不同痰標本留取方法對肺部真菌感染患者痰檢結果的影響

不同痰標本留取方法對肺部真菌感染患者痰檢結果的影響判定等傳統(tǒng)經(jīng)典的檢查方法常被臨床忽略，因此，本人利用一次性無菌吸痰管、纖支鏡保護毛刷采集疑診肺部真菌感染患者的深部痰與其普通咳痰行痰真菌有關檢查，聯(lián)合臨床資料進行回首性剖析，探討一種實用、簡易且能提高肺部真菌感染痰檢率、可靠性的標本采集方法。資料與方法1.1一般資料選用2008年3月～2014年1月在貴陽醫(yī)學院隸屬醫(yī)院急診重癥監(jiān)護病房收治的512例疑診肺部真菌感染患者作為研究對象，男性375例，女137例，平均年紀62.9歲，平均住院時間25.62d。對所有患者在應用抗真菌藥物前進行連續(xù)3d的痰標本采集，關于能自行咳痰留取標本者，同期經(jīng)過一次性無菌吸痰管及纖維支氣管鏡防污毛刷采集痰標本；關于不能自行咳痰留痰者或有纖維支氣管鏡操作禁忌證者均經(jīng)一次性無菌吸痰管吸痰，連續(xù)3d留取標本。1.2標本采集方法痰標本采集的2種操作均由醫(yī)師全程操作或督導，采集標本前清除操作禁忌證，見告患者操作的目的，取得患者及家眷同意及配合。1.2.1一次性無菌吸痰管采集深部痰在采集深部痰前，先吸出口鼻咽部即環(huán)狀軟骨以上的分泌物，再換另一無菌吸管經(jīng)口腔、鼻咽部、氣管切開或氣管插管采集疑診病例環(huán)狀軟骨以下呼吸道的分泌物，插入長度為患者鼻尖至耳垂長度再加2～3cm。保證經(jīng)過咽喉部再翻開負壓采集標本，左右捻發(fā)樣旋轉式采集，見管內存有較多分泌物時停用負壓，快速拔出吸痰管，無菌剪剪取吸痰管內有痰標本的中間部分，立刻送檢。1.2.2纖支鏡保護性防污毛刷采集深部痰

先將支氣管鏡經(jīng)鼻或氣管插管或氣管切口處插入疑診患者胸片或CT所示病變處的葉或段支氣管腔內，保護性防污毛刷經(jīng)纖支鏡刷檢孔插入，并高出支氣管鏡前端1～2cm處，將毛刷伸出內套管約2～3cm刷取分泌物，用無菌剪剪去套管頂端的部分，伸出毛刷將采集的分泌物立刻送檢。1.2.3普通咳痰的采集由護理人員按照痰標本規(guī)范采集方法進行采集和送檢。1.2.4合格痰標本的判斷標準痰標本直接涂片后于顯微鏡下察看，白細胞≥25個/LP，且鱗狀上皮細胞≤10個/LP為痰標本取材合格。1.3實驗方法1.3.1痰涂片直接鏡檢涂片前先將載玻片于火焰上快速經(jīng)過1～2次焚化原有微生物，冷卻后將痰標本直接涂于載玻片上，加一滴載液，蓋上蓋破片，固定數(shù)秒后放在顯微鏡下篩查痰標本質量及痰細胞學鏡檢找真菌。1.3.2痰真菌培養(yǎng)及所有以無菌吸痰管或保護性毛刷采集的深部痰必須鏡檢合格后再行培養(yǎng)，普通咳痰無論合格否均行培養(yǎng)作為比較。接種、培養(yǎng)及判定嚴格參照文件的操作方法進行。1.4研究方法收集所有患者的臨床病例資料，按文件中肺部真菌感染分級診療標準，聯(lián)合研究對象臨床癥狀體征、影像學結果、實驗室檢查及治療轉歸等臨床資料進行回首性剖析及臨床診療。關于同一病人，痰涂片或痰培養(yǎng)連續(xù)3次為陽性可行臨床診療肺部真菌感染，探討不同痰標本留取方法對肺部真菌感染患者痰檢結果的影響。1.5統(tǒng)計學方法采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件剖析本研究有關數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用χ2檢驗，以P0.05為差別有統(tǒng)計學意義。結果2.13種不同取痰方法合格率和送檢情況的比較3種方法共采集痰標本1918例次，一次性無菌吸痰管采集標本969例次，合格率為91.02%；纖支鏡保護性防污毛刷采集標本473例次，合格率為92.60%；普通咳痰476例次，合格率為35.08%。進行痰涂片細胞學鏡檢找真菌及真菌培養(yǎng)判定共1796例次，其中一次性無菌吸痰管采樣882例次，纖支鏡保護性防污毛刷采樣438例次，普通咳痰476例次。表13種不同留痰采集方法合格率和送檢情況的比較2.23種不同取痰方法痰涂片結果的比較一次性無菌吸痰管、纖支鏡保護性防污毛刷及普通咳痰采集的痰標本痰涂片直接鏡檢的檢出率分別為61.56%、63.24%及45.38%，前2種的陽性檢出率差別無統(tǒng)計學意義（P0.05），但與普通咳痰兩兩比較，其陽性檢出率均顯著高于普通咳痰，差別有統(tǒng)計學意義（P0.01）（表2）。表23種不同取痰方法痰涂片結果的比較與纖支鏡防污采樣比較，χ2=0.350，*P=0.554；與普通咳痰比較，2=32.586，#P=0.000；與普通咳痰比較，χ2=29.299，※P=0.0002.33種不同取痰方法痰培養(yǎng)結果的比較一次性無菌吸痰管、纖支鏡保護性防污毛刷及普通咳痰采集的痰標本痰培養(yǎng)的陽性率分別為60.09%、64.84%、33.61%，由此可知，前2種的陽性檢出率差別無統(tǒng)計學意義（P0.05），但與普通咳痰比較，均有顯著差別P0.01）（表3）。表33種不同取痰方法痰培養(yǎng)結果的比較與纖支鏡防污采樣比較，χ2=2.793，*P=0.095；與普通咳痰比較，2=86.715，#P=0.000；與普通咳痰比較，χ2=89.043，※P=0.0002.4深部痰與普通咳痰檢查結果的比較一次性無菌吸痰管、纖維支氣管鏡防污毛刷采集的深部痰與普通咳痰的痰標本均進行痰涂片直接鏡檢和痰培養(yǎng)，無論是涂片直接鏡檢仍是培養(yǎng)的陽性檢出率均有顯著性差別（P0.01）（表4）。表4深部痰與普通咳痰檢查結果的比較（n）與普通咳痰比較，χ2=40.178，*P=0.000；與普通咳痰比較，2=110.923，#P=0.0002.53種痰標本鏡檢顯微鏡下的比較纖支鏡保護毛刷采樣直接濕片涂片，鏡下可清晰真菌胞子及菌絲，少見雜物（圖1）。一次性吸痰管采樣直接濕片涂片，鏡下可見較多菌絲及孢子，可見部分雜質（圖2）。普通咳痰直接涂片鏡下可見較多雜質，真菌孢子及菌絲隱約可見，需認真察看及鑒識（圖3）。三者進行比較，纖支鏡防污毛刷、一次性無菌吸痰管采樣直接涂片在鏡下較普通咳痰易察看及判斷。圖1防污毛刷取樣涂片結果（×100）圖2無菌吸痰管取樣涂片結果（×100）圖3普通咳痰涂片結果（×100）2.6真菌培養(yǎng)判定結果1918

例次的痰標本中，培養(yǎng)、判定分別出

974株

11種真菌，白色念珠菌

461株，非白念株俊

513株。2.7臨床病例資料回首性剖析結果512例疑診肺部真菌感染患者中，臨床診療肺部真菌感染

376例，以臨床診療肺部真菌感染為標準，一次性無菌吸痰管或纖支鏡保護毛刷采集的深部痰檢結果的敏感度、特異度、陽性預測值及陰性預測值分別為66.76%（251/376）、97.79%（133/136）、98.82%（251/254）、51.55%133/258）（表5）。表5深部痰檢診療侵襲性肺部真菌感染的四格表議論近年來，深部真菌感染發(fā)病率逐年增高，其中肺部真菌感染最常有，占60%以上，占院內獲得性肺炎的10%～15%。因肺部真菌感染臨床無特異性，診療困難、漏診率高；同時也因病情進展快、耐藥菌株逐年增加[6-7]等因素致使療效差、病死率高，未經(jīng)實時治療的侵襲性肺部真菌感染患者病死率為30%～80%，其中侵襲性曲霉菌感染病死率高達50%～100%，早診療、早治療是解決問題的重點。雖然新技術在不斷研發(fā)及開展，但當前仍不能完全取代傳統(tǒng)實驗室檢查方法，其中痰標本涂片細胞學檢查找真菌及培養(yǎng)方法為實驗室診療肺部真菌感染最常用的方法。合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲及孢子或肺孢子菌包囊、滋潤體或囊內小體或真菌培養(yǎng)2次陽性是臨床診療肺部真菌感染微生物學依據(jù)之一。馮偉生等報道，合格痰涂片細胞學鏡檢可為肺部真菌感染患者做出早期定性診療。采會合格痰標本是提高痰檢率及真切性的重要前提保障。正常健康人的下呼吸道一般為無菌、無痰狀態(tài)，當有感染或炎癥物質刺激時可出現(xiàn)咳嗽咳痰，而自然咳出的痰標本易被口咽部定植菌污染，經(jīng)常影響臨床判斷而遭質疑。故需探索和成立一種實用的、能防止口咽部定植菌污染的、直接采集深部痰的方法（環(huán)狀軟骨以下呼吸道分泌物）。有學者報道，通過纖支鏡或一次性無菌吸痰管等為媒介采集的深部痰在一定程度上可提高檢出率及可靠性。本研究采用纖支鏡保護性毛刷或一次性無菌吸痰管的方法采集深部痰標本，并與普通咳痰進行真菌有關檢查的比較，結果顯示，以一次性無菌吸痰管及纖維支氣管鏡保護毛刷為媒介采集的痰標本合格率分別為92.60%、91.02%，顯著高于研究中普通咳痰的35.08%，也顯著高于胡必杰等報告中痰標本合格率的33.9%。一次性無菌吸痰管及纖支鏡防污毛刷采樣痰涂片直接鏡檢及培養(yǎng)檢出率分別為61.56%/60.09%（P0.01），63.24%/64.84%，均高于普通咳痰的檢出率45.45%/33.76%，普通咳痰分別與前兩者比較，差別有統(tǒng)計學意義（P0.01）；同時發(fā)現(xiàn)在直接涂片鏡檢中一次性無菌吸痰及纖支鏡防污毛刷采集的標本較普通咳痰易于察看。本研究中一次性無菌吸痰管或保護性毛刷采樣標本合格率及檢出率均顯著高于普通咳痰，剖析可能與以下因素有關：①普通咳痰易被口咽部定植菌污染，出現(xiàn)假陽性或假陰性，而深部痰為下呼吸道分泌物，甚至可為病變部位的標本，污染少、可靠性高。②臨床醫(yī)師全程督導及參與標本采集，且按文件建議為保證痰培養(yǎng)檢測質量，標本采集后立刻送檢，多半在1h內達成接種，最長2h。③臨床醫(yī)師高度的責任心，與實驗室工作人員保擁有效交流，根據(jù)病情、痰檢結果實時調整診治方案。本研究還發(fā)現(xiàn)，一次性無菌吸痰管與纖支鏡保護性防污毛刷采樣的合格率及檢出率差別無統(tǒng)計學意義（P0.05），與楊麗云等[15-16]報道的檢出率（63.33%）相像，考慮與一次性無菌吸痰管采樣時效仿纖維支氣管鏡操作流程進行且臨床醫(yī)師全程督導及嚴格無菌操作有關。上述2種方法采集標本，其痰檢結果的敏感度、特異度分別為66.76%、97.79%，有較高的特異度，敏感度也優(yōu)于李俊等報道的普通咳痰的敏感性（41.8%），考慮與本研究中所有經(jīng)一次性無菌