細(xì)菌分類與藥敏解讀(2015-7-15)

細(xì)菌分類與藥敏解讀楊青浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院傳染病診治國家重點實驗室為什么要了解葡萄球菌肺炎鏈球菌腸球菌頭孢曲松革蘭陽性菌革蘭陰性菌外膜肽聚糖細(xì)胞膜周質(zhì)空間細(xì)菌的分類細(xì)菌的形態(tài)球菌桿菌螺菌弧菌螺形菌葡萄球菌的分類已被命名有37個種血漿凝固酶試驗

(+)：金黃色葡萄球菌豬葡萄球菌、中間葡萄球菌

(-)：凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)

表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、頭狀葡萄球菌、溶血葡萄球菌、模仿葡萄球菌、腐生葡萄球菌、路鄧葡萄球菌等Staphylococcuslugdunensis（路鄧葡萄球菌/里昂葡萄球菌）

isanimportanthumanpathogenthatcausespotentiallyfatalendocarditis,osteomyelitisandskinandsofttissueinfectionssimilartodiseasescausedbyStaphylococcusaureus.7鏈球菌分類根據(jù)溶血分類根據(jù)鏈球菌細(xì)胞壁中多糖抗原分類可分成A、B、C、D、E、F、G、H、K、L、M、N、O、P、Q、R、S、T群、U、V群，共20群同群鏈球菌間，因表面蛋白質(zhì)抗原不同又若干型。如A群可分成約100個型；B群分4個型；C群分13個型來自人類β-溶血性鏈球菌化膿鏈球菌：A群鏈球菌化膿性：淋巴管炎、淋巴結(jié)炎、蜂窩組織炎、癰、膿皰瘡等局部和皮下組織感染，其他系統(tǒng)感染包括扁桃體炎、咽炎、鼻竇炎、產(chǎn)褥熱、中耳炎和乳突炎中毒性：猩紅熱變態(tài)反應(yīng)：風(fēng)濕熱和急性腎小球腎炎。無乳鏈球菌：B群鏈球菌正常寄居于婦女陰道和人體腸道，帶菌率可達(dá)30％左右，可引起新生兒感染（敗血癥和化膿性腦膜炎），成人B群鏈球菌感染包括菌血癥、心內(nèi)膜炎、皮膚和軟組織感染及骨髓炎停乳鏈球菌似馬亞種：C群、G群致病性與化膿性鏈球菌相似肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌仍然是嚴(yán)重侵襲性感染（如腦膜炎、膿毒癥、肺炎）和呼吸道感染最重要的病原體之一。草綠色鏈球菌：

緩癥鏈球菌群、咽峽炎鏈球菌群、變異鏈球菌群、唾液鏈球菌群、血液鏈球菌群亞急性心內(nèi)膜炎齲齒牛鏈球菌（尤其是Ⅰ型牛鏈球菌）：引起菌血癥與胃腸道腫瘤有關(guān)，也是心內(nèi)膜炎的病因，并從腦膜炎患者分離到豬鏈球菌（S.suis）：已報道對豬致病的豬鏈球菌可引起人的腦膜炎13腸球菌屬1群： 鳥腸球菌（E.avium） 類鳥腸球菌（E.pseudoacium） 棉子糖腸球菌(E.raffinosus) 解糖腸球菌(E.saccharolyticus)

灰黃色腸球菌（E.gilvus） 病臭腸球菌（E.malodoratus） 淡黃色腸球菌（E.pallens）2群： 糞腸球菌（E.faecalis） 屎腸球菌（E.faecium） 鶉雞腸球菌（E.gallinarums） 鉛黃腸球菌（E.casseliflavus） 蒙氏腸球菌（E.mundtii）3群： 殊異腸球菌（E.dispar） 堅韌腸球菌（E.durans） 海氏腸球菌（E.hirae） 豬腸球菌（E.porcinus） 鼠腸球菌（E.ratti）4群： 驢腸球菌（E.asini） 盲腸腸球菌（E.cecorum） 硫磺腸球菌（E.sulfureus）5群： 哥倫比亞腸球菌（E.columbae）其他陽性球菌微球菌屬氣球菌屬顆粒鏈球菌屬乳球菌屬孿生球菌屬無色藻菌屬（明串珠菌屬）片球菌屬對萬古霉素天然耐藥革蘭陽性桿菌棒狀桿菌屬奴卡菌屬李斯特菌屬（頭孢菌素耐藥）丹毒絲菌屬（萬古霉素耐藥）需氧芽孢桿菌屬（炭疽、蠟樣）紅球菌屬（馬紅球菌）分枝桿菌（結(jié)核與非結(jié)核、麻風(fēng)桿菌）革蘭陰性球菌奈瑟菌屬（淋病、腦膜炎）卡他莫拉菌莫拉菌屬G-桿菌腸桿菌科大腸埃希菌肺炎克雷伯菌產(chǎn)酸克雷伯菌陰溝腸桿菌產(chǎn)氣腸桿菌粘質(zhì)沙雷菌弗氏枸櫞酸桿菌摩氏摩根菌變形桿菌普羅威登斯菌屬。。。。非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌洋蔥伯克霍爾德菌糞產(chǎn)堿桿菌羅爾斯頓菌無色桿菌伊莉莎白菌人蒼白桿菌叢毛單胞菌食酸菌金黃桿菌黃桿菌弧菌氣單胞菌霍亂弧菌溶血弧菌副溶血弧菌溶藻弧菌河流弧菌擬態(tài)弧菌創(chuàng)傷弧菌嗜水氣單菌豚鼠氣單胞溫和氣單胞菌殺鮭氣單胞菌維羅納氣單胞菌苛養(yǎng)陰性菌嗜血桿菌屬艾肯菌屬心桿菌屬金氏桿菌屬藥敏解讀藥敏試驗結(jié)果耐藥機(jī)制解釋藥敏結(jié)果受限于測試藥敏種類、MIC折點根據(jù)專家規(guī)則：1.對結(jié)果評論：推導(dǎo)2.對不合適的結(jié)果不報告3.編輯（敏感中介/耐藥;中介耐藥）

中介、耐藥敏感、中介合理判斷需具備的條件

正確鑒定細(xì)菌有助于對天然耐藥機(jī)制的確定有助于發(fā)現(xiàn)“新”的耐藥機(jī)制有助于分析耐藥的程度和重要性

了解抗菌藥物的作用機(jī)理了解細(xì)菌的耐藥知識藥敏方法1.紙片擴(kuò)散法（S，I，R）：以mm為單位

2.最低抑菌濃度（MIC）：以ug/ml為單位MIC50MIC90結(jié)果報告敏感(Susceptible)表示由一種菌引起的感染,用該抗生素常用量治療有效，禁忌癥除外。中介(Intermediate)表示檢測菌在測定藥物濃集部位的體液中（如尿液中）或大劑量給藥后在體內(nèi)能夠達(dá)到的濃度所抑制。耐藥(Resistant)“耐藥”是指分離菌株不被常規(guī)劑量用藥通?？蛇_(dá)到的藥物濃度所抑制，和/或證明抑菌環(huán)直徑落在可存在某些特定的微生物耐藥機(jī)制范圍(如β-內(nèi)酰胺酶)天然耐藥（IntrinsicResistance）相當(dāng)于獲得性或突變耐藥某種細(xì)菌所有或絕大多數(shù)菌株具有的特征臨床無效通常無需藥敏試驗出現(xiàn)敏感結(jié)果意味著菌種鑒定錯誤或藥敏結(jié)果錯誤確認(rèn)敏感怎么辦？（低水平表達(dá)）腸桿菌科細(xì)菌天然耐藥腸桿菌科細(xì)菌對青霉素、達(dá)托霉素、夫西地酸、糖肽類（萬古霉素、替考拉寧）、利奈唑胺、大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素）、林可霉素、鏈陽霉素、奎奴普汀-達(dá)福普汀和利福平天然耐藥，但沙門菌屬和志賀菌對阿奇霉素例外，阿奇霉素對治療傷寒熱非常有效，紅霉素也可以用于治療旅行者腹瀉。沙門菌和志賀菌對β-內(nèi)酰胺類不存在天然耐藥，對一代和二代頭孢菌素、頭霉素、氨基糖苷類體外藥敏實驗可出現(xiàn)敏感，但臨床治療無效，不應(yīng)報告敏感。腸桿菌科細(xì)菌天然耐藥細(xì)菌氨芐西林阿莫西林/克拉維酸氨芐西林/舒巴坦哌拉西林替卡西林一代頭孢菌素：頭孢唑林，頭孢噻吩頭霉素：頭孢西丁，頭孢替坦二代頭孢菌素：頭孢呋辛四環(huán)素/替加環(huán)素呋喃妥因多粘菌素B，黏菌素弗勞地枸櫞酸桿菌RRRRRR克氏枸櫞酸桿菌RRR產(chǎn)氣腸桿菌RRRRRR陰溝腸桿菌RRRRRR赫氏埃希菌RR蜂房哈夫尼亞菌RRRRR肺炎克雷伯菌RR摩根摩根菌RRRRRRR奇異變形桿菌RRR潘氏變形桿菌RRRRRR普通變形桿菌RRRRRR雷氏普羅維登斯菌RRRRRR斯氏普羅維登斯菌RRRRRR粘質(zhì)沙雷菌RRRRRRRR小腸結(jié)腸炎耶爾森菌RRRR假結(jié)核耶爾森菌R非發(fā)酵菌天然耐藥非發(fā)酵菌對青霉素（包括氨芐西林、阿莫西林）、一代頭孢菌素（頭孢噻吩、頭孢唑林）、頭霉素（頭孢西丁、頭孢替坦）、頭孢孟多、頭孢呋辛、糖肽類（萬古霉素、替考拉寧）、利奈唑胺、大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素）、林可霉素、鏈陽霉素、奎奴普汀-達(dá)福普汀和利福平天然耐藥。細(xì)菌阿莫西林/克拉維酸氨芐西林/舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦替卡西林替卡西林/克拉維酸頭孢噻肟頭孢曲松頭孢他啶頭孢吡肟氨曲南亞胺培南美羅培南厄他培南多粘菌素B黏菌素氨基糖苷類四環(huán)素/替加環(huán)素環(huán)丙沙星甲氧芐啶復(fù)方新諾明氯霉素磷霉素鮑曼不動桿菌醋酸鈣不動桿菌R※※RRRRR洋蔥伯克霍爾德菌復(fù)合群(CLSI)RRRRRRRRRRRRRRR洋蔥伯克霍爾德菌復(fù)合群（EUCAST）UCAST）RRRRRRRRRRRR銅綠假單胞菌RRRRRRRRRR#嗜麥芽窄食單胞菌RRRRRRR※RRRRR*RR木糖氧化無色桿菌RRR腦膜敗血伊麗莎白菌人蒼白桿菌非發(fā)酵菌天然耐藥*嗜麥芽窄食單胞菌對四環(huán)素天然耐藥，但不包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素、替加環(huán)素陽性菌天然耐藥細(xì)菌夫西地酸頭孢他啶頭孢菌素（除頭孢他啶）氨基糖苷類克林霉素奎奴普汀-達(dá)福普汀萬古霉素替考拉寧磷霉素新生霉素磺胺類腐生葡萄球菌RRRR孔氏葡萄球菌木糖葡萄球菌RR頭狀葡萄球菌RR其他葡萄球菌R鏈球菌屬R糞腸球菌RRRR*RRR鶉雞腸球菌\鉛黃腸球菌RRRR*RRRR屎腸球菌RRRR*RR棒狀桿菌屬R產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌RR明串珠菌屬\片球菌屬RR乳桿菌屬（部分菌種）RR多枝梭菌\無害梭菌R*腸球菌對氨基糖苷類低水平耐藥，如對高濃度氨基糖苷類敏感，可與敏感青霉素類或糖肽類聯(lián)合應(yīng)用細(xì)菌常見耐藥機(jī)制產(chǎn)生滅活酶作用靶位改變膜通透性改變泵出機(jī)制其他機(jī)制β-內(nèi)酰胺類抗生素抑制胞壁粘肽合成酶，即青霉素結(jié)合蛋白（penicillinbindingproteins,PBPs）細(xì)菌細(xì)胞膜上的PBPs數(shù)目、分子量、對β-內(nèi)酰胺類抗生素的敏感性不同耐藥機(jī)制葡萄球菌屬主要耐藥機(jī)制產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶mecA基因介導(dǎo)產(chǎn)生青霉素結(jié)合蛋白PBP2a藥敏解讀青霉素敏感

所有β-內(nèi)酰胺類藥物敏感青霉素耐藥苯唑西林敏感

耐酶青霉素類、酶抑制劑復(fù)合制劑敏感苯唑西林耐藥所有的β-內(nèi)酰胺類耐藥

除頭孢吡普(Ceftobiprole)、頭孢洛林（ceftaroline)鏈球菌屬β-溶血鏈球菌包括A、B、C、G群

青霉素敏感氨基青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯類敏感草綠色鏈球菌

青霉素耐藥（產(chǎn)生鑲嵌型PBP）需測定氨芐西林（阿莫西林）、頭孢噻肟（或頭孢曲松）MIC肺炎鏈球菌

苯唑西林紙片≥20mm青霉素敏感（MIC≤0.06ug/ml)

苯唑西林紙片＜20mm需測定青霉素及相關(guān)β-內(nèi)酰胺類MIC青霉素耐藥（產(chǎn)生鑲嵌型PBP）腸球菌屬耐藥機(jī)制青霉素結(jié)合蛋白的改變產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶（非常少見)藥敏解讀頭孢菌素天然耐藥氨芐西林耐藥脲基青霉素、碳青霉烯類耐藥Bush,K,andG.A.Jacoby.2010.Updatedfunctionalclassificationof?-lactamases.Antimicrob.Agents.Chemother.54:969-976β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌科、銅綠、不動桿菌2010AAC/Studies/臨床關(guān)注的主要-內(nèi)酰胺酶超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)高產(chǎn)頭孢菌素酶(AmpC酶)碳青霉烯酶由質(zhì)粒介導(dǎo)的2be類-內(nèi)酰胺酶；除了能水解青霉素類和一二代頭孢菌素外，還能水解三代頭孢菌素及單環(huán)酰胺類氨曲南；被-內(nèi)酰胺酶抑制劑如克拉維酸(CA)所抑制。產(chǎn)ESBLs細(xì)菌是院內(nèi)感染的主要致病菌之一。SirotD.JAntimicrobChemother.1995;36:19超廣譜-內(nèi)酰胺酶

(extended-spectrum-lactamases,ESBLs)檢測ESBLs●ESBLs表型檢測不是最理想的

1：在做確證實驗時，多重耐藥機(jī)制的出現(xiàn)會掩蓋ESBLs

例如-ESBLs+AmpC-ESBLs+porinmutation2:ESBLs出現(xiàn)在除E.coli，Klebsiellaspp.，Proteusmirabilis之外的其他腸桿菌科細(xì)菌某些種時確證實驗并不可行ESBL+AmpC酶CLSI腸桿菌科頭孢菌素的折點與臨床療效不完全一致2010CLSI對腸桿菌科折點修改藥物CLSIM100-S192009CLSIM100-S202010MIC法紙片法MIC法紙片法<=S>=R>=S<=R<=S>=R>=S<=R頭孢噻肟8642314142622頭孢唑肟8642014142521頭孢曲松8642113142319頭孢他啶83218144162117氨曲南83222154162117頭孢唑啉832181414S21282319AmpC酶特點能水解除碳青霉烯類、四代頭孢菌素以外的所有β-內(nèi)酰胺類抗生素不被β-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制，可被氯唑西林抑制碳青霉烯是治療陰性菌感染的最后一道防線青霉素1st頭孢2ed菌素3rd頭孢菌素4th頭孢菌素碳青霉烯類青霉素酶廣譜β-內(nèi)酰胺酶超廣譜β-內(nèi)酰胺酶碳青霉烯酶窮則變，變則通，通則久----《易經(jīng)》浙大一院肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類敏感性變遷不動桿菌耐藥性（CHINET數(shù)據(jù)）%year碳青霉烯類耐藥機(jī)制孔道蛋白丟失ESBLs+AmpC酶外排泵碳青霉烯酶碳青霉烯酶是指能夠明顯水解至少亞胺掊南或美羅培南的一類β內(nèi)酰胺酶碳青霉烯酶A類酶KPCIMIGESNMCSMEB類酶VIMIMPSPMGIMNDMD類酶OXA主要碳青霉烯酶細(xì)菌KPC-2IMP-1IMP-4VIM-2NDM-1KPC-2+VIM-1IMP-4+NDM-1肺炎克雷伯菌（118）81(68.6%)—2(1.7%)2(1.7%)1(0.8%)2(1.7%)2(1.7%)大腸埃希菌（21）2(9.5%)—1(4.8%)—1(4.8%)——陰溝腸桿菌（16）1(6.3%)—1(6.3%)—1(6.3%)——粘質(zhì)沙雷菌（10）2(20.0%)——————產(chǎn)氣腸桿菌（8）3(37.5%)——————弗氏檸檬酸桿菌（5）1(20.0%)1(20.0%)—————植生拉烏爾菌（2）2(100%)——————其他（6）———————碳青霉烯酶的主要生化特性注：○：高水平；□：低水平；△：不水解流感嗜血桿菌產(chǎn)TEM－1型β-內(nèi)酰胺酶（少數(shù)ROB型）是最常見的耐藥機(jī)制。對氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林耐藥，對含酶抑制劑復(fù)合制劑及二、三代頭孢菌素敏感少見的β-內(nèi)酰胺酶陰性而氨芐西林耐藥(BLNAR株)，或者β-內(nèi)酰胺酶陽性而阿莫西林/克拉維酸耐藥（BLPCAR），是由于一種或多種PBPs改變所致，應(yīng)認(rèn)為對含酶復(fù)合制劑、頭孢克洛、頭孢他美、頭孢尼西、頭孢丙烯、頭孢呋辛和氯碳頭孢耐藥，即使某些BLNAR株對上述制劑在體外顯示為敏感氟喹諾酮類屬化學(xué)合成抗菌藥，對陰性菌、陽性菌均有較高的抗菌活性拓?fù)洚悩?gòu)酶IV(parC,parE)拓?fù)洚悩?gòu)酶II(gyrA,gyrB)耐藥機(jī)制染色體介導(dǎo)（高水平耐藥）靶位點拓?fù)洚悩?gòu)酶發(fā)生突變（parC、gyrA）外膜孔蛋白丟失及外排泵表達(dá)質(zhì)粒介導(dǎo)（低水平耐藥）

靶位點保護(hù)蛋白QnrAAC(6’)-Ib-cr水解酶

（水解環(huán)丙沙星和諾氟沙星，不水解左氧氟沙星）QepA和OqxA外排泵葡萄球菌和草綠色鏈球菌氧氟沙星或環(huán)丙沙星耐藥左氧氟沙星或莫西沙星敏感

表明至少grlA(parC)發(fā)生突變，應(yīng)提示臨床左氧氟沙星或莫西沙星耐藥表明grlA(parC)和gyrA發(fā)生突變

所有氟喹諾酮類耐藥腸桿菌科環(huán)丙沙星耐藥（gyrA或合并parC突變）

所有氟喹諾酮類耐藥

氨基糖苷類抗生素與細(xì)菌30S核糖體亞單位的16SrRNA解碼區(qū)A部位結(jié)合，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。耐藥機(jī)制膜通透性改變或外排泵高度表達(dá)靶位點改變，16SRNA甲基化酶鈍化酶：

乙酰轉(zhuǎn)移酶（AAC）核苷轉(zhuǎn)移酶（ANC）磷酸轉(zhuǎn)移酶（APH）葡萄球菌屬卡那霉素耐藥阿米卡星耐藥妥布霉素耐藥卡那霉素和阿米卡星耐藥慶大霉素耐藥所有氨基糖苷類耐藥腸球菌屬和鏈球菌屬高濃度慶大霉素S或高濃度鏈霉素霉素S

可與敏感的青霉素類或糖肽類聯(lián)合用藥高濃度慶大霉素R或高濃度鏈霉素R

聯(lián)合用藥無效

大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素和鏈陽霉素紅霉素是14元環(huán)（克拉霉素）和15元環(huán)（阿奇霉素）的代表性藥物機(jī)制基因紅霉素克林霉素鏈陽霉素泵出mefRSS改變核糖體(誘導(dǎo))ermRS*S*改變核糖體(結(jié)構(gòu))ermRR結(jié)構(gòu)型R結(jié)構(gòu)型erm=紅霉素核糖體甲基化*需要誘導(dǎo)展現(xiàn)耐藥“DTest”陽性，誘導(dǎo)型的克林霉素耐藥陰性，泵出mef介導(dǎo)的紅霉素耐藥銅綠假單胞菌抗菌藥物SIRMIC頭孢他啶816322環(huán)丙沙星1241好耐藥群關(guān)注MIC標(biāo)本:胸水

診斷:肺氣腫

銅綠假單胞菌阿米卡星 4S氨曲南 >32R頭孢吡肟 >32R頭孢他啶 >32R環(huán)丙沙星 >4R慶大霉素 4S亞胺培南 >8R美羅培南 >8R哌拉西林三唑巴坦 >128/4R妥布霉素 4S

MIC(μg/ml)

問題:選擇哪個抗菌藥物銅綠假單胞菌

CLSI折點(MICμg/ml)藥物SuscIntRes阿米卡星≤1632≥64慶大霉素≤48≥16妥布霉素≤48≥16CLSIM100-S22Table2A.≤0.51