經(jīng)皮腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)(RSD)的臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)

經(jīng)皮腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)（RSD）的臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)3種足量的不同作用機(jī)制的降壓藥物（其中之一為利尿劑），血壓[4,5]。因此，臨床上一直在尋找新的治。近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，腎臟交感神經(jīng)系統(tǒng)，特[7-8]。選擇性消融腎動(dòng)脈壁上部分的交感神經(jīng)在一定程度上可抑制交感神經(jīng)的激活，從而降低血壓?；谏鲜鲅芯砍晒?jīng)皮腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)（renalsympathetic作為降壓的一種介入治療方法應(yīng)運(yùn)而生，成為近年來(lái)[9-10]RSD是一種經(jīng)皮導(dǎo)管射頻消融技術(shù)，即經(jīng)皮插入改良的導(dǎo)2009年以來(lái)，國(guó)際上已有多篇有關(guān)RSD[11-13]，國(guó)內(nèi)我院及其他少數(shù)幾家醫(yī)院也相繼開(kāi)展了此項(xiàng)技術(shù)[14-16]，臨床效果令人振奮和鼓舞。為此，本文就RSD治療難治性或頑固性高血壓的臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)作一綜述。RSD治療難治性高血壓多中心安全性和驗(yàn)證原則的隊(duì)列研究澳大利亞莫那什大學(xué)的Krum等（2009）應(yīng)用經(jīng)皮導(dǎo)管射頻消融去除腎交感神經(jīng)，并評(píng)估這種療法對(duì)難治性性高血壓患者的降壓效果和安全性[13]。550例難治性高血壓患者，平均使用4.7種抗高血≥160mm177/101mmHg5例患者因解剖學(xué)原因4520076200811月之間進(jìn)行腎臟去交感神經(jīng)治療并隨訪1年，2min，釋放能量不超過(guò)8W。消融過(guò)程中監(jiān)測(cè)導(dǎo)管頂端溫度和1個(gè)月后收縮壓和舒張壓均有下降，以后進(jìn)一步降低，直到1213、9、12個(gè)月較治療前分別降低14/10mmHg、21/10mmHg、22/11mmHg、24/11mmHg、27/17mmHg，方差分析顯示收縮壓和舒張壓均較治療前顯著下降（收縮壓P=0.026，舒張壓P=0.027）451例在進(jìn)行導(dǎo)管術(shù)時(shí)發(fā)生腎動(dòng)脈夾層，另1例股動(dòng)脈入口處發(fā)生假性動(dòng)脈瘤，其余43例患者的治療是安全的。主要的不良反應(yīng)為腹部疼痛，使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑如嗎啡、咪達(dá)唑侖等可緩解。去交感神經(jīng)治療對(duì)心率無(wú)明顯影響，研究還觀察到部分患者腎小球?yàn)V過(guò)率升高[17]。技術(shù)報(bào)道，其樣本量不足且沒(méi)有設(shè)立對(duì)照組，入選標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于簡(jiǎn)單，沒(méi)有排除假性高血壓、白大衣高血壓等，也缺乏對(duì)安全性的長(zhǎng)期隨訪，故仍需要進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照研究。盡管如此，Krum[18]。RSD—SymplisityHTN1試驗(yàn)最新結(jié)果來(lái)自德國(guó)的HorstSievent教授等在ESC2011Congress報(bào)告了SymplisityHTN1觀察2年的最新結(jié)果[19]。在澳大利亞及歐洲多個(gè)國(guó)家進(jìn)行的多中心SymplisityHTN1RSD治療研究，是難治性高血壓治療里程碑式的研究，研究初期結(jié)果令人振奮，目前該研究2年結(jié)果同樣非常好，為高血壓治療帶來(lái)新希望。HTN1患者基線特征57±1139%5%2、22%83±20ml/min.1.73m2，基線血壓為176/98±17/155.0±1.4/血管緊II受體阻滯劑（ACEI/ARB）（90%）β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、直接血管擴(kuò)張劑（15%）、利尿劑和安體舒通。手術(shù)情況及安全性3844現(xiàn)輕微并發(fā)癥，包括：其中1例不需特殊治療的穿刺部位并發(fā)癥。816CT、例消融術(shù)前腎動(dòng)脈狹窄（與消融無(wú)關(guān)）進(jìn)展需植入支架。無(wú)體位性低血壓和電解質(zhì)平衡失調(diào)，腎功能無(wú)改變，122.9ml/min.1.73m2()12個(gè)月診室收縮180mmHg32%12%，160－179mmHg65%降為22%，140－159mmHg3%28%140mmHg038%。遺憾的是，本研究術(shù)前未做繼發(fā)性高血壓的篩查。ACC2012SymplicityHTN-13年長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果。結(jié)果顯示一些初始無(wú)反應(yīng)者在RSD術(shù)后數(shù)月血壓出現(xiàn)下降，這促使醫(yī)生相信這些患者是慢反應(yīng)者而不是無(wú)反應(yīng)者。美國(guó)俄亥俄州大學(xué)的SobotkaPASymplicityHTN-145RSD3個(gè)月有反應(yīng)（10mmHg以上），64%12100%的患者都有反應(yīng)。另外，RSD的治療作用是顯著的、持久的，并在不同亞組中一致，包括老年人、糖尿病患者和腎損傷患者，老年人受益明顯。研究未觀察到發(fā)生嚴(yán)重的安全性事件?！癟heSymplicity試驗(yàn)的結(jié)果“TheSymplicity研究是一項(xiàng)多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，于200969日～201011524106例頑固性高血壓患者，用藥后收縮壓仍超過(guò)160mmHg（2≥150mm隨機(jī)分為去腎臟交感神經(jīng)支配術(shù)組，同時(shí)聯(lián)合以往的抗高血壓藥物；對(duì)照組患者繼續(xù)進(jìn)行多藥抗高血壓治療。主要研究終點(diǎn)是治療6[20]。結(jié)果：試驗(yàn)組患者基線時(shí)血壓為178/96mmHg，經(jīng)RSD治療后第6月患者血壓平均下降32/12mmHg，48%的患者收縮壓降低超過(guò)10mmHg。但6個(gè)月后之后的降壓效果不明顯。不過(guò)，在本研究開(kāi)始前便接受多藥聯(lián)合治療的部分患者降壓效果可一直持續(xù)到術(shù)后2.5年。對(duì)照組患者血壓均無(wú)改變。據(jù)估測(cè)，實(shí)施該項(xiàng)介入手術(shù)可使患者卒中和心肌梗死的發(fā)病率降低約60%。研究未發(fā)現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥或不良事件，患者術(shù)后腎功能狀況良好（包括基線腎動(dòng)脈存在輕、中度受損的患者）。本研究也有一些缺陷值得關(guān)注，如所有受試者中僅有17%曾接受過(guò)醛固酮拮抗劑治療，定義為難治性高血壓的結(jié)論可能為時(shí)過(guò)早，但是不妨礙RSD前進(jìn)的步伐，已有評(píng)論者指出本研究令人激動(dòng)的結(jié)果使人對(duì)于治療難治性高血壓產(chǎn)生了極大的期望[21]?！癟heSymplicity試驗(yàn)20117FDATheSymplicityHTN-3協(xié)議。這是一項(xiàng)以單盲、隨機(jī)、對(duì)照SymplicityRSD治療難治性高血壓的安全性和有效性。該60500RSD和抗高血壓藥物治療，或者單獨(dú)的抗高血壓藥物治療。研究的主要終點(diǎn)為隨機(jī)后從基線到6個(gè)月時(shí)血壓的變化、隨機(jī)后1個(gè)月主要心血管事件的發(fā)生率。結(jié)果如何，人們拭目以待。RSD在國(guó)內(nèi)的研究現(xiàn)狀2011715RSD15例，Symplicity試驗(yàn)，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，也證實(shí)了RSD在中國(guó)[14]。第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所心內(nèi)科陳鵬等于20121[15]2例難治性高血壓患者實(shí)施經(jīng)皮腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)并隨訪半年至1年，觀察其血壓及用藥水平的變者血壓控制在目標(biāo)水平。此后，國(guó)內(nèi)少數(shù)醫(yī)院也陸續(xù)開(kāi)展了RSD2012223日，江蘇省人民醫(yī)院心臟科單其俊等在江蘇省內(nèi)率先為兩名原發(fā)性高血壓患者施行了RSD2012年2月29日上午，國(guó)家心血管病中心北京阜外醫(yī)院在國(guó)內(nèi)率先使用經(jīng)CE（歐洲產(chǎn)品認(rèn)證）批準(zhǔn)上市的去腎交感神經(jīng)射頻消融專用導(dǎo)管系統(tǒng)Symplicity射頻消融導(dǎo)管），4RSD201233導(dǎo)管室成功為一名難治性高血壓患者（入院前血壓達(dá)180-220/110-120mmHg之間）進(jìn)行了RSD術(shù)。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院也于20124RSD手術(shù)。上述有關(guān)RSD安全性及短期的降壓療效無(wú)疑是令人滿意的。RSD在我院的臨床應(yīng)用及療效中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院心內(nèi)科難治性高血壓攻關(guān)組于201110281031日分別為RSD200/130mmHg1個(gè)月隨140/90mmHg[16]41例難治性RSD100%，無(wú)一例出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。RSD的方法學(xué)利多卡因局麻，穿刺右股動(dòng)脈，采用Seldinger法置入動(dòng)脈鞘。沿動(dòng)脈鞘插入8FFDCGuiding管于降主動(dòng)脈，行選擇性雙腎動(dòng)脈造Guiding5F消融導(dǎo)管，沿腎動(dòng)脈行螺旋形點(diǎn)狀消融（8W/55℃），每點(diǎn)消融時(shí)間120秒，雙側(cè)腎動(dòng)脈消融成功后，再次行腎動(dòng)脈造影，判斷雙腎動(dòng)脈有無(wú)夾層及狹窄，最后拔鞘管傷口加壓包扎。術(shù)中、術(shù)后觀察患者的生命體征，有無(wú)不適。送回病房后囑臥床休息，右下肢制動(dòng)12小時(shí)，并監(jiān)測(cè)心電、血壓、右下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)。療效及安全性我們對(duì)已經(jīng)接受RSD手術(shù)的高血壓患者隨訪3-12個(gè)月的結(jié)果進(jìn)行了初步的總結(jié)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，41例手術(shù)患者術(shù)前服用3種或3種以上降壓藥物血壓仍不理想，術(shù)后40例患者血壓控制在140/90mmHg（即目標(biāo)血壓）以下，其中3例術(shù)后不再需要服用降壓藥物，10例只需服用1182341例39歲男性患者，服用多種降壓藥物仍未能達(dá)標(biāo)，但降壓幅度為20/10mmHg2例患者術(shù)后半年復(fù)查腎動(dòng)脈成像結(jié)果提示，雙側(cè)腎動(dòng)脈未見(jiàn)狹窄。XX，男，69101223日。術(shù)190/110mmHg4種降壓藥物血壓仍不達(dá)標(biāo)，術(shù)后4個(gè)月血壓恢復(fù)正常（120/74mmHg），目前已停服降壓藥。7展望RSD作為一種非藥物治療難治性高血壓的新方法，可能有較為廣闊的臨床應(yīng)用前景，我國(guó)應(yīng)積極開(kāi)展相關(guān)的臨床研究。未來(lái)的臨床研究方向可能在于探索臨床適應(yīng)證的選擇、判定手術(shù)成功的即刻指標(biāo)、預(yù)測(cè)消融效果的檢測(cè)方法、長(zhǎng)期安全性和療效、風(fēng)險(xiǎn)效益比的評(píng)價(jià)，以及進(jìn)一步改進(jìn)導(dǎo)管消融系統(tǒng)等方面。RSD[22-26]，交感神經(jīng)過(guò)度激活不僅是高血壓發(fā)生和維持的關(guān)鍵因素，在代謝綜合征、充血性心力衰竭和終末期腎病理論上不僅可用于難治性高血壓人[27]，如胰島素抵抗、睡眠呼吸暫停綜合征、慢性腎病、左心室肥厚、慢性心力衰竭。新近發(fā)表在Circulation50例難治性高在顯著降低血壓同時(shí)，可以改善葡萄糖代謝和胰島素敏感性RSD[28]。參考文獻(xiàn)PerkovicV，HuxleyY，etal.Theburdenofbloodpressure-relatedneglectedpriorityforglobalhealth[J].Lloyd-JonesD，AdamsRJ，BrownTM，etal.Executivediseaseandstrokestatistics—2010update：areportfromtheAmericanHeartAssociation[J].2010,121(12)：e259KearneyPM，WheltonM，ReynoldsK，etal.Globalburdenofhypertension：analysisofworldwidedata[J].Lancet，2005，365(9455)：217-223CalhounDA,JonesD,TextorS,etal.Resistanthypertension：diagnosis，evaluationandtreatment.AscientificstatementfromtheAmericanHeartAssociationProfessionalEducationCommitteeoftheCouncilforHighBloodPressureResearch[J].Hypertension，2008,51(6)：1403-1419.ManciaG,LaurentS,Agabiti-RoseiE,etal.ReappraisalofEuropeanguidelinesonhypertensionmanagement：aEuropeanSocietyofHypertensionTaskForcedocument[J].JHypertens,2009,27(11)：2121-2158FisherJP,Fader，PJ.Therapeuticstrategiesfortargetingexcessivecentralsympatheticactivationinhumanhypertension[J].ExpDiBonaGF，KoppUC.Neuralcontrolofrenalfunction.Physiol[J].38-40SchlaichMP，SobotkaPA，Krum，etal.Renaldenervationasatherapeuticapproachforhypertension：novelimplicationsforanoldconcept[J].1201SchlaichMP,SobotkaPA,KrumH,etal.Renaldenervationasatherapeuticapproachforhypertension：novelimplicationsforanoldconcept[J].Hypertension,DoumasmM,FaselisC,PapademetriouV.Renalsympatheticdenervationandsystemichypertension[J].AmJCardiol,2010，105(4)：570-576PapademetriouV，DoumasM，TsioufisK.Renalsympatheticdenervationforthetreatmentofdifficult-to-controlorResistantHypertension[J].InternationalJournalof2011(1965)：1-8KrumH,SchlaichM,WhitbournR,etal.Catheter-basedrenalsympatheticdenervationforresistanthypertension：amulticentresafetyandproof-of-principlecohortstudy[J].Lancet373(9671)：1275-1281..[J].國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版.經(jīng)皮腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療難治性高血壓：附2告[J]..[J].（6）：589馬強(qiáng).究[J].[J].116-118SymplicityHTN-1Investigators.Catheter-basedrenalsympatheticdenerapeuticapproachforresistanthypertension：durabilityofbloodpressurereductionoutto24months[J].Hypertension，2011，57(5)：911-917EslerMD,KrumH,SobotkaPA,etal.Renalsympatheticdenervationinpatientswithtreatment-resistanthypertension(TheSymplicityHTN-2randomizedcontrolledtrial[J].Lancet，2012，376(9756)：1903-1909,.中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版[J]，2011