疼痛的規(guī)范化治療

2023/2/11

疼痛的規(guī)范化治療

重慶市九龍坡區(qū)第一人民醫(yī)院劉先齊2023/2/12一.疼痛概述1.疼痛的定義2.疼痛分類3.疼痛的規(guī)范化處理2023/2/131.疼痛的定義按世界衛(wèi)生組織（WHO，1979年），國際疼痛研究協(xié)會(huì)（IASP，1986年）為疼痛所下的定義是：疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)。2023/2/142.疼痛分類疼痛按持續(xù)時(shí)間分類：急性疼痛和慢性疼痛,慢性疼痛又分為慢性非癌痛和癌痛。按病理學(xué)分類：傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛。2023/2/15急性疼痛指短期存在（少于2個(gè)月）、通常發(fā)生于傷害性刺激之后的疼痛。2023/2/16突發(fā)性疼痛是一種特殊類型的急性疼痛，通常是指由于疼痛強(qiáng)度突然增加導(dǎo)致接受慢性阿片類藥物治療的患者在原有鎮(zhèn)痛水平上出現(xiàn)短暫的疼痛。疼痛程度增加可能與活動(dòng)相關(guān)，也可能原因不明，或自發(fā)性疼痛的間斷惡化相關(guān)。2023/2/17慢性疼痛持續(xù)3個(gè)月的疼痛即可定為慢性疼痛?？蓪?dǎo)致患者抑郁和焦慮，造成身心極大傷害，并嚴(yán)重影響起生活質(zhì)量，可能在沒有任何確切病因或組織損傷的情況下持續(xù)存在。2023/2/18慢性非癌痛與癌痛

慢性非癌痛與慢性癌痛有顯著的不同。慢性非癌痛患者通常有正常的壽命，疼痛發(fā)作前有良好的生活背景和生活質(zhì)量，因此在鎮(zhèn)痛的同時(shí)不僅要求盡可能地降低藥物的短期和長期毒性，而且要盡量保留患者的生活質(zhì)量。對(duì)于癌痛患者，疼痛的緩解依賴于腫瘤細(xì)胞的殺滅或阻斷疼痛傳導(dǎo)路徑。雖然期望能長期緩解疼痛和提高生活質(zhì)量，但是多數(shù)患者的預(yù)期生存時(shí)間有限，因此通常較少考慮藥物的依賴性或可能引起的長期毒性。2023/2/193.疼痛的規(guī)范化處理是近年來倡導(dǎo)的鎮(zhèn)痛治療新觀念，惟有強(qiáng)調(diào)規(guī)范化才能有效提高疼痛的診療水平，減少疼痛處理過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。2023/2/110⑴疼痛的診斷與評(píng)估無痛影響睡眠無法入睡劇痛★★

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輕度中度重度2023/2/111⑵.制定治療計(jì)劃和目標(biāo)規(guī)范化疼痛處理的原則包括：有效消除疼痛，最大程度減少藥物不良反應(yīng)，把疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降到最低；全面提高患者的生活質(zhì)量。2023/2/112⑶藥物治療的基本原則

①選擇適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物和劑量：按WHO三階梯止痛原則，輕度疼痛用一階梯藥物，重度疼痛選三階梯藥物。②.選擇給藥途徑：首先無創(chuàng)給藥舌下含化或經(jīng)直腸給藥肌肉注射或經(jīng)靜脈注射給藥椎管內(nèi)給藥或復(fù)合局部阻滯療法。

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③.制定適當(dāng)?shù)慕o藥間期：治療持續(xù)性疼痛，定時(shí)給藥非常重要。如鹽酸或硫酸控釋片作用可持續(xù)12小時(shí)；而靜脈給作用持續(xù)1—2小時(shí)。芬太尼透皮帖劑作用持續(xù)72小時(shí)，三天給藥一次即可。

④.調(diào)整藥物劑量：疼痛治療之初有一個(gè)藥物劑量調(diào)整過程。增加幅度為：25%—50%，最多不超過100%；對(duì)疼痛已減輕的患者，漸行性鎮(zhèn)痛藥劑量下調(diào)，一般每天可減少25%—50%。2023/2/114

⑤藥物的不良反應(yīng)及處理

長期使用阿片類藥物可因腸蠕動(dòng)受受抑制而出現(xiàn)便秘，可選用麻仁丸，潘瀉葉或口服甘露醇注射液。阿片類所致的嘔吐選用恩丹西酮片鎮(zhèn)吐；對(duì)阿片類藥引起的呼吸抑制，在進(jìn)行生命支持的同時(shí)，用阿片受體拮抗藥納洛酮進(jìn)行治療，可使用呼吸興奮劑：可拉明、洛貝林。⑥輔助治療：糖皮質(zhì)激素、雙磷酸鹽。2023/2/115⑷讓癌癥病人無痛是

①病人的權(quán)利

②醫(yī)生的職責(zé)

③人道主義的義務(wù)2023/2/116二、鎮(zhèn)痛相關(guān)藥物的臨床藥理

1.常用NSAIDs類鎮(zhèn)痛藥

2.阿片類鎮(zhèn)痛藥3、輔助用藥2023/2/117

1.常用NSAIDs類鎮(zhèn)痛藥

藥品半衰期（h）常用劑量主要不良反應(yīng)

[mg/（4—6h）]乙酰水楊酸3～4250～1000過敏、胃腸道反應(yīng)血小板功能障礙對(duì)乙酰氨基酚2～3500～1000肝毒性異丁苯丙酸（布洛分3～4200～400胃腸道反應(yīng)、血小板減少吲哚美辛（消炎痛）2～325～50消化道反應(yīng)，頭痛、頭暈、粒細(xì)胞減少、血小板減少、過敏甲氧萘丙酸（萘普生）12～14250～500（bid）輕度胃腸道反應(yīng)2023/2/118該類藥物對(duì)伴有炎性反應(yīng)的疼痛（包括腫瘤、皮膚轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或浸潤）以及骨和軟組織疼痛的治療效果肯定，主要是輕度疼痛。但有“天花板”效應(yīng)。此類藥物蛋白結(jié)合率常達(dá)90%～95%,因此不主張同時(shí)使用兩種NSAIDs藥。2023/2/1192.阿片類鎮(zhèn)痛藥

⑴阿片類藥物的分類有多種方法：①按化學(xué)結(jié)構(gòu)分：嗎啡類和異喹啉類。前者即天然的阿片生物堿：嗎啡、可待因；異喹啉類是罌粟堿，主要有平滑肌松弛作用。2023/2/120

②按來源分：天然阿片類、半合成衍生物和合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥。合成藥物分為：

a)苯丙嗎啡烷類：哌替啶、芬太尼；

b)嗎啡喃類：左嗎喃；

c)苯異嗎啡烷類：噴他佐辛；

d)二苯甲烷類：美散酮。（1）

2023/2/121③根據(jù)阿片類藥的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度，臨床分為強(qiáng)阿片藥和弱阿藥。2023/2/122強(qiáng)阿片類藥物簡表藥物半衰期常用有效劑量給藥途徑作用持續(xù)時(shí)間（h）鹽酸嗎啡2.55～30mg/4～6h口服4～510mg/4～6h肌注、皮下硫酸（鹽酸）嗎啡控釋片10～30mg/4～6h口服8～1芬太尼透皮貼劑25～100μg/h透皮貼劑72美沙酮7.5～4810～20mg/次口服8～122023/2/123弱阿片類藥物簡表

藥物半衰期常用有效劑量給藥途徑作用持續(xù)時(shí)間

(h)mg/4h—6h(h)

可待因2.5～430口服4氨酚待因1～2片口服4～5(對(duì)乙酰氨基酚0.5g＋可待因8.4mg)氨酚待因Ⅱ號(hào)1～2片口服4～5(對(duì)乙酰氨基酚0.3g＋可待因15mg)雙氫可待因3～430～60口服4～5雙氫可待因復(fù)方片1～2片口服8～12(對(duì)乙酰氨基酚0.5g＋雙氫可待因10mg)強(qiáng)痛定30～60口服850～100肌注曲馬多50～100口服4～550～100肌注曲馬多嚴(yán)格來講為非阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥,與阿片受體有很弱的親合力，屬二階梯和三階梯之間的藥物。2023/2/124

⑵

阿片類藥物是目前已發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的藥物，并且沒有“天花板”效應(yīng)，鎮(zhèn)痛作用隨加而增強(qiáng)，因此并不存在所謂最大或最佳劑量。2023/2/125⑶阿片類藥物副作用

阿片類藥的副作用實(shí)際是阿片的受體效應(yīng)。鎮(zhèn)靜、意識(shí)模糊（包括幻覺）、嗜睡、惡心、嘔吐、瘙癢及尿潴留都是短暫反應(yīng)，數(shù)天或1—2周后這些癥狀即可消失。最頑固和持久的副作用是便秘，見于所有強(qiáng)、弱阿片類藥。2023/2/1263、輔助用藥：

①.抗焦慮藥及抗抑郁藥：多慮平、阿米替林。

②.抗癲癇藥：卡馬西平（三叉神經(jīng)痛舌咽神經(jīng)痛和其他神經(jīng)病理性疼痛；對(duì)有撕裂傷、燒灼或感覺過敏等現(xiàn)象者，效果最好）、苯妥英鈉。

③.糖皮質(zhì)激素：地塞米松。④.其它輔助藥：皮質(zhì)類固醇：有抗炎、降低炎性介質(zhì)在組織中濃度、減輕炎癥和腫瘤外周水腫等作用。對(duì)炎疼痛、骨轉(zhuǎn)移和腫瘤破壞神經(jīng)結(jié)構(gòu)所致的疼痛有效。2023/2/127三、癌痛的治療

癌癥疼痛會(huì)導(dǎo)致患者抑郁、乏力、焦慮、失眠、全身情況惡化，并且也嚴(yán)重干擾抗癌治療的施行。2023/2/1281.癌痛治療的五個(gè)基本原則

①.按階梯給藥：即輕度疼痛選擇非甾體抗炎藥，中毒疼痛選擇弱阿片類鎮(zhèn)痛藥，重度疼痛選擇強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥。

②.

口服給藥

③.

按時(shí)給藥2023/2/129

④.體化給藥：對(duì)癌癥患者鎮(zhèn)痛使用嗎啡應(yīng)由醫(yī)師根據(jù)病情需要和耐受情況決定劑量（即不受藥典中關(guān)于嗎啡極量的限制）。美國已報(bào)道最大用到3000mg/24小時(shí)，甚至7g/天，我國天津報(bào)道用到1700mg/24小時(shí)。從嗎啡的用量可以體現(xiàn)一個(gè)國家對(duì)癌癥病人的人道主義關(guān)懷。我國嗎啡消耗量2005年有望達(dá)到300kg，仍排名世界倒數(shù)6位，低于印度。美國嗎啡年消耗30噸。

⑤.

注意具體細(xì)節(jié)：注意監(jiān)護(hù)，盡可能減少止痛痛藥不良反應(yīng)。2023/2/1302.影響癌癥疼痛治療的障礙因素

癌癥疼痛患者未得到合理鎮(zhèn)痛治療的主要障礙源于三方面：⑴是醫(yī)務(wù)人員方面；⑵是藥品供應(yīng)及管理方面；⑵是患者、家屬及社會(huì)方面。2023/2/131⑴.醫(yī)務(wù)人員方面

①對(duì)癌癥疼痛及鎮(zhèn)痛治療工作不夠重視。②對(duì)癌癥疼痛評(píng)估不足，未常規(guī)使用疼痛評(píng)估方法。

③對(duì)癌癥疼痛鎮(zhèn)痛藥物及輔助用藥知識(shí)不足。主要表現(xiàn)為：2023/2/132a)鎮(zhèn)痛藥物選擇及結(jié)構(gòu)不和理；b)誤認(rèn)為非阿片類藥更安全；c)對(duì)非阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)不夠重視；

d)誤認(rèn)為阿片類鎮(zhèn)痛藥僅限制性用于癌痛難忍的終末期癌癥患者；e)誤認(rèn)為哌替啶是首選強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥；f)對(duì)阿片類鎮(zhèn)痛藥成癮及呼吸抑制等不良反應(yīng)的過渡恐懼；g)對(duì)阿片類藥物劑量滴定及個(gè)體化用藥認(rèn)識(shí)不足；h)對(duì)鎮(zhèn)痛治療輔助用藥的選擇認(rèn)識(shí)不足；I)鎮(zhèn)痛治療的用藥時(shí)機(jī)及綜合治療方案的制定存在較大盲目性；j)對(duì)鎮(zhèn)痛藥的合理應(yīng)用及管理政策不熟悉，過度擔(dān)心藥物濫用。2023/2/133

⑵.藥品供應(yīng)及管理方面

①鎮(zhèn)痛藥品種還不能充分滿足臨床需要。②患者獲取鎮(zhèn)痛藥，尤其是阿片類鎮(zhèn)痛藥不夠方便。③鎮(zhèn)痛藥品的費(fèi)用較高，不少患者無法承受長期鎮(zhèn)痛治療的藥品費(fèi)用。④部分臨床常用鎮(zhèn)痛藥，包括強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥，未列入醫(yī)療基本用藥（甲類。⑤管理部門及管理人員過度擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥品成癮，過度擔(dān)心藥品濫用及流弊，而忽視保障鎮(zhèn)痛藥的合理醫(yī)療用藥。2023/2/134⑶、患者及家屬方面

①缺乏癌癥疼痛及鎮(zhèn)痛治療知識(shí)。②擔(dān)心過早使用鎮(zhèn)痛藥，今后無鎮(zhèn)痛藥可用。③患者不愿用阿片類止痛藥的原因有：2023/2/135a)擔(dān)心用阿片類藥（不愿成為吸毒者）；b)害怕阿片類藥物中存在引起精神異常的成分；c)擔(dān)心過早用阿片類藥，今后疼痛加重則可能無法控制疼痛；d)害怕開始用阿片類藥就是意味接近死亡的信號(hào)。2023/2/136④擔(dān)心向醫(yī)務(wù)人員敘述疼痛，會(huì)分散醫(yī)師對(duì)治療的注意力，甚至終止抗癌治療。⑤希望作一位好患者，擔(dān)心敘述疼痛會(huì)被認(rèn)為不是堅(jiān)強(qiáng)的好患者。⑥誤認(rèn)為疼痛意味著癌癥已發(fā)展至晚期，拒絕承認(rèn)病情加重，因此不愿敘述疼痛及不愿接受鎮(zhèn)痛治療。

⑦誤認(rèn)為接受強(qiáng)阿片類藥治療意味著開始吸毒及放棄治療。⑧不愿告訴醫(yī)師止痛治療無效。⑨宗教、社會(huì)觀念及教育的影響，認(rèn)為應(yīng)該忍受疼痛。2023/2/1373.癌癥疼痛的原因及分類

癌癥疼痛的原因主要有以下4個(gè)面：⑴.腫瘤侵犯所致的疼痛⑵.抗腫瘤治療所致的疼痛⑶.與腫瘤相關(guān)的疼痛⑷.非腫瘤或治療所致的疼痛2023/2/138

癌痛的分類與處理

分類和范例所占比例（%）主要處理腫瘤侵犯所致的疼痛70～80抗腫瘤、引流、止痛腫瘤侵犯骨骼腫瘤侵犯神經(jīng)從、腦膜腫瘤侵犯內(nèi)臟、軟組織抗腫瘤治療所致的疼痛10～20鎮(zhèn)痛、對(duì)癥處理術(shù)后疼痛化療后疼痛放療后疼痛與腫瘤相關(guān)的疼痛與腫瘤或治療無關(guān)的疼痛8鎮(zhèn)痛、對(duì)癥處理關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕、痛風(fēng)8鎮(zhèn)痛2023/2/1394.疼痛的評(píng)估原則

⑴.相信患者的主訴：病人說了算而不是醫(yī)護(hù)人員說了算.⑵.全面評(píng)估疼痛：用疼痛程度0—10數(shù)字法⑶.動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛：疼痛控制在3以下才能算有效止痛，理想當(dāng)然是0—1。2023/2/1405.癌痛治療

⑴病因治療⑵止痛藥治療⑶非藥物治療2023/2/1416.阿片類藥物不良反應(yīng)的預(yù)防⑴.阿片類藥物引起呼吸抑制的處理：納絡(luò)酮0.4mg溶于生理鹽水10ml中，每兩分鐘靜脈推注0.5ml.或?qū)⒓{洛酮0.8mg加入生理鹽水250ml中靜滴。一旦呼吸狀況穩(wěn)定，則減少或停用納洛酮以防納洛酮對(duì)抗藥物鎮(zhèn)痛作用而致突發(fā)疼痛危象。2023/2/142⑵.阿片類藥物臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)

①出項(xiàng)中度以上疼痛應(yīng)早期應(yīng)用，用足劑量，經(jīng)常根據(jù)病情調(diào)整劑量。②應(yīng)用阿片類藥物同時(shí)應(yīng)重視對(duì)藥物不良反應(yīng)的預(yù)防。③疼痛加劇時(shí)要增加單次藥物劑量，而不要增加給藥次數(shù)。④接受即釋嗎啡治療者可于睡前將劑量加倍，以防痛醒。⑤控釋片不可碾碎應(yīng)用，不能口服者，可用栓劑或舌下含化。⑥應(yīng)用阿片類藥物治療應(yīng)有疼痛強(qiáng)度及劑量滴定的記錄。2023/2/143⑶輔助藥物除皮質(zhì)醇類外起效均晚，一般約2周后生效。一旦用藥勿輕易放棄。作為輔助性藥物的標(biāo)準(zhǔn)：增加阿片類止痛藥的鎮(zhèn)痛作用（輔助鎮(zhèn)痛治療）；減少阿片類藥物的毒性反應(yīng)；改善終末期癌癥患者的其他癥狀。2023/2/144疼痛類型與治療的選擇

疼痛類型疼痛程度藥物治療傷害感受性疼痛骨、軟組織痛輕、中度非阿片類（需要時(shí)可用阿片類）重度阿片類＋非阿片類內(nèi)臟痛輕度非阿片類（需要時(shí)可用阿片類）中、重度阿片類＋非阿片類神經(jīng)性疼痛神經(jīng)壓迫