l臨床干細(xì)胞研究機(jī)構(gòu)備案申請表_第1頁
l臨床干細(xì)胞研究機(jī)構(gòu)備案申請表_第2頁
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文檔簡介

附件1干細(xì)胞臨床研究機(jī)構(gòu)備案申請表填表說明:1.編號由國家干細(xì)胞臨床研究專家委員會秘書處填寫。2.申報(bào)材料請用仿宋四號字填寫，A4紙雙面打印或復(fù)印。不得使用沒有規(guī)定的符號、代碼和縮寫。3.隸屬機(jī)構(gòu)指上一級主管部門，無主管部門的可以不填。4.如有多個(gè)選項(xiàng)，請?jiān)谒x選項(xiàng)畫（√□）。5.請標(biāo)明各部分材料的起始頁碼，頁碼位于底部居中，申請表為第一頁。6.請同時(shí)提交電子版（光盤）1份和紙質(zhì)版原件2份（1份留存省級衛(wèi)生計(jì)生行政部門）。7.郵寄地址：略編號：【聲明】我們保證：申請表內(nèi)容及所提交資料均真實(shí)、合法，提交的電子文件與打印文件內(nèi)容完全一致。如有不實(shí)之處，我們承擔(dān)由此導(dǎo)致的一切后果。其他特別聲明事項(xiàng)：機(jī)構(gòu)名稱法定地址及郵執(zhí)業(yè)地址及郵是否教學(xué)醫(yī)院□否□是隸屬機(jī)構(gòu)：醫(yī)院等級編制床位數(shù)法定代表人機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)職務(wù)職稱手機(jī)辦公電話（含區(qū)號及分機(jī)號）郵箱臨床研究組織管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱手機(jī)辦公電話（含區(qū)號及分機(jī)號）郵箱業(yè)務(wù)專長申報(bào)聯(lián)系部門職務(wù)職稱辦公電話（含區(qū)號及分機(jī)號）手機(jī)傳真郵箱《藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定證書》的專業(yè)情況專業(yè)名稱有效期（年、月）負(fù)責(zé)人近3年開展的藥物臨床試驗(yàn)情況臨床試驗(yàn)名稱起止日期試驗(yàn)例數(shù)本次申請為□首次申請□再次申請【申請單位審核意見】申請單位：（加蓋公章）法定代表人簽字：

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