孤立肺部結節(jié)臨床路徑

孤立肺部結節(jié)臨床路徑（2016年版）一、肺部結節(jié)臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為肺部結節(jié)（ICD-10：R91.X00）（二）診斷依據。根據《肺部結節(jié)診治中國專家共識》（中華結核和呼吸雜志2015,38（04）:249-254.）1.臨床表現可無癥狀，多于體檢等健康檢查時行胸部射片或胸部CT發(fā)現，也可有咳嗽、咳痰、咯血或血絲痰、呼吸困難、胸痛和咯血等。.可有吸煙、結核患者接觸史等危險因素。.下列檢查一項或以上陽性，可以確診：（1）支氣管鏡+支氣管透壁肺活檢+組織病理學檢查（2）CT引導下肺穿刺檢查+組織病理學檢查（3）胸部小切口手術肺組織活檢+組織病理學檢查4.需排除以下疾病：肺部結節(jié)大于3cm，其診治見肺癌等相關路徑。（三）治療方案的選擇。根據《肺部結節(jié)診治中國專家共識》（中華結核和呼吸雜志2015，2015,38（04）:249-254.）.一般對癥處理。.視病理結果制定進一步治療方案。.確診為肺結核，結核病院進一步診治。.確診為早期非小細胞性肺癌，建議手術治療，進一步治療手段入《支氣管肺癌臨床路徑》。.確診為早期小細胞性肺癌或非小細胞肺癌伴遠處轉移，建議分子靶向治療（根據分子檢測結果決定）或化療及放療治療，進一步治療手段入《肺部腫瘤化療臨床路徑》。.確診為炎性假瘤或良性腫瘤建議隨訪，伴隨明顯癥狀時可考慮手術治療。.確診為曲霉菌球等感染性病灶時按相關感染給予針對性抗感染治療。（四）標準住院日：10-14天。（五）進入路徑標準。.第一診斷必須符合ICD-10：R91.X00肺部結節(jié)疾病編碼。.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。.有明顯影響肺部結節(jié)常規(guī)治療的情況，不進入肺部結節(jié)臨床路徑。（六）入院后第1-3天。.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血氣分析、血型、凝血功能、D-二聚體（D-dimer）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）腫瘤標志物；（4）結明三項、T-SPOT、G實驗、GM實驗、結核集菌、痰病理；（5）胸部增強腎、心電圖、超聲心動圖。.下列相關檢查之一可確診：支氣管鏡活檢、CT引導下肺穿刺檢查、胸部小切口肺組織活檢術。.根據患者病情，有條件可選擇：PET-CT在有創(chuàng)檢查前對病灶進行初步定性。（七）治療方法。.手術治療：對于早期非小細胞性肺癌、不伴有呼吸功能障礙的炎性假瘤或良性腫瘤等手術治療：肺部結節(jié)或所在肺葉切除術。.抗感染治療：急性炎性，給予抗感染治療：如青霉素、頭孢類、喹諾酮等抗生素。.抗癆治療：對于擬診結核的患者，若有必要可考慮抗癆治療并建議轉結核病院治療。.視病理結果不同而不同的治療方法。（八）出院標準。.生命體征平穩(wěn)。.沒有需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.檢查發(fā)現伴有其他疾病，需要相關診斷治療。2、有時由于結節(jié)較小，病理活檢有困難，可根據結節(jié)的大小不同，參考《肺部結節(jié)診治中國專家共識》，采用不同時間，動態(tài)觀察。3、病理確診后，根據不同病因，采取相應的病因治療。

二、肺部結節(jié)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肺部結節(jié)（ICD-10：R91.X00）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：10-14日時間住院第1天住院期間（第2-6天）主要診療工作口詢問病史及體格檢查口進行病情初步評估口上級醫(yī)師查房口明確診斷方案及對癥治療方案口開化驗單，完成病歷書寫口上級醫(yī)師查房評估輔助檢查的結果病情評估，根據患者病情調整診斷方案口觀察藥物不良反應口確認有創(chuàng)有無并發(fā)癥住院醫(yī)師書寫病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑口呼吸內科護理常規(guī)口二?三級護理（根據病情）口普食口吸氧（必要時）心電、呼吸、血壓、血氧監(jiān)測（必要時）對癥藥物治療（必要時）臨時醫(yī)囑口血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)口電解質、肝腎功能、血糖、血脂、凝血功能、血型、D-二聚體、感染性疾病篩查、腫瘤標志物、結明三項、T-SPOT、C反應蛋白、降鈣素原、G實驗、GM實驗等胸部增強^、心電圖、超聲心動圖長期醫(yī)囑口呼吸內科護理常規(guī)口二?三級護理（根據病情）口臥床休息口吸氧（必要時）心電、呼吸、血壓、血氧監(jiān)測（必要時）口止血等對癥藥物治療（必要時）臨時醫(yī)囑口CT引導下肺穿刺（必要時）氣管鏡檢查、支氣管透壁肺活檢（必要時）口胸部小切口肺部結節(jié)活檢術（必要時）PET-CT（必要時）肺組織涂片及病理、TB-DNA、肺組織涂片口EGFR、ALK基因檢測（必要時）口胸腔穿刺及閉式引流術（CT引導下肺穿刺發(fā)生氣胸并發(fā)癥時用）主要護理工作□介紹病房環(huán)境、設施和設備口入院護理評估，護理計劃口觀察患者情況、監(jiān)測生命體征口觀察各種藥物療效和副作用口靜脈取血，用藥指導口協助患者完成實驗室檢查及輔助檢查□定時監(jiān)測生命體征口觀察患者一般情況及病情變化口觀察療效和藥物反應口疾病相關健康教育病情變異記錄口無口有，原因：口無口有，原因：護士簽名

醫(yī)師簽名時間住院第7-12天住院第10-14天（出院日）主要診療工作口上級醫(yī)師查房，確定肺部結節(jié)性質口進行病情評估，確定治療方案口完成上級醫(yī)師查房紀錄□若有適應癥轉胸外科給予手術治療并轉入相關路徑弱考慮肺部結核，轉?？漆t(yī)院相應治療口必要時給予抗感染等治療口若無惡性疾病可能，準予出院□完成出院小結□向患者交待出院后注意事項口視病情制定復診方案，告知預約復診日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口呼吸內科護理常規(guī)口二?三級護理（根據病情）口臥床休息口吸氧（必要時）□心電、呼吸、血壓、血氧監(jiān)測（必要時）口預防性抗凝治療臨時醫(yī)囑：口根據需要，復查有關檢查出院醫(yī)囑：口必要時出