探討復(fù)雜性肛瘺的最佳手術(shù)方式,外科論文

探討復(fù)雜性肛瘺的最佳手術(shù)方式,外科論文肛瘺是一種常見(jiàn)病與多發(fā)病，其發(fā)病率為8.6/10萬(wàn)人，患病后患者特別痛苦。在我們國(guó)家，肛瘺占所有肛腸疾病患者的1.8%~3.6%,由于患病后局部腫痛反復(fù)流膿，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響.肛瘺的主要致病原因是細(xì)菌感染，細(xì)菌以大腸桿菌多見(jiàn)，細(xì)菌多數(shù)通過(guò)侵犯肛門腺體與肛隱窩，導(dǎo)致肛門腺體感染化膿，經(jīng)切開(kāi)引流或自行潰破后構(gòu)成感染性瘺管，因感染源的持續(xù)存在，感染性瘺管通常不能自行愈合.復(fù)雜性肛瘺是指低位經(jīng)括約肌瘺以外和括約肌間瘺為主，多指經(jīng)括約肌瘺、括約肌間瘺與括約肌上瘺。復(fù)雜性肛瘺牽涉大部分肛門括約肌，肛門損傷與治療后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)性增加。此時(shí)臨床處理較為棘手，肛門括約肌損傷往往會(huì)引起肛門失禁的發(fā)生。因此，應(yīng)在保證括約肌正常生理功能的前提下治療肛瘺.手術(shù)治療還是治療肛瘺的最有效措施，術(shù)中應(yīng)找準(zhǔn)并關(guān)閉瘺管內(nèi)口，徹底去除瘺道與死腔，保衛(wèi)肛門與括約肌的生理功能.當(dāng)前，切開(kāi)掛線術(shù)是治療復(fù)雜性肛瘺常用的術(shù)式，作者比擬括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)與之治療復(fù)雜性肛瘺的臨床療效，旨在討論復(fù)雜性肛瘺的最佳手術(shù)方式，現(xiàn)匯報(bào)如下。1資料與方式方法1.1一般資料選擇從2018年5月至2020年2月期間，于我院手術(shù)治療的復(fù)雜性肛瘺患者80例，以上入選患者均符合美國(guó)結(jié)直腸醫(yī)師協(xié)會(huì)〔ASCRS〕肛瘺診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床表現(xiàn)為肛旁腫痛，同時(shí)伴有膿性分泌物間斷性分泌，肛旁有2個(gè)以上瘺口，且瘺管的外口與瘺管的內(nèi)口不在同一縱軸上，外口距離肛緣較遠(yuǎn)。且無(wú)血液性或免疫性疾病，無(wú)其他臟器功能失代償，無(wú)肛瘺治療與手術(shù)病史。在患者知情自愿的情況下，將上述患者均分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組40例患者采取切開(kāi)掛線術(shù)治療，男23例，女17例，年齡19~65歲，平均年齡34.28.5歲，平均病程5.32.7個(gè)月；觀察組40例患者采取括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療，男25例，女15例，年齡21~67歲，平均年齡35.48.7歲，平均病程5.82.9個(gè)月。以上入選的兩組復(fù)雜性肛瘺患者在年齡與性別構(gòu)成、病程時(shí)長(zhǎng)、疾病嚴(yán)重程度等基礎(chǔ)狀況方面比擬，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.05〕，具有臨床的可比性。1.2治療方式方法兩組患者術(shù)前1d晚間進(jìn)流食，并口服0.8g甲硝唑片，術(shù)前8h禁水，并口服12g復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散；術(shù)后72h內(nèi)控制排便，給予抗生素治療與營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)照組患者在硬膜外麻醉下取截石位，行常規(guī)切開(kāi)掛線術(shù)治療；觀察者患者在硬膜外麻醉下取截石位，用碘伏充分消毒肛管后，在探針引導(dǎo)下切開(kāi)內(nèi)、外括約肌間溝處皮膚，同時(shí)在括約肌之間分離并切斷瘺管，然后將兩斷端縫扎。用刮匙搔刮斷端至外口段的瘺管，并用甲硝唑注射液沖洗，外口敞開(kāi)引流。用刮匙搔刮斷端至內(nèi)口段的瘺管，并用甲硝唑注射液沖洗，縫閉內(nèi)口后碘伏充分消毒肛管，用膠管于直腸內(nèi)置引流。1.3臨床比擬內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)出院前根據(jù)全國(guó)肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議制定的(肛腸科常見(jiàn)病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)〕中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判兩組患者治療后的臨床療效:〔1〕痊愈：患者經(jīng)治療后，臨床異常感覺(jué)和狀態(tài)與體征全部消失，手術(shù)創(chuàng)口完全愈合；〔2〕顯效：患者經(jīng)治療后，臨床異常感覺(jué)和狀態(tài)全部消失，臨床體征顯著改善，但手術(shù)創(chuàng)口未完全愈合；〔3〕有效：患者經(jīng)治療后，臨床異常感覺(jué)和狀態(tài)與體征明顯改善，手術(shù)創(chuàng)口未愈合；〔4〕無(wú)效：患者經(jīng)治療后，臨床異常感覺(jué)和狀態(tài)無(wú)明顯改善；或略有改善，但仍有分泌物溢出，手術(shù)創(chuàng)口未愈合。將痊愈和顯效例數(shù)合計(jì)為臨床滿意例數(shù)；同時(shí)觀察并記錄患者術(shù)后狀況，包括：住院時(shí)間、創(chuàng)口愈合時(shí)間、術(shù)后明顯疼痛、肛門功能障礙、局部出血感染和術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)例數(shù)。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方式方法采用均數(shù)方差〔xs〕表示計(jì)量數(shù)據(jù)，采用百分率〔%〕表示計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，使用SPSS15.8軟件行t檢驗(yàn)與x2檢驗(yàn)，若P0.05則計(jì)做差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果及分析2.1治療后兩組患者的臨床療效比擬對(duì)照組患者治療后痊愈52.5%〔21/40〕，顯效27.5%〔11/40〕，有效15.0%〔6/40〕，無(wú)效5.0%〔2/40〕；觀察組患者治療后痊愈62.5%〔25/40〕，顯效32.5%〔13/40〕，有效5.0%〔2/40〕，無(wú)效0.0%〔0/40〕。經(jīng)治療后觀察組臨床滿意例數(shù)顯著優(yōu)于對(duì)照組〔x2=4.114,P0.05〕。見(jiàn)表1.【表1】2.2治療后兩組患者術(shù)后狀況比擬對(duì)照組患者平均住院時(shí)間為12.62.5d,平均創(chuàng)口愈合時(shí)間為22.63.4d;觀察組患者平均住院時(shí)間為8.11.5d,平均創(chuàng)口愈合時(shí)間為17.22.5d,組間比擬分別t=2.266和t=2.327,均P0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組優(yōu)于對(duì)照組；對(duì)照組患者術(shù)后明顯疼痛11例〔27.5%〕、肛門功能障礙4例〔10.0%〕、局部出血感染8例〔20.0%〕和術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)6例〔15.0%〕，觀察組患者術(shù)后明顯疼痛4例〔10.0%〕、肛門功能障礙0例〔0.0%〕、局部出血感染2例〔5.0%〕和術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)1例〔2.5%〕，組間比擬均優(yōu)于對(duì)照組〔x2=4.021,x2=4.211,x2=4.114,x2=3.914,均P0.05〕。因而，觀察組患者術(shù)后狀況好于對(duì)照組患者。3討論肛瘺是肛周皮膚與肛管直腸之間因出現(xiàn)異常通道而相通的病變，是肛周膿腫慢性化的病變階段。肛瘺患者臨床體征多表現(xiàn)為局部疼痛與反復(fù)破潰流膿，局部還可出現(xiàn)皮膚潮濕、肛周瘙癢以及肛門硬結(jié)等。手術(shù)治療還是肛瘺的有效治療方式方法，隨著醫(yī)療水平的進(jìn)展，當(dāng)前肛腸科醫(yī)師逐步接受微創(chuàng)理念進(jìn)行手術(shù)治療，盡量減少手術(shù)對(duì)患者肛門功能的損傷，十分是強(qiáng)調(diào)保衛(wèi)肛門括約肌的正常生理功能。怎樣有效保衛(wèi)肛門括約肌的正常生理功能及減少減少肛瘺術(shù)后并發(fā)癥，已經(jīng)成為肛腸科醫(yī)師研究的熱門.當(dāng)前，對(duì)復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)治療中，切開(kāi)掛線術(shù)治療還是主要術(shù)式，其作用機(jī)理通過(guò)持線材料所具備特有的彈性勒割作用，對(duì)括約肌行緩慢勒開(kāi)操作，另外掛線材料可誘導(dǎo)炎癥纖維化反響產(chǎn)生，固定括約肌段黏連，避免了回縮分離，防止將括約肌霎時(shí)切開(kāi)而造成肛門失禁.但切開(kāi)掛線術(shù)仍有其缺乏之處:〔1〕治療中痛苦大，因掛線方式方法是靠皮筋或絲線慢性、持續(xù)性勒開(kāi)瘺管以及肛門括約肌，持續(xù)的壓力刺激使肛門疼痛加?。弧?〕愈合時(shí)間長(zhǎng)，通常掛線脫落時(shí)間為8~12d,治療中若因線已松動(dòng)而瘺管尚未剖開(kāi)，則需要第2次緊線，這不僅加重了患者的痛苦，也延長(zhǎng)了治愈時(shí)間；〔3〕瘢痕重，因掛線的持續(xù)刺激，肛門肌肉群炎性增生變性，瘢痕加重，即便創(chuàng)面愈合，易影響肛門的括約肌功能或出現(xiàn)溝狀缺損，導(dǎo)致不完全性肛門失禁；〔4〕易復(fù)發(fā)，因掛線療法采用直腸壁造口掛線方式方法，手術(shù)操作盲目性較大，術(shù)中極易遺漏真正的感染源〔即內(nèi)口〕的處理，尤其是手術(shù)經(jīng)歷體驗(yàn)缺乏時(shí)，更易出現(xiàn)此情況。2007年RojanasakulA最先提出括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療肛瘺，于括約肌間切開(kāi)并確認(rèn)處于括約肌間的瘺管，明確解剖構(gòu)造后結(jié)扎緊靠?jī)?nèi)括約肌處的瘺管，同時(shí)切除部分位于括約肌間的瘺管，完全刮除剩下瘺管內(nèi)的肉芽組織后對(duì)外括約肌處的缺損進(jìn)行縫合.該術(shù)式與傳統(tǒng)切開(kāi)掛線術(shù)式相比，因無(wú)需切斷患者肛門括約肌，因此術(shù)后患者的正常肛門生理功能無(wú)受損，同時(shí)處于內(nèi)口下方的肛腺組織完全閉合，利于肛門正常解剖構(gòu)造的恢復(fù).該術(shù)式最初被應(yīng)用于經(jīng)括約肌肛瘺，后來(lái)逐步擴(kuò)大應(yīng)用于大多數(shù)情形肛瘺，在切開(kāi)掛線術(shù)、肛瘺栓、纖維蛋白膠等治療失敗后可以應(yīng)用，但不適于括約肌間瘺管未構(gòu)成的肛瘺和其他特殊原因的肛瘺。同時(shí)，在臨床使用經(jīng)過(guò)中，該術(shù)式也有其缺乏之處:〔1〕括約肌間溝至外口的肛瘺組織只經(jīng)刮匙簡(jiǎn)單搔刮，瘺管管壁未完全毀壞，因此存在遺留壞死組織導(dǎo)致感染復(fù)發(fā)的可能；〔2〕因在手術(shù)最后才將括約肌間溝的切口間斷縫合，雖能明顯縮短I期愈合時(shí)間，但同時(shí)也增加了因縫合處感染而術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性。作者通過(guò)臨床觀察證實(shí)，采用括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺與采用切開(kāi)掛線術(shù)治療相比，可顯著提高臨床療效，且促進(jìn)創(chuàng)口愈合，顯著減少術(shù)后并發(fā)癥，組間比擬差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P0.05〕。因而，手術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺時(shí)，應(yīng)首選括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療。參考文獻(xiàn)〔References〕[1]NwaejikeN,GillilandR.Surgeryforfistula-in-ano:anauditofpractiseofcolorectalandgeneralsurgeons[J].ColorectalDis,2007,9〔8〕：749-753[2]安阿玥。肛腸病學(xué)〔第2版〕[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:217-228Ana-yue.AnorectalSchool〔2ndEdition〕[M].Beijing:PeoplesHealthPublishingHouse,2005:217-228[3]王芳，吳闖，金煒，等。括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療肛瘺的研究進(jìn)展[J].結(jié)直腸肛門外科，2020,18〔6〕：404-406WangFang,WuChuang,JinWei,etal.Progressinthetreatmentofanalfistulafistulaligationbetweenthesphincter[J].JournalofCol-orectalAnalSurgery,2020,18〔6〕：404-406[4]薄彪，楊凌洪，凌光烈。肛門括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺的療效觀察與評(píng)價(jià)[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志〔電子版〕，2020,6〔2〕：216-218BoBiao,YangLing-hong,LingGuang-lie.Therapeuticeffectoftreatmentofcomplexanalfistulabyligationoftheintersphinctericfistulatract[J].ChinJOperProcGenSurg〔ElectronicEdition〕，2020,6〔2〕：216-218[5]DHooreA,PenninekxF.Thepathologyofcomplexfistulainano[J].AetaChirBely,2000,100〔3〕：111-114[6]WhitefordMH,KilkennyJ3rd,HymanN,etal.Practiceparametersforthetreatmentofperianalabscessandfistula-in-ano〔revised〕[J].DisColonRectum,2005,48〔7〕：1337-1342[7]中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)。痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔試行草案〕[J].結(jié)直腸肛門外科，2004,24〔4〕：42-43AnorectalBranchoftheChineseMedicalAssociation.Hemorrhoids,analfistula,analfissure,rectalprolapsediagnosticcriteria〔draft〕[J].JournalofColorectalAnalSurgery,2004,24〔4〕：42-43[8]GurerA,OzlemN,GokakinAK,etal.Anovelmaterialinsetontreat-mentoffistula-in-ano[J].AmericanJournalofSurgery,2007,193〔6〕：794-796[9]史瑞霞，王業(yè)皇。肛瘺的微創(chuàng)治療進(jìn)展[J].湖南中醫(yī)雜志，2020,28〔3〕：170-173ShiRui-xia,WangYe-huang.Advancesinminimallyinvasivetreat-mentofanalfistula[J].HunanJournalof