血液凈化技術(shù)

血液凈化技術(shù)

BloodPurification復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院監(jiān)護(hù)室林瓊?cè)A

常用的血液凈化技術(shù)血液濾過（HF）血液透析濾過（HDF）血液透析（HD）連續(xù)性血液凈化（CRRT)血液灌流（HP）血漿置換（PE）免疫吸附（IA）常用血液凈化技術(shù)動(dòng)靜脈血液濾過（AVH）靜靜脈血液濾過（VVH）動(dòng)靜脈血液透析（AVHD）靜靜脈血液透析（VVHD）動(dòng)靜脈血液透析濾過（AVHDF）靜靜脈血液透析濾過（VVHDF）白細(xì)胞---紅細(xì)胞---血小板---LDL（不良膽固醇）膽固醇------IDL---HDL（良性膽固醇）---IgM免疫球蛋白------IgG（γ球蛋白）

---IgA白蛋白蛋白膽紅素維生素尿素氮肌酸內(nèi)酰胺糖電解質(zhì)水血細(xì)胞血漿分子量大分子量小血液透析血液濾過血液吸附法單重血漿置換雙重血漿置換免疫吸附血液細(xì)胞吸附

血液凈化的原理溶質(zhì)清除的原理彌散對(duì)流吸附

水的清除原理滲透

超濾酸堿電解質(zhì)平衡彌散經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴(kuò)散，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜應(yīng)用于透析（dialysis）中對(duì)流在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，人的腎小球以對(duì)流的方式清除溶質(zhì)和水分應(yīng)用于血液濾過（hemofiltration）中

吸附

溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達(dá)到清除的效果應(yīng)用于血液灌流等模式中血液透析溶質(zhì)依濃度梯度通過半透膜向透析液彌散,兩側(cè)可透過半透膜的分子（如水、電解質(zhì)和中小分子物質(zhì)）,通過跨膜移動(dòng)達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，從而除體內(nèi)有害物質(zhì)血液透析還通過超濾，即液體在壓力梯度作用下通過半透膜的運(yùn)動(dòng)來清除體內(nèi)過多的水分CVVHD清除物質(zhì)范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子血液濾過模仿腎小球的濾過和腎小管的重吸收及分泌功能，但沒有腎小管的重吸收功能利用患者自身動(dòng)靜脈壓力差或血泵作動(dòng)力，將患者血液引入具有良好通透性的血液濾過器中，血漿中除蛋白質(zhì)及細(xì)胞等有形成分外，體內(nèi)存貯過多的水分及大部分中小分子溶質(zhì)均被濾出治療過程中需要補(bǔ)充大量的與細(xì)胞外液成分相似的液體，來替代腎小管的功能

半透膜內(nèi)（纖維內(nèi)）血液循環(huán)

血液循環(huán)補(bǔ)充置換液血液濾過CVVH清除物質(zhì)范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子

血液透析VS血液濾過對(duì)小分子物質(zhì)有較高的清除率對(duì)中分子物質(zhì)的清除效能較差容易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定對(duì)小分子物質(zhì)的清除較血透差

超濾液中丟失一定量的氨基酸，蛋白質(zhì)

對(duì)中、大分子物質(zhì)的清除均優(yōu)于血透等張性脫水，血漿滲透濃度不降低，對(duì)有效循環(huán)血容量影響小CVVH－前稀釋法超濾液置換液CVVH－后稀釋法超濾液置換液前稀釋濾過器動(dòng)清除毒素不容易置換液先輸液脈口之前效果差凝血用量大后超濾后稀釋濾過器靜清除毒素容易置換液先超濾脈口之后效果好凝血用量小后輸液

前稀釋VS后稀釋混合性HDF：將置換液以前、后稀釋方式同時(shí)輸入血液透析濾過（HDF）血液透析和血液濾過的結(jié)合，可通過彌散和對(duì)流兩種機(jī)制清除溶質(zhì)，在單位時(shí)間內(nèi)比單獨(dú)的血液透析或血液濾過清除更多的中小分子物質(zhì)是利用高通量血液濾過器進(jìn)行透析的同時(shí)經(jīng)機(jī)器設(shè)置的補(bǔ)液系統(tǒng)向患者體內(nèi)輸入大量置換液

CVVHDF主要治療特點(diǎn)區(qū)別HD、HF與HDF的清除效果壓力監(jiān)測(cè)指標(biāo)動(dòng)脈壓（PA）為血泵前的壓力，由血泵轉(zhuǎn)動(dòng)后抽吸產(chǎn)生，通常為負(fù)壓主要反映血管通路所能提供的血流量與血泵轉(zhuǎn)速的關(guān)系，治療中應(yīng)小于10mmHg與血流量負(fù)相關(guān)，血流不足時(shí)負(fù)壓值增大正常情況下大于-200mmHg,低于此值時(shí)需干預(yù)壓力監(jiān)測(cè)指標(biāo)靜脈壓（PV）血液流回體內(nèi)的壓力，反映靜脈入口通暢與否的良好指標(biāo)通常為正值,顯示血液流回體內(nèi)的阻力治療中應(yīng)該大于10mmHg，與血流量正相關(guān)壓力監(jiān)測(cè)指標(biāo)跨膜壓（TMP）為計(jì)算值，反映濾器要完成目前設(shè)定超濾率所須的壓力，為血泵對(duì)血流的擠壓作用及超濾液泵的抽吸作用之和濾器前壓、靜脈壓及廢液壓構(gòu)成計(jì)算TMP的三要素：

TMP=〔（PBF+PV）/2〕-PF血液側(cè)壓力平均值與廢液側(cè)壓力的差值，與廢液量正相關(guān)，與血流量負(fù)相關(guān)。TMP過大，可能反映濾器凝血，也可能反映設(shè)定超濾率過大，超過濾器的性能動(dòng)脈壓低（Lowaccesspressure）原因?qū)Ч芪恢酶淖儯芸诰o貼血管壁設(shè)置血流速過高管路彎曲或堵塞血容量不足空氣進(jìn)入動(dòng)脈血路動(dòng)脈壓低（Lowaccesspressure）措施靜脈穿刺處部位腫脹，應(yīng)立即停機(jī)，拔除穿刺針，重新穿刺檢查動(dòng)脈管路有無空氣導(dǎo)管是否受壓、扭曲、貼壁降低血流量補(bǔ)充血容量靜脈壓低（Lowreturnpressure）原因危重患者血管條件差或低血壓引起的低血流量管路破損血管痙攣管路連接處不緊造成的漏血靜脈壓低（Lowreturnpressure）措施補(bǔ)充血容量，應(yīng)用升壓藥上機(jī)前應(yīng)檢查管路是否破損、漏氣、管道連接處是否緊密；

治療過程中如管路破損，此時(shí)立即回血，保留動(dòng)、靜脈穿刺針，更換新的管路血管痙攣時(shí)可用熱水袋敷，解除痙攣后再加大流量靜脈壓高（Highreturnpressure)原因靜脈管路不通暢：①脫水量過高使阻力增加②無肝素血透時(shí)引起的凝血③高血液粘稠癥④高血色素⑤血液管路打折⑥體位不當(dāng)管路壓迫靜脈穿刺部位腫脹靜脈壓高（Highreturnpressure)措施持續(xù)無肝素血液濾過引起的血濾器凝血，不要把血塊回輸體內(nèi)；

如果管路全部凝血，停泵，重新更換血濾器及管道對(duì)高血液粘稠癥、血色素較高，可加大肝素的用量

靜脈壓力逐漸上升，提示有管路血凝的傾向，要追加肝素量。處理管路打折靜脈穿刺處部位腫脹，應(yīng)立即停機(jī)，拔除穿刺針，重新穿刺跨膜壓高（HighTAMpressure）原因血濾器凝血超濾量多動(dòng)脈壓力高超濾液袋盛滿跨膜壓高（HighTAMpressure）觀察血濾器有無凝血，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)凝血傾向并及時(shí)處理更換濾器保證血管通路血流量充足穩(wěn)定，避免出現(xiàn)抽吸現(xiàn)象血流量不足容易引起血泵停止增加血凝，但過高血流量容易導(dǎo)致渦流加重凝血血流量一般在150ml～200ml／min為宜預(yù)沖體外循環(huán)管路時(shí)應(yīng)盡量把空氣排盡，避免產(chǎn)生氣血界面

盡量避免動(dòng)脈壺、靜脈壺氣液平面出現(xiàn)泡沫

空氣報(bào)警（Airdetected）原因動(dòng)脈壓低產(chǎn)生氣泡輸碳酸氫鈉、灌鹽水時(shí)進(jìn)入過多的空氣置換液用完血濾器與管道處連接有空隙管路破損造成漏氣空氣報(bào)警（Airdetected）措施快速按下氣泡鍵，用注射器去掉靜脈壺的空氣如靜脈壺里血液全部流空，關(guān)泵，關(guān)閉所有夾子；

把針管與管道分開，肝素鹽水沖凈針管內(nèi)的血液后封管打開鹽水開動(dòng)血泵至150ml／min，至系統(tǒng)循環(huán)至完全沒氣泡，再接上動(dòng)、靜脈端進(jìn)行血透漏血（Bloodleak）原因

漏血小壺沒有正確安放在漏血報(bào)警器內(nèi)檢查血濾器，有無破膜確保TMP不超過濾器最大極限每小時(shí)超濾率和每小時(shí)置換液量過快過多措施正確安裝漏血小壺更換濾器降低超濾率及每小時(shí)置換液量透析器破膜原因透析器材料和結(jié)構(gòu)、質(zhì)量凝血或大量超濾導(dǎo)致壓力過高措施破膜時(shí)應(yīng)更換透析器，是否回輸血液應(yīng)根據(jù)跨膜壓的變化，如果TMP>0，說明破膜較小，膜內(nèi)仍為正壓，透析液不會(huì)進(jìn)入膜內(nèi)，可回輸血液如果TMP<或=0，說明破膜較大有反超的危險(xiǎn)，夾閉動(dòng)脈，靜脈端，廢棄血液

體外循環(huán)凝血

原因抗凝不當(dāng)，肝素用量不足無肝素透析血流量不足，管道打折透析前血液回路中排氣不充分透析液溫度過高或過低血凝亢進(jìn)，尤其在合并感染時(shí)超濾率過大，血液濃縮透析中輸血、血制品或脂肪乳劑使用管路中補(bǔ)液壺引起血液暴露于空氣、壺內(nèi)產(chǎn)生血液泡沫或血液發(fā)生湍流

體外循環(huán)凝血

透析器凝血分度0級(jí)無凝血或數(shù)條纖維凝血1級(jí)部分凝血或成束纖維凝血2級(jí)較嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血3級(jí)治療中壓力明顯升高，需要更換濾器凝血征兆

觀察濾器兩端蓋內(nèi)的血液分布是否均勻

濾器纖維顏色有無變深管路內(nèi)有無血液分層跨膜壓是否進(jìn)行性升高液面有無泡沫靜脈壺濾網(wǎng)有無凝血塊形成或手感發(fā)硬

體外循環(huán)凝血

輕度凝血追加抗凝劑用量調(diào)高血流速度重度凝血

常需立即回血

體外循環(huán)凝血

預(yù)防實(shí)行無肝素治療時(shí)，半小時(shí)或一小時(shí)少量水沖洗管路及透析器預(yù)沖時(shí)排氣充分，減少凝血機(jī)會(huì)避免透析中輸注血液、血制品和脂肪乳及時(shí)處理報(bào)警，減少血泵停止次數(shù)及時(shí)間調(diào)節(jié)機(jī)溫，在情況允許的范圍內(nèi)機(jī)溫越高越不易凝血避免采用低血流速度透析抗凝劑種類增加凝血抑制因子活性藥物肝素，低分子肝素抑制凝血因子活性藥物阿加曲班，甲磺酸奈莫司他鈣離子螯合劑枸櫞酸鈉新型抗凝劑阿加曲班為人工合成的高度選擇性凝血酶抑制劑，能特異性、可逆性與凝血酶活性部位結(jié)合，不僅對(duì)循環(huán)中凝血酶，而且對(duì)與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶均具有抑制作用監(jiān)測(cè)指標(biāo)為APTT，其血中濃度與APTT呈直線關(guān)系半衰期為15～20分鐘由血液凈化管路動(dòng)脈端輸入，達(dá)到濾器充分抗凝；回輸入體內(nèi)后，經(jīng)稀釋和快速代謝，而不影響體內(nèi)的凝血過程新型抗凝劑甲磺酸萘莫司他人工合成的絲氨酸蛋白酶抑制劑直接抑制凝血酶、活化的凝血因子X、Ⅻ以及纖溶酶，抑制磷脂酶A2而抑制血小板積聚，從而具有良好的抗凝活性半衰期5～8分鐘，血液透析可清除40%經(jīng)濾器前持續(xù)注射能達(dá)到單純體外抗凝的效應(yīng)25～45mg/小時(shí)，推薦劑量34mg/小時(shí)，透析結(jié)束前10分鐘停止追加劑量

抗凝劑的使用禁忌

不宜選擇肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素過敏史肝素誘發(fā)的血小板減少癥(HIT)合并明顯出血性疾病血漿抗凝血酶Ⅲ活性＜50%抗凝劑的使用禁忌不宜選擇阿加曲班合并明顯肝功能障礙的患者不宜選擇枸櫞酸鈉合并嚴(yán)重肝功能障礙低氧血癥（動(dòng)脈氧分壓＜60mmHg）和/或組織灌注不足代謝性堿中毒高鈉血癥不宜選擇甲磺酸萘莫司他高鉀血癥合理選擇抗凝藥物臨床上沒有出血性疾病，血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上選擇普通肝素血小板數(shù)量和凝血指標(biāo)正常或升高沒有顯著的脂代謝和骨代謝的異常選擇低分子肝素血小板數(shù)量偏低凝血指標(biāo)輕度延長(zhǎng)具有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者顯著的脂代謝和/或骨代謝的異常合理選擇抗凝藥物臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生血漿抗凝血酶Ⅲ活性在50%以下肝素誘發(fā)血小板減少癥選擇阿加曲班或枸櫞酸鈉臨床上存在明顯出血性疾病或出血傾向，或凝血指標(biāo)明顯延長(zhǎng)具有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，

選擇甲磺酸奈莫司他、阿加曲班或枸櫞酸鈉濾器管路肝素化：血液透析開始前先以肝素生理鹽水(2500IU/L)循環(huán)15～20min持續(xù)給藥法2.肝素500~2000IU/h(4-16mg/h)動(dòng)脈管路持續(xù)給藥．血透結(jié)束前30分鐘停用1.體內(nèi)首劑肝素：血透開始前肝素0.3～0.5mg/kg從靜脈端一次推注選擇抗凝劑劑量普通肝素抗凝法

監(jiān)測(cè)APTT、ACT延長(zhǎng)基礎(chǔ)值的80％

選擇抗凝劑劑量

低分子肝素治療前給予60～80U/kg靜脈注射血液透析、血液灌流、血漿吸附或血漿置換無需追加劑量CRRT每4～6h給予30～40U/kg靜脈注射，治療時(shí)間越長(zhǎng)，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少有條件的單位應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿抗凝血因子Xa活性，根據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整劑量

選擇抗凝劑劑量

體重（kg)

血透開始時(shí)注射速碧林劑量<50

0.3ml50-690.4ml>700.6ml若血透時(shí)間超過4小時(shí)，應(yīng)再給予較少劑量低分子肝素

此后血透所用劑量應(yīng)根據(jù)初次血透觀察到的效果進(jìn)行調(diào)整有出血危險(xiǎn)性病人血透，用量應(yīng)是常用劑量的一半。選擇抗凝劑劑量枸櫞酸鈉4%枸櫞酸鈉濾器前持續(xù)注入(180ml/h)，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L靜脈端給予0.056mmol/L氯化鈣生理鹽水（10%氯化鈣80ml加入到1000ml生理鹽水中）40ml/h，控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L輸注至治療結(jié)束考慮患者實(shí)際血流量、并應(yīng)依據(jù)游離鈣離子的檢測(cè)相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉和氯化鈣生理鹽水的輸入速度選擇抗凝劑劑量阿加曲班首劑量250μg/kg2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前輸注對(duì)肝素誘發(fā)血小板減少的患者0.5～2μg/kg/min持續(xù)給藥治療結(jié)束前20～30min停止追加依據(jù)患者APTT的監(jiān)測(cè)來調(diào)整劑量要從濾器前持續(xù)輸入，不能直接靜脈注入病人體內(nèi)選擇抗凝劑劑量無抗凝劑適應(yīng)癥：活動(dòng)性出血，重度血小板減少治療前給予3000～5000IU/L的肝素鹽水預(yù)沖管路20min，再給予生理鹽水500ml沖洗治療過程每30～60min，給予100～200ml生理鹽水沖洗管路和濾器高血流量透析（>250ml/min）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)靜脈壓和跨膜壓

HD、HDF、HF：首劑0.3～0.5mg/kg追加5～10mg/h

血液灌流、血漿吸附/置換首劑0.5～1.0mg/kg追加10～20mg/hCRRT：前稀釋首劑15～20mg追加5～10mg/h

后稀釋首劑20～30mg追加8～15mg/h普通肝素低分子肝素枸櫞酸鈉無抗凝劑

血液凈化前4mg/dl的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留20分鐘生理鹽水500ml沖洗血液凈化治療過程中每30～60min，給予100～200mlNS沖洗管路和濾器

一般60～80U