(jī),而非籠統(tǒng)概括,如此才可實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)辨證論治,獲得更好的臨床療效。以下為參考文獻(xiàn)[1]王叔和.脈經(jīng)[M].梁亞奇校注.北京:學(xué)苑出版社,2007:17.[2]馬駿.論數(shù)脈[J].中醫(yī)藥研究,1989:9.[3]張仲景.傷寒論[M].錢超塵,郝萬山整理.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:56.[4]朱文鋒.中醫(yī)診斷學(xué)[M].第2版.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2007:112.[5]秦越人.難經(jīng)[M].伊犁:伊犁人民出版社,1999:113.[6]張介賓.景岳全書[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1994:238.[7]劉嘉妍,許軍峰.數(shù)脈在虛實(shí)證中的機(jī)理探析[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2021,218(2):22.[8]曾義菊,劉書奎.氣虛脈數(shù)證治[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2004,28(2):46-47.[9]張波,張連同,王中琳.氣虛脈數(shù)機(jī)理淺析[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào),2003,12(3):64-65.[10]曹雪芹,高鶚.紅樓夢(mèng)[M].昆明:云南教育出版社,2018:605.[11]張仲景.金匱要略[M].何任,何若蘋整理.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005