神經(jīng)內(nèi)科新進(jìn)展

神經(jīng)內(nèi)科重要進(jìn)展概述非瓣膜性房顫患者的卒中預(yù)防指南（2014）急性缺血性卒中早期管理指南解讀（2013年美國心臟協(xié)會(huì)/卒中協(xié)會(huì)）2013年老年人頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治我國專家共識(shí)腦小血管病非瓣膜性房顫（NVAF）患者

卒中預(yù)防指南（2014）使用抗凝治療的人群臨床醫(yī)師應(yīng)該告知NVAF患者，只能在權(quán)衡卒中風(fēng)險(xiǎn)降低的潛在利益與大出血風(fēng)險(xiǎn)增加的潛在危害之后才能決定是否使用抗凝劑，并且應(yīng)該強(qiáng)調(diào)判斷和偏向性在決策中的重要作用。臨床醫(yī)師應(yīng)該向NVAF患者和伴有短暫性腦缺血發(fā)作或卒中既往史的患者提供抗凝治療。臨床醫(yī)師應(yīng)該使用風(fēng)險(xiǎn)分層方案以表明他們的判斷，哪些NVAF患者可能更受益于抗凝治療，但他們不必硬性解釋這些工具所推薦的抗凝閾值作為哪些患者需要進(jìn)行抗凝治療的決定指標(biāo)。選擇哪種抗凝劑？對于顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，臨床醫(yī)師應(yīng)該向需要抗凝治療患者提供達(dá)比加群、利伐沙班或阿哌沙班，因?yàn)榕c華法林相比較，他們腦出血的風(fēng)險(xiǎn)較低。

對于不愿意或無法定期進(jìn)行國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）測試的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)該給予達(dá)比加群、利伐沙班或阿帕沙班（B級）對于已經(jīng)使用華法林治療得到很好控制的患者，臨床醫(yī)師可能建議繼續(xù)華法林治療，而不是使用新的口服抗凝藥改變治療。對于需要抗凝治療但胃腸出血風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，臨床醫(yī)師可能提供阿哌沙班。對于不能使用華法林治療的患者，阿哌沙班是第一選擇，然后是其他新抗凝藥中的一種（B級）。如果這些新藥都不可用，那么聯(lián)合阿司匹林與氯吡格雷也可以使用（C級）高齡老人抗凝推薦如果伴有NVAF的老年人（年齡>75歲）最近沒有無緣由出血或顱內(nèi)出血，那么臨床醫(yī)師應(yīng)該向他們提供口服抗凝藥。臨床醫(yī)師可能會(huì)向伴有癡呆或偶然跌倒的NVAF老年人提供口服抗凝藥。然而臨床醫(yī)師需要忠告患者或其家屬，對于伴有中度至重度癡呆或經(jīng)常跌倒的患者來說，口服抗凝藥的風(fēng)險(xiǎn)效益比是不確定的（B級）。2014年國際卒中大會(huì)研究亮點(diǎn)：無論患者年齡（超過80歲的患者），及時(shí)溶栓可改善卒中結(jié)局。3.缺血性卒中急性期溶栓藥物的選擇2.再次強(qiáng)調(diào)溶栓時(shí)間窗的重要性1.遠(yuǎn)程醫(yī)療救治體系的建立5.其他的治療措施2013年美國心臟協(xié)會(huì)/卒中協(xié)會(huì)急性缺血性卒中早期管理指南解讀4.急性缺血性卒中早期取栓裝置的應(yīng)用遠(yuǎn)程醫(yī)療救治體系的建立新指南強(qiáng)調(diào)了遠(yuǎn)程醫(yī)療救治體系在急性缺血性卒中中的作用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：臨床預(yù)后與治療起始時(shí)間顯著相關(guān)；現(xiàn)代通訊與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，為建立現(xiàn)代化的急救體系提供了技術(shù)平臺(tái)；各地建立初級卒中中心遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)高級卒中中心應(yīng)用遠(yuǎn)程影響，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診遠(yuǎn)程醫(yī)療救治體系建立的迫切性西方發(fā)達(dá)國家80~90%急性缺血性卒中患者在時(shí)間窗內(nèi)得不到溶栓靜脈溶栓時(shí)間窗我國能夠得到溶栓治療的患者不到1%遠(yuǎn)程醫(yī)療救治體系建立很多大的醫(yī)學(xué)中心雖已建立遠(yuǎn)程會(huì)診中心，很少涉及急性卒中救治領(lǐng)域現(xiàn)

狀強(qiáng)調(diào)時(shí)間窗的重要性強(qiáng)調(diào)溶栓時(shí)間窗的重要性急診分診臺(tái)CT室急診檢驗(yàn)室DSA室0-4.5h4.5-6h腦梗死不符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)或拒絕溶栓符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)且同意溶栓返回急診腦出血?jiǎng)用}溶栓

靜脈溶栓其他腦外科會(huì)診返回急診CT檢查后臨床（NIHSS評分）及影像評估急診二線3.收入卒中病房溶栓溶栓急診流程靜脈rt-PA的時(shí)間窗<3h:最佳結(jié)局<4.5h:治療有效4.5-6h:可能有效>6h:選擇性患者可能有效

ATLATIS,ECASS,andNINDS-rt-PAStrokeStudy.Lancet2004;363:768-774強(qiáng)調(diào)溶栓時(shí)間窗的重要性新指南強(qiáng)化了時(shí)間在卒中早期干預(yù)的特殊意義影像學(xué)檢查應(yīng)在入院45min內(nèi)完成；最初的實(shí)驗(yàn)室急診評估：血常規(guī)、凝血、生化；血糖檢查：使用靜脈溶栓藥物前；其他：心電圖等檢查可與溶栓治療同步進(jìn)行強(qiáng)調(diào)溶栓時(shí)間窗的重要性缺血性卒中急性期溶栓藥物的選擇重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）仍是唯一有確切療效的溶栓藥物，其用法與用量無明顯變化其他溶栓藥物，包括尿激酶只建議在臨床試驗(yàn)中應(yīng)用——我國和歐洲指南的差別我國指南：除了rt-PA外，尿激酶也被認(rèn)為是有效的溶栓藥物（尿激酶相對rt-PA廉價(jià)；一些單中心臨床試驗(yàn)顯示了其的安全性和有效性）急性缺血性卒中早期取栓裝置的應(yīng)用急性缺血性卒中早期取栓裝置的應(yīng)用新英格蘭雜志發(fā)表了3篇有關(guān)急性缺血性卒中早期血管內(nèi)治療與靜脈溶栓的多中心臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果——無論是聯(lián)合靜脈溶栓還是在影像學(xué)指導(dǎo)下的血管內(nèi)介入治療，與單純靜脈溶栓治療相比，均未顯示出明顯優(yōu)勢[1]InterventionalManagementofStroke(IMS)IIIInvestigatorsEndovasculartherapyafterintravenoust—PAversust-PAAloneforstroke[J]．NEnglJMed，2013，368(10)：893．903．[2]SYNTHESISExpansionInvestigators．Endovasculartreatmentforacuteischemicstroke[J]．NEnglJMed，2013，368(10)904．913．[3]MRRESCUEInvestigators．Atrialofimagingselectionandendovasculartreatmentforischemicstroke『J]．NEnglJMed，2013，368(10)：914-923．其他治療措施除了他汀類藥物，新指南并沒有推薦神經(jīng)保護(hù)藥物應(yīng)用于急性缺血性卒中的早期治療其他如低溫、經(jīng)顱磁刺激等尚需更多的臨床證據(jù)支持對于大面積腦梗死，尤其是小腦部位的腦梗死，推薦早期轉(zhuǎn)往神經(jīng)外科，考慮去骨瓣減壓等手術(shù)2013年老年人頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治我國專家共識(shí)CAD的定義1CAD的臨床表現(xiàn)2CAD的診斷3CAD的治療4頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈解剖概要CAD的定義CAD—頸動(dòng)脈由于動(dòng)脈粥樣硬化造成的狹窄或閉塞性疾病病變程度的分級閉塞：100%重度狹窄：70~99%中度狹窄：50~69%輕度狹窄：<50%臨床表現(xiàn)CAD臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，如側(cè)支循環(huán)代償良好，可無癥狀；若側(cè)支循環(huán)不良，可引起TIA

或缺血性腦卒中或眼部缺血綜合征發(fā)生。診斷與血管造影相比，超聲檢查的敏感性和特異性可達(dá)到８５％～

９０％。

磁共振血管成像（MRA）或CT

血管造影（CTA）DSA是對CAD

患者進(jìn)行臨床和影像學(xué)評估的金標(biāo)準(zhǔn)，可進(jìn)行弓上血管、頸段血管及全腦血管造影，準(zhǔn)確提示不同部位血管的狹窄長度、程度、形態(tài)、數(shù)目及狹窄遠(yuǎn)端腦實(shí)質(zhì)供血情況；估計(jì)腦缺血程度、確診有無夾層動(dòng)脈瘤或并發(fā)其他血管性病變情況。治療

治療原則

針對基礎(chǔ)病因的非藥物和藥物治療；針對局部病變的治療。非藥物治療：包括戒煙、運(yùn)動(dòng)、低脂、低糖、低鹽飲食，補(bǔ)充纖維素和飲水。高危因素的控制血壓的控制：無癥狀CAD

合并高血壓的患者，推薦降壓治療的靶目標(biāo)在140／90mmHg以下；重度狹窄或有相關(guān)缺血癥狀且合并高血壓的患者，初始降壓目標(biāo)值應(yīng)不低于150／90mm

Hg

，降壓靶目標(biāo)要以改善或不加重相關(guān)腦缺血癥狀為前提；CAD

血管重建術(shù)圍術(shù)期：收縮壓＞180

mm

Hg

禁忌手術(shù)，建議術(shù)前將收縮壓控制在160mm

Hg

以下，以減少顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)和過度灌注綜合征，術(shù)后7d

內(nèi)血壓較術(shù)前下降25％～30％為宜，但以不發(fā)生低血壓相關(guān)的腦缺血癥狀為前提；CAD患者發(fā)生急性腦卒中時(shí)的降壓原則參照急性腦卒中診治指南進(jìn)行。血脂的控制：缺血性腦卒中的CAD患者目標(biāo)LDL‐C為≤70mg／dl（1.8mmol／L）或較治療前下降50％；其他CAD患者目標(biāo)LDL‐C≤100

mg／dl（2.6

mmol／L）。調(diào)脂藥物首選他汀類藥物合并糖尿病患者的血糖控制：目標(biāo)糖化血紅蛋白≤7.5％，建議積極飲食控制、運(yùn)動(dòng)、降糖藥物控制血糖；目標(biāo)LDL‐C接近或低于70mg／dl

；抗血栓治療抗血小板治療：診斷明確且無禁忌證的CAD

患者，建議服用阿司匹林75～150

mg／d或氯吡格雷75

mg／d

用于預(yù)防缺血性心腦血管事件。對于已經(jīng)單用一種抗血小板藥物，但仍頻發(fā)缺血性癥狀的CAD患者，建議短期阿司匹林75～150

mg／d

加氯吡格雷75

mg／d雙聯(lián)抗血小板藥治療，病情穩(wěn)定后改為單藥?？鼓委煟翰徽撌欠癜橛邪Y狀均不建議抗凝治療。合并急性缺血性腦卒中者，建議按照腦卒中相關(guān)指南治療，早期不建議使用抗凝藥治療缺血性卒中。若有抗凝治療適應(yīng)證如：心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜植入術(shù)后等，建議服用華法林。

CAD伴急性冠狀動(dòng)脈綜合征或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療圍術(shù)期患者，建議按照相關(guān)指南在抗凝（普通肝素或低分子肝素）基礎(chǔ)上加用阿司匹林和（或）氯吡格雷，并嚴(yán)密監(jiān)控出血不良反應(yīng)。血管重建術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA

）頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）盡管對于無癥狀的高度狹窄患者CEA

治療還存在爭議，但CEA已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。CEA適應(yīng)證：圍術(shù)期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低的中重度狹窄（＞50％）的有癥狀患者無癥狀的重度狹窄（≥70％）患者。需要注意如下問題：有癥狀指6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過頸動(dòng)脈供血區(qū)的TIA

或非致殘性腦卒中；圍術(shù)期內(nèi)科高風(fēng)險(xiǎn)患者：如存在Ⅲ、Ⅳ級充血性心力衰竭；Ⅲ、Ⅳ級心絞痛；近期心肌梗死史（＜30

d）；左主干和（或）≥2支血管冠心??；左心室射血分?jǐn)?shù)≤30％；透析依賴性腎功能衰竭；年齡≥80歲；解剖高風(fēng)險(xiǎn)者：如既往CEA

后再發(fā)狹窄；同側(cè)頸部放療后遺留永久性損傷；既往根治性頸部手術(shù)史；頸動(dòng)脈分叉位置高（C2以上）和（或）鎖骨水平以下的頸總動(dòng)脈狹窄；對側(cè)喉返神經(jīng)麻痹；氣管切開術(shù)后；對側(cè)頸動(dòng)脈閉塞。CAS適應(yīng)證：有癥狀、血管狹窄≥50％，內(nèi)科治療無效且介入治療并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)中低度的患者

；有癥狀、血管狹窄≥50％，CEA

圍術(shù)期內(nèi)科風(fēng)險(xiǎn)較高患者

；無癥狀、血管狹窄程度≥80％

且因頸部解剖高風(fēng)險(xiǎn)不適宜行CEA

的患者；急性動(dòng)脈溶栓后殘余狹窄者

。

腦小血管?。–SVD）腦小血管指腦的小的穿支動(dòng)脈和小動(dòng)脈（直徑40~200μm)、毛細(xì)血管及小靜脈，它們構(gòu)成了腦組織血供的基本單位，對腦功能的維持起著重要作用。CSVD泛指上述小血管的各種病變所導(dǎo)致的臨床、認(rèn)知、影像學(xué)及病理表現(xiàn)的綜合征。

CSVD主要以卒中（深部小梗死、腦出血）、認(rèn)知和情感障礙及總體功能下降為突