肺血栓栓塞癥的診斷與治療

肺血栓栓塞癥的診斷、治療與預(yù)防肺栓塞相關(guān)名詞肺栓塞（PE):是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥（PTE):是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見(jiàn)的肺栓塞類型，通常所稱的PE即指PTE。肺梗死（PI):肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。肺栓塞相關(guān)名詞深靜脈血栓形成（DVT):是引起PTE的主要血栓來(lái)源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥（VTE):由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。經(jīng)濟(jì)艙綜合征(ECS)是指由于長(zhǎng)時(shí)間空中飛行，靜坐在狹窄而活動(dòng)受限的空間內(nèi)，雙下肢靜脈回流減慢、血流淤滯，從而發(fā)生DVT和(或)PTE，又稱為機(jī)艙性血栓形成。長(zhǎng)時(shí)間坐車(火車、汽車、馬車等)旅行也可以引起DVT和(或)PTE，所以廣義的ECS又稱為旅行者血栓形成(traveler’sthrombosis)。流行病學(xué)情況發(fā)病率美國(guó)：DVT1‰，PTE0.5‰，年發(fā)病60萬(wàn)人法國(guó)：年發(fā)病數(shù)>10萬(wàn)英國(guó)：住院PTE6.5萬(wàn)/年阜外醫(yī)院：242例住院肺血管疾病調(diào)查，肺栓塞占肺血管病第一位北京協(xié)和醫(yī)院肺栓塞的尸檢檢出率：3％流行病學(xué)情況臨床誤診與漏診情況漏診率67％假陽(yáng)性率63％正確診斷率9％阜外醫(yī)院資料，院外肺栓塞的誤診率為79%國(guó)內(nèi)另一組82例肺栓塞誤診63例（76.8%）國(guó)外報(bào)道本病生前診斷率不到50%國(guó)內(nèi)兩組尸檢報(bào)告，在90例及64例中生前作出診斷者分別為7.8%（7例）及12.5%（8例）。據(jù)國(guó)外資料，誤診中60年代主要為漏診，80年代以后又主要為過(guò)診。危險(xiǎn)因素原發(fā)性：遺傳變異引起factorVleiden導(dǎo)致蛋白C活化抵抗

凝血酶原20210A基因突變

抗凝血酶III缺乏

蛋白C缺乏

蛋白S缺乏VTE常見(jiàn)獲得性危險(xiǎn)因素

高齡

動(dòng)脈疾病包括頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈病變

肥胖

真性紅細(xì)胞增多癥

管狀石膏固定患肢VTE病史

近期手術(shù)史、創(chuàng)傷或活動(dòng)受限如中風(fēng)

急性感染

抗磷脂抗體綜合癥

長(zhǎng)時(shí)間旅行

腫瘤

妊娠、口服避孕藥或激素替代治療

起搏器植入、ICD植入和中心靜脈置管

肺栓塞的危險(xiǎn)因素：1.靜脈血瘀滯2.高凝狀態(tài)3.術(shù)后或分娩后病理與病理生理PTE的血栓來(lái)源下腔靜脈徑路：最多見(jiàn)上腔靜脈徑路：有增多右心腔栓塞部位單側(cè)雙側(cè),多見(jiàn)。右肺多于左肺，下肺多于上肺肺梗死少見(jiàn)神經(jīng)體液因素對(duì)肺循環(huán)的影響反射機(jī)制肺血管反射：導(dǎo)致急性右心衰竭肺—體循環(huán)反射：引起血壓下降、心動(dòng)徐緩、呼吸停止肺—冠狀動(dòng)脈反射：心肌缺血壞死肺—腎動(dòng)脈反射：腎血流減少，甚至急性腎功衰竭神經(jīng)體液因素對(duì)肺循環(huán)的影響體液因素栓子在血管內(nèi)移動(dòng)時(shí)，引起血小板激活并脫顆粒、釋放組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。還可釋放血小板活化因子等使血管平滑肌痙攣、支氣管強(qiáng)烈收縮。

由于上述機(jī)制，可出現(xiàn)明顯的呼吸生理和血液動(dòng)力學(xué)改變。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)從無(wú)明顯癥狀到突然猝死，取決于栓子大小、數(shù)目、部位、多個(gè)栓子的遞次栓塞間隔時(shí)間及基礎(chǔ)心肺貯備功能，加上機(jī)械、體液和神經(jīng)反射的作用，使臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，表現(xiàn)各異。癥狀

——非特異性，務(wù)需提高警惕呼吸困難/氣促/勞力性氣促胸痛咯血暈厥休克----肘靜脈壓監(jiān)測(cè)的重要性煩躁不安、驚恐其他，深靜脈血栓表現(xiàn)等體征呼吸/肺部體征呼吸頻率增加紫紺細(xì)濕羅音，哮鳴音胸膜炎/胸水的體征胸水的性質(zhì)介乎漏出液與滲出液之間血性胸水時(shí)提示肺梗塞肺野血管雜音肺實(shí)變/肺不張征心血管體征心動(dòng)過(guò)速右心擴(kuò)大征肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及分裂收縮期噴射性雜音三尖瓣返流性雜音右心室奔馬律

頸靜脈怒張和肝頸返流征/肝大/下肢水腫深靜脈血栓的相應(yīng)體征肺栓塞的癥狀、體征均不具有特異性

要善于從臨床征候群中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題

——腦中有“弦”

需及時(shí)行輔助檢查確診動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹Y低碳酸血癥P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值為5-15mmHg注意檢查血?dú)獾臅r(shí)機(jī)對(duì)結(jié)果的影響一組43例CPA證實(shí)者14%PaO2≥85mmHg

尚有10%大塊肺栓塞,PaO2>80mmHg

結(jié)論：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完全除外肺栓塞。Cvitanic發(fā)現(xiàn)肺栓塞76%有低氧血癥，93%低碳酸血癥，86～95%P（A-a）O2增大，后兩者正常是診斷肺栓塞的反指征。

心電圖SⅠQⅢTⅢ征V1-2T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯注意動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化心電圖不典型表現(xiàn)：I導(dǎo)S波加深僅1.5-2.mm，如能動(dòng)態(tài)觀察S波深度變化亦有診斷意義。SV1錯(cuò)折、粗頓，甚至僅有S波增寬，有時(shí)出現(xiàn)在V3R-5R.3導(dǎo)、avF有時(shí)不出現(xiàn)q波，而呈現(xiàn)QS或rS變化。TV1-4，甚至V5-6出現(xiàn)明顯T波倒致，或僅出現(xiàn)在V1-2導(dǎo)聯(lián)。胸部X線平片異常率約占84%。肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤(rùn)影以胸膜為基底的實(shí)變影(Hampton’s隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿?dòng)脈段膨隆右心室增大超聲心動(dòng)圖排除威脅生命的其他疾病，如室間隔破裂、夾層主動(dòng)脈、心包填塞等。對(duì)中央型肺動(dòng)脈栓塞診斷有一定價(jià)值，經(jīng)食道超聲可探察到主肺動(dòng)脈和左、右肺動(dòng)脈，敏感性和特異性可達(dá)80～90%。主肺動(dòng)脈或肺動(dòng)脈分叉處可見(jiàn)栓子屬少見(jiàn)情況。栓子來(lái)源于心臟的肺栓塞，可直接觀察到右心系統(tǒng)的血栓。超聲心動(dòng)圖右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低右心室和（或）右心房擴(kuò)大室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張三尖瓣反流速度增快下腔靜脈擴(kuò)張血漿D-二聚體交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物敏感性92%-100%，特異性40%-43%檢測(cè)結(jié)果與檢測(cè)方法有關(guān)，ELISA：500ug/L溶栓治療過(guò)程中，DD升高－療效判斷指標(biāo)陳舊血栓，DD不升高－新舊血栓判斷觀點(diǎn)：陰性結(jié)果對(duì)除外急性肺栓塞有價(jià)值，如臨床高度懷疑，盡管D-二聚體正常，還應(yīng)進(jìn)行其它檢查，對(duì)臨床低度懷疑者，如血漿二聚體正常，則增加否定血栓栓塞的可能性。核素肺通氣/灌注掃描結(jié)果判讀Biello’s評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：正常，高度可能，中度可能，低度可能。高度可能性肺掃描多段的灌注缺損并與通氣不匹配正常肺掃描：結(jié)合正常X線胸片通常可以排除肺栓塞不能診斷性肺掃描需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查通氣/灌注掃描結(jié)果的意義結(jié)果肺栓塞可能性V/Q均正常排除

V正常Q典型缺損可診斷V/Q失調(diào)Q>V高度可能90%V/Q失調(diào)匹配中度可能50%V/Q失調(diào)Q<V低度可能10%肺掃描和肺栓塞的發(fā)生率

存在肺栓塞 肺掃描結(jié)果 HullRD,etal PIOPED正常 2% 4% 高度可能性 57% 88% 不能診斷性 42% 16％~33%

AnnIntMed1991;174:142JAMA1990;203:2753肺掃描與肺血管造影的關(guān)系(PIOPED)掃描分類肺動(dòng)脈造影

例數(shù)確診PE（陽(yáng)性率）高度可能117102（87%）中度可能331105（32%）低度可能25039（16%）正?；蚪咏?75（9%）合計(jì)755251是否必需都做通氣掃描？V/Q掃描復(fù)查問(wèn)題

通氣掃描本身并無(wú)診斷價(jià)值，但有利于對(duì)灌注掃描價(jià)值的判定，在胸片正常，無(wú)呼吸道病史等可免，特別是對(duì)臨床低度懷疑者。對(duì)有復(fù)發(fā)高危因素的病人應(yīng)復(fù)查時(shí)間最好在急性肺栓塞后的三個(gè)月，這對(duì)以后評(píng)估復(fù)發(fā)有好處。

螺旋CT、電子束CT敏感性70-100%，特異性76-100%可顯示肺血管和栓子對(duì)段以下PE檢出率低（1）直接征象：①部分充盈缺損；②附壁充盈缺損；③完全閉塞；④“軌道征”即中心充盈缺損；⑤肺動(dòng)脈纖細(xì)，腔內(nèi)灌注減低，不均勻（縱隔窗）。（2）間接征象：①“馬賽克”征；②肺梗死灶；③肺動(dòng)脈高壓，心臟增大，右心功能不全肺動(dòng)脈造影敏感性98%，特異性95-98%主要征象血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損血管樹(shù)修剪征造影劑排空延遲間接征象造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲DVT的影像學(xué)診斷下肢靜脈超聲：對(duì)于有癥狀的近端DVT，敏感性95%，特異性98%肢體阻抗容積圖（IPG）：北美普遍應(yīng)用，國(guó)內(nèi)較少使用下肢靜脈造影：DVT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，適用于無(wú)創(chuàng)檢查不能確定診斷時(shí)。MRI核素靜脈造影PTE的治療一般治療抗凝治療溶栓治療介入治療手術(shù)治療肺栓塞的臨床分型大（塊）面積肺栓塞（massivePTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降幅度>40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。非（塊）大面積肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞。次（塊）大面積肺栓塞（submassivePTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層肺栓塞死亡危險(xiǎn)危險(xiǎn)度標(biāo)識(shí)推薦治療臨床癥狀(休克或低血壓)右室功能不全心肌損傷高危(>15%)+++溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)中危(3-15%)-++住院治療+--+低危(<1%)---早期出院或門診治療Braunwald.HeartDiseases,2008危險(xiǎn)分層與治療策略圖肺栓塞血流動(dòng)力學(xué)異常 血流動(dòng)力學(xué)正常 TnTBNP升高 TnTBNP陰性右心功能不全 右心功能正常溶栓治療單純抗凝治療華法林抗凝6個(gè)月（INR2.0－3.0）外科或創(chuàng)傷所致PE復(fù)發(fā)或特發(fā)PE者停用抗凝長(zhǎng)期抗凝急性PTE的治療一般處理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)絕對(duì)臥床鎮(zhèn)靜對(duì)癥處理呼吸循環(huán)支持吸氧擴(kuò)容問(wèn)題正性肌力藥物的應(yīng)用呼吸循環(huán)支持治療(1)對(duì)有低氧血癥的患者給予吸氧。當(dāng)合并呼吸衰竭時(shí)，可使用經(jīng)鼻面罩無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。確診后盡可能避免應(yīng)用其它有創(chuàng)的檢查手段，以免在抗凝或溶栓治療過(guò)程中出現(xiàn)局部大出血。應(yīng)用機(jī)械通氣中也需注意盡量減少正壓通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。呼吸循環(huán)支持治療(2)對(duì)出現(xiàn)右心功能不全、心排血量下降，但血壓尚正常的病例，可給予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的藥物，如多巴酚丁胺和多巴胺若出現(xiàn)血壓下降，可增大正性肌力藥物劑量或使用去甲腎上腺素等。血管活性藥物在靜脈注射負(fù)荷量后(多巴胺3～5mg，去甲腎上腺素1mg)，持續(xù)靜脈滴注維持。對(duì)于液體負(fù)荷療法需謹(jǐn)慎，一般所予負(fù)荷量限于500mL之內(nèi)?？鼓委煾叨纫稍\或確診APTE的患者應(yīng)立即予抗凝治療普通肝素低分子量肝素:建議100IU/kg/次，每日皮下注射1～2次。選擇性Ⅹa因子抑制劑---磺達(dá)肝葵鈉:使用劑量為5mg(體重<50kg)；7.5mg(體重50-100kg)；10mg(體重>100kg)。每天皮下注射1次，無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。華法林使用時(shí)機(jī)：肝素應(yīng)用后第1－3天內(nèi)開(kāi)始口服初始劑量：3－5mg/d治療目標(biāo)：INR達(dá)2.0-3.0監(jiān)測(cè)方法：達(dá)治療水平前，每日測(cè)INR；后2周每周測(cè)2－3次，以后每周測(cè)1次；長(zhǎng)期治療者，每4周測(cè)1次INR?？鼓龝r(shí)間：3－6個(gè)月副作用：出血VTE治療——長(zhǎng)期抗凝治療對(duì)于無(wú)明確危險(xiǎn)因素，推薦至少3個(gè)月的VKA治療（Grade1A）在3個(gè)月抗凝治療后，應(yīng)該評(píng)估所有患者長(zhǎng)期治療的風(fēng)險(xiǎn)-受益比（Grade1C）長(zhǎng)期抗凝治療無(wú)明確危險(xiǎn)因素的初發(fā)患者，無(wú)明顯出血風(fēng)險(xiǎn)，且有條件進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)時(shí)（Grade1A）復(fù)發(fā)的沒(méi)有明確危險(xiǎn)因素的VTE患者（Grade1A）合并惡性腫瘤的患者，推薦在長(zhǎng)期抗凝治療前先給予3~6月LMWH治療（Grade1A）對(duì)于的患者，應(yīng)每隔一定周期評(píng)估每位患者繼續(xù)治療的風(fēng)險(xiǎn)-受益比（Grade1C）VKA的劑量調(diào)整全部治療期間，應(yīng)當(dāng)調(diào)整VKA的劑量保持INR達(dá)到目標(biāo)值2.5（INR的范圍，2.0~3.0）（Grade1A）無(wú)明確危險(xiǎn)因素患者，推薦在最初3個(gè)月的常規(guī)強(qiáng)度抗凝治療（INR范圍2.0~3.0）后，采用低強(qiáng)度的抗凝治療（INR范圍，1.5~1.9），同時(shí)減少監(jiān)測(cè)INR的次數(shù)，而不能停止抗凝治療（Grade1A）溶栓治療優(yōu)點(diǎn)：（1）溶栓迅速，血液動(dòng)力學(xué)和氣體交換迅速改善；（2）清除靜脈血栓，減少?gòu)?fù)發(fā)；（3）可防止肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生；（4）減少或消除血栓負(fù)荷，減少不良體液反應(yīng)對(duì)肺血管和氣道的作用。適應(yīng)證：大面積PTE及次大面積PTE；無(wú)肺動(dòng)脈高壓的小塊肺栓塞，溶栓風(fēng)險(xiǎn)大于獲益。

溶栓時(shí)機(jī)掌握：過(guò)去認(rèn)為溶栓必須在5天內(nèi)開(kāi)始，以后將時(shí)間窗擴(kuò)展到14天，觀察到6-14天與0-5天的溶栓效果一樣，但PE溶栓在診斷成立后應(yīng)盡早進(jìn)行。溶栓并發(fā)癥：出血溶栓禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血，近期自發(fā)性顱內(nèi)出血溶栓治療藥物：尿激酶(UK）鏈激酶(SK）rtPA溶栓方案：UK：4400IU/kg，靜推10min,2200IU/kg靜滴12小時(shí)；2萬(wàn)IU/kg靜滴2小時(shí)SK：25萬(wàn)IU靜注30min,10萬(wàn)IU/h靜滴24hrtPA：50－100mg靜滴2h監(jiān)測(cè)：2－4h監(jiān)測(cè)PT或APTT，<2倍正常值時(shí)，使用肝素。溶栓方案實(shí)施－－溶栓前準(zhǔn)備進(jìn)行常規(guī)化驗(yàn)：心肌酶、TnT、肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、血型、凝血功能（APTT）、動(dòng)脈血?dú)?。備血家屬談話觀察生命體征：血壓、呼吸、心率、心律等溶栓前18導(dǎo)聯(lián)心電圖仔細(xì)詢問(wèn)溶栓禁忌證：高血壓、痔瘡、顱腦出血外傷、創(chuàng)傷、胃腸出血等溶栓藥物選擇溶栓前盡量少進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)靜脈穿刺溶栓方案實(shí)施－絕對(duì)禁忌證近期活動(dòng)性胃腸道大出血兩個(gè)月內(nèi)的腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術(shù)活動(dòng)性顱內(nèi)病變（動(dòng)脈瘤、血管畸形、腫瘤）溶栓方案實(shí)施－相對(duì)禁忌證未控制的高血壓（收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg）出血性糖尿病，包括合并嚴(yán)重腎病和肝病者；近期（10天內(nèi)）外科大手術(shù)、不能被壓迫止血血管的穿刺、器官活檢或分娩近期大小創(chuàng)傷感染性心內(nèi)膜炎、妊娠出血性視網(wǎng)膜病、心包炎動(dòng)脈瘤、左房血栓、咯血潛在的出血性疾病。溶栓方案實(shí)施－并發(fā)癥溶栓療法最重要并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5%～7%，致死性出血約為1%。溶栓藥其他副作用還可能有發(fā)熱、過(guò)敏反應(yīng)、低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等。過(guò)敏反應(yīng)多見(jiàn)于用鏈激酶患者。溶栓方案實(shí)施－溶栓過(guò)程中著重觀察出血情況（皮下、牙齦、鼻腔、消化道和血管穿刺部位）及生命體征變化。每30分鐘做一份心電圖，直至溶栓結(jié)束。此后5天每天一份心電圖。溶栓過(guò)程中對(duì)動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)進(jìn)行壓迫，防止出血。溶栓方案實(shí)施－溶栓后仍然注意出血情況。溶栓結(jié)束后4－6小時(shí)測(cè)定APTT，如APTT在基礎(chǔ)值1.5－2倍以內(nèi)，即給予低分子量肝素。判斷溶栓即刻和遠(yuǎn)期效果。溶栓方案實(shí)施－溶栓后判斷溶栓即刻和遠(yuǎn)期效果。判斷溶栓即刻效果：患者癥狀緩解、血壓恢復(fù)、脈壓增大、心率減慢、呼吸頻率減慢。心電圖右室負(fù)荷減輕，S1變淺，右束支阻滯消失，右胸導(dǎo)聯(lián)T波深倒。動(dòng)脈血氧分壓改善。遠(yuǎn)期效果可以通過(guò)增強(qiáng)CT、肺灌注和超聲心動(dòng)圖明確溶栓和抗凝效果。溶栓方案實(shí)施－溶栓后急性肺栓塞患者要求絕對(duì)臥床2周左右，直到INR達(dá)到目標(biāo)值后才可逐步活動(dòng)。保持大便通暢，避免劇烈咳嗽，避免擠揉下肢，特別是DVT患肢。介入治療導(dǎo)管吸栓碎栓術(shù)（1）抽吸式取栓導(dǎo)管；（2）手動(dòng)攪拌式碎栓導(dǎo)管；（3）機(jī)械旋轉(zhuǎn)式碎栓導(dǎo)管；（4）肺動(dòng)脈內(nèi)激光碎栓術(shù)（尚未應(yīng)用于臨床）。

指征：具血液動(dòng)力學(xué)障礙的急性大塊肺栓塞，或溶栓禁忌、溶栓無(wú)效者。肺動(dòng)脈內(nèi)支架安置術(shù)腔靜脈濾網(wǎng)安置術(shù)

目的：阻止脫落的血栓上行，防止PE發(fā)生。指征：（1）抗凝治療禁忌或復(fù)發(fā)者；（2）復(fù)發(fā)PE可能致命者。注意：放置濾器預(yù)防PE的初期好處，被復(fù)發(fā)性深靜脈血栓增加所抵銷。僅根據(jù)有持續(xù)DVT傾向，不是放置濾網(wǎng)的適應(yīng)癥。手術(shù)治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)：適用于危及生命伴有休克的急性大面積肺栓塞，或肺動(dòng)脈主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓治療禁忌證或溶栓等內(nèi)科治療無(wú)效的患者推薦所有綜合性醫(yī)院建立正式、有效的VTE預(yù)防方案（Grade1A）推薦各醫(yī)院均以書(shū)面形式建立血栓預(yù)防方案，并在全院內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施（Grade1C）推薦應(yīng)用持續(xù)有效的血栓預(yù)防方案應(yīng)用計(jì)算機(jī)決策支持系統(tǒng)（Grade1A）預(yù)先印制工作規(guī)則（Grade1B）定期的審核和反饋（Grade1C）不推薦通過(guò)被動(dòng)方式作為單獨(dú)的血栓預(yù)防方案（Grade1B）諸如分發(fā)學(xué)習(xí)材料或組織學(xué)習(xí)班等VTE預(yù)防——醫(yī)院內(nèi)血栓預(yù)防方案VTE預(yù)防——醫(yī)院內(nèi)血栓預(yù)防方案機(jī)械性血栓預(yù)防措施機(jī)械性血栓預(yù)防措施主要用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（Grade1A）在應(yīng)用抗凝藥物的基礎(chǔ)上的輔助應(yīng)用（Grade2A）對(duì)于應(yīng)用機(jī)械性血栓預(yù)防措施的患者，推薦給予密切的關(guān)注，以確保患者能夠正確的堅(jiān)持應(yīng)用（Grade1A）阿司匹林與血栓預(yù)防對(duì)于任何人群，都不推薦單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林預(yù)防VTE（Grade1A）VTE預(yù)防——內(nèi)科基礎(chǔ)疾病充血性心力衰竭或嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病入院的急性病患者臥床并具有一種或更多危險(xiǎn)因素（包括活動(dòng)期惡性腫瘤，既往VTE史，敗血癥，嚴(yán)重神經(jīng)性疾病或炎癥性腸病）推薦應(yīng)用LMWH（Grade1A），LDUH（1A）或fondapainux（1A）預(yù)防血栓對(duì)于存在VTE危險(xiǎn)性因素，且存在抗凝禁忌的患者，推薦恰當(dāng)應(yīng)用機(jī)械性的GCS或IPC預(yù)防血栓（Grade1A）VTE預(yù)防——骨科手術(shù)對(duì)于將行骨科大手術(shù)的患者，推薦使用以下任一抗栓藥物：低分子量肝素，璜達(dá)肝癸鈉，達(dá)比加群、阿哌沙班、利伐沙班（用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，但不包括髖部骨折手術(shù)），低劑量肝素，調(diào)整劑量維生素K拮抗劑或阿司匹林（1B級(jí)），或至少使用10至14天的間歇充氣加壓裝置（IPCD）（1C級(jí)）對(duì)于接受藥物預(yù)防的患者，建議住院期間加用間歇充氣加壓裝置（2C級(jí)）。建議延長(zhǎng)血栓預(yù)防時(shí)間至到術(shù)后35天（2B級(jí)）。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，建議使用間歇充氣加壓裝置預(yù)防或不做預(yù)防（2C級(jí)）。VTE預(yù)防——骨科手術(shù)對(duì)于藥物和器械抗栓預(yù)防均有禁忌癥的患者，不建議使用下腔靜脈過(guò)濾器作為初級(jí)預(yù)防（2C級(jí)）。不推薦出院前使用多普勒（或二維）超聲行血栓篩查（1B級(jí)）。對(duì)于單純性下肢外傷而需要下肢固定的患者，建議不予血栓預(yù)防治療2B級(jí)）。對(duì)于將行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)且沒(méi)有VTE病史的患者，建議不予血栓預(yù)防治療（2B級(jí)）。VTE預(yù)防——非骨科手術(shù)當(dāng)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)很低（發(fā)生率<0.5%）時(shí)，推薦不予特殊的藥物（1B級(jí)）或器械（2C級(jí)）抗栓預(yù)防，而是早期下床活動(dòng)。當(dāng)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低（發(fā)生率為0.5%-1.5%）時(shí)，建議使用器械抗栓預(yù)防（傾向于用間歇充氣加壓裝置），優(yōu)于不做預(yù)防（2C級(jí)）。當(dāng)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為中度（發(fā)生率為1.5%-3%）且不伴有大出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議使用低分子量肝素（2B級(jí)）、低劑量普通肝素（2B級(jí)）或間歇充氣加壓裝置（2C級(jí)），優(yōu)于不做預(yù)防。當(dāng)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高（發(fā)生率為3%-6%）且不伴有大出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，推薦使用藥物抗栓預(yù)防，如低分子量肝素（1B級(jí)）或低劑量普通肝素（1B級(jí)），優(yōu)于不做預(yù)防。并建議聯(lián)用器械抗栓預(yù)防，如彈力襪或間歇充氣加壓裝置（2C級(jí)）。VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低危：40歲以下無(wú)危險(xiǎn)因素中危：有危險(xiǎn)因素的小手術(shù)；40-60歲無(wú)危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)；40歲以下無(wú)危險(xiǎn)因素的大手術(shù)高危：60歲以上或有危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)；40歲以上或有危險(xiǎn)因