絨癌護(hù)理查房

絨毛膜癌定義絨毛膜癌，是惡變的滋養(yǎng)細(xì)胞失去絨毛或葡萄胎樣結(jié)構(gòu)而散在地侵蝕子宮肌層或轉(zhuǎn)移至其他器官，造成破壞，以致病人死亡，具有高度惡性。病理特點(diǎn)大體觀腫瘤常位于子宮肌層內(nèi),無固定形態(tài),伴有出血壞死鏡下特點(diǎn)細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu),成片高度增生,大片出血壞死轉(zhuǎn)移途徑絨癌主要經(jīng)血道轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移早且廣泛,常見轉(zhuǎn)移部位依次:肺→陰道→宮旁→腦→肝→腎絨癌臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)陰道流血盆腔包塊轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)腹痛出血假孕癥狀肺轉(zhuǎn)移陰道轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移診斷絨癌臨床特點(diǎn)----凡流產(chǎn),分娩,異位妊娠后出現(xiàn)癥狀或轉(zhuǎn)移灶,并有HCG升高診斷HCG測(cè)定----流產(chǎn)，分娩，異位妊娠，HCG持續(xù)不降.影像學(xué)診斷----B超，X線胸片，CT，MRI要點(diǎn)組織學(xué)診斷----僅見大片分化不良的細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞以及出血壞死,而未見絨毛結(jié)構(gòu)化療為主手術(shù)為輔放療為輔治療原則化療注意要點(diǎn)用藥原則：聯(lián)合、足量、間歇、交替、長(zhǎng)期。低危:單藥物化療，以甲氨蝶呤（MTC).高危：聯(lián)合用藥化療。副反應(yīng)：骨髓抑制，脫發(fā)，消化道反應(yīng)，肝腎功能損害停止化療指征：癥狀體征消失，原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶消失，每周HCG連續(xù)陰性后再鞏固2~3個(gè)療程手術(shù)治療適應(yīng)癥子宮穿孔出血肝脾轉(zhuǎn)移瘤破裂出血對(duì)一些耐藥性病灶如病灶局限（如局限于子宮或局限于一葉肺內(nèi)）亦可考慮在化療的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)對(duì)于子宮或肺部病灶較大，經(jīng)多療程化療后，血hcg已正常，而病變消退不滿義者放射治療對(duì)頑固性耐藥病灶的治療,預(yù)防轉(zhuǎn)移出血及減輕疼痛等方面效果尚可,有文獻(xiàn)報(bào)道,對(duì)腦轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移患者,采用全腦或全肝照射,約有50％的患者可獲痊愈.隨訪時(shí)間：第一次出院后3個(gè)月，然后每6個(gè)月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后每2年1次隨訪期間嚴(yán)格避孕，一般化療停止12個(gè)月后可妊娠內(nèi)容：定期監(jiān)測(cè)血尿HCG定時(shí)作婦科檢查，盆腔B超及胸片檢查注意觀察有無轉(zhuǎn)移灶癥狀病例女，25歲,袁立婷，因清宮術(shù)后一月陰道出血3天于2015.7.1617：05急診入院?；仡櫜∈罚夯颊咴和?.14與6.19日行兩次清宮，大出血兩次，分別是7.13日與7.16日上午，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，B超示：宮腔內(nèi)不均質(zhì)回聲，5.4*5.0CM，前壁肌層較薄，HCG24370IU/ML,胸片未見異常。入院診斷滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（絨癌）。7.22日血檢查HCG25831IU/ML，醫(yī)囑行EP方案化療，7.23日05：30患者陰道有一血塊排出，隨后子宮硬如球狀，伴有不規(guī)則陰道流血，醫(yī)囑予止血對(duì)癥處理，急診行B超檢查：子宮肌層占位，大小6.9*5.9*5.6血供豐富，隨時(shí)可能發(fā)生子宮穿孔大出血，醫(yī)囑予病重。7.27日化療結(jié)束?；熎陂g患者自覺惡心，嘔吐，食欲差，精神軟，乏力。8.1日精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，無惡心，無嘔吐。8.3日復(fù)查血常規(guī)示：WBC2.54×109/L,HCG:798.42IU/L,醫(yī)囑給予重組人粒細(xì)胞刺激因子應(yīng)用?，F(xiàn)處于第一療程化療間歇期，生命體征平穩(wěn)，偶有下腹隱痛，陰道有少量流血，囑其臥床休息，保持會(huì)陰部清潔。護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)計(jì)劃實(shí)施效果評(píng)價(jià)護(hù)理護(hù)理評(píng)估（一）健康史詢問病人的月經(jīng)史、婚育史、家族史，有無滋養(yǎng)細(xì)胞疾病史，以及目前的癥狀。（二）身體評(píng)估（三）輔助檢查（四）心理社會(huì)評(píng)估護(hù)理評(píng)估

（二）身體狀況1.停經(jīng)后陰道流血：為最常見的癥狀。1）多數(shù)在停經(jīng)8~12周后出現(xiàn)2）呈不規(guī)則、反復(fù)發(fā)生，流血量多少不定，可反復(fù)出血甚至大出血造成貧血、繼發(fā)感染、休克。3）可伴有水泡狀物流出因此，護(hù)士應(yīng)評(píng)估病人陰道流血的量、質(zhì)、出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、有否水泡狀物排出。護(hù)理評(píng)估

（二）身體狀況1.停經(jīng)后陰道流血2.妊娠劇吐：由于HCG水平異常升高導(dǎo)致出現(xiàn)早，癥狀嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。護(hù)士應(yīng)評(píng)估嘔吐出現(xiàn)的時(shí)間、量、能否進(jìn)食，有無出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂三、護(hù)理評(píng)估

（二）身體狀況1.停經(jīng)后陰道流血2.妊娠劇吐3、腹痛：出現(xiàn)時(shí)間：常發(fā)生于陰道流血之前性質(zhì)：陣發(fā)性下腹隱痛或下腹脹痛：葡萄胎增長(zhǎng)迅速、子宮過度快速擴(kuò)張所致急腹痛：卵巢黃素囊腫急性扭轉(zhuǎn)或破裂

護(hù)士應(yīng)評(píng)估上述幾方面的情況（二）身體狀況1.停經(jīng)后陰道流血2.妊娠劇吐3、腹痛：4、妊娠期高血壓疾病征象：妊娠20周前出現(xiàn)高血壓、蛋白尿、水腫。5、無胎動(dòng)6、子宮異常增大，變軟：少數(shù)可因水泡狀物及血塊的排出等原因而致子宮大小與正常妊娠月份相符。評(píng)估有無胎體捫及。護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況1.停經(jīng)后陰道流血2.妊娠劇吐3、腹痛：4、妊娠期高血壓疾病征象5、無胎動(dòng)6、子宮異常增大，變軟7、卵巢黃素化囊腫護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況7.卵巢黃素化囊腫即卵泡膜黃素化囊腫由滋養(yǎng)細(xì)胞過度增生，產(chǎn)生大量HCG刺激卵泡內(nèi)膜細(xì)胞發(fā)生黃素化而形成囊腫多為雙側(cè)，大小不等，最大可達(dá)20cm，表面光滑，壁薄，囊液清亮。一般不產(chǎn)生癥狀，偶可發(fā)生扭轉(zhuǎn)。在葡萄胎排出數(shù)周或數(shù)月后。隨著HCG水平的下降而自行消退。護(hù)理評(píng)估卵巢黃素化囊腫：（三）輔助檢查1.HCG測(cè)定：血清hCG>1000kU/L，持續(xù)不下降2.

B型超聲檢查：是診斷葡萄胎的重要輔助檢查方法。完全性：增大子宮內(nèi)“落雪征”，無孕囊或胎心搏動(dòng)部分性：可見水泡狀引起的圖像及胎兒3、多普勒胎心測(cè)定:無胎心，僅子宮血流雜音4.病理檢查：刮宮物病檢確診護(hù)理評(píng)估（四）心理社會(huì)方面疾病確診后，病人及家屬感到不安，擔(dān)心今后的生育。對(duì)清宮術(shù)有恐懼心理。護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷恐懼:與擔(dān)心疾病及接受化療有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期慢性失血及化療引起嘔吐有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)疾病的治療與預(yù)后的知識(shí)潛在并發(fā)癥：肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、陰道轉(zhuǎn)移、大出血有感染的危險(xiǎn)：與化療藥物致白細(xì)胞下降易感染有關(guān)1、保持心理狀態(tài)的穩(wěn)定，主動(dòng)配合化療等治療2、轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)得以及早發(fā)現(xiàn)并得到合適的處理3、體重維持在化療前水平4、獲取關(guān)于疾病正確的醫(yī)學(xué)知識(shí)，明確隨訪的重要性，掌握定期隨訪的具體方法。

護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施心理護(hù)理：主動(dòng)介紹住院環(huán)境、同室病友、主管醫(yī)師及護(hù)士，減輕病人的陌生感。安排舒適、清潔的病房，室內(nèi)光線柔和，減少不良刺激，避免與其他焦慮病人同住。經(jīng)常巡視病房，解決病人生活需要，耐心解答病人的提問，建立良好的護(hù)患關(guān)系。盡可能為病人提供方便，滿足病人要求，陪客一人。為病人安排合理的作息時(shí)間。與病人及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)，治療護(hù)理方案，以取得理解和合作，可安排訪問已康復(fù)的病人，增加患者治愈的信心。向病人介紹所用藥物及可能出現(xiàn)的毒副反應(yīng)及可采取的應(yīng)對(duì)措施，讓病人有安全感為病人提供潔凈、清新的進(jìn)餐環(huán)境，去除病室中的異味評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況，食物合理搭配盡可能照顧病人飲食習(xí)慣，有嘔吐或食欲不振時(shí)應(yīng)按醫(yī)囑止吐化療藥物副反應(yīng)：消化道反應(yīng)，合理安排用藥時(shí)間、分散注意力，減少嘔吐必要予靜脈補(bǔ)充能量及所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。飲食指導(dǎo)知識(shí)宣教指導(dǎo)病人讀書、看報(bào)，增長(zhǎng)一些衛(wèi)保健知識(shí)，定期進(jìn)行健康普查向病人宣講本病的類別、特點(diǎn)、治療及預(yù)后，讓病人有一定的思想準(zhǔn)備。向病人介紹、傳授本病的隨訪的內(nèi)容及意義陰道轉(zhuǎn)移病人的護(hù)理1）密切觀察陰道出血,防止出血2）配血備血,準(zhǔn)備急救物品藥品3）如發(fā)生潰破大出血時(shí),立即通知醫(yī)生并配合搶救4）做好外陰護(hù)理，防止感染肺部轉(zhuǎn)移病人的護(hù)理1）臥床休息，有呼吸困難者采取半臥位并吸氧，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑和化療藥物。

2）若出現(xiàn)大咯血，立即讓病人取頭低患側(cè)臥位并保持呼吸道通暢，輕拍背部，排出積血。同時(shí)迅速通知醫(yī)生，配合醫(yī)生進(jìn)行抗休克治療轉(zhuǎn)移灶癥狀的護(hù)理腦轉(zhuǎn)移病人的護(hù)理嚴(yán)密觀察病情治療、檢查配合預(yù)防并發(fā)癥：如跌倒損傷、咬傷、吸入性肺炎、壓瘡等昏迷,偏癱按相應(yīng)護(hù)理預(yù)防感染1、白細(xì)胞數(shù)較低的病人應(yīng)安排單人房或小病房，減少人員流動(dòng)。保持環(huán)境清潔、空氣清新，病室每天用0.5%過氧乙酸噴霧,通風(fēng)3次,每次30分鐘.2、每天測(cè)體溫3次,觀察體溫變化，及早發(fā)現(xiàn)感染癥狀：如有發(fā)熱，測(cè)體溫每天4-6次。3、保持皮膚與會(huì)陰清潔，每日溫開水清洗2次，勤換內(nèi)褲和洗澡注意保暖，避免著涼，告知病人勿去人多的公共場(chǎng)所，以減少疾病的傳染機(jī)會(huì)；保持床單4、位清潔、平整，勿壓傷、擦傷皮膚。5、遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充蛋白，多次少量輸血，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力6、協(xié)助醫(yī)師定期做血常規(guī)檢查