肺血栓栓塞癥的診斷與治療

肺血栓栓塞癥的診斷、治療與預(yù)防肺栓塞相關(guān)名詞肺栓塞（PE):是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥（PTE):是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的PE即指PTE。肺梗死（PI):肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。肺栓塞相關(guān)名詞深靜脈血栓形成（DVT):是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥（VTE):由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。經(jīng)濟(jì)艙綜合征(ECS)是指由于長時間空中飛行，靜坐在狹窄而活動受限的空間內(nèi)，雙下肢靜脈回流減慢、血流淤滯，從而發(fā)生DVT和(或)PTE，又稱為機(jī)艙性血栓形成。長時間坐車(火車、汽車、馬車等)旅行也可以引起DVT和(或)PTE，所以廣義的ECS又稱為旅行者血栓形成(traveler’sthrombosis)。流行病學(xué)情況發(fā)病率美國：DVT1‰，PTE0.5‰，年發(fā)病60萬人法國：年發(fā)病數(shù)>10萬英國：住院PTE6.5萬/年阜外醫(yī)院：242例住院肺血管疾病調(diào)查，肺栓塞占肺血管病第一位北京協(xié)和醫(yī)院肺栓塞的尸檢檢出率：3％流行病學(xué)情況臨床誤診與漏診情況漏診率67％假陽性率63％正確診斷率9％阜外醫(yī)院資料，院外肺栓塞的誤診率為79%國內(nèi)另一組82例肺栓塞誤診63例（76.8%）國外報道本病生前診斷率不到50%國內(nèi)兩組尸檢報告，在90例及64例中生前作出診斷者分別為7.8%（7例）及12.5%（8例）。據(jù)國外資料，誤診中60年代主要為漏診，80年代以后又主要為過診。危險因素原發(fā)性：遺傳變異引起factorVleiden導(dǎo)致蛋白C活化抵抗

凝血酶原20210A基因突變

抗凝血酶III缺乏

蛋白C缺乏

蛋白S缺乏VTE常見獲得性危險因素

高齡

動脈疾病包括頸動脈和冠狀動脈病變

肥胖

真性紅細(xì)胞增多癥

管狀石膏固定患肢VTE病史

近期手術(shù)史、創(chuàng)傷或活動受限如中風(fēng)

急性感染

抗磷脂抗體綜合癥

長時間旅行

腫瘤

妊娠、口服避孕藥或激素替代治療

起搏器植入、ICD植入和中心靜脈置管

肺栓塞的危險因素：1.靜脈血瘀滯2.高凝狀態(tài)3.術(shù)后或分娩后病理與病理生理PTE的血栓來源下腔靜脈徑路：最多見上腔靜脈徑路：有增多右心腔栓塞部位單側(cè)雙側(cè),多見。右肺多于左肺，下肺多于上肺肺梗死少見神經(jīng)體液因素對肺循環(huán)的影響反射機(jī)制肺血管反射：導(dǎo)致急性右心衰竭肺—體循環(huán)反射：引起血壓下降、心動徐緩、呼吸停止肺—冠狀動脈反射：心肌缺血壞死肺—腎動脈反射：腎血流減少，甚至急性腎功衰竭神經(jīng)體液因素對肺循環(huán)的影響體液因素栓子在血管內(nèi)移動時，引起血小板激活并脫顆粒、釋放組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。還可釋放血小板活化因子等使血管平滑肌痙攣、支氣管強(qiáng)烈收縮。

由于上述機(jī)制，可出現(xiàn)明顯的呼吸生理和血液動力學(xué)改變。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)從無明顯癥狀到突然猝死，取決于栓子大小、數(shù)目、部位、多個栓子的遞次栓塞間隔時間及基礎(chǔ)心肺貯備功能，加上機(jī)械、體液和神經(jīng)反射的作用，使臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，表現(xiàn)各異。癥狀

——非特異性，務(wù)需提高警惕呼吸困難/氣促/勞力性氣促胸痛咯血暈厥休克----肘靜脈壓監(jiān)測的重要性煩躁不安、驚恐其他，深靜脈血栓表現(xiàn)等體征呼吸/肺部體征呼吸頻率增加紫紺細(xì)濕羅音，哮鳴音胸膜炎/胸水的體征胸水的性質(zhì)介乎漏出液與滲出液之間血性胸水時提示肺梗塞肺野血管雜音肺實變/肺不張征心血管體征心動過速右心擴(kuò)大征肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及分裂收縮期噴射性雜音三尖瓣返流性雜音右心室奔馬律

頸靜脈怒張和肝頸返流征/肝大/下肢水腫深靜脈血栓的相應(yīng)體征肺栓塞的癥狀、體征均不具有特異性

要善于從臨床征候群中發(fā)現(xiàn)問題

——腦中有“弦”

需及時行輔助檢查確診動脈血氣分析低氧血癥低碳酸血癥P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值為5-15mmHg注意檢查血氣的時機(jī)對結(jié)果的影響一組43例CPA證實者14%PaO2≥85mmHg

尚有10%大塊肺栓塞,PaO2>80mmHg

結(jié)論：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完全除外肺栓塞。Cvitanic發(fā)現(xiàn)肺栓塞76%有低氧血癥，93%低碳酸血癥，86～95%P（A-a）O2增大，后兩者正常是診斷肺栓塞的反指征。

心電圖SⅠQⅢTⅢ征V1-2T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯注意動態(tài)觀察心電圖的變化心電圖不典型表現(xiàn)：I導(dǎo)S波加深僅1.5-2.mm，如能動態(tài)觀察S波深度變化亦有診斷意義。SV1錯折、粗頓，甚至僅有S波增寬，有時出現(xiàn)在V3R-5R.3導(dǎo)、avF有時不出現(xiàn)q波，而呈現(xiàn)QS或rS變化。TV1-4，甚至V5-6出現(xiàn)明顯T波倒致，或僅出現(xiàn)在V1-2導(dǎo)聯(lián)。胸部X線平片異常率約占84%。肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實變影(Hampton’s隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆右心室增大超聲心動圖排除威脅生命的其他疾病，如室間隔破裂、夾層主動脈、心包填塞等。對中央型肺動脈栓塞診斷有一定價值，經(jīng)食道超聲可探察到主肺動脈和左、右肺動脈，敏感性和特異性可達(dá)80～90%。主肺動脈或肺動脈分叉處可見栓子屬少見情況。栓子來源于心臟的肺栓塞，可直接觀察到右心系統(tǒng)的血栓。超聲心動圖右心室壁局部運(yùn)動幅度降低右心室和（或）右心房擴(kuò)大室間隔左移和運(yùn)動異常近端肺動脈擴(kuò)張三尖瓣反流速度增快下腔靜脈擴(kuò)張血漿D-二聚體交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物敏感性92%-100%，特異性40%-43%檢測結(jié)果與檢測方法有關(guān)，ELISA：500ug/L溶栓治療過程中，DD升高－療效判斷指標(biāo)陳舊血栓，DD不升高－新舊血栓判斷觀點：陰性結(jié)果對除外急性肺栓塞有價值，如臨床高度懷疑，盡管D-二聚體正常，還應(yīng)進(jìn)行其它檢查，對臨床低度懷疑者，如血漿二聚體正常，則增加否定血栓栓塞的可能性。核素肺通氣/灌注掃描結(jié)果判讀Biello’s評價標(biāo)準(zhǔn)：正常，高度可能，中度可能，低度可能。高度可能性肺掃描多段的灌注缺損并與通氣不匹配正常肺掃描：結(jié)合正常X線胸片通?？梢耘懦嗡ㄈ荒茉\斷性肺掃描需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查通氣/灌注掃描結(jié)果的意義結(jié)果肺栓塞可能性V/Q均正常排除

V正常Q典型缺損可診斷V/Q失調(diào)Q>V高度可能90%V/Q失調(diào)匹配中度可能50%V/Q失調(diào)Q<V低度可能10%肺掃描和肺栓塞的發(fā)生率

存在肺栓塞 肺掃描結(jié)果 HullRD,etal PIOPED正常 2% 4% 高度可能性 57% 88% 不能診斷性 42% 16％~33%

AnnIntMed1991;174:142JAMA1990;203:2753肺掃描與肺血管造影的關(guān)系(PIOPED)掃描分類肺動脈造影

例數(shù)確診PE（陽性率）高度可能117102（87%）中度可能331105（32%）低度可能25039（16%）正?；蚪咏?75（9%）合計755251是否必需都做通氣掃描？V/Q掃描復(fù)查問題

通氣掃描本身并無診斷價值，但有利于對灌注掃描價值的判定，在胸片正常，無呼吸道病史等可免，特別是對臨床低度懷疑者。對有復(fù)發(fā)高危因素的病人應(yīng)復(fù)查時間最好在急性肺栓塞后的三個月，這對以后評估復(fù)發(fā)有好處。

螺旋CT、電子束CT敏感性70-100%，特異性76-100%可顯示肺血管和栓子對段以下PE檢出率低（1）直接征象：①部分充盈缺損；②附壁充盈缺損；③完全閉塞；④“軌道征”即中心充盈缺損；⑤肺動脈纖細(xì)，腔內(nèi)灌注減低，不均勻（縱隔窗）。（2）間接征象：①“馬賽克”征；②肺梗死灶；③肺動脈高壓，心臟增大，右心功能不全肺動脈造影敏感性98%，特異性95-98%主要征象血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損血管樹修剪征造影劑排空延遲間接征象造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲DVT的影像學(xué)診斷下肢靜脈超聲：對于有癥狀的近端DVT，敏感性95%，特異性98%肢體阻抗容積圖（IPG）：北美普遍應(yīng)用，國內(nèi)較少使用下肢靜脈造影：DVT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，適用于無創(chuàng)檢查不能確定診斷時。MRI核素靜脈造影PTE的治療一般治療抗凝治療溶栓治療介入治療手術(shù)治療肺栓塞的臨床分型大（塊）面積肺栓塞（massivePTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降幅度>40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。非（塊）大面積肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞。次（塊）大面積肺栓塞（submassivePTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運(yùn)動功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。急性肺栓塞危險度分層肺栓塞死亡危險危險度標(biāo)識推薦治療臨床癥狀(休克或低血壓)右室功能不全心肌損傷高危(>15%)+++溶栓或肺動脈血栓摘除術(shù)中危(3-15%)-++住院治療+--+低危(<1%)---早期出院或門診治療Braunwald.HeartDiseases,2008危險分層與治療策略圖肺栓塞血流動力學(xué)異常 血流動力學(xué)正常 TnTBNP升高 TnTBNP陰性右心功能不全 右心功能正常溶栓治療單純抗凝治療華法林抗凝6個月（INR2.0－3.0）外科或創(chuàng)傷所致PE復(fù)發(fā)或特發(fā)PE者停用抗凝長期抗凝急性PTE的治療一般處理嚴(yán)密監(jiān)測絕對臥床鎮(zhèn)靜對癥處理呼吸循環(huán)支持吸氧擴(kuò)容問題正性肌力藥物的應(yīng)用呼吸循環(huán)支持治療(1)對有低氧血癥的患者給予吸氧。當(dāng)合并呼吸衰竭時，可使用經(jīng)鼻面罩無創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。確診后盡可能避免應(yīng)用其它有創(chuàng)的檢查手段，以免在抗凝或溶栓治療過程中出現(xiàn)局部大出血。應(yīng)用機(jī)械通氣中也需注意盡量減少正壓通氣對循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。呼吸循環(huán)支持治療(2)對出現(xiàn)右心功能不全、心排血量下降，但血壓尚正常的病例，可給予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的藥物，如多巴酚丁胺和多巴胺若出現(xiàn)血壓下降，可增大正性肌力藥物劑量或使用去甲腎上腺素等。血管活性藥物在靜脈注射負(fù)荷量后(多巴胺3～5mg，去甲腎上腺素1mg)，持續(xù)靜脈滴注維持。對于液體負(fù)荷療法需謹(jǐn)慎，一般所予負(fù)荷量限于500mL之內(nèi)?？鼓委煾叨纫稍\或確診APTE的患者應(yīng)立即予抗凝治療普通肝素低分子量肝素:建議100IU/kg/次，每日皮下注射1～2次。選擇性Ⅹa因子抑制劑---磺達(dá)肝葵鈉:使用劑量為5mg(體重<50kg)；7.5mg(體重50-100kg)；10mg(體重>100kg)。每天皮下注射1次，無需監(jiān)測凝血指標(biāo)。華法林使用時機(jī)：肝素應(yīng)用后第1－3天內(nèi)開始口服初始劑量：3－5mg/d治療目標(biāo)：INR達(dá)2.0-3.0監(jiān)測方法：達(dá)治療水平前，每日測INR；后2周每周測2－3次，以后每周測1次；長期治療者，每4周測1次INR。抗凝時間：3－6個月副作用：出血VTE治療——長期抗凝治療對于無明確危險因素，推薦至少3個月的VKA治療（Grade1A）在3個月抗凝治療后，應(yīng)該評估所有患者長期治療的風(fēng)險-受益比（Grade1C）長期抗凝治療無明確危險因素的初發(fā)患者，無明顯出血風(fēng)險，且有條件進(jìn)行抗凝監(jiān)測時（Grade1A）復(fù)發(fā)的沒有明確危險因素的VTE患者（Grade1A）合并惡性腫瘤的患者，推薦在長期抗凝治療前先給予3~6月LMWH治療（Grade1A）對于的患者，應(yīng)每隔一定周期評估每位患者繼續(xù)治療的風(fēng)險-受益比（Grade1C）VKA的劑量調(diào)整全部治療期間，應(yīng)當(dāng)調(diào)整VKA的劑量保持INR達(dá)到目標(biāo)值2.5（INR的范圍，2.0~3.0）（Grade1A）無明確危險因素患者，推薦在最初3個月的常規(guī)強(qiáng)度抗凝治療（INR范圍2.0~3.0）后，采用低強(qiáng)度的抗凝治療（INR范圍，1.5~1.9），同時減少監(jiān)測INR的次數(shù)，而不能停止抗凝治療（Grade1A）溶栓治療優(yōu)點：（1）溶栓迅速，血液動力學(xué)和氣體交換迅速改善；（2）清除靜脈血栓，減少復(fù)發(fā)；（3）可防止肺動脈高壓的發(fā)生；（4）減少或消除血栓負(fù)荷，減少不良體液反應(yīng)對肺血管和氣道的作用。適應(yīng)證：大面積PTE及次大面積PTE；無肺動脈高壓的小塊肺栓塞，溶栓風(fēng)險大于獲益。

溶栓時機(jī)掌握：過去認(rèn)為溶栓必須在5天內(nèi)開始，以后將時間窗擴(kuò)展到14天，觀察到6-14天與0-5天的溶栓效果一樣，但PE溶栓在診斷成立后應(yīng)盡早進(jìn)行。溶栓并發(fā)癥：出血溶栓禁忌癥：活動性內(nèi)出血，近期自發(fā)性顱內(nèi)出血溶栓治療藥物：尿激酶(UK）鏈激酶(SK）rtPA溶栓方案：UK：4400IU/kg，靜推10min,2200IU/kg靜滴12小時；2萬IU/kg靜滴2小時SK：25萬IU靜注30min,10萬IU/h靜滴24hrtPA：50－100mg靜滴2h監(jiān)測：2－4h監(jiān)測PT或APTT，<2倍正常值時，使用肝素。溶栓方案實施－－溶栓前準(zhǔn)備進(jìn)行常規(guī)化驗：心肌酶、TnT、肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、血型、凝血功能（APTT）、動脈血氣。備血家屬談話觀察生命體征：血壓、呼吸、心率、心律等溶栓前18導(dǎo)聯(lián)心電圖仔細(xì)詢問溶栓禁忌證：高血壓、痔瘡、顱腦出血外傷、創(chuàng)傷、胃腸出血等溶栓藥物選擇溶栓前盡量少進(jìn)行有創(chuàng)動靜脈穿刺溶栓方案實施－絕對禁忌證近期活動性胃腸道大出血兩個月內(nèi)的腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術(shù)活動性顱內(nèi)病變（動脈瘤、血管畸形、腫瘤）溶栓方案實施－相對禁忌證未控制的高血壓（收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg）出血性糖尿病，包括合并嚴(yán)重腎病和肝病者；近期（10天內(nèi)）外科大手術(shù)、不能被壓迫止血血管的穿刺、器官活檢或分娩近期大小創(chuàng)傷感染性心內(nèi)膜炎、妊娠出血性視網(wǎng)膜病、心包炎動脈瘤、左房血栓、咯血潛在的出血性疾病。溶栓方案實施－并發(fā)癥溶栓療法最重要并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5%～7%，致死性出血約為1%。溶栓藥其他副作用還可能有發(fā)熱、過敏反應(yīng)、低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等。過敏反應(yīng)多見于用鏈激酶患者。溶栓方案實施－溶栓過程中著重觀察出血情況（皮下、牙齦、鼻腔、消化道和血管穿刺部位）及生命體征變化。每30分鐘做一份心電圖，直至溶栓結(jié)束。此后5天每天一份心電圖。溶栓過程中對動靜脈穿刺點進(jìn)行壓迫，防止出血。溶栓方案實施－溶栓后仍然注意出血情況。溶栓結(jié)束后4－6小時測定APTT，如APTT在基礎(chǔ)值1.5－2倍以內(nèi)，即給予低分子量肝素。判斷溶栓即刻和遠(yuǎn)期效果。溶栓方案實施－溶栓后判斷溶栓即刻和遠(yuǎn)期效果。判斷溶栓即刻效果：患者癥狀緩解、血壓恢復(fù)、脈壓增大、心率減慢、呼吸頻率減慢。心電圖右室負(fù)荷減輕，S1變淺，右束支阻滯消失，右胸導(dǎo)聯(lián)T波深倒。動脈血氧分壓改善。遠(yuǎn)期效果可以通過增強(qiáng)CT、肺灌注和超聲心動圖明確溶栓和抗凝效果。溶栓方案實施－溶栓后急性肺栓塞患者要求絕對臥床2周左右，直到INR達(dá)到目標(biāo)值后才可逐步活動。保持大便通暢，避免劇烈咳嗽，避免擠揉下肢，特別是DVT患肢。介入治療導(dǎo)管吸栓碎栓術(shù)（1）抽吸式取栓導(dǎo)管；（2）手動攪拌式碎栓導(dǎo)管；（3）機(jī)械旋轉(zhuǎn)式碎栓導(dǎo)管；（4）肺動脈內(nèi)激光碎栓術(shù)（尚未應(yīng)用于臨床）。

指征：具血液動力學(xué)障礙的急性大塊肺栓塞，或溶栓禁忌、溶栓無效者。肺動脈內(nèi)支架安置術(shù)腔靜脈濾網(wǎng)安置術(shù)

目的：阻止脫落的血栓上行，防止PE發(fā)生。指征：（1）抗凝治療禁忌或復(fù)發(fā)者；（2）復(fù)發(fā)PE可能致命者。注意：放置濾器預(yù)防PE的初期好處，被復(fù)發(fā)性深靜脈血栓增加所抵銷。僅根據(jù)有持續(xù)DVT傾向，不是放置濾網(wǎng)的適應(yīng)癥。手術(shù)治療肺動脈血栓摘除術(shù)：適用于危及生命伴有休克的急性大面積肺栓塞，或肺動脈主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓治療禁忌證或溶栓等內(nèi)科治療無效的患者推薦所有綜合性醫(yī)院建立正式、有效的VTE預(yù)防方案（Grade1A）推薦各醫(yī)院均以書面形式建立血栓預(yù)防方案，并在全院內(nèi)統(tǒng)一實施（Grade1C）推薦應(yīng)用持續(xù)有效的血栓預(yù)防方案應(yīng)用計算機(jī)決策支持系統(tǒng)（Grade1A）預(yù)先印制工作規(guī)則（Grade1B）定期的審核和反饋（Grade1C）不推薦通過被動方式作為單獨的血栓預(yù)防方案（Grade1B）諸如分發(fā)學(xué)習(xí)材料或組織學(xué)習(xí)班等VTE預(yù)防——醫(yī)院內(nèi)血栓預(yù)防方案VTE預(yù)防——醫(yī)院內(nèi)血栓預(yù)防方案機(jī)械性血栓預(yù)防措施機(jī)械性血栓預(yù)防措施主要用于高出血風(fēng)險患者（Grade1A）在應(yīng)用抗凝藥物的基礎(chǔ)上的輔助應(yīng)用（Grade2A）對于應(yīng)用機(jī)械性血栓預(yù)防措施的患者，推薦給予密切的關(guān)注，以確?；颊吣軌蛘_的堅持應(yīng)用（Grade1A）阿司匹林與血栓預(yù)防對于任何人群，都不推薦單獨應(yīng)用阿司匹林預(yù)防VTE（Grade1A）VTE預(yù)防——內(nèi)科基礎(chǔ)疾病充血性心力衰竭或嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病入院的急性病患者臥床并具有一種或更多危險因素（包括活動期惡性腫瘤，既往VTE史，敗血癥，嚴(yán)重神經(jīng)性疾病或炎癥性腸?。┩扑]應(yīng)用LMWH（Grade1A），LDUH（1A）或fondapainux（1A）預(yù)防血栓對于存在VTE危險性因素，且存在抗凝禁忌的患者，推薦恰當(dāng)應(yīng)用機(jī)械性的GCS或IPC預(yù)防血栓（Grade1A）VTE預(yù)防——骨科手術(shù)對于將行骨科大手術(shù)的患者，推薦使用以下任一抗栓藥物：低分子量肝素，璜達(dá)肝癸鈉，達(dá)比加群、阿哌沙班、利伐沙班（用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，但不包括髖部骨折手術(shù)），低劑量肝素，調(diào)整劑量維生素K拮抗劑或阿司匹林（1B級），或至少使用10至14天的間歇充氣加壓裝置（IPCD）（1C級）對于接受藥物預(yù)防的患者，建議住院期間加用間歇充氣加壓裝置（2C級）。建議延長血栓預(yù)防時間至到術(shù)后35天（2B級）。對于出血風(fēng)險較高的患者，建議使用間歇充氣加壓裝置預(yù)防或不做預(yù)防（2C級）。VTE預(yù)防——骨科手術(shù)對于藥物和器械抗栓預(yù)防均有禁忌癥的患者，不建議使用下腔靜脈過濾器作為初級預(yù)防（2C級）。不推薦出院前使用多普勒（或二維）超聲行血栓篩查（1B級）。對于單純性下肢外傷而需要下肢固定的患者，建議不予血栓預(yù)防治療2B級）。對于將行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)且沒有VTE病史的患者，建議不予血栓預(yù)防治療（2B級）。VTE預(yù)防——非骨科手術(shù)當(dāng)VTE發(fā)生風(fēng)險很低（發(fā)生率<0.5%）時，推薦不予特殊的藥物（1B級）或器械（2C級）抗栓預(yù)防，而是早期下床活動。當(dāng)VTE發(fā)生風(fēng)險較低（發(fā)生率為0.5%-1.5%）時，建議使用器械抗栓預(yù)防（傾向于用間歇充氣加壓裝置），優(yōu)于不做預(yù)防（2C級）。當(dāng)VTE發(fā)生風(fēng)險為中度（發(fā)生率為1.5%-3%）且不伴有大出血風(fēng)險時，建議使用低分子量肝素（2B級）、低劑量普通肝素（2B級）或間歇充氣加壓裝置（2C級），優(yōu)于不做預(yù)防。當(dāng)VTE發(fā)生風(fēng)險較高（發(fā)生率為3%-6%）且不伴有大出血風(fēng)險時，推薦使用藥物抗栓預(yù)防，如低分子量肝素（1B級）或低劑量普通肝素（1B級），優(yōu)于不做預(yù)防。并建議聯(lián)用器械抗栓預(yù)防，如彈力襪或間歇充氣加壓裝置（2C級）。VTE發(fā)生風(fēng)險低危：40歲以下無危險因素中危：有危險因素的小手術(shù)；40-60歲無危險因素的非大手術(shù)；40歲以下無危險因素的大手術(shù)高危：60歲以上或有危險因素的非大手術(shù)；40歲以上或有危險因