電子病歷無紙化建設與應用

電子病歷無紙化建設與應用打開文本圖片集天壇醫(yī)院自2022年開始實施電子簽名在電子病歷系統(tǒng)中應用，之后先后在檢驗系統(tǒng)、影像系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)，護理系統(tǒng)中實施了電子簽名，目前每年3萬多出院患者的電子病歷均帶有電子簽名，使得病歷成為正真意義的具有法律效力的電子病歷。天壇醫(yī)院是一所以神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科為重點的大型綜合三甲醫(yī)院，是全國電子病歷試點首批20223電子病歷系統(tǒng)在我院已經(jīng)實施多年，然而由于缺乏有效的電子簽名機制，因此并不是真正意義的、具有法律效力的電子病歷。對于病歷的無紙化推進主要面臨以下幾方面問題：病歷文書如何無紙化；患者知情同意書如何無紙化；外院的檢查化驗單如何無紙化；紙質(zhì)病歷中存檔的患者手術(shù)器械消毒包內(nèi)包外化學指示卡以及使用的高值耗材的條形碼無紙化；當出現(xiàn)醫(yī)療糾紛如何封病歷；病案室如何過渡到無紙化管理；電子病歷的法律效力等。本文圍繞以上幾個問題，介紹我院在病歷無紙化過程中電子簽名的應用解決方案。電子病歷系統(tǒng)的電子病歷如果要成為正真意義上的電子病歷，電子簽名是不可缺少的。本系統(tǒng)主要通過對病歷進行電子簽名，使病歷成為具有法律效率的文書為最終目的進行開發(fā)。主要實現(xiàn)患1.電子病歷系統(tǒng)的電子簽名流程電子病歷系統(tǒng)主要完成患者的客觀病歷，包括住院大病歷、病程記錄、手術(shù)記錄、會診記錄、隨訪記錄等編寫。通過與電子病歷系統(tǒng)接口，完成對各種病歷文書進行電子簽名，我院電子簽名方式不僅對最終結(jié)果進行簽名，而是對患者病歷整個過程中一切醫(yī)療文書都要進行簽名，如病程記錄醫(yī)生要對每天的病程記錄進行電子簽名提交，而不是僅僅只對最后一天進行整體簽名確認，這很大程度上保證了患者的權(quán)益，保證病歷的安全，這是我們與其他醫(yī)療機構(gòu)電子簽名的最大區(qū)別。涉及修改后進行簽名；下級醫(yī)生未審簽的病歷內(nèi)容，上級醫(yī)生將不能審簽。電子病歷系統(tǒng)簽名流程如圖（見圖1）：2.電子病歷系統(tǒng)電子簽名的技術(shù)實現(xiàn)電子病歷的電子簽名，重點解決問題包括一個業(yè)務環(huán)節(jié)中需要多個醫(yī)護人員簽名，電子簽名數(shù)據(jù)的如何存儲、以及如何減少存儲空間，結(jié)合我院電子病歷數(shù)據(jù)格式，設計了如下電子簽名的實現(xiàn)方案。XMLXML輯關(guān)聯(lián)保存。具體實現(xiàn)為（2）：使用數(shù)據(jù)簽名接口對每段病程內(nèi)容進行簽名；設計簽名數(shù)據(jù)表（SignValue_Info），實現(xiàn)多人簽名存儲，同時優(yōu)化了數(shù)據(jù)存儲結(jié)構(gòu)。每次電子病歷書寫完成提交時做電子簽名并加蓋時間戳，將病歷業(yè)務序列號、表單原文、證書的數(shù)字證書，其中數(shù)字證書文件大小約為1.3KB。在我院的電子簽名集成方案中，用戶的數(shù)字證書單獨存儲在一個數(shù)據(jù)表中，通過證書唯一序列碼與簽名值進行了關(guān)聯(lián)，這樣處理大大減少了重復的數(shù)字證書數(shù)據(jù)的存儲量，簽名數(shù)據(jù)得到了極大的優(yōu)化。電子病歷無紙化歸檔在所有主觀、客觀病歷文書成功進行電子簽名后，每一份文書在各個系統(tǒng)內(nèi)成為具有法律效力的電子文檔。我們還要將這些文檔從各個系統(tǒng)匯總到電子病歷歸檔系統(tǒng)，使他成為一個患者完整的病歷。在將這些主觀的、客觀的病歷文書匯總到歸檔系統(tǒng)后，我們還要針對每一份文書進行二次的驗證，證明這些文書在傳輸過程中沒有被篡改，進一步保證病歷文書的安全有效，成為一份真正意義上的電子病歷，該病歷可以PDF的格式脫離于歸檔系統(tǒng)而獨立存在，患者的每一份病歷都是匯總到一個文件夾下，模擬了紙質(zhì)病歷裝袋的過程，從而取替紙質(zhì)病歷。電子文書歸檔的技術(shù)實現(xiàn)流程見圖3。以長期醫(yī)囑歸檔為例，在電子病歷系統(tǒng)中每條醫(yī)囑都帶有醫(yī)護人員的電子簽名和時間戳。歸檔PDFPDFPDFPDF后驗證簽名有效性。病案封存的電子簽名實現(xiàn)電子病案封存在醫(yī)患糾紛處理上還處于爭議和探索階段。由于我院已經(jīng)全面完成了病歷文書的一類是在住院醫(yī)生和護士工作站，對所有的病歷文書都提供一個封存提交功能，該功能便于在患者就診過程中出現(xiàn)糾紛，住院醫(yī)生和護士工作站能夠第一時間將病歷鎖定，保證醫(yī)生和護士不能再查看和修改病歷。另一類是在電子病案系統(tǒng)，同樣提供一個封存功能，該功能針對已經(jīng)出院或死亡的患者產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛事件，保證這些患者的病歷不能再被其他醫(yī)生查閱和修改。在病案封存過程中，應由患者/患者家屬在場并簽字確認。因此我院探索了以下的病案封存的電子簽名流程（見圖4）。患者知情同意書、外院化驗單等無紙化實現(xiàn)患者知情同意書是病歷無紙化中急需解決的一個難點問題。因為目前解決電子文檔的簽名是通CACAUSBkey，第三方CA機構(gòu)通過事先對醫(yī)生身份的鑒證，同意為其發(fā)放標識其合法身份的數(shù)字證書，那么對于廣大的患者我院通過引入創(chuàng)新的手寫簽名設備和指紋采集設備，結(jié)合CA證書簽名機制，實現(xiàn)一種創(chuàng)新模式的患者知情同意書的無紙化解決方案，并使得電子知情同意書具有法律效力。具體模式如左圖所示（見圖5）。本方案的核心思想是：通過讀取患者的身份證信息和采集指紋，實現(xiàn)對簽名者身份的鑒證，利用手寫簽名筆跡采集設備，完成對患者手寫筆跡的采集，利用這些信息為患者實時頒發(fā)一張只針對本次知情同意書內(nèi)容有效的數(shù)字證書。從而實現(xiàn)了患者對電子知情同意書的電子簽名。我院通過引入高拍儀設備，將外院的檢查化驗單、手術(shù)器械指示卡和高值耗材條形碼等文件的快速、清晰的轉(zhuǎn)化為圖片文件，并借助患者知情同意書的電子簽名方案，完成了對這些圖片文件的責任認定。移動護理系統(tǒng)的電子簽名電子簽名應用于移動護理系統(tǒng)是我院實施無紙化應用的一大突破和難點。移動護理系統(tǒng)主要采PDA950PDAPDAPDAUSBCAPDAPDA了如下方案（6）。護士對PDA使用授權(quán)登記——在PC機上，應用護士的USBkey完成對設備的使用授權(quán)登記；PDAUSBkeyPDAPDA護士對PDA設備注銷授權(quán)——在PC機上，應用護士的USBkey完成對設備的注銷授權(quán)。PDAPDA3滿足護士的臨床使用需求。在客觀病歷的電子簽名實現(xiàn)方面也是同樣的原理，客觀病歷主要指醫(yī)囑執(zhí)行單、檢查化驗單等病歷文書，這些都是紙質(zhì)病歷的組成部分。簽名技術(shù)同電子病歷系統(tǒng)原理是相同的，流程上也非常簡單方便。目前我院已經(jīng)實現(xiàn)電子病歷、醫(yī)囑系統(tǒng)、移動護理系統(tǒng)