第8章 生命體征的評(píng)估與護(hù)理

第八章生命體征的觀(guān)察與護(hù)理

observationandnursingofvitalsigns

江西科技學(xué)院護(hù)理學(xué)院譚美春案例導(dǎo)入小李，在今年剛?cè)氪髮W(xué)的新生體檢中檢查結(jié)果如下：身高170cm,體重68Kg,體溫：36.7℃脈搏84次/分，呼吸17次/分，血壓139/88mmHg.請(qǐng)問(wèn)：如果小李問(wèn)你這個(gè)體檢結(jié)果正常嗎？作為專(zhuān)業(yè)的護(hù)士，你該做何解釋?zhuān)可w征

(VitalSigns)

體溫(temperature)脈搏(Pulse)呼吸(respiration)血壓(bloodpressure)第一節(jié)體溫的評(píng)估與護(hù)理教學(xué)內(nèi)容及要求1體溫的產(chǎn)生和生理調(diào)節(jié)。

（理解）2體溫的正常值及生理變動(dòng)。（熟悉）

體溫過(guò)高和過(guò)低的觀(guān)察和護(hù)理。（掌握）4發(fā)熱程度的劃分及發(fā)熱過(guò)程。（熟悉）5體溫的測(cè)量方法。（掌握）

教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)：重點(diǎn)：1、體溫的正常值。

2、測(cè)量體溫的方法及注意事項(xiàng)。

3、異常體溫的護(hù)理措施。

難點(diǎn)：體溫的生理變化、異常體溫的護(hù)理措施。體溫是指人體外的溫度還是體內(nèi)的溫度呢？一、正常體溫及生理變化（一）體溫的產(chǎn)生：物質(zhì)代謝

甲亢患者怕熱（二）

體溫的調(diào)節(jié)(產(chǎn)熱與散熱)

行為性調(diào)節(jié)自主性體溫調(diào)節(jié)寒冷的冬天，我們的體溫為什么能維持在正常的范圍？（三）

正常體溫(※※)部位正常范圍平均值腋溫36.0-37.0℃36.5℃口溫36.3-37.2℃37.0℃肛溫36.5-37.7℃37.5℃℃

=(οF-32)/1.8οF=

℃

×1.8+32（四）生理變化晝夜年齡性別活動(dòng)其他體溫二、異常體溫的觀(guān)察與護(hù)理體溫過(guò)高:體溫超過(guò)正常范圍體溫過(guò)低：體溫低于正常范圍發(fā)熱過(guò)熱感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱體溫過(guò)高體溫調(diào)定點(diǎn)未發(fā)生移動(dòng)，是產(chǎn)熱異?；蛏嵴系K等造成被動(dòng)性體溫升高如甲亢體溫調(diào)定點(diǎn)上移引起的調(diào)節(jié)性體溫升高如傷寒發(fā)熱程度溫度范圍低熱37.3-38℃中等熱38.1－39.0℃高熱39.1-41.0℃超高熱41℃以上3、發(fā)熱程度(※※)（以口腔溫度為計(jì)）體溫上升期高熱持續(xù)期退熱期特點(diǎn)產(chǎn)熱>散熱產(chǎn)熱=散熱散熱>產(chǎn)熱方式驟升:如肺炎球菌性肺炎、瘧疾漸升:如傷寒持續(xù)數(shù)h、數(shù)天、數(shù)周，因疾病和治療效果而異。驟退:如肺炎球菌性肺炎、瘧疾漸退:如傷寒4、發(fā)熱過(guò)程、特點(diǎn)及癥狀癥狀

寒顫皮膚蒼白、疲乏無(wú)力、無(wú)汗、皮溫↓顏面潮紅、灼熱、口唇干燥、R和P↑、尿↓等大量出汗、皮膚溫度↓BP↓、P細(xì)速、四肢厥冷畏寒警惕虛脫或休克現(xiàn)象

伴隨癥狀（1）寒戰(zhàn)

（2）結(jié)膜充血

（3）單純皰疹

（4）淋巴結(jié)腫大

（5）肝，脾腫大

（6）出血現(xiàn)象

（7）關(guān)節(jié)腫痛

（8）皮疹

（9）意識(shí)障礙5、熱型:將不同時(shí)間所測(cè)的體溫值繪制在體溫單上,前后相互連接所構(gòu)成的體溫曲線(xiàn)的形狀?；魺?/p>

體溫持續(xù)在39-40℃左右，達(dá)數(shù)日或數(shù)周，24h波動(dòng)范圍<1℃。常見(jiàn)于急性傳染病，如傷寒等。弛張熱：

體溫在39℃以上，但波動(dòng)幅度大，24h體溫差在1℃以上，最低體溫仍高于正常水平。常見(jiàn)于敗血癥等。間歇熱：

高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復(fù)出現(xiàn)。間歇時(shí)間為數(shù)h、24h、48h等。常見(jiàn)于瘧疾等。不規(guī)則熱：

體溫在24h中變化不規(guī)則，持續(xù)時(shí)間不定。常見(jiàn)于流行性感冒、腫瘤性發(fā)熱等。降溫病情觀(guān)察補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分促進(jìn)舒適心里護(hù)理

高熱的護(hù)理6.體溫過(guò)高的護(hù)理措施(※※)降溫物理降溫局部用冷全身用冷藥物降溫遵醫(yī)囑其他如中醫(yī)中的刮痧

加強(qiáng)病情觀(guān)察1.觀(guān)察病人的生命體征，尤其是監(jiān)測(cè)體溫（q4h）2.觀(guān)察發(fā)熱的癥狀3.觀(guān)察發(fā)熱的原因或誘因是否消除4.觀(guān)察治療及護(hù)理的效果5.其他如口腔情況、皮膚情況等：補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分臥床休息口腔護(hù)理皮膚護(hù)理（二）體溫過(guò)低:體溫低于35℃

1、

原因：（1）散熱過(guò)多

(2)產(chǎn)熱減少（3）體溫調(diào)節(jié)中樞受損或功能障礙2、臨床分期：

輕度32～35℃

中度30～32℃

重度＜30℃

瞳孔散大，對(duì)光反射消失

致死溫度23～25℃3、臨床表現(xiàn)：發(fā)抖、血壓降低、心跳、呼吸頻率減慢、皮膚蒼白冰冷、躁動(dòng)不安、嗜睡、意識(shí)紊亂、晚期可能出現(xiàn)昏迷。4、護(hù)理措施：(1)密切觀(guān)察生命體征及病情變化，每小時(shí)測(cè)一次,至體溫恢復(fù)正常穩(wěn)定。(2)提高室溫(24-26℃)及保暖，加蓋被、足置熱水袋等。(3)去除病因。(4)健康教育三、體溫的測(cè)量方法與記錄（一）測(cè)量工具1.水銀體溫計(jì)

2.電子體溫計(jì)3.可棄式體溫計(jì)4.紅外體溫監(jiān)測(cè)儀5.感溫膠片可棄式化學(xué)體溫計(jì)紅外線(xiàn)耳溫槍?zhuān)ǘw溫計(jì)的消毒與校對(duì)的方法：1、口表、腋表消毒法:

70％乙醇、1％過(guò)氧乙酸2、肛表消毒法:消毒液紗布將肛表擦凈,再按上法另行消毒。消毒液浸泡5分鐘清水沖洗離心機(jī)甩干消毒液浸泡30分鐘清水沖洗檫干備用消毒液每天更換，容器、離心機(jī)每周消毒。3、體溫計(jì)的校對(duì)：體溫計(jì)甩至35℃以下，同時(shí)放入40℃的溫水中，3min取出檢視。相差0.2℃以上或汞柱裂隙不再使用。（三）體溫的測(cè)量目的評(píng)估：1.病人的病情、意識(shí)狀態(tài)及合作程度。2.測(cè)量前體溫狀況，測(cè)溫部位皮膚粘膜狀況。準(zhǔn)備步驟：1、洗手，戴口罩，備齊用物攜至床旁。2、選擇測(cè)量方法準(zhǔn)備：步驟：示教演示：1、洗手，戴口罩，備齊用物攜至床旁。2、選擇測(cè)量方法口溫

1口表水銀端斜放于舌下熱窩,2測(cè)量時(shí)間3min取出體溫計(jì)，讀數(shù)。4記錄在記錄本上，再轉(zhuǎn)錄到體溫單上。5協(xié)助病人取舒適臥位。腋溫

1體溫計(jì)水銀端放在腋窩處,囑患者屈肘過(guò)胸2測(cè)量時(shí)間10min3取出體溫計(jì)，讀數(shù)。4記錄在記錄本上，再轉(zhuǎn)錄到體溫單上。5、協(xié)助病人取舒適臥位。肛溫

1潤(rùn)滑肛表水銀端,插入肛門(mén)3～4cm,2測(cè)量時(shí)間3min3取出體溫計(jì)，讀數(shù)。4記錄在記錄本上，再轉(zhuǎn)錄到體溫單上。5協(xié)助病人取舒適臥位。口溫為藍(lán)“●”、腋溫為藍(lán)“

X

”，肛溫為藍(lán)“○”。注意事項(xiàng):(1)選擇適當(dāng)?shù)臏y(cè)溫方法:

不宜測(cè)口溫：精神異常、昏迷、嬰幼兒、張口呼吸等。不宜測(cè)肛溫:腹瀉、直腸或肛門(mén)手術(shù)、心梗病人等.

不宜測(cè)腋溫:腋下有創(chuàng)傷,手術(shù)等(2)選擇適宜的測(cè)溫時(shí)間:進(jìn)食或面頰熱敷,坐浴或灌腸等要間隔30min。(3)為嬰幼兒、重癥、躁動(dòng)者測(cè)溫時(shí)應(yīng)專(zhuān)人守護(hù)(4)體溫和病情不符：床旁監(jiān)測(cè)或肛溫、口溫對(duì)照復(fù)查。(5)咬碎體溫計(jì)：立即清除玻璃碎屑，口服蛋清或牛奶,延緩汞的吸收。也可進(jìn)粗纖維食物，促進(jìn)汞排泄。(6)甩表：用腕部力量，防止撞碎；(7)忌熱水清洗或煮沸。評(píng)價(jià)：1、操作方法正確，測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確。2、護(hù)患溝通有效，病人能主動(dòng)配合。課后測(cè)驗(yàn)1、關(guān)于體溫生理性變化,正確的論述是：

A.老年人基礎(chǔ)代謝率高,故體溫偏高

B.兒童基礎(chǔ)代謝率低,故體溫偏低

C.女性在孕早期受孕激素影響,體溫偏低

D.運(yùn)動(dòng),進(jìn)食可使體溫略有增高2、發(fā)熱最常見(jiàn)的病因是：

A.感染

B.無(wú)菌壞死組織的吸收

C.變態(tài)反應(yīng)性疾病

D.惡性腫瘤

E.體溫調(diào)節(jié)中樞機(jī)能失常3、體溫驟降時(shí)年老體弱者易出現(xiàn)虛脫現(xiàn)象,其主要表現(xiàn)不包括A.血壓下降B.四肢濕冷C.脈搏細(xì)速D.口唇干燥E.寒戰(zhàn)無(wú)汗4、對(duì)高熱病人的護(hù)理，下列哪項(xiàng)措施不正確：

A.每4h測(cè)溫1次

B.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分

C.及時(shí)物理降溫

D.觀(guān)察脈搏、呼吸、血壓變化

E.體溫上升期不必保暖5、消毒體溫計(jì)的消毒液應(yīng)

A.每日更換

B.隔日更換

C.每周更換1次

D.每周更換2次

E.每2周更換1次6適宜用口腔測(cè)量體溫的患者()A昏迷者B患兒C口鼻手術(shù)者D呼吸困難患者E肛門(mén)手術(shù)患者7、病員不慎咬破玻璃水銀體溫計(jì)后首先應(yīng)：

A.及時(shí)清除口腔內(nèi)玻璃碎屑

B.服大量蛋清

C.服瀉藥

D.服大量的韭菜

E.飲大量牛奶

第二節(jié)

脈搏的觀(guān)察與護(hù)理江西科技學(xué)院護(hù)理學(xué)院譚美春導(dǎo)入:喜脈！一、正常脈搏的生理變化（一）脈搏的形成

(二)正常脈搏及其生理變化1、脈率

每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)。成人安靜時(shí)60～100次/分?？呻S年齡、性別、活動(dòng)、情緒等因素而變化。正常情況下脈率等于心率，當(dāng)脈率難以測(cè)量時(shí)可以測(cè)心率。2、脈律即脈搏的節(jié)律性。正常脈律跳動(dòng)均勻規(guī)則，間隔時(shí)間相等。(注：竇性心律不齊)3、脈搏的強(qiáng)弱觸診時(shí)血液流經(jīng)血管時(shí)的一種感覺(jué)。脈搏的強(qiáng)弱取決于動(dòng)脈充盈度和周?chē)艿淖枇Α?/p>

4、動(dòng)脈壁的情況觸診時(shí)感覺(jué)到的動(dòng)脈壁的軟/硬,光滑/粗糙.二異常脈搏的觀(guān)察與護(hù)理(一)脈率異常1．心動(dòng)過(guò)速：安靜狀態(tài)下脈率大于100次/每分鐘。常見(jiàn)于發(fā)熱、甲亢、心衰及血容量不足等情況。2．心動(dòng)過(guò)緩：安靜狀態(tài)下脈率小于60次/每分鐘。常見(jiàn)于甲減，顱內(nèi)壓增高，房室傳導(dǎo)阻滯。。(二)節(jié)律異常：搏動(dòng)不規(guī)則，間隔長(zhǎng)短不一。1間歇脈：在一系列正常均勻的脈搏中出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長(zhǎng)的間歇(代償性間歇)，亦稱(chēng)早搏。每隔一個(gè)正常搏動(dòng)就出現(xiàn)一次期前收縮即二聯(lián)律。見(jiàn)于各種心臟病或洋地黃中毒等病人；正常人在過(guò)度疲勞、精神興奮、體位改變時(shí)也偶爾出現(xiàn)間歇脈2脈搏短絀單位時(shí)間內(nèi)脈率<心率。特點(diǎn)是心率完全不規(guī)則，心率快慢不一,心音強(qiáng)弱不等，見(jiàn)于心房纖顫的病人。(三)、脈搏的強(qiáng)弱異常

1、洪脈當(dāng)心臟輸出量增加，外周動(dòng)脈阻力較小，動(dòng)脈充盈度和脈壓較大時(shí)，脈搏強(qiáng)大有力。常見(jiàn)于高熱,甲亢,主動(dòng)脈關(guān)閉不全患者

2、細(xì)脈:當(dāng)心輸出量減少，外周阻力較大，動(dòng)脈充盈度降低時(shí)，脈搏弱而小，捫之如細(xì)絲即絲脈。常見(jiàn)于大出血,休克,主動(dòng)脈狹窄3、交替脈:節(jié)律正常、而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。常見(jiàn)于高血壓心臟病,冠心病4奇脈:當(dāng)平靜吸氣時(shí)，脈搏明顯減弱甚至消失。常見(jiàn)于心包積液

5、水沖脈脈搏驟起驟落，急促而有力。主要是收縮壓偏高舒張壓偏低使脈壓增大所致。常見(jiàn)于甲亢,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(四)、動(dòng)脈壁的情況異常正常動(dòng)脈管壁光滑、柔軟、有彈性。動(dòng)脈硬化，診脈有如按壓在琴弦上。（二）異常脈搏的護(hù)理措施：

1病情觀(guān)察

2休息與活動(dòng)

3備好急救藥品及用物

4給氧

5心理護(hù)理：緩解病人的緊張恐懼

6健康教育

三、脈搏的測(cè)量方法與記錄測(cè)量部位測(cè)量手法測(cè)量時(shí)間三、脈搏的測(cè)量方法與記錄（一）脈搏的測(cè)量部位:淺表，靠近骨骼的大動(dòng)脈，如橈動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈等。(二)方法

以示指，中指，無(wú)名指測(cè)量脈搏

(三)時(shí)間

正常脈搏測(cè)30s，乘以2即是脈率

注意事項(xiàng):

1不用拇指診脈、按壓力量適中2脈搏短絀：由兩名護(hù)士同時(shí)測(cè)，一人聽(tīng)心率，一人測(cè)脈率，由測(cè)心率者發(fā)出“開(kāi)始”或“?！钡目诹睿?jì)時(shí)1min.3絀脈記錄98/80/分。課后測(cè)驗(yàn)脈搏短絀常見(jiàn)于()A發(fā)熱患者B房室傳導(dǎo)阻滯患者C洋地黃中毒患者D心房纖維顫動(dòng)患者E甲亢患者休克患者的脈搏特征()A強(qiáng)大有力B細(xì)弱無(wú)力C動(dòng)脈管壁變硬,失去彈性D單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率E每隔一個(gè)正常脈搏后出現(xiàn)一次早博周女士,45歲.因風(fēng)心病,房顫,入院,主訴心悸,頭暈,胸悶,四肢無(wú)力,護(hù)士為其診脈時(shí)發(fā)現(xiàn)脈博細(xì)速,不規(guī)則,同一單位時(shí)間內(nèi)心率大于脈率,聽(tīng)診心率快慢不一,心率完全不規(guī)則,心音強(qiáng)弱不等.1此脈搏稱(chēng)為A緩脈B間歇脈C絀脈D洪脈E絲脈2此脈搏屬于

A頻率異常B次數(shù)異常

C節(jié)律異常D強(qiáng)弱異常E動(dòng)脈壁異常3正確測(cè)量脈搏的方法是()A先測(cè)脈率,再測(cè)心率

B護(hù)士測(cè)脈率,醫(yī)生測(cè)心率

C一人同時(shí)測(cè)脈率和心率

D一人聽(tīng)心率,一人測(cè)脈率,同時(shí)測(cè)1分鐘A間歇脈B絀脈C洪脈

D絲脈E緩脈1高熱患者可出現(xiàn)2大出血患者可出現(xiàn)3甲狀腺功能減退可出現(xiàn)第三節(jié)

血壓的觀(guān)察與護(hù)理江西科技學(xué)院護(hù)理學(xué)院譚美春導(dǎo)入血壓是血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)對(duì)血管壁的側(cè)壓力。血壓一般指的是動(dòng)脈血壓。

1血壓的形成足夠的血液充盈是形成血壓的前提條件。心臟收縮射血和外周阻力是形成血壓的二個(gè)重要因素。心臟收縮----------為收縮壓（最大值）心臟舒張時(shí)--------為舒張壓（最小值）收縮壓和舒張壓之差-----脈壓差2影響血壓的因素⑴每博輸出量：正比關(guān)系⑵心率：心率越快，舒張壓升高明顯，脈壓減小⑶外周阻力：外周阻力增加，舒張壓升高明顯，脈壓減?、葎?dòng)脈管壁的彈性：彈性降低，收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大⑸循環(huán)血量和血管容積：循環(huán)血量大，血管容積小則血壓高，反之則低☆☆3正常血壓(安靜狀態(tài)下)

收縮壓90~139mmHg12~18.6Kpa

舒張壓60~89mmHg8~12kpa

脈壓差30~40mmHg4~5.3kpa

換算公式：1KPa＝7.5mmHg或者1mmHg＝0.133Kpa理想血壓（單位mmHg）收縮壓<120或

舒張壓<80正常高值（單位mmHg）

收縮壓120～139或

舒張壓80～894血壓的生理變化（1）年齡

隨年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)（2）晝夜

傍晚高于清晨（3）環(huán)境寒冷略升高，高溫略下降（4）部位下肢高于上肢，右上肢高于左上肢（5）體位立位高于坐位，坐位高于臥位（6）其他如情緒、劇烈運(yùn)動(dòng)等5異常血壓的觀(guān)察與護(hù)理

高血壓收縮壓≥140mmHg

舒張壓≥90mmHg低血壓收縮壓＜90mmHg

舒張壓＜60mmHg

☆☆高血壓的分級(jí)

收縮壓（mmHg）

舒張壓(mmHg)一級(jí)（輕度）140～159

90～99二級(jí)（中度）160～179

100～109三級(jí)（重度）

≥180

≥110注臨界高血壓

140～14990～94脈壓異常（1）脈壓增大:如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（2）脈壓減小:如主動(dòng)脈瓣狹窄☆☆異常血壓---高血壓的護(hù)理（1）密切觀(guān)察病情：監(jiān)測(cè)血壓的變化，監(jiān)測(cè)時(shí)做到四定即定時(shí)間、定部位、定體位和定血壓計(jì)

（2）生活規(guī)律與堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)（3）飲食：三低一高即低鹽、低脂肪、低膽固醇、高維生素，同時(shí)宜清淡易消化

（4）環(huán)境（5）控制情緒（6）

健康教育：戒煙酒，保持大便通暢。情緒穩(wěn)定等

三血壓的測(cè)量1血壓計(jì)的種類(lèi)水銀血壓計(jì)，電子血壓計(jì)和無(wú)液血壓計(jì)2血壓計(jì)的構(gòu)造加壓氣球和壓力閥門(mén)袖帶血壓計(jì)3血壓的測(cè)量（見(jiàn)實(shí)驗(yàn)課）4測(cè)量血壓的注意事項(xiàng)（1）測(cè)量血壓前應(yīng)先檢查血壓計(jì)及聽(tīng)診器是否符合要求（2）為了保證測(cè)量的準(zhǔn)確性和可比性，做到四定：時(shí)間、部位、體位、血壓計(jì)。（3）選擇健側(cè)肢體測(cè)量?；紓?cè)肢體肌張力減低及血液循環(huán)障礙，不能真實(shí)反映血壓變化。（4）排除影響血壓的客觀(guān)因素

血壓值袖帶

過(guò)寬(+)偏低(-)過(guò)窄(-)偏高(+)手臂較心臟高(+)偏低(-)低(-)偏高(+)視線(xiàn)較刻度高(+)偏低(-)低(-)偏高(+)（5）血壓異?；虿珓?dòng)音聽(tīng)不清時(shí)應(yīng)重復(fù)測(cè)量。使汞柱降至“0”，休息30秒再測(cè)量，連續(xù)2-3次取最低值。（6）舒張壓的變音和消失音之間有差異時(shí)，記錄兩個(gè)讀數(shù)，如170/86-66mmHg。WHO規(guī)定以消失音為舒張壓值。課后練習(xí)1對(duì)血壓生理性變化的描述,正確的是(多選)A小兒血壓高于成年人B更年期前女性血壓低于男性C清晨高于傍晚D右上肢高于左上肢E下肢高于上肢重度高血壓的血壓指的是A收縮壓≥160舒張壓≥90B收縮壓≥170舒張壓≥100C收縮壓≥180舒張壓≥100D收縮壓≥190舒張壓≥110E收縮壓≥200舒張壓≥110檢查血壓計(jì)時(shí)關(guān)緊活門(mén)充氣,如汞柱不能上升,可能為()A袖帶太松B袖帶太緊C袖帶太寬D袖帶太窄E漏氣可使血壓測(cè)量值偏高的因素是()A手臂位置過(guò)高B袖帶過(guò)緊C袖帶過(guò)寬D袖帶過(guò)松E眼睛視線(xiàn)高于水銀柱彎月面萬(wàn)先生,34歲,測(cè)量血壓,血壓值為132/88MMHG,屬于A收縮壓偏高,舒張壓偏低B收縮壓偏低,舒張壓偏高C理想血壓D正常血壓E正常高值關(guān)于呼吸,下列敘述正確的是A成人每分鐘16-20次B小兒,男性呼吸較快C男性及兒童以胸式呼吸為主,女性以腹式D情緒激動(dòng),低溫環(huán)境可使呼吸增快E呼吸不受意識(shí)的控制氧療的作用有(多選)A供給患者氧氣B提高動(dòng)脈血氧分壓C供給能量D改善缺氧狀態(tài)E維持機(jī)體生命活動(dòng)低張性缺氧常見(jiàn)于(多選)A高山病B先心病C心力衰竭D一氧化碳中毒E慢性阻塞性肺部疾病代謝性酸中毒的患者的呼吸表現(xiàn)為A費(fèi)力呼吸B深而規(guī)則的大呼吸C嘆息樣呼吸D蟬鳴樣呼吸E鼾聲呼吸呼氣性的呼吸困難可以見(jiàn)于A肺炎B氣胸C肺氣腫D肺結(jié)核E喉頭水腫

護(hù)士指導(dǎo)患者做體位引流時(shí)應(yīng)避免A在飯后1小時(shí)進(jìn)行B做超聲霧化吸入來(lái)提高療效C引流同時(shí)做胸部叩擊D引流體位是患肺處于高位E每次引流是15-30分鐘肺水腫患者吸氧時(shí)濕化瓶?jī)?nèi)用20%-30%的乙醇的目的是A刺激呼吸中樞B促使氧氣快速濕潤(rùn)C(jī)吸收水分,減輕肺水腫D降低肺泡表面張力E刺激血管收縮,減少滲出1患者男，65歲，因患肺心病咳嗽，氣短，紫紺，持續(xù)鼻塞給氧，鼻塞為A每4-6小時(shí)更換一次B每7-8小時(shí)更換一次C9-10小時(shí)更換依次D每班更換一次E每日更換一次胡女士,慢性阻塞性肺病,呼吸困難,給予氧氣吸入,吸入的氧氣濃度為33%,每分鐘的氧流量是A2LB3LC4LD5LE6L男，腦出血昏迷，咳嗽反射遲鈍導(dǎo)致痰液沉積較深，需氣管內(nèi)吸痰，正確的是A吸凈口內(nèi)的再吸氣管內(nèi)B插管時(shí)打開(kāi)吸引負(fù)壓C吸痰時(shí)從深部向上提左右旋轉(zhuǎn)D一次吸痰時(shí)間≤30SE吸痰后馬上將管內(nèi)痰液吸水沖凈。吸痰時(shí)應(yīng)注意(多選)A貯液瓶?jī)?nèi)吸出液應(yīng)及時(shí)傾倒B檢查管道連接和吸引器性能C吸痰管每次使用后更換D每次插入吸痰時(shí)間不超過(guò)5SE痰液粘稠,可配合叩擊第四節(jié)呼吸的觀(guān)察與護(hù)理導(dǎo)入機(jī)體在新陳代謝過(guò)程中，需要不斷地從外界環(huán)境中獲取氧氣并將產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，這種機(jī)體與環(huán)境之間的氣體交換即呼吸。一正常呼吸的生理變化

（一）呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)1通過(guò)呼吸中樞的調(diào)節(jié)：延髓和腦橋是產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律的部位2呼吸的反射性調(diào)節(jié)：包括肺牽張反射，本體感受性反射，防御性呼吸反射和其他反射3呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié)：（二）正常呼吸

1頻率：成人安靜狀態(tài)下16-20次/分。2特點(diǎn)：節(jié)律規(guī)則，無(wú)聲且不費(fèi)力，呼吸/脈搏為1：4，男性與兒童以腹式呼吸為住，女性以胸式呼吸為主。（三）生理變化

年齡：年齡越小，呼吸頻率越快性別：同年齡的女性比男性呼吸快活動(dòng)：運(yùn)動(dòng)可使呼吸加快情緒：情緒激動(dòng)時(shí)可使呼吸加快或屏氣。其他：海拔增加，呼吸加快（高原反應(yīng)）二異常呼吸的觀(guān)察與護(hù)理(一)頻率異常⑴呼吸過(guò)速：成人呼吸>24次／分。高熱、甲亢、缺氧。⑵呼吸過(guò)緩：成人呼吸<12次／分。顱腦疾病、安眠藥中毒(2)節(jié)律異常潮式呼吸：

呼吸由淺慢逐漸加快加深-高潮后又逐漸變淺變慢，暫停一段時(shí)間（5-30S），又開(kāi)始重復(fù)以上的周期性變化。周期約30-120S。常見(jiàn)于中樞系統(tǒng)疾?。X炎、腦膜炎）顱內(nèi)壓增高、巴比妥中毒等。間斷呼吸

呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)。即有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一斷時(shí)間后后又開(kāi)始呼吸，如此反復(fù)交替。多在臨終前出現(xiàn)。（三）深淺度異常

深度呼吸：又稱(chēng)庫(kù)斯莫呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸。尿毒癥、糖尿病等酸中毒病人。淺快呼吸：淺表不規(guī)則，呈嘆息樣。可見(jiàn)于瀕死病人。（四）聲音異常蟬鳴樣呼吸：吸氣時(shí)音調(diào)高似蟬鳴樣，因喉頭水腫或異物使空氣吸入困難常見(jiàn)于喉頭水腫痙攣、喉頭異物等病人鼾聲呼吸：氣管或支氣管內(nèi)有較多的分泌物，使呼吸時(shí)發(fā)出一種粗大的鼾聲。深昏迷病人。（五）形態(tài)異常⑴胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強(qiáng)常見(jiàn)于肺、胸膜或胸壁的疾病。如肺炎，胸膜炎等⑵腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強(qiáng)常見(jiàn)于腹膜炎、大量腹水、腹腔內(nèi)巨大腫瘤。（六）呼吸困難：

呼吸頻率、節(jié)律和深淺度均異常。病人自感空氣不足、胸悶、呼吸費(fèi)力，可出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸、發(fā)紺。臨床上可分為以下幾種：吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難吸氣性呼吸困難：特點(diǎn)是吸氣顯著困難、吸氣延長(zhǎng)、有明顯的三凹征。常見(jiàn)于喉頭水腫，氣管異物等呼氣性呼吸困難：特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力且時(shí)間延長(zhǎng)常見(jiàn)于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫混合性呼吸困難：特點(diǎn)是呼氣與吸氣均費(fèi)力，呼吸頻率增加。常見(jiàn)于重癥肺炎、肺不張等。（七）異常呼吸的護(hù)理措施1、心理護(hù)理：2、環(huán)境:保持空氣清新，維持適宜的溫濕度，禁止吸煙。3飲食：保證休息，減少耗氧。4休息與活動(dòng):5、保持呼吸道通暢:必要時(shí)吸痰，及時(shí)清除呼吸道分泌物。6、按醫(yī)囑給藥：氧氣吸入或人工呼吸機(jī),改善呼吸困難。7、健康教育：有效咳嗽及保持呼吸道通暢的重要性及方法。雙手固定其胸腹部或手術(shù)切口，囑病人深吸氣用力咳嗽1-2次。三促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)（一）清除呼吸道分泌物的護(hù)理技術(shù)如何更有效的將氣道分泌物咳出體位叩擊霧化有效咳嗽（一）叩擊目的:使痰液松動(dòng),易于咳出.要點(diǎn):患者取坐位或側(cè)臥位,操作者雙手呈背隆掌空狀,由下往上,從外到內(nèi),利用手腕的力量,有節(jié)奏的叩擊肺野

注意事項(xiàng):1力度適中:病人不感到疼痛

2時(shí)間適宜:餐前,霧化后,每次15-20分鐘

3避開(kāi)特殊部位:乳房,心臟,骨突部位,

紐扣拉鏈部位.4叩擊效果:叩擊時(shí)不可穿太厚的衣服（二）有效咳嗽目的:清除呼吸道分泌物,異物,維持氣道的清潔與通暢.

要點(diǎn):坐位或者半坐位,深吸氣,然后屏氣3S,腹部用力做爆破性咳嗽.

注意:腹部有傷口,應(yīng)保護(hù)傷口,防止切口裂開(kāi)（三）體位引流概念:將病人置于特殊體位,借助重力作用使肺部及深部支氣管的痰液引流至較大的支氣管并咳出體外的方法.要點(diǎn):患肺處于高處,引流的支氣管開(kāi)口向下

注意事項(xiàng):1時(shí)間與次數(shù):空腹時(shí)引流,每日2-4次,

每次15-30分鐘

2增加引流效果:引流前霧化,引流時(shí)叩擊,

囑病人有效咳嗽

3禁忌征:高血壓,心力衰竭,極度衰弱

4觀(guān)察:病人有無(wú)出現(xiàn)頭暈.面色蒼白等不適,

一旦出現(xiàn)立即停止引流;同時(shí)觀(guān)察引流液的顏色,量,性質(zhì);當(dāng)引流量每日小于30ML則停止引流.（四）吸痰法概念:指經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道的通暢，預(yù)防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的一種方法。分類(lèi):電動(dòng)吸引中心負(fù)壓吸引原理:負(fù)壓原理電動(dòng)吸引器裝置

操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)1調(diào)節(jié)合適的負(fù)壓:成人40-53.3KPa,兒童小于40KPa2操作中注意無(wú)菌原則3插管前要試吸,插管中要關(guān)閉負(fù)壓4若從口鼻插管,應(yīng)先取下假牙5先吸凈口腔痰液,換另一根吸痰管再吸氣道,

吸氣道時(shí)插管深度大約15cm,從深處螺旋往上提,每次吸痰不超過(guò)15s.(五)吸氧法1概念:通過(guò)給氧,提高動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）,提高動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2),增加動(dòng)脈血氧含量(Ca02),糾正各種原因引起的缺氧狀態(tài),促進(jìn)組織的新陳代謝,維持機(jī)體生命活動(dòng)的一種治療方法.如何判斷一個(gè)人是否缺氧及其缺氧程度??！癥狀血生化檢查血生化相關(guān)指標(biāo)正常值PaO2SaO2Ca02正常PaO212.6-13.3KPa正常SaO295%正常Ca028.55～9.45mmol/dl

2缺氧的判斷及程度的劃分輕度低氧血癥：PaO2＞6.67KPaSaO2＞80%中度低氧血癥:PaO2在4-6.67KPaSaO2在60%-80%

重度低氧血癥:PaO2＜4KPaSaO2＜60%無(wú)發(fā)紺，如有呼吸困難，可低流量給氧有發(fā)紺，呼吸困難，需氧療顯著發(fā)紺呼吸極度困難，出現(xiàn)三凹征，需氧療3氧療的種類(lèi)低濃度氧療:吸氧濃度＜40%。適用于慢阻肺，慢性呼吸衰竭的病人中等濃度氧療:吸氧濃度40%-60%適用于心梗，休克，肺水腫病人高濃度氧療:吸氧濃度＞60%適用于成人呼吸窘迫綜合征，心肺復(fù)蘇后。高壓氧療：100%氧濃度吸入。適用于一氧化碳中毒，氣性壞疽等。吸氧濃度%=21+4×氧流量（L/min）缺氧分類(lèi)

低張性缺氧:吸入的氣體中氧分壓過(guò)低,肺通氣障礙,靜脈血分流入動(dòng)脈,從而造成動(dòng)脈血氧分壓降低,氧含量減少,組織供養(yǎng)不足.常見(jiàn)于高山病、慢阻肺,先心病。血液性缺氧：由于血紅蛋白數(shù)量減少或性質(zhì)改變，造成血氧含量降低。常見(jiàn)于貧血，一氧化碳中毒，高鐵血紅蛋白癥。循環(huán)性缺氧：由于循環(huán)血容量減少，組織供氧相應(yīng)減少所致。常見(jiàn)于休克，心力衰竭，大失血。組織性缺氧：由于組織利用氧異常所致。常見(jiàn)于氰化物中毒。低張性缺氧的氧療效果最好??！5用氧方法鼻導(dǎo)管給氧鼻塞給氧法面罩給氧法頭罩給氧法氧氣枕給氧法鼻導(dǎo)管給氧：將鼻導(dǎo)管從一側(cè)鼻腔插入鼻咽部，吸入氧氣（1）裝置介紹氧氣筒：氧氣表流量浮標(biāo)濕化瓶：（2）操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)1選擇通暢一側(cè)鼻腔。2帶氧插帶氧拔。3中途改變氧流量：先斷開(kāi)氧氣管與鼻導(dǎo)管連接處，調(diào)節(jié)好氧流量再開(kāi)始吸氧。4注意用氧安全：四防即防火，防油，防熱，防震。5氧氣筒應(yīng)掛“滿(mǎn)/空”牌6吸氧過(guò)程中觀(guān)察病人缺氧狀況有否改善。6用氧檢測(cè)(1)缺氧癥狀:病人發(fā)紺消失,皮膚紅潤(rùn)溫暖,血壓上升,人從煩躁變安靜,說(shuō)明缺氧改善.(2)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo):氧療后的PaO2,SaO2,Ca02.(3)氧療的副作用:當(dāng)氧濃度高于60%,用氧持續(xù)超過(guò)24小時(shí),即可出現(xiàn)

呼吸快、惡心、嘔吐、煩躁、干咳。胸骨下不適，疼痛，燒灼感預(yù)防措施:避免長(zhǎng)時(shí)間、高濃度氧療，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲅踔卸?表現(xiàn)煩躁、呼吸、心率增快、血壓上升，繼而出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)紺、昏迷。預(yù)防措施：鼓勵(lì)作深呼吸，多咳嗽，經(jīng)常變換體位，防止分泌物阻塞氣道。肺不張氧療可致呼吸道黏膜干燥，分泌物粘稠，不易咳出，有損纖毛運(yùn)動(dòng)。預(yù)防：加強(qiáng)吸入濕化的氧氣，定期做霧化