糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí)(2014年修訂版)

糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法

在兒科應(yīng)用的專家共識(shí)

（2014年修訂版）內(nèi)容

2.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法的特點(diǎn)及臨床地位

1.吸入療法的歷史及概念5.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法面臨的問(wèn)題和挑戰(zhàn)

3.霧化吸入糖皮質(zhì)激素簡(jiǎn)介4.糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科的應(yīng)用吸入方法的使用最早可以追溯到4000年以前的印度1，19世紀(jì)手持式玻璃球霧化器發(fā)明20世紀(jì)50年代以后，英國(guó)開(kāi)始應(yīng)用吸入療法防治哮喘嗣后吸入療法被《全美哮喘診治規(guī)范》、GINA2,3、《全球哮喘管理與預(yù)防策略》等指南廣泛推廣使用2003年起，我國(guó)《兒童支氣管哮喘防治常規(guī)》和《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》也把吸入療法作為防治哮喘的首選療法4,51.蘇長(zhǎng)海、盧立山.吸入法治療哮喘發(fā)展史.中國(guó)藥師.2008;11(8):985-7.2.GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmamanagementandPrevention（updated2008）.3.GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmamanagementandPrevention(updated2009）.4.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘防治常規(guī)(試行).2004;42(2):100-6.5.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志.2008,46(10):745-53.吸入療法的歷史吸入療法的概念吸入療法是目前哮喘治療中首選的給藥方法1,2吸入的藥物是以氣溶膠的形式輸出，并隨呼吸進(jìn)入體內(nèi)，氣溶膠具有巨大的接觸面，有利于藥物與氣道表面黏膜上皮細(xì)胞接觸而發(fā)揮藥效21.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志.2008;46(10):745-7532.洪建國(guó).吸入裝置的研究進(jìn)展//林江濤，殷凱生.哮喘防治新進(jìn)展專題筆談.北京：人民衛(wèi)生出版社.2008:206-16.吸入療法最適宜的霧粒大?。?m

絕大多數(shù)被截留在口咽部，最終經(jīng)吞咽進(jìn)入體＜0.5m雖能達(dá)到下呼吸道，潮氣呼吸時(shí)，90%藥物微粒又可隨呼氣排出體外霧粒大小

直徑1-5um最為適宜不同年齡適用的吸入裝置吸入裝置年齡范圍<2years2–5years>5years霧化器Adults氣霧劑+面罩式儲(chǔ)霧罐氣霧劑+吸嘴型儲(chǔ)霧罐干粉劑理想的裝置可用的裝置不推薦的裝置霧化吸入療法在動(dòng)力源的驅(qū)使下，液體藥物被霧化成細(xì)微的霧狀顆粒，隨著自然呼吸直接達(dá)到患病部位李園春.空氣壓縮泵霧化吸入療法在兒科的應(yīng)用及護(hù)理當(dāng)代護(hù)士·學(xué)術(shù)版.2007;11:38-39霧化吸入治療起效快，適用人群廣與口服治療相比，霧化吸入療法：藥物被直接送到病變部位，作用于局部受體起效快全身副作用小可同時(shí)吸入幾種藥物無(wú)需患者主動(dòng)吸氣配合，特別適用于幼兒、年老體弱或急性期患者呼吸流量-時(shí)間曲線Collisetal,19906004002000200400600Flow(ml/second)AdultChildInfantAirentrainmentInspirationExpirationTiTtotProportionofnebuliseroutputinspiredperbreathTotalnebuliseroutputduringasinglerespiratorycycle兒童的年齡越小，潮氣量和吸氣流速越低，肺部沉積的絕對(duì)藥量也越少嬰兒和幼童的呼吸波形Nikander,1997500-50300-30300-40Time(seconds)12years2years20monthscryingsobbingFlow(l/min)哭鬧情況下，影響兒童霧化吸入量，故吸入藥物不需減量霧化吸入的臨床應(yīng)用兒童及成人哮喘急性嚴(yán)重哮喘慢性阻塞性肺病(COPD)術(shù)前，術(shù)后抗炎氣道的濕化早產(chǎn)兒慢性肺疾病(BPD)急性喉氣管支氣管炎(Croup)嬰兒急性喘息急性毛細(xì)支氣管炎過(guò)敏性肺泡炎其它疾病給藥技術(shù)介紹射流(噴射)霧化超聲霧化射流霧化的原理以壓縮泵或氧氣驅(qū)動(dòng)的霧化器是目前臨床最常用的霧化吸入方法原理：高速運(yùn)動(dòng)的壓縮氣體通過(guò)狹小開(kāi)口后突然減壓，在局部產(chǎn)生負(fù)壓將藥液吸出并形成藥?kù)F微粒，其中大藥?kù)F微粒通過(guò)擋板回落至貯藥池，小藥?kù)F微粒則隨氣流輸出11.HessDR.Nebulizers:principlesandperformance.RespirCare.2000;45(6):609-22.射流霧化的使用注意

1.藥池的液量要充足，一般用量為3-4ml

2.氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入的氧氣流量以6~8L/min為宜超聲霧化的原理基本原理：通過(guò)壓電晶片產(chǎn)生的1mHz-2mHz高頻超聲在儲(chǔ)藥池的頂層液面形成霧粒15超聲霧化吸入療法不適用于哮喘治療增加哮喘患者的氣道阻力藥?kù)F微粒不能完全到達(dá)能形成霧粒的液面頂層藥物霧化不充分，有效藥?kù)F微粒數(shù)量少影響某些藥物的活性16霧化吸入裝置的比較射流霧化器（噴射式）體積小，機(jī)器耐用壽命長(zhǎng)霧化容積小(2ml)，用藥量少，濃度高能霧化各種藥物(包括糖皮質(zhì)激素)藥物顆粒大小選擇性強(qiáng)，提供的藥粒直徑適宜，且大小均勻不增加氣道阻力部件容易清洗消毒病人耐受性好超聲霧化器體積大，壽命短霧化容積大(>20ml)用藥量大，濃度低有些藥物可被超聲波或加熱破壞(糖皮質(zhì)激素，蛋白質(zhì)類)藥物顆粒大小選擇性差，所提供的藥粒直徑較大，而且大小不均勻氣霧密度高，增加氣道阻力部件不能徹底清洗和消毒病人耐受性差17噴射霧化器電動(dòng)霧化器氧動(dòng)霧化器(6~8L/分)霧化治療室中國(guó)兒童支氣管哮喘診治指南明確指出1：強(qiáng)調(diào)ICS是哮喘長(zhǎng)期控制的一線藥物2009GINA指出2：吸入療法是5歲及以下兒童哮喘治療的基石1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志.2008,46(10):745-53.2.TheGlobalStrategyfortheDiagnosisandMangamentofAsthmainChildren5YearsandYounger(updated2009).糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法的臨床地位霧化吸入型糖皮質(zhì)激素簡(jiǎn)介吸入型糖皮質(zhì)激素(ICS)是強(qiáng)效的氣道局部抗炎藥物目前布地奈德混懸液是FDA批準(zhǔn)的唯一可用于≤4歲兒童的霧化ICSTheGlobalStrategyfortheDiagnosisandMangamentofAsthmainChildren5YearsandYounger(updated2009)：8吸入型糖皮質(zhì)激素臨床療效優(yōu)于其他控制藥物ICS控制哮喘優(yōu)于色甘酸鈉（A級(jí)證據(jù)）總體評(píng)價(jià)結(jié)果支持布地奈德2項(xiàng)納入近1000例5歲及以下兒童的研究證實(shí)一項(xiàng)為期1年的開(kāi)放研究比較了孟魯司特和布地奈德霧化治療在400例患兒的療效吸入型糖皮質(zhì)激素的

抗炎作用機(jī)制(基因途徑）抑制炎性因子的合成，誘導(dǎo)抗炎因子的合成，誘導(dǎo)炎性細(xì)胞的凋亡231.SongIH,ButtgereitF.Non-genomicglucocorticoideffectstoprovidethebasisfornewdrugdevelopments.MolCellEndocrinol.2006;246(1-2):142-62.MendesES,PereiraA,DantalI,etal.Comparativebronchialvasonconstrictiveefficacyofinhalesglucocorticosteroids.EurRespirJ.2003;21(6):989-93吸入型糖皮質(zhì)激素的

抗炎作用機(jī)制(非基因途徑）SzeflerSJ,etal.Safetyprofileofbudesonideinhalationsuspensioninthepediatricpopulation:worldwideexperience.AnnAllergyAsthmaImmunol.2004;93:83–90.布地奈德是唯一FDA批準(zhǔn)的可用于

各年齡組兒童的霧化吸入糖皮質(zhì)激素FDA批準(zhǔn)可用于霧化吸入的糖皮質(zhì)激素布地奈德二丙酸倍氯米松地塞米松曲安奈德布地奈德1mg,bid.反復(fù)用藥后血漿與組織內(nèi)藥量變化250200150100500血漿脂肪組織0 12 24 36 486072 8496108首劑后時(shí)間(小時(shí))藥物量(ug)Thorssonetal.1996,1997布地奈德全身脂肪組織中無(wú)蓄積霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療哮喘的療效霧化吸入糖皮質(zhì)激素可有效1：控制哮喘癥狀改善肺功能減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性減少哮喘發(fā)作降低哮喘死亡率改善生命質(zhì)量1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志.2008,46(10):745-53.1.NuhogluY,AtasE,NuhogluC,etal.Acuteeffectofnebulizedbudesonideinasthmaticchildren.JInvestigAllergolClinImmunol.2005;15(3):197-200.霧化吸入激素的同時(shí)可聯(lián)合使用其他藥物ICSβ2RA口服糖皮質(zhì)激素既抗炎，又解痙，更好地治療哮喘、嬰幼兒喘息性疾病等比單用潑尼松龍更有效降低哮喘急性發(fā)作率1霧化吸入糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)少布地奈德混懸液霧化吸入的不良反應(yīng)很少相對(duì)于全身糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用量而言小而安全個(gè)別患者可出現(xiàn)口腔霉菌感染和聲音嘶啞等吸藥后漱口、停藥即可緩解或消失29布地奈德（N=6)強(qiáng)的松龍（N=6)01002003004005001mg5mg2mg10mg4mg20mgP<0.0001皮質(zhì)激素劑量（mg/天）早晨8時(shí)血漿皮質(zhì)醇濃度（nmol/L）WilsonAM,etal.SystemicBioactivityprofilesoforalprednisoloneandnebulizedbudesonideinadultasthmatics.Chest.1998;114:1022-7.短期大劑量使用布地奈德

對(duì)血漿皮質(zhì)醇濃度無(wú)顯著量效影響30PedersenS，etal.Growthandadultheightinchildrentreatedwithbudesonidefor5yearsintheSTARTstud.ATS.2004;AbstractsA37布地奈德治療劑量下使用5年

對(duì)患兒身高發(fā)育無(wú)影響31SilevermanMetal.PediatrAllergyImmunol2006:17(Suppl.17):14–20布地奈德長(zhǎng)期吸入給藥不良事件少患兒的比例（%）咳嗽呼吸困難念珠菌感染咽喉疾病布地奈德常規(guī)治療01234567891032霧化吸入糖皮質(zhì)激素在兒科應(yīng)用范圍支氣管哮喘咳嗽變異性哮喘感染后咳嗽嬰幼兒喘息支原體肺炎（有喘息癥狀者）急性喉氣管支氣管炎支氣管肺發(fā)育不良其他中國(guó)兒童支氣管哮喘診斷和防治指南

--2012推薦：

用法：

中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志.2008;46:745-53大劑量ICS對(duì)兒童哮喘發(fā)作的治療有一定幫助霧化吸入布地奈德混懸液1mg/次，q6～8hGlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention.Updated2009.GINA指出：

吸入型激素對(duì)哮喘急性發(fā)作的治療作用支氣管舒張劑+高劑量ICS比單用支氣管舒張劑更有效舒張支氣管(B級(jí)證據(jù))所有療效參數(shù)包括住院天數(shù)，都顯示支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)用高劑量ICS比聯(lián)用全身激素好*患兒有明顯呼吸困難，氧飽和度≤90％霧化吸入布地奈德混懸液治療

哮喘急性發(fā)作的用法輕度或中度急性發(fā)作：中重度急性發(fā)作甚或危重狀態(tài)*即刻霧化吸入布地奈德＋速效β2RA布地奈德單次劑量1mg可4或6h后重復(fù)給藥，直到癥狀緩解

推薦每20~30分鐘1次，連用3次吸入速效支氣管舒張劑作為第1小時(shí)起始治療。在第1小時(shí)起始治療中，聯(lián)用高劑量、短時(shí)間間隔霧化吸入布地奈德（1mg，每30分鐘霧化吸入1次，連用3次）能與吸入速效支氣管舒張劑發(fā)揮協(xié)同作用

霧化吸入布地奈德混懸液治療

哮喘急性發(fā)作的用法如經(jīng)第1小時(shí)起始治療未達(dá)到明顯緩解，應(yīng)盡早加用全身型糖皮質(zhì)激素治療。對(duì)于危及生命哮喘急性發(fā)作必須起始治療時(shí)即盡早使用全身用糖皮質(zhì)激素霧化吸入布地奈德混懸液治療

哮喘急性發(fā)作的用法第1小時(shí)起始治療后根據(jù)癥狀緩解情況，可2~4h重復(fù)1次霧化吸入布地奈德1mg，急性期癥狀獲得初步控制后可調(diào)至間隔6~8h用藥，2~3d后逐漸過(guò)渡至間隔8~12h用藥?kù)F化吸入布地奈德混懸液治療

哮喘急性發(fā)作的用法&即使已減至最低劑量，仍然要求3～6個(gè)月評(píng)估一次，以GINA所規(guī)定的完全控制為最終目標(biāo)，予以長(zhǎng)期維持霧化吸入布地奈德混懸液

治療哮喘慢性持續(xù)期和臨床緩解期的用法維持原劑量至少3～5d（門(mén)診）或5～7d(住院），然后進(jìn)入維持治療，給予布地奈德0.5-1mg/天，一般1-3個(gè)月急性期治療獲得初步控制后每3個(gè)月評(píng)估1次。每次下調(diào)ICS劑量25%~50%至最低維持劑量，霧化吸入布地奈德的最低維持劑量為0.25mg/d。治療達(dá)到控制并維持3個(gè)月后ICS下調(diào)至最低維持劑量哮喘癥狀仍能維持良好控制至少1年，可考慮停藥若控制良好咳嗽變異性哮喘(CVA)的定義AbouzgheibW,PratterMR,BartterT.Coughandasthma.CurropinPulmMed,2007,13:44-48.霧化吸入布地奈德混懸液治療CVA的用法臨床可以應(yīng)用布地奈德混懸液霧化吸入治療<5歲CVA患兒。按其咳嗽的嚴(yán)重程度，分別給予布地奈德混懸液0.5~1.0mg/次，每天1-2次。CVA使用布地奈德混懸液霧化吸入治療的時(shí)間一般不少于6~8周1.TakemuraM,NiimiA,MatsumotoH,etal.Atopicfeaturesofcoughvariantasthma

andclassicasthmawithwheezing.ClinExpAllergy.2007;37(12):1833-9.感染后咳嗽（PIC）的定義發(fā)病機(jī)制霧化吸入布地奈德混懸液治療PIC的用法霧化吸入布地奈德混懸液治療PIC的推薦劑量為0.5~1mg/次使用頻次依病情而定療程可為2~3周霧化吸入布地奈德治療嬰幼兒喘息的用法重度喘息患兒，予布地奈德混懸液（1mg/次）和支氣管舒張劑（β2RA、M受體阻滯劑）聯(lián)合吸入。如病情需要可每20分鐘1次，連續(xù)3次。同時(shí)給予全身糖皮質(zhì)激素如注射甲基潑尼松龍1~2mg/（kg·d）或口服潑尼松龍1~2mg/（kg·d），連續(xù)1~3d。隨病情緩解，藥物種類及劑量不變，但霧化吸入的間隔時(shí)間可逐漸延長(zhǎng)為4、6、8至12h。中度喘息患兒急性期時(shí)，同樣給予上述聯(lián)合用藥，2次/d，連續(xù)2~3d。急性發(fā)作期霧化吸入布地奈德治療嬰幼兒喘息的用法年齡<3歲，但預(yù)測(cè)可能發(fā)展成哮喘的高危兒，需盡量爭(zhēng)取長(zhǎng)期布地奈德混懸液的霧化吸入，劑量從1mg/d開(kāi)始，逐漸減量，每1~3個(gè)月調(diào)整一次治療方案，直至最小有效維持量（布地奈德混懸液為0.25mg/d）。療程個(gè)體化，酌情給予3、6、9或12個(gè)月吸入。緩解期支原體肺炎的臨床表現(xiàn)多樣、咳嗽劇烈，肺部體征少僅少數(shù)可聞及濕性啰音、部分患兒合并胸腔積液或出現(xiàn)肺外并發(fā)癥1.ChuHW,CampbellJA,HarbeckRJ,etal.EffectsofinhaledfluticasoneonbronchialhyperresponsivenessandairwayinflammationinMycoplasmapneumoniae-infectedmice.Chest.2003;123(3Suppl):427S.2.ChuHW,CampbellJA,RinoJG,etal.InhaledfluticasonepropionatereducesconcentrationofMycoplasmapneumoniae,inflammation,andbronchialhyperresponsivenessinlungsofmice.JInfectDis.2004;189(6):1119-27.3.MatsuokaM,NaritaM,OkazakiN,etal.Characterizationandmolecularanalysisofmacrolide-resistantMycoplasmapneumoniaeclinicalisolatesobtainedinJapan.AntimicrobAgentsChemother.2004;48(12):4624-30.支原體肺炎的治療在用大環(huán)內(nèi)酯類藥物抗支原體感染治療同時(shí)，給予霧化吸入ICS，可1-3：減輕氣道炎癥反應(yīng)有助于支原體肺炎病原的清除對(duì)減輕氣道高反應(yīng)和非特異性炎癥能有較好的療效促進(jìn)纖毛上皮細(xì)胞功能的恢復(fù)霧化吸入布地奈德混懸液

治療支原體肺炎的用法急性喉氣管支氣管炎急性喉氣管支氣管炎（croup）是引起兒童上氣道梗阻最常見(jiàn)的原因，6個(gè)月~6歲兒童最易發(fā)生，臨床上表現(xiàn)為聲嘶、犬吠樣咳嗽和吸氣性喉鳴伴呼吸困難，其中約2%~15%的患兒需住院治療，約0.5%~1.5%可能需要?dú)夤懿骞苤委熿F化吸入布地奈德混懸液治療croup的用法多數(shù)croup患兒由病毒感染引起，尤其是副流感病毒Ⅲ型，其他如呼吸道合胞病毒、流感病毒、肺炎支原體也可引起。循證依據(jù)表明，吸入ICS和口服或肌注地塞米松、吸入腎上腺素對(duì)中重度croup有肯定的治療效果。因而多數(shù)專家建議常規(guī)使用霧化吸入布地奈德混懸液治療，并可在霧化吸入布地奈德混懸液中加入腎上腺素。多數(shù)研究選擇霧化吸入布地奈德混懸液的初始劑量為1~2mg，此后可每12小時(shí)霧化吸入1mg。也有研究應(yīng)用2mg/次，每12小時(shí)一次，最多用4次

支氣管肺發(fā)育不良支氣管肺發(fā)育不良（BPD）早產(chǎn)兒RDS治療過(guò)程中由于支氣管、肺損傷而產(chǎn)生的最為常見(jiàn)的肺部慢性疾病對(duì)于應(yīng)用機(jī)械通氣的早