第七章 保險(xiǎn)學(xué)

第7章社會(huì)保險(xiǎn)

本章結(jié)構(gòu)圖社會(huì)保險(xiǎn)基本概念當(dāng)事人與制度類型養(yǎng)老保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)

失業(yè)保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)

⒎1社會(huì)保險(xiǎn)的基本概念

⒎⒈1基本概念

（一）概念

社會(huì)保險(xiǎn)是指國家在既定的社會(huì)政策下，通過立法手段，建立社會(huì)保險(xiǎn)基金，在勞動(dòng)者因年老、疾病、傷殘、

失業(yè)、生育及死亡等原因，暫時(shí)或永久性失去勞動(dòng)能力或勞動(dòng)機(jī)會(huì)，從而全部或部分失去生活來源的時(shí)候，由國家或社會(huì)對(duì)其本人或家屬給予一定的物質(zhì)幫助的社會(huì)保障制度。

（二）本質(zhì)

社會(huì)保險(xiǎn)是處理社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)的一種社會(huì)互助行為。

⒎⒈2社會(huì)保險(xiǎn)的特征

（一）基本特征

1、強(qiáng)制性：通過立法手段在全社會(huì)強(qiáng)制推行。

2、基本保障性：以一定時(shí)期勞動(dòng)者的基本生活需要為經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償水平基準(zhǔn)。

3、特定對(duì)象性：其保障對(duì)象是勞動(dòng)者，而不是所有社會(huì)成員。

4、統(tǒng)籌互濟(jì)性：個(gè)人享受的權(quán)利與承擔(dān)的義務(wù)并不嚴(yán)格對(duì)應(yīng)。

5、社會(huì)屬性：將部分勞動(dòng)者因失去勞動(dòng)收入需要補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用社會(huì)化。

6、儲(chǔ)存性：資金最終要返還給勞動(dòng)者。

7、社會(huì)效益性：社會(huì)保險(xiǎn)的本質(zhì)即要求它的社會(huì)效益重于經(jīng)濟(jì)效益。（二）社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)人身保險(xiǎn)的區(qū)別

1、性質(zhì)不同

2、權(quán)利和義務(wù)的對(duì)等關(guān)系不同

3、對(duì)象和職能不同

4、資金來源不同

5、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)不同

6、管理和適用法律不同

7、理論基礎(chǔ)不同

⒎⒈3社會(huì)保險(xiǎn)的功能

（一）穩(wěn)定社會(huì)的“減震器”

（二）社會(huì)勞動(dòng)力再生產(chǎn)順利進(jìn)行的重要保證（三）調(diào)節(jié)收入差距的特殊手段

（四）對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的促進(jìn)作用

（五）對(duì)社會(huì)文明發(fā)展的促進(jìn)作用

⒎2社會(huì)保險(xiǎn)的當(dāng)事人

與制度類型

⒎⒉1社會(huì)保險(xiǎn)的當(dāng)事人

（一）保險(xiǎn)人

1、與商業(yè)保險(xiǎn)人的區(qū)別

a.由國家依法指定

b.必須根據(jù)有關(guān)法規(guī)負(fù)有義務(wù)或享有權(quán)利

c.保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間的關(guān)系是行政法律關(guān)系2、組織形式

a.政府所屬的專門社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)

b.法人組織

c.國家委托的有關(guān)組織（二）投保人與被保險(xiǎn)人包括勞動(dòng)者個(gè)人及所在的單位（雇主）

⒎⒉2社會(huì)保險(xiǎn)制度的主要類型

（一）按權(quán)利與義務(wù)的對(duì)等關(guān)系分類

1、普遍保障型社會(huì)保險(xiǎn)制度：瑞典、丹麥等國

2、自助型社會(huì)保險(xiǎn)制度：美國和日本

（二）按保險(xiǎn)基金的主要來源進(jìn)行分類

1、工資強(qiáng)征型社會(huì)保險(xiǎn)

2、最低繳費(fèi)型社會(huì)保險(xiǎn)

3、勞動(dòng)者－雇主（企業(yè)）繳費(fèi)型社會(huì)保險(xiǎn)

4、企業(yè)繳費(fèi)型社會(huì)保險(xiǎn)

5、雇主繳費(fèi)型社會(huì)保險(xiǎn)

（三）按管理體制分類

1、國家社會(huì)保險(xiǎn)

2、地方社會(huì)保險(xiǎn)

3、聯(lián)合社會(huì)保險(xiǎn)

4、委托社會(huì)保險(xiǎn)

a.由政府委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦

b.由政府委托企業(yè)承辦

c.由企業(yè)委托保險(xiǎn)公司承辦某些社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系案張某等六人于1993年7月與某公司簽訂了《勞動(dòng)合同》，期限至1994年7月4日，均在該公司某下屬單位工作。1994年3月10日，該下屬單位被另一公司有償征用。按照征用“協(xié)議”，原單位人員繼續(xù)為其工作。后張某等與新單位發(fā)生勞動(dòng)糾紛，1994年6月30日，他們向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁部門申請(qǐng)仲裁，要求原單位補(bǔ)發(fā)相關(guān)待遇。

有關(guān)部門查實(shí)，張某等所在單位被征用后，原單位沒有與他們辦理解除勞動(dòng)合同手續(xù)，新單位也未與他們簽訂勞動(dòng)合同。但張某等與原單位的下屬單位事先約定勞動(dòng)期限為1994年3月10日至7月10日，并領(lǐng)取了一個(gè)月工資，已形成了事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

經(jīng)調(diào)解，三方達(dá)成協(xié)議：張某等與原單位從1994年3月10日解除勞動(dòng)合同，并與新單位補(bǔ)簽1994年3月10日至同年7月10日的勞動(dòng)合同。原單位補(bǔ)發(fā)張某等在該段時(shí)期的工資，并為其交納1994年3月至7月份的養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?！景咐治觥?/p>

張某等在未解除與原單位的勞動(dòng)合同的情況下隨新單位被“征用”后，沒有與新單位簽訂勞動(dòng)合同，從法律形式上看沒有建立勞動(dòng)關(guān)系。但實(shí)際上，張某等與新單位存在事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系，應(yīng)享受相關(guān)的勞動(dòng)待遇。

【啟示】

勞動(dòng)者的社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)利不容侵犯。即使沒有勞動(dòng)合同，只要存在事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系，雇主就必須承擔(dān)相關(guān)義務(wù)，為其雇員繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。

⒎3養(yǎng)老保險(xiǎn)

⒎⒊1養(yǎng)老保險(xiǎn)的概念與特點(diǎn)

（一）概念

養(yǎng)老保險(xiǎn)是國家按照法律規(guī)定，在勞動(dòng)者年老退休之后，對(duì)他們提供維持基本生活的物質(zhì)幫助的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度。

社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)，它是根據(jù)當(dāng)年人均工資，按個(gè)人與企業(yè)繳納的固定比例，在將來進(jìn)入退休年齡時(shí)享有一定的養(yǎng)老金。社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)是為了保障大多數(shù)社會(huì)成員年老時(shí)的基本生活需求而建立的，因此，不能指望光靠社保就能維持退休后的生活水平。而通過用商業(yè)養(yǎng)老做補(bǔ)充，可以避免退休時(shí)收入出現(xiàn)很大落差。（二）特點(diǎn)

1、是一種最普遍而重要的險(xiǎn)種；

2、對(duì)象廣泛；

3、開支大，負(fù)擔(dān)重。⒎⒊2實(shí)施原則

（一）享受養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的同時(shí)，解除勞動(dòng)義務(wù)；

（二）權(quán)利與義務(wù)的基本對(duì)等；

（三）切實(shí)保障基本生活水平；

（四）分享社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果。

⒎⒊3保險(xiǎn)基金的籌集

（一）保險(xiǎn)費(fèi)的來源

1、基本養(yǎng)老保險(xiǎn)

a.國家：直接撥款,在稅收和利率上給予優(yōu)惠。

b.企業(yè)和個(gè)人：各繳一部分,差別性繳費(fèi)（一般是企業(yè)負(fù)擔(dān)比例高于個(gè)人）。2、企業(yè)補(bǔ)充性養(yǎng)老保險(xiǎn)：由企業(yè)全部負(fù)擔(dān)；或由企業(yè)和個(gè)人共同出資；計(jì)入個(gè)人賬戶。

3、個(gè)人儲(chǔ)蓄性養(yǎng)老保險(xiǎn)：基金全部由個(gè)人負(fù)擔(dān)，來源于個(gè)人工資收入中用于養(yǎng)老儲(chǔ)蓄的部分。（二）基金籌集的模式

1、現(xiàn)收現(xiàn)付模式：用在職勞動(dòng)者繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，支付退休勞動(dòng)者的養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇，當(dāng)年提取，當(dāng)年支付完畢，費(fèi)率需逐年調(diào)整。2、完全積累式：以勞動(dòng)者在業(yè)期間逐期提取儲(chǔ)存的養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)形成積累基金，在退休后用于逐月支付。

3、部分積累式：將現(xiàn)收現(xiàn)付與積累式有機(jī)結(jié)合而形成的一種養(yǎng)老保險(xiǎn)基金籌集模式。

（三）基金籌集的對(duì)象范圍

1、不分身份條件，凡法定范圍成員一律統(tǒng)一繳費(fèi)，統(tǒng)籌調(diào)劑使用。

2、按同一地域范圍內(nèi)不同成員的身份分別繳費(fèi)，在不同身份范圍內(nèi)分別使用。

（四）養(yǎng)老保險(xiǎn)的征繳方式

1、社會(huì)保險(xiǎn)稅：在全國范圍內(nèi)統(tǒng)籌養(yǎng)老保險(xiǎn)基金。

2、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)：一般在省市級(jí)范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金。

⒎⒊4待遇給付

（一）待遇項(xiàng)目

1、基本養(yǎng)老保險(xiǎn)：采用絕對(duì)金額方式確定給付標(biāo)準(zhǔn)的，與勞動(dòng)者在職期間的工資收入無直接聯(lián)系。

2、補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)：與勞動(dòng)者在職期間的工資收入掛鉤。

3、個(gè)人儲(chǔ)蓄式養(yǎng)老保險(xiǎn)：強(qiáng)制性的個(gè)人養(yǎng)老金賬戶方式。（二）待遇給付資格的確定

1、退休條件：退休年齡從50至70歲左右，各國的法定退休年齡變化趨向于推遲。

我國規(guī)定的退休年齡為：1）一般退休年齡。當(dāng)前是：男60歲，女50歲（工人）或55歲（職員）。2）提前退休年齡。國家公務(wù)員的提前退休年齡為：男55歲、女50歲；連續(xù)工齡滿30年的，退休不受年齡限制。3）延遲退休年齡。高級(jí)專家經(jīng)批準(zhǔn)可延遲退休，但正職≤70歲，副職≤65歲。享受退休待遇，除達(dá)到退休年齡外，一般還應(yīng)同時(shí)達(dá)到一定的工齡。在我國，職工退休一般須連續(xù)工齡滿10年；國家公務(wù)員提前退休一般須連續(xù)工齡滿20年；連續(xù)工齡滿30年者退休不受年齡限制。2、繳費(fèi)年限條件

a.工齡作出規(guī)定

b.只對(duì)繳納保險(xiǎn)費(fèi)的年限作出規(guī)定：在我國，企業(yè)職工一般須在當(dāng)?shù)剡B續(xù)繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)或?qū)嶋H繳費(fèi)年限累計(jì)滿15年，才能享受按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的待遇。

c.同時(shí)對(duì)工齡和繳費(fèi)年限作出規(guī)定

d.無工齡或繳費(fèi)年限規(guī)定62歲老人無處領(lǐng)取養(yǎng)老金2004年6月9日，南京高白下區(qū)法院一審判蔣乃群訴南京市社保局不履行辦理退休手續(xù)法定職責(zé)案敗訴。1962年進(jìn)南京汽車制造廠工作，系全民固定工，連續(xù)工齡30年。1987年他隨企業(yè)參加南京市社會(huì)統(tǒng)籌。于是，他在南汽工作的30年，按國務(wù)院文件規(guī)定“視同繳費(fèi)”。1992年，50歲的他從南汽辦理離職手續(xù)，南下深圳，應(yīng)聘于一家外企。同時(shí)他的檔案也從南汽轉(zhuǎn)入南京市人才服務(wù)中心。他于1995年6月開始在深圳參加并繳納社保費(fèi)。2002年4月7日，年滿60周歲時(shí)他收到退休通知，并停止繳納保費(fèi)。然而不久他收到深圳市社保局通知：由于他在深圳實(shí)際繳費(fèi)年限僅7年，不夠“職工必須實(shí)際繳費(fèi)年限滿15年”的規(guī)定，因此他不具備在深圳市按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的條件。連續(xù)2年他到深圳、南京市來回上訪、求情，未能解決問題。南京方面說，在哪里繳保費(fèi)就只能在哪里領(lǐng)取養(yǎng)老金，因?yàn)槟暇]有他的社保號(hào)。深圳方面說，可將他7年繳費(fèi)一次性退保（即個(gè)人賬戶累積額）共1萬多元。兩地不斷地在踢皮球。國家按照參加工作時(shí)間的長短，把養(yǎng)老針對(duì)人群分了幾部分，這里僅對(duì)1997年以后參加工作的人作說明，在此之前社保不普及，97年之前參加工作的與此類似，也可以照這個(gè)來計(jì)算，只是繳費(fèi)年限可以略少幾年就可以領(lǐng)到保險(xiǎn)金而已。

首先要知道，養(yǎng)老險(xiǎn)繳費(fèi)是如何計(jì)算的？

該交多少養(yǎng)老險(xiǎn)保費(fèi)？何時(shí)開始領(lǐng)取養(yǎng)老金？養(yǎng)老金是如何計(jì)算的？養(yǎng)老保險(xiǎn)：?jiǎn)挝唤毁M(fèi)為稅前工資20％左右(地區(qū)之間略有差異)，個(gè)人交稅前工資8％，單位交的歸入社會(huì)的大盤子里被均貧富，自己交的完全歸入個(gè)人賬戶。

單位繳費(fèi)：個(gè)人稅前工資20％社會(huì)統(tǒng)籌：養(yǎng)老保險(xiǎn)基金社保養(yǎng)老基金：個(gè)人賬戶個(gè)人繳納：稅前工資8％單位和個(gè)人繳納社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)單位繳費(fèi)：個(gè)人稅前工資20％個(gè)人繳費(fèi)：稅前工資8％社保養(yǎng)老基金：社會(huì)統(tǒng)籌社保養(yǎng)老基金：個(gè)人賬戶注意：繳費(fèi)有上限，不是想多存錢就讓存。上限就是上年度本市月平均工資的3倍。如：2005年北京月均工資是2734元，也就是說如果你的工資超過了8202元，即使是月薪8萬，也只能按8202為基數(shù)交，到時(shí)候和月薪8000多的人拿的當(dāng)然也一樣多。要累計(jì)交費(fèi)15年以上才能夠有資格享受養(yǎng)老保險(xiǎn)。交費(fèi)之后，錢被分成兩部分----個(gè)人賬戶和社會(huì)統(tǒng)籌。

那么，退休后每月領(lǐng)多少呢？領(lǐng)?。喊瓷弦荒甓犬?dāng)?shù)厣鐣?huì)平均工資的20%

+個(gè)人賬戶的1/120

這個(gè)賬戶的錢只可用于退休以后的養(yǎng)老，不允許提前領(lǐng)?。ㄌ厥庠虺?，比如移民的時(shí)候可以清戶）。男性60，女性55，是目前的退休年齡。

國家財(cái)政部于2008年11月19日出臺(tái)政策規(guī)定：在全國范圍，但凡于2008年12月31日之前辦理退休的企業(yè)人員，其養(yǎng)老金均上漲10%。這是我國自2005年以來第五次提高養(yǎng)老金漲幅，上漲幅度均為10%。2008年10月國家人力資源與勞動(dòng)保障局初步?jīng)Q定，將在我國實(shí)行彈性退休制度。目的是減輕養(yǎng)老金缺口大的壓力。即：男性從2015年開始執(zhí)行，每三年延遲一歲退休，直到65歲為限。女性從2010年開始執(zhí)行，每三年延遲一歲退休，直到60歲為限。此舉引發(fā)極大爭(zhēng)議。因?yàn)槠鋵毫D(zhuǎn)移到就業(yè)市場(chǎng)及下崗人員群體上了。

但是，我們國家的養(yǎng)老制度存在著巨大的危機(jī)。我國養(yǎng)老保險(xiǎn)的包袱很大。中國目前的人均壽命是：女性的壽命已經(jīng)到達(dá)了83歲多，男性的壽命也是78左右。

十幾年前平均壽平還只是70出頭。我國已經(jīng)“未富先老”，社會(huì)的財(cái)富積累還不夠，人口就迅速而嚴(yán)重老齡化。

老人們的比例越來越多……這些老人解決溫飽問題的錢從何而來？這將成為國家的重大負(fù)擔(dān)。其實(shí)目前來看，這個(gè)負(fù)擔(dān)已經(jīng)很大了。社保養(yǎng)老這一塊在職員工每個(gè)月交的錢到哪里去了？理論上講應(yīng)該是被妥善保管起來，放在我們個(gè)人的養(yǎng)老金賬戶中儲(chǔ)蓄生息去了。其實(shí)我國現(xiàn)在實(shí)行“現(xiàn)收現(xiàn)付”制度，也就是把員工交的錢馬上發(fā)給現(xiàn)在的退休老人用作養(yǎng)老金了。全部發(fā)出去了，要多干凈有多干凈。所以養(yǎng)老保險(xiǎn)金的賬戶，目前只是一個(gè)只有數(shù)字沒有錢的賬戶，也就是“空賬”。

社保個(gè)人賬戶空賬的問題是目前的一個(gè)大問題按現(xiàn)行養(yǎng)老保險(xiǎn)制度繳費(fèi)與領(lǐng)取之案例：A先生，月收入2000元，

B先生，月收入8000元，

C先生，月收入3萬元。

假定他們都工作并連續(xù)繳費(fèi)了20年（理論上，應(yīng)該交到退休為止，否則無故不交，到領(lǐng)取時(shí)會(huì)有一些懲罰，養(yǎng)老保險(xiǎn)還是一種義務(wù)，但現(xiàn)在失業(yè)比例這么高，

越是收入高的人流動(dòng)性越大，繳費(fèi)20年也算不少了），假定當(dāng)時(shí)的社會(huì)平均工資還是2734元，那么我們看看他們退休后都能拿多少錢？A先生：每月公司繳費(fèi)2000×20%=400元，這部分進(jìn)入社會(huì)大盤，被均貧富，個(gè)人賬戶每月存入160元。

B先生：每月公司繳費(fèi)8000×20%=1600元，這部分進(jìn)入社會(huì)大盤，被均貧富，個(gè)人賬戶每月存入8000×8%=640元。

C先生：每月公司繳費(fèi)8202×20%=1640元，這部分進(jìn)入社會(huì)大盤，被均貧富，個(gè)人賬戶每月存入8202×8%=656元。那么退休后：

A先生賬戶存入了160×12×20=38400元；

退休后領(lǐng)到的養(yǎng)老金是540+38400/120＝860元

。B先生賬戶存入了650×12×20＝156000元；退休后領(lǐng)到的養(yǎng)老金是540＋156000/120＝1840元。

C先生賬戶存入了656×12×20=157400元；退休后領(lǐng)到的養(yǎng)老金是540＋157400/120＝1852元。據(jù)分析，退休后如果收入是退休收入前的80%，基本不會(huì)影響生活質(zhì)量；否則就會(huì)感覺生活水平下降了。A先生退休后收入是退休前的43%，B先生退休后收入是退休前的23%，C先生退休后是退休前的6.2%。

很明顯，光依靠退休金養(yǎng)老肯定是不夠的，而且越是收入高的人，生活水平下降幅度越大。

職工養(yǎng)老保險(xiǎn)新政之案例

從2007年9月1日起，江蘇省已執(zhí)行新的職工養(yǎng)老保險(xiǎn)政策。1996年1月5日省政府發(fā)布的《江蘇省城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)規(guī)定》同時(shí)廢止。

新的養(yǎng)老保險(xiǎn)政策有哪些特點(diǎn)?新的養(yǎng)老保險(xiǎn)政策的主要特點(diǎn)是：一、適用范圍變大：該政策適用于所有企業(yè)(包括城鎮(zhèn)企業(yè)和農(nóng)村企業(yè))，還有民辦非企業(yè)；還適用于自主擇業(yè)的靈活就業(yè)人員，還有個(gè)體工商戶；還適用于國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體使用的非編制內(nèi)的建立勞動(dòng)關(guān)系的人員。二、新的養(yǎng)老保險(xiǎn)政策能充分體現(xiàn)多繳費(fèi)、繳費(fèi)時(shí)間長、享受養(yǎng)老金待遇高的特點(diǎn)。三、新的養(yǎng)老保險(xiǎn)政策的個(gè)人賬戶將逐步做實(shí)，并實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶基金完全積累。

養(yǎng)老保險(xiǎn)政策為什么要調(diào)整？

江蘇省養(yǎng)老保險(xiǎn)36號(hào)令的出臺(tái)，它體現(xiàn)著黨和政府高度重視社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)工作，將養(yǎng)老保險(xiǎn)工作與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)行同步，

讓參加社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的職工更好地享受養(yǎng)老保險(xiǎn)的待遇，這是我們黨和政府一貫的政策，使養(yǎng)老保險(xiǎn)進(jìn)一步法制化，統(tǒng)籌的層次也進(jìn)一步得到提高。

如何體現(xiàn)“退休年齡大，就能多拿養(yǎng)老金”？

江蘇省新的養(yǎng)老保險(xiǎn)36號(hào)令在體現(xiàn)養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇提高方面的主要內(nèi)容是：在法定退休年齡前，工作的時(shí)間越長，

繳費(fèi)的年限越長，繳費(fèi)的基數(shù)越高，享受的養(yǎng)老金待遇就可以比工作時(shí)間短、繳費(fèi)基數(shù)低的職工要高?！巴诵菽挲g大”，是社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)非常關(guān)注的特殊人群，讓他們老有所養(yǎng)，老有所樂，這是我們黨和政府一貫的惠民政策。近3年來，在養(yǎng)老金調(diào)整方面，已體現(xiàn)出：凡70歲以上的退休老人，在普遍調(diào)整養(yǎng)老金的同時(shí)，增加一項(xiàng)特殊補(bǔ)貼。這是黨和政府養(yǎng)老保險(xiǎn)政策方面的一項(xiàng)重要舉措。

深圳外來勞務(wù)工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)

深圳:已有341萬名外來勞務(wù)工參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)。2007年09月止，

深圳有600多萬外來勞務(wù)工，他們退休后如何保障基本生活？220名已經(jīng)按月在深圳領(lǐng)取養(yǎng)

老金的外來勞務(wù)工說，雖說沒有“深圳的戶口本”，但他們和“有戶口本的深圳人”一樣沒有后顧之憂。截至2008年7月31日，外來勞務(wù)工在深圳參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的已有341萬人。

來自廣東南海的郭錦釗從1987年開始交納養(yǎng)老保險(xiǎn)，是深圳的外來勞務(wù)工領(lǐng)取養(yǎng)老金的第一人。自2003年辦理退休手續(xù)到如今，他已經(jīng)領(lǐng)取了4個(gè)年頭的退休金。

目前在深圳，像郭錦釗這樣按月享受養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的外來勞務(wù)工共有220人，月均養(yǎng)老金達(dá)到1298元。

深圳目前常住人口達(dá)1300多萬人，其中外來勞務(wù)工有600多萬人。從1987年3月開始，外來勞務(wù)工被允許在深圳參加養(yǎng)老保險(xiǎn)。但由于工資水平低、流動(dòng)性大等原因，外來勞務(wù)工沒能進(jìn)入深圳市養(yǎng)老保險(xiǎn)體系。

為了使外來勞務(wù)工真正“老有所養(yǎng)”，2006年7月，深圳對(duì)《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)企業(yè)員工社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)條例》進(jìn)行修改，放寬外來勞務(wù)工的退休養(yǎng)老政策。

新《條例》降低了外來勞務(wù)工的繳費(fèi)基數(shù)，取消了外來勞務(wù)工退休前5年必須在深圳連續(xù)繳費(fèi)的限制，

并規(guī)定外來勞務(wù)工達(dá)到退休年齡后退保，可享受一次性生活費(fèi)，同時(shí)對(duì)外來勞務(wù)工的養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移作出了明晰的規(guī)定。深圳致力于解決的不僅是外來勞務(wù)工的“老有所養(yǎng)”。

深圳市市長許宗衡說，要通過建立和完善地方法規(guī)、通過一系列制度創(chuàng)新，從各方面保障外來勞務(wù)工的權(quán)益。近兩年，深圳大幅調(diào)高了外來勞務(wù)工的最低工資標(biāo)準(zhǔn)；從去年7月開始，深圳的外來勞務(wù)工可以免費(fèi)享受公共就業(yè)服務(wù)；2006年5月，深圳出臺(tái)外來勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法規(guī)定，外來勞務(wù)工個(gè)人只需每月繳4元錢，就可享受包括門診、住院在內(nèi)的醫(yī)療保障。

目前，深圳參加醫(yī)療保險(xiǎn)的604萬人中近500萬是外來勞務(wù)工；截至今年7月底，該市工傷保險(xiǎn)的參保數(shù)達(dá)751萬人，基本實(shí)現(xiàn)了外來勞務(wù)工工傷保險(xiǎn)全覆蓋。

專家認(rèn)為，保持和推進(jìn)深圳社會(huì)的穩(wěn)定和諧，就必須讓包括外來勞務(wù)工在內(nèi)的全體“深圳人”共同分享經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果。

2006年12月，深圳在國內(nèi)率先建立起“民生凈福利指標(biāo)體系”?！吧鐣?huì)保險(xiǎn)綜合參保率”、“勞務(wù)工工傷保險(xiǎn)參保率”、

“勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)參保率”等，直接涉及外來勞務(wù)工權(quán)益保障的許多指標(biāo)均被列入這一體系。

9月1日，深圳鹽田區(qū)開始試行居住證制度，進(jìn)一步淡化“外來”概念、強(qiáng)化“居民”概念，讓越來越多的外來勞務(wù)工有了歸屬感。

來深圳打工3年的小林告訴記者，解決了“后顧之憂”，外來勞務(wù)工對(duì)深圳的認(rèn)同感越來越強(qiáng)了。國外養(yǎng)老金管理公司的經(jīng)驗(yàn)分析與啟示

2007年09月11日

養(yǎng)老金管理公司模式的誕生和業(yè)績(jī)受到世人的廣泛關(guān)注。

建立一站式購齊養(yǎng)老金管理公司，這完全符合國際慣例，符合國際發(fā)展的大潮流。縱觀全球，從資格捆綁組合來看，世界各國養(yǎng)老金管理公司基本可以分為兩大類：一類是“金融集團(tuán)”背景下把托管人與投資管理人捆綁在一起的養(yǎng)老金管理公司，

這樣的公司或是專職的(專業(yè)化)或是兼職的(多元化經(jīng)營)，由于歷史的原因，在歐洲國家常?？吹降氖且糟y行為背景，而在美國則大多以基金公司為背景；第二類恰恰相反，養(yǎng)老金管理公司是獨(dú)立并且專營的，是養(yǎng)老金管理的專業(yè)化公司，其特點(diǎn)一般是把托管人銀行排除在外，提供“全天候”一站式購齊的全部服務(wù)，包括受托、賬戶和投資，還包括收費(fèi)工作和待遇發(fā)放的核準(zhǔn)等，有的甚至還包括領(lǐng)取待遇以后在保險(xiǎn)公司購買年金產(chǎn)品等。這類公司主要存在于拉丁美洲和中國香港，盡管他們有些細(xì)微差別(例如，香港允許托管人與受托人捆綁在一起)。當(dāng)然，在歐美，同一金融控股集團(tuán)旗下的銀行常常擔(dān)當(dāng)起托管人的職能。

從機(jī)構(gòu)設(shè)置形式來看，主要可以分為兩大類，一類是利用現(xiàn)成的金融機(jī)構(gòu)作為受托人。例如，在香港只有信托公司才有資格作為受托人，

香港“強(qiáng)積金計(jì)劃(一般)規(guī)例”第16條“在香港成立為法團(tuán)的公司的資格”規(guī)定，受托人的資格必須是信托公司，不管是中文還是英文，公司名稱必須包括“信托”或“受托人”一詞；該申請(qǐng)人要想成為受托人，其業(yè)務(wù)范圍只能限于信托業(yè)務(wù)；截止到2007年6月底，香港強(qiáng)積金受托人是19個(gè)，絕大多數(shù)是現(xiàn)成的海外和本土信托公司。澳大利亞20世紀(jì)90年代初期開始引入強(qiáng)制性的私人退休儲(chǔ)蓄即“超年金”(SG)制度；早在2000年就已有98%的正規(guī)部門雇員和72%非正規(guī)部門雇員參加了“超年金”制度。2004年7月1日開始對(duì)經(jīng)營超年金業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu)實(shí)行經(jīng)營許可制，對(duì)符合條件的機(jī)構(gòu)頒發(fā)準(zhǔn)許營業(yè)執(zhí)照，過渡期為兩年，由“澳大利亞審慎監(jiān)管局”負(fù)責(zé)對(duì)現(xiàn)成的合規(guī)公司審核批準(zhǔn)經(jīng)營執(zhí)照。另一類是立法規(guī)定專門建立的專業(yè)化養(yǎng)老金管理公司，以養(yǎng)老金專營為唯一目的，專司養(yǎng)老金業(yè)務(wù)的全過程，例如，拉丁美洲十幾個(gè)國家均采取這個(gè)方式，智利是其創(chuàng)始國，最具典型性。智利建立養(yǎng)老金管理公司的法律依據(jù)是3500號(hào)法令，根據(jù)該立法，養(yǎng)老金管理公司是以管理養(yǎng)老基金并提供退休金為唯一目標(biāo)的私營機(jī)構(gòu)。

因此，80年代初拉丁美洲成立的養(yǎng)老金管理公司(AFP)和中國香港90年代末建立的強(qiáng)積金提供商具有相當(dāng)?shù)拇硇?，他們?nèi)〉昧蓑溔说臉I(yè)績(jī)，引起了世人的關(guān)注。社保反欺詐案例三大領(lǐng)域多發(fā)騙保2006-03-01，《珠海市社會(huì)保險(xiǎn)反欺詐辦法》正式施行。珠海自1998年全面鋪開養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、生育、失業(yè)五項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)，迄今共有超過218萬人參保。覆蓋面進(jìn)一步擴(kuò)大的同時(shí)，由于政策法規(guī)的不完善、人們法律意識(shí)的淡薄等原因，形形色色的社保詐騙行為亦隨之泛起。珠海市勞動(dòng)局基金監(jiān)督科和市社保中心社?；丝朴嘘P(guān)負(fù)責(zé)人在接受記者采訪時(shí)表示，在社會(huì)保險(xiǎn)五項(xiàng)險(xiǎn)種中，養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)成為社保欺詐的高發(fā)領(lǐng)域。養(yǎng)老險(xiǎn)：死者領(lǐng)養(yǎng)老金兩年余斗門退休職工趙某于1999年6月死亡，其親屬將此情況隱瞞，直到2001年11月才將死亡報(bào)告送至市社保中心斗門辦事處。而其間已冒領(lǐng)養(yǎng)老金29個(gè)月，共2萬余元。在查明情況后，勞動(dòng)保障監(jiān)督部門多次上門，要求退回所冒領(lǐng)的養(yǎng)老金。趙的親屬將監(jiān)督人員拒之門外，還揚(yáng)言：“我就是不退，看你能怎么樣？”經(jīng)過工作人員不斷擺政策、講道理，終于使其在2004年9月將所冒領(lǐng)的養(yǎng)老金全數(shù)退還給社保中心。

根據(jù)《廣東省社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法規(guī)規(guī)定，被保險(xiǎn)人被處以拘役以上刑罰期間，不得享受養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇。據(jù)介紹，斗門某單位一姓謝的干部被判有期徒刑后，謝的妻子向社保部門隱瞞謝被判刑情況，冒領(lǐng)謝的養(yǎng)老金5萬多元。社保監(jiān)督人員在查明情況后，通過多方思想工作，才說服謝的妻子通過分期歸還的方式退回這筆養(yǎng)老金。

⒎4醫(yī)療保險(xiǎn)⒎4醫(yī)療保險(xiǎn)⒎⒋1醫(yī)療保險(xiǎn)的概念

是指社會(huì)勞動(dòng)者因?yàn)榧膊?、受傷等原因需要診斷、檢查和治療時(shí)，由國家和社會(huì)為其提供必要的醫(yī)療服務(wù)和物質(zhì)幫助的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度。

⒎⒋2特征

（一）保障內(nèi)容的特殊性：以社會(huì)勞動(dòng)者的身體健康和疾病醫(yī)療作為特定的保障內(nèi)容。

（二）保障過程的特殊性：主要手段是提供醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，具有復(fù)雜性。（三）關(guān)聯(lián)性強(qiáng)：既是社會(huì)保險(xiǎn)的一個(gè)獨(dú)立項(xiàng)目，同時(shí)也構(gòu)成其他社會(huì)保險(xiǎn)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

（四）服務(wù)頻度高：由于疾病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高，因而醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)頻度高。（五）待遇的均等性：待遇水平一般與勞動(dòng)者的工資水平無關(guān)，而是與實(shí)際需要有關(guān)。

⒎⒋3資格條件

在醫(yī)療保險(xiǎn)范圍之內(nèi)的人員，只要按規(guī)定繳納了保險(xiǎn)費(fèi)，就有資格享受一定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

⒎⒋4制度模式

（一）國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式：由國家直接舉辦，強(qiáng)制參加，費(fèi)用主要由國家負(fù)擔(dān)，由國家財(cái)政預(yù)算直接提供。如英國。（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式：以立法的形式對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)內(nèi)容作出規(guī)定，強(qiáng)制參加，費(fèi)用主要由企業(yè)和被保險(xiǎn)人負(fù)擔(dān)，必要時(shí)由國家提供部分費(fèi)用。如法國、德國等。

（三）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式：通過組織私營保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來解決醫(yī)療保障問題，自愿參加，采用商業(yè)原則經(jīng)營，費(fèi)用由個(gè)人支付且較高。如美國。

（四）儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式：政府強(qiáng)制要求國民設(shè)立一個(gè)儲(chǔ)蓄賬戶，醫(yī)療費(fèi)用按照一定辦法在該賬戶內(nèi)開支。如新加坡。⒎⒋5籌資與待遇

（一）籌資方式

1、國家醫(yī)療保險(xiǎn)：基金主要來自于國家。2、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)：基金主要為企業(yè)和雇主及被保險(xiǎn)人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)、政府的補(bǔ)貼。

3、商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)和儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)：費(fèi)用由個(gè)人交付。

（二）待遇項(xiàng)目

1、患者醫(yī)療服務(wù)

2、疾病津貼

3、病假

4、被撫養(yǎng)家屬補(bǔ)助

5、對(duì)被撫養(yǎng)者的醫(yī)療服務(wù)

（三）待遇支付

1、直接支付：由社會(huì)保險(xiǎn)系統(tǒng)或公共醫(yī)療系統(tǒng)，將醫(yī)療費(fèi)直接付給提供服務(wù)的醫(yī)生、醫(yī)院和其他服務(wù)提供者。

2、由患者報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)：也就是由患者預(yù)先墊付醫(yī)療所需的一切費(fèi)用，然后按規(guī)定的比例向社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

3、直接向患者提供服務(wù)：由政府或保險(xiǎn)系統(tǒng)自己擁有并經(jīng)營醫(yī)療設(shè)施，由領(lǐng)取固定薪金的人員經(jīng)營管理，直接向被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)。

我國醫(yī)保繳費(fèi)規(guī)定1.繳費(fèi)多少？

每個(gè)月單位繳納9%，再加上1%大額互助；個(gè)人繳納2%，再加上每人每月5塊錢的大額互助

繳費(fèi)基數(shù)為本人的上一年月平均工資，以上一年社會(huì)平均工資3倍為限。如：2005年北京市為8202元。繳費(fèi)年限：一直交到男滿25年，女滿20年；而且要到退休了，開始領(lǐng)取社保養(yǎng)老金，繳納醫(yī)保費(fèi)的義務(wù)才算盡完。用人單位的醫(yī)保繳費(fèi)，約70%用于建立統(tǒng)籌基金，約30%劃入個(gè)人賬戶；職工個(gè)人的繳費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人賬戶。醫(yī)保繳費(fèi)單位繳費(fèi)（個(gè)人工資9%）個(gè)人繳費(fèi)（個(gè)人工資2%）社會(huì)醫(yī)保統(tǒng)籌基金（占繳費(fèi)70%）個(gè)人賬戶（占繳費(fèi)30%）個(gè)人賬戶2，保障有多少？（此數(shù)據(jù)為一個(gè)年度累計(jì)：）

門診：1800元為起付線。超過1800元開始按50%報(bào)銷，2萬封頂。

我國醫(yī)保藥報(bào)銷規(guī)定之一

甲類藥品：無個(gè)人自負(fù)；乙類藥品：個(gè)人部分自負(fù)（一般為10-20%）；丙類藥品：個(gè)人自負(fù)。王先生是某公司在職職員，患糖尿病已有10年，享有醫(yī)保，長年服用治療糖尿病的藥物。按照醫(yī)生開的處方，2007年王先生每月的必備藥物為：一平蘇片2盒、博蘇片3袋、怡開腸溶片4盒、達(dá)美康格列奇特片Ⅱ1盒、鹽酸二甲雙胍腸溶片10盒。鹽酸二甲雙胍腸溶片（0.25g×24片/盒，北京利齡恒泰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)），28.00元/盒；一平蘇片（2.5mg×16片/盒，上海羅氏藥業(yè)有限公司），60.00元/盒；博蘇片（5mg×10片/袋，北京四環(huán)醫(yī)藥股份有限公司），30.00元/袋；怡開腸溶片（120IU×24片/盒，常州千虹生華制藥有限公司），40.00元/盒；達(dá)美康格列奇特片Ⅱ（80mg×60片/盒，天津華津制藥廠），94.00元/盒；假設(shè)上述5種藥中，鹽酸二甲雙胍腸溶片、一平蘇片為甲類藥品；怡開腸溶片、達(dá)美康格列奇特片Ⅱ?yàn)橐翌愃幤罚ň鶠閭€(gè)人自負(fù)10%）；博蘇片為丙類藥品。請(qǐng)問：王先生本年度能從醫(yī)保報(bào)回一共多少元藥費(fèi)？744/月8928/年48002743.27543.227716157住院：1300元為起付線。超過1300元開始報(bào)銷，按照比例報(bào)銷（注一），直到7萬；超過7萬報(bào)銷70%，最高10萬。注：此處這個(gè)比例比較復(fù)雜，與具體金額有關(guān)，與醫(yī)院等級(jí)也有關(guān)，一般可以解決80%左右。醫(yī)院等級(jí)越高可報(bào)銷的比例越低，但相差也就是幾個(gè)百分點(diǎn)。超過上限部分，大額互助解決；購買了商業(yè)醫(yī)療補(bǔ)充險(xiǎn)的單位，可按比例解決醫(yī)保未報(bào)的部分。繳費(fèi)多少與享受待遇的多少，主要體現(xiàn)在個(gè)人帳戶上。因?yàn)閭€(gè)人帳戶是根據(jù)工資水平按比例注入的。工資基數(shù)是1000還是3000，這個(gè)帳戶注入的錢就不一樣。待遇差別只有在這里是體現(xiàn)的，其他的包括住院標(biāo)準(zhǔn)、起付線、封頂線和退休以后的待遇都是一視同仁。醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性體現(xiàn)在只要你生病了，政府提供的保障是一樣的。從繳費(fèi)年限上來說，為了保障退休待遇，醫(yī)保有最低繳費(fèi)年限，比如參保人退休的時(shí)候，女士必須繳夠20年，男士繳夠25年，滿足這個(gè)條件以后，才能享受退休職工的醫(yī)保待遇。如果已經(jīng)不再工作了，但還沒有繳到退休年限，這時(shí)可以參加城鎮(zhèn)無業(yè)居民保險(xiǎn)。如果已經(jīng)超過了勞動(dòng)年齡，可以選擇繼續(xù)參加“一老”的保險(xiǎn)。還可以再辦一下社會(huì)保險(xiǎn)的手續(xù)，補(bǔ)繳參保人不足繳費(fèi)年份的金額，一次補(bǔ)繳，就可以繼續(xù)享受退休職工的待遇。但是，如果參保人離開了這個(gè)城市，換到下一個(gè)城市，以前的繳費(fèi)是不是就作廢了？比如一個(gè)人在北京繳了十年，后來去上海工作了，到上海后從零開始交，最后退休的時(shí)候，算不算北京的十年？如果參保人離開了這個(gè)城市，到了另一個(gè)城市，就應(yīng)該參加當(dāng)?shù)氐谋ｋU(xiǎn)。目前每個(gè)城市的保險(xiǎn)政策都不太一樣。如：就要看上海的政策認(rèn)不認(rèn)北京的這十年。如果是外地人到北京，現(xiàn)在也是分不同的情況。比如說，參保人是不是北京戶口或者最后的戶籍在哪兒，不同情況有不同處理方法。轉(zhuǎn)移這個(gè)問題現(xiàn)在是個(gè)難題。要打破區(qū)域劃分，現(xiàn)在面臨哪些困難？假如說一個(gè)人在北京參加醫(yī)保23年，一直繳費(fèi)到58歲，在他59歲的時(shí)候，轉(zhuǎn)到上海去，在上海繳費(fèi)兩年以后，60歲開始享受退休待遇。他的繳費(fèi)全留在北京，貢獻(xiàn)也在北京，但最后的享受待遇要花錢的時(shí)候在上海，兩個(gè)制度不均衡，不平等，主要是這個(gè)問題。如果將整個(gè)帳戶進(jìn)行轉(zhuǎn)移也存在問題，這個(gè)人在北京時(shí)可能沒有生過病，一分錢都沒有花，但也可能花了很多，遠(yuǎn)遠(yuǎn)比他的繳費(fèi)要多，進(jìn)行帳戶轉(zhuǎn)移的時(shí)候怎么平衡這個(gè)錢。醫(yī)保的不確定因素特別多，所以很難實(shí)現(xiàn)異地轉(zhuǎn)移。醫(yī)保的發(fā)展還是要一步一步進(jìn)行，先解決戶籍人口，然后再解決在北京就業(yè)的人口，再解決其他的外來人口、長期打工者等等。北京的醫(yī)保制度規(guī)定北京醫(yī)療報(bào)銷起付線首次下調(diào)2008年07月03日開始，北京醫(yī)療報(bào)銷起付線首次下調(diào)，門診報(bào)銷起付線降到1800元。同時(shí)，北京市勞動(dòng)保障局推出“一降三升”惠民政策，包括三個(gè)制度。一降：在職職工的門診報(bào)銷，原來起付線是2000元，現(xiàn)在降到1800元。門檻降低了，這對(duì)職工來說是很大的利好消息。第一升：在職職工在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用報(bào)銷比例有提高，2007年調(diào)整以后是報(bào)60%，2008年再提高10%達(dá)到報(bào)70%。這是一降一升。第二升：大型檢查、使用貴重醫(yī)用材料的報(bào)銷比例有所調(diào)整。原來貴重醫(yī)用材料超過500元以上的是50%自付后，余下的50%進(jìn)入報(bào)銷范圍，再按照比例報(bào)銷一部分。現(xiàn)在調(diào)整成70%進(jìn)報(bào)銷范圍。比如，要做一個(gè)2000元的大型檢查。按原報(bào)銷規(guī)定，首先有1000元是要自付的，剩下1000再按比例付?，F(xiàn)在調(diào)整成70%進(jìn)報(bào)銷范圍，如果一個(gè)2000元的檢查，個(gè)人先負(fù)擔(dān)600元，剩下的1400再按比例負(fù)擔(dān)。假設(shè)后期按90%報(bào)銷，比較一下調(diào)整前后參保人報(bào)銷的金額：調(diào)整前報(bào)銷后得到的費(fèi)用：按調(diào)整前報(bào)銷，可得款？2000×50%×90%=900元調(diào)整后可得報(bào)銷款？2000×70%×90%=1260元同樣是花了2000元錢，原來報(bào)銷后才拿到900元，現(xiàn)在可以報(bào)銷到1260元，這個(gè)政策調(diào)整幅度還是比較大的，尤其對(duì)一些貴重醫(yī)用材料。例：在一家國企工作的吳先生，需要做除外腦腫瘤檢查，做的是MRI[核磁共振]，檢查費(fèi)1400元。假設(shè)：MRI[核磁共振]項(xiàng)目個(gè)人自負(fù)10%。吳先生于本年度門診費(fèi)用報(bào)銷已超過起付線。請(qǐng)問：分別按原規(guī)定和2008年醫(yī)保新規(guī)定，他這筆檢查費(fèi)用各能從醫(yī)保報(bào)回多少錢？630770882518252第三升：對(duì)參保人員安裝人工器官的最高報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)提高20%，調(diào)整幅度也是很大的。北京市醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷范圍及標(biāo)準(zhǔn)（2008年7月之前）（1）服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目名稱報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)未經(jīng)改造病房普通床(非醫(yī)療照顧)16元／床日新改造病房普通床(非醫(yī)療照顧)最高限34元／床日家庭病床建床費(fèi)直接納入報(bào)銷范圍(每90天限報(bào)一次)急診觀察室

搶救病房

血液病房床位費(fèi)按市物價(jià)局批準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)納入支付范圍因骨髓移植、血液病放化療病情需要住入層流病房床位費(fèi)納入支付范圍加強(qiáng)病房執(zhí)行《加強(qiáng)病房(1CU)收治標(biāo)準(zhǔn)》，床位費(fèi)納入支付范圍。三、大型設(shè)備檢查

x—射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置(Cr)

核磁共振成像裝置(MRl)

心臟及血管造影X線機(jī)(含數(shù)字減影設(shè)備)

單電子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置(SPECT)

彩色超聲診斷設(shè)備(含彩色多普勒)

醫(yī)用直線加速器

單項(xiàng)檢查治療費(fèi)用>200元的項(xiàng)目個(gè)人負(fù)擔(dān)8％，92％費(fèi)用按規(guī)定納入報(bào)銷范圍。

單項(xiàng)檢查治療費(fèi)用≤200元的，直接納入報(bào)銷范圍。四、天壇醫(yī)院γ刀60％納入報(bào)銷范圍。五、貴重醫(yī)用材料

單項(xiàng)費(fèi)用>500元的貴重醫(yī)用材料(含一次性醫(yī)療器械、一次性進(jìn)口醫(yī)用材料)50％納入報(bào)銷范圍。

吻合器只限食道、直腸吻合術(shù)。此“三升”三項(xiàng)政策中，除了第一項(xiàng)明確針對(duì)在職職工，剩下兩項(xiàng)包括在職職工、一老一小、無業(yè)居民，包括公費(fèi)醫(yī)療、離休干部，都按照這個(gè)政策執(zhí)行。應(yīng)該說覆蓋面非常大，達(dá)到一千多萬人。從2001年開始推行職工醫(yī)保到現(xiàn)在，一直是執(zhí)行2000元的起付標(biāo)準(zhǔn)，沒有調(diào)整過，這次2008年是第一次降低起付線。對(duì)于未達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)可以支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的花費(fèi)，醫(yī)保給報(bào)銷一部分，剩下的部分企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)還可以再報(bào)銷，當(dāng)然補(bǔ)充保險(xiǎn)的形式可以多樣，可以單位管，也可以參加商業(yè)保險(xiǎn)等等。社區(qū)就醫(yī)報(bào)銷比例大2008年新政策，將職工在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例，由目前的60%提高到70%。調(diào)整后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例跟大醫(yī)院比，相差多少？現(xiàn)在在大醫(yī)院看病，門診只能報(bào)銷50%；在社區(qū)看病的報(bào)銷比例提高到70%。用同樣的藥、做同樣的檢查，在社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)比在大醫(yī)院就醫(yī)，報(bào)銷的錢多20%。這個(gè)差別應(yīng)該說還是比較大的，體現(xiàn)政府引導(dǎo)大家去社區(qū)就醫(yī)的目的。這樣逐步使人們形成大病去大醫(yī)院，小病在社區(qū)的就醫(yī)習(xí)慣。這項(xiàng)政策出臺(tái)，醫(yī)?；鹨嘀С鏊膫€(gè)億，這就意味著老百姓少支出四個(gè)億，這是醫(yī)療保險(xiǎn)的支出。北京制度上實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋2008年7月1日起，北京率先實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。從2008年6月25日北京市開始辦理城鎮(zhèn)勞動(dòng)年齡內(nèi)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。至此，北京市的基本醫(yī)保已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了從制度上覆蓋所有人。

從2001年開始推行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。這項(xiàng)政策是解決就業(yè)人員的醫(yī)療問題；2003年又出臺(tái)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療。解決的是農(nóng)村居民的醫(yī)療問題；2007年開始建立城鎮(zhèn)居民“一老一小”醫(yī)療保險(xiǎn)?！耙焕稀本褪侵笩o醫(yī)療保障的老年人；“一小”就是學(xué)生兒童，其中學(xué)生不僅是中小學(xué)，也包括大學(xué)生。老人每年只須繳納130元；“一小”每人年繳50元?！耙焕稀钡膱?bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：住院費(fèi)用報(bào)銷設(shè)定起付線——1300元，1300以上報(bào)銷60%，最高報(bào)銷到7萬?！耙恍　钡膱?bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：住院費(fèi)用報(bào)銷設(shè)定起付線——1300元，1300以上報(bào)銷60%，最高報(bào)銷到17萬。2008年7月1日開始，推出無業(yè)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。解決的是勞動(dòng)年齡內(nèi)的城鎮(zhèn)無業(yè)居民醫(yī)療保障問題，實(shí)際上就是除“一老一小”之外的中間這部分人。這項(xiàng)政策推出后，整個(gè)醫(yī)保制度就完整了，北京市所有就業(yè)人群、城鎮(zhèn)戶口人群、農(nóng)村戶口人群都實(shí)現(xiàn)了無空缺的保障。之所以說是從制度上覆蓋所有人，是因?yàn)槌擎?zhèn)職工醫(yī)保的政策是納入執(zhí)法強(qiáng)制執(zhí)行，要求必須參保外，居民醫(yī)保是實(shí)行自愿參保的。因?yàn)楫吘箙⒈Ｕ呤莻€(gè)體，但是政府必須做到，一旦人們有醫(yī)療的需求，就應(yīng)當(dāng)有適合的制度保障去接應(yīng)。強(qiáng)調(diào)在制度上，做到全覆蓋。北京無業(yè)居民醫(yī)保政策新政面向的是符合條件的無業(yè)居民。具體是需要符合三個(gè)條件：第一，從戶籍條件來講，需要有北京市城鎮(zhèn)戶口；第二，要在勞動(dòng)年齡內(nèi)，女同志從16歲到50歲，男同志從16歲到60歲；第三個(gè)條件就是沒有納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的。據(jù)統(tǒng)計(jì)和推算，2008年全市符合條件的有47萬人，占整個(gè)城鎮(zhèn)居民的人口5%左右。這47萬人里，如果細(xì)分的話殘疾人有5.6萬，低保人員有6萬，其他的都屬于普通的無業(yè)。無業(yè)居民繳費(fèi)分兩個(gè)檔次：一是，一般的無業(yè)居民。按照每人每年繳納700元。其中個(gè)人繳納600元，財(cái)政補(bǔ)貼100元。二是，殘疾人的標(biāo)準(zhǔn)是每年繳納1400元。其中個(gè)人繳納300元，財(cái)政補(bǔ)貼1100元；另外，其中享受低保的人員以及重殘人員是無需個(gè)人繳費(fèi)的。低保人員由財(cái)政全額補(bǔ)貼，重殘人員由殘保金來補(bǔ)貼。整個(gè)無業(yè)居民醫(yī)保政策實(shí)施以后，財(cái)政補(bǔ)助要達(dá)到一個(gè)多億。從保障待遇來講，無業(yè)居民的醫(yī)保報(bào)銷，是參照2007年“一老”的標(biāo)準(zhǔn)制定的。即：住院費(fèi)用報(bào)銷設(shè)定起付線是1300元，1300以上報(bào)銷60%，最高報(bào)銷到7萬。無業(yè)居民醫(yī)保主要解決的是住院的費(fèi)用和門診特殊疾病的費(fèi)用。門診特殊疾病包括三種：腎透析、惡性腫瘤放化療和腎移植以后的抗排異治療。北京醫(yī)?？床∫?guī)定現(xiàn)在北京的定點(diǎn)醫(yī)院是1648家。參保人就醫(yī)采取的是4+X的辦法，實(shí)際上患者就醫(yī)的過程中，并不是只有4家醫(yī)院可以去。按照醫(yī)保的規(guī)定，首先參保人自己選擇4家，推薦在綜合醫(yī)院里選4家，其中一家必須是社區(qū)醫(yī)院，主要解決就近的問題。其次，基本醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)里的中醫(yī)醫(yī)院都是可以報(bào)銷的；第三，北京市A類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，目前包括同仁醫(yī)院、宣武醫(yī)院、友誼醫(yī)院、北大第一醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院、中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、北京大學(xué)首鋼醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院、北京市健宮醫(yī)院、北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院、北京市大興區(qū)人民醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院、北京市石景山醫(yī)院共18家，都可接受參保者就醫(yī)；第四，也可選擇北京市各個(gè)專科醫(yī)院就醫(yī)，包括阜外心血管醫(yī)院、北京市婦產(chǎn)醫(yī)院、北京市口腔醫(yī)院、北京市腫瘤醫(yī)院等100多家。這樣計(jì)算下來，每個(gè)人有將近200家醫(yī)院可以選擇。醫(yī)保采取的是既有選擇又有放開的政策，中醫(yī)、?？坪虯類醫(yī)院是放開的。北京09年看病可報(bào)銷部分不用先交錢再報(bào)銷2009年開始，北京開始實(shí)行“實(shí)時(shí)報(bào)銷、用卡結(jié)算”的醫(yī)療保險(xiǎn)看病報(bào)銷制度。即：實(shí)施后所有的參保人員都要會(huì)有一個(gè)卡，在去看門診的時(shí)候就可以直接刷卡，卡內(nèi)記錄患者的就醫(yī)信息，并把患者門診該自己付的費(fèi)用直接刷卡結(jié)算；剩下可報(bào)銷的費(fèi)用由醫(yī)院通過信息系統(tǒng)上傳，醫(yī)保部門給予處理。以后每個(gè)人就醫(yī)就需要一張卡，不用帶錢了。報(bào)銷時(shí)也不用拿著票據(jù)到單位、到醫(yī)保去報(bào)銷，完全用卡。比如患者看病需要花一百塊錢，按照90%的報(bào)銷比例計(jì)算，自己需要付款？卡付？自己需要付10塊錢。這10塊錢直接從卡里被扣掉（如果卡里的余額夠用，就可以直接支付，如果不夠用，也可以再交現(xiàn)金）；剩下90塊錢交給醫(yī)院和醫(yī)保去解決，不需要患者自己再去操心，省去了整個(gè)報(bào)銷環(huán)節(jié)，方便了患者，也可以防止中間環(huán)節(jié)違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，這將是醫(yī)保結(jié)算方式的一大改革?！侗本┦谢踞t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》第二十九條基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費(fèi)用：

（一）住院治療的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費(fèi)用。

第三十條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付下列醫(yī)療費(fèi)用：

（一）在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，但急診除外；

（二）在非定點(diǎn)零售藥店購藥的；

（三）因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的；

（四）因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；

（五）因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的；（六）在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)治療的；

（七）按照國家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自付的。

各地區(qū)的醫(yī)保也都有相應(yīng)的類似規(guī)定。因此，在交通事故中受傷所花的醫(yī)藥費(fèi)，是不能在醫(yī)保報(bào)銷的。

我國醫(yī)保的注意事項(xiàng)：

1.享受終身，死亡后個(gè)人賬戶如果還有錢可以作為遺產(chǎn)。2.對(duì)醫(yī)院有限制。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院。3.在國外（含港澳臺(tái)地區(qū)）治療不能享受醫(yī)保。4.交通事故引起的不管。5.用藥要受限制，必須是社保范圍內(nèi)的藥，一般進(jìn)口藥和自費(fèi)藥除外。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的比較一般而言，普通疾病會(huì)短暫影響家庭的生活質(zhì)量，而重大疾病會(huì)讓人傾家蕩產(chǎn)，而環(huán)境惡化、食品污染，導(dǎo)致重大疾病發(fā)病率逐年上升，用目前已知的、有限的金錢，控制未來無限、不可承受的風(fēng)險(xiǎn)，這是保險(xiǎn)存在的價(jià)值?？傮w上來說：醫(yī)保：“保”而不“包”，是最基本的生活保障。我國的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)提供的是“低水平，廣覆蓋”的醫(yī)療保障，對(duì)于一些多發(fā)病、常見病提供的保障是很有效的；

但對(duì)于慢性病及重大疾病，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍相當(dāng)重。大病中不少的藥物都排除在醫(yī)保目錄之外，一些必要的藥物、先進(jìn)療法，也不在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)之內(nèi)。

相對(duì)來說，醫(yī)保藥物目錄過于狹窄，許多“救命”的新藥、進(jìn)口藥被排除在醫(yī)保的門檻之外。對(duì)于疑難雜癥、重大疾病，新藥、新材料不斷推出，但醫(yī)保藥物目錄的更新卻嚴(yán)重滯后。除了醫(yī)藥費(fèi)無法完全解決之外，住院及休病假期間，獎(jiǎng)金和各種補(bǔ)貼是要被扣除的，只能拿基本工資。這對(duì)于病人的生活無異于雪上加霜。正因?yàn)獒t(yī)保這些缺陷的存在，所以成就了商業(yè)保險(xiǎn)。商業(yè)保險(xiǎn)：

1.有“?！庇小鞍?/p>

商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)于消費(fèi)者來說，作為保障范圍廣、形式多樣的商業(yè)保險(xiǎn)，具有許多社保所不足的優(yōu)勢(shì)和特性，更具誘惑力。相比之下是有“保”有“包”。商業(yè)保險(xiǎn)中對(duì)于醫(yī)療保障方面有兩種方式，一種是根據(jù)被保險(xiǎn)人支出醫(yī)療費(fèi)用后憑醫(yī)療費(fèi)原始收據(jù)向保險(xiǎn)公司索賠，在最高保險(xiǎn)限額內(nèi)實(shí)報(bào)實(shí)銷，屬于補(bǔ)償型的保障。另一種是定額賠償，例如重大疾病保險(xiǎn)，只要確診患有屬于合同約定的重大疾病時(shí)，保險(xiǎn)公司則賠付約定的保險(xiǎn)金額，與實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用無關(guān)。

商業(yè)保險(xiǎn)比社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)要更細(xì)分險(xiǎn)種與保障，例如住院保險(xiǎn)，上述兩種理賠方式的險(xiǎn)種都有，定額賠償就有住院津貼、手術(shù)津貼等等，消費(fèi)者可根據(jù)個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況與需求購買不同的住院保險(xiǎn)。目前，擁有醫(yī)保的市民購買最多最常見的商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)，主要是重大疾病保險(xiǎn)，既可以補(bǔ)充醫(yī)保不予報(bào)銷的部分，還可以彌補(bǔ)病人的營養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)等等。所以有了社會(huì)保險(xiǎn)，再加上個(gè)性化的商業(yè)保險(xiǎn)的補(bǔ)充，就能讓自己與家人都擁有一把大大的醫(yī)療保護(hù)傘，免去后顧之憂。2.社會(huì)醫(yī)保僅能報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用。由于意外和疾病風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的：護(hù)理費(fèi)用、營養(yǎng)費(fèi)用、誤工費(fèi)用。以及失能之后的生活費(fèi)用，萬一情況下，父母的養(yǎng)老費(fèi)用、子女的教育費(fèi)用、愛人的生活費(fèi)用，等等，醫(yī)保不能解決。商業(yè)保險(xiǎn)能做一個(gè)很好的補(bǔ)充?！半p保險(xiǎn)”是最佳選擇。對(duì)于已經(jīng)擁有醫(yī)保的人來說，購買商業(yè)保險(xiǎn)可從三個(gè)方面考慮：首先，能夠保障現(xiàn)有資金的安全；其次，保障自己的賺錢能力；最后，擁有一些對(duì)親人的責(zé)任保障。

保障現(xiàn)有資金的安全：也就是購買一些大病保險(xiǎn)、醫(yī)療津貼保險(xiǎn)、意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償保險(xiǎn)。

這樣，平日小病小痛，社會(huì)醫(yī)保的門診費(fèi)用就可解決，若住院可讓商業(yè)保險(xiǎn)來補(bǔ)貼；若是不幸患了大病，理賠所得的現(xiàn)金就可用來補(bǔ)充醫(yī)保不予報(bào)銷的不足部分，以減輕自己和家人的負(fù)擔(dān)。當(dāng)然，購買的額度，可根據(jù)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和疾病治療費(fèi)用的多少來定。保障自己的賺錢能力：不幸得了大病、發(fā)生了意外，不僅耗費(fèi)大量的積蓄，自己的收入也可能會(huì)大大減少，這樣一來必然就會(huì)影響家庭的生活水準(zhǔn)，所以提前購買因意外暫時(shí)喪失工作能力的收入保障保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、分紅投資類保險(xiǎn)，不管出現(xiàn)任何意外情況，都能保證自己獲得一定的收入，保證家人的生活不受影響。購買額度可根據(jù)自己的收入水平及消費(fèi)水平來定。擁有一些對(duì)親人的責(zé)任保障：購買商業(yè)保險(xiǎn)不是因?yàn)橛腥艘?，而是因?yàn)橛腥艘粝聛?。商業(yè)保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)的有效補(bǔ)充。很多人在單位都享有非常好的福利，覺得看病都可以報(bào)銷，沒有必要再買商業(yè)保險(xiǎn)。這里涉及到健康保險(xiǎn)的分類：醫(yī)療保險(xiǎn)，保障的是由于看病產(chǎn)生的費(fèi)用；疾病保險(xiǎn)，保障的是由于得病而造成的損失。社會(huì)保險(xiǎn)屬于前者的范疇。例：A先生所在公司提供非常周到的保險(xiǎn)，到他六十歲光榮退休的時(shí)候，突然得知公司給他們買的是團(tuán)體保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人是所有在公司工作的人，不包括退休人員。無奈，他又找到各大商業(yè)保險(xiǎn)公司，想重新給自己買一份保險(xiǎn)，得到的回答都是：已經(jīng)超過投保年齡，無法承保。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，是競(jìng)爭(zhēng)社會(huì)的“避風(fēng)港”，能為勞動(dòng)者提供最“基本”的醫(yī)療保障，但保障程度有限。商業(yè)保險(xiǎn)，也是社會(huì)保障的一部分，投保人可以根據(jù)投保險(xiǎn)種享受到不同保額的保費(fèi)。兩者相比各有其優(yōu)勢(shì)，也各有其不足。在辦理了社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)后，可另行購買部分商業(yè)保險(xiǎn)作為補(bǔ)充，是最佳的選擇。當(dāng)然，這取決于個(gè)人能力。對(duì)于那些從事危險(xiǎn)性相對(duì)較高職業(yè)的人來說，選擇合適的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是至關(guān)重要的，因?yàn)檫@是一種行之有效的轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)的方法。社保有如下不足：1、社保中無工作時(shí)間外的意外報(bào)銷，也無身故補(bǔ)償；2、社保醫(yī)療報(bào)住院費(fèi)用只報(bào)80%--90%，還有其余的10%--20%也要自己出；

3、在社保醫(yī)療中報(bào)的90%醫(yī)療費(fèi)中都是社保內(nèi)規(guī)定的用藥，如有社保范圍外的用藥，不給報(bào)；

4、社保醫(yī)療中很多檢查費(fèi)不報(bào)（如核磁共振、伽瑪?shù)兜龋?；病房費(fèi)用也有一個(gè)限額，如規(guī)定100元每天的床位費(fèi)可報(bào)，若要住200元一天的病房，就只能報(bào)100元；另外有些諸于專家診療、高新尖診療技術(shù)，社保也不報(bào)；

5、社保醫(yī)療只是補(bǔ)償醫(yī)藥費(fèi)，而沒有住院期間的收入損失補(bǔ)償，商業(yè)保險(xiǎn)是可以補(bǔ)償?shù)模?/p>

有的保險(xiǎn)公司的商業(yè)保險(xiǎn)，不只是住院期間收入補(bǔ)償，如果不幸殘廢，也可以買幾十年的殘廢收入補(bǔ)償?shù)鹊龋?/p>

6、社保醫(yī)療是出院后報(bào)銷，商保中的重疾險(xiǎn)是確診后就給錢，如出現(xiàn)大病，是可以彌補(bǔ)很多家庭沒錢治的困境；

7、社保報(bào)銷的部分，與繳費(fèi)時(shí)間長短和繳額有關(guān)系，是有個(gè)限額的；商保則可以按自己要求更高的保額給付，如50萬等等；

社?；鹪p騙案2個(gè)病人一年用600支胰島素2007年09月25日上午，在天津市公安局和平分局經(jīng)偵支隊(duì)的審訊室里，39歲的護(hù)士林君流下了悔恨的淚水，她成了天津首例社?；鹪p騙案的主角。

2007年7月，天津市社?；鸸芾碇行牡墓ぷ魅藛T在核算時(shí)發(fā)現(xiàn)了一件奇怪的事情，一對(duì)患有糖尿病的夫婦在一年之內(nèi)竟然開了600支胰島素。

看著這個(gè)令人匪夷所思的數(shù)字，工作人員立即咨詢了有關(guān)醫(yī)生，醫(yī)生給他們算了一筆賬——按照這對(duì)夫婦的病情，72支是兩人一年的用量。72和600！

巨大的懸殊讓社?；鸸芾碇行牡墓ぷ魅藛T心生疑慮，該中心的負(fù)責(zé)人向警方報(bào)了案。天津市公安局和平分局經(jīng)偵支隊(duì)接報(bào)后，立即著手進(jìn)行調(diào)查。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，這些藥并不是這對(duì)夫婦本人開的，而是由其女兒林君代開的。林君今年39歲，是天津一所醫(yī)院的護(hù)士。她的父母患糖尿病已經(jīng)十個(gè)年頭，在2006年之前一直沒有報(bào)銷過，但在2006年短短的一年內(nèi)，卻拿著二十四萬余元的藥品單據(jù)到社?；鸸芾碇行膱?bào)銷。種種跡象表明，林君有騙保的嫌疑。她開藥的目的絕對(duì)不僅僅是為了治病。

隨著調(diào)查的深入，警方掌握的證據(jù)越來越充分。林君開始交代自己騙保的犯罪事實(shí)。

原來，林君曾經(jīng)在2005年被借調(diào)到社保基金管理中心幫忙，

熟悉了醫(yī)保報(bào)銷的流程。正是這段經(jīng)歷啟發(fā)了她：“我在醫(yī)院工作，開點(diǎn)處方來報(bào)銷豈不是很方便的事？”

林君想出了一條妙計(jì)——模仿醫(yī)師的簽名。為了不露破綻，林君可是下了不少功夫。

11名醫(yī)師的簽名被她模仿得惟妙惟肖，她又找到了經(jīng)常光顧的一家藥店，換下處方上面的藥，改拿別的藥品。

第一次，林君拿著兩萬多元的票據(jù)及病歷來到社保基金管理中心，很順利地報(bào)銷了。就這樣，不到半年時(shí)間，林君就從社保管理中心拿到了近八萬元的報(bào)銷款，這讓她興奮不已。

漸漸地，她又想出了一個(gè)更為快捷的“發(fā)財(cái)?shù)纼骸薄Ｋ业搅怂幍昀习?，“我只買發(fā)票，不買藥了?！彼幍晗群筚u給了她價(jià)值十一萬余元的發(fā)票。隨后，她拿著這些買來的發(fā)票到社保基金管理中心要求報(bào)銷。在2006年一年的時(shí)間里，林君共計(jì)開了價(jià)值二十四萬余元的藥品，社保管理中心已經(jīng)支付給她的報(bào)銷款近八萬元。

冒名報(bào)銷被拆穿還大鬧在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，形形色色的欺詐行為更是層出不窮，最常見的是冒名住院。如姐姐生病了，本身沒有參保，

卻拿妹妹的醫(yī)?？ㄗ≡海硎茚t(yī)保待遇。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院一不留神，就會(huì)被欺詐者蒙混過關(guān)，造成社?；鸬膿p失。在參保人欺詐之外，一些醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院亦通過種種方式“渾水摸魚”，工作人員表示，其中最突出的就是分解住院?！氨热玑t(yī)保享有者有5000元的定額醫(yī)療保險(xiǎn)，也就是治好這個(gè)病醫(yī)院只能收取5000元。有些醫(yī)院一算，覺得沒錢可賺。就讓病人住上一段時(shí)間，讓其出院，然后再次住院，這樣就能再次收取5000元?！?007年4月，一位馮姓珠海市民想利用通過網(wǎng)絡(luò)聊天認(rèn)識(shí)的參保職工劉某的參保身份，報(bào)銷自己治療糖尿病的費(fèi)用。于是他偽造了中大五院的門診病歷、病情證明書、門診處方、收費(fèi)單據(jù)等系列資料，提交到社保中心醫(yī)?？埔髨?bào)銷。中心負(fù)責(zé)報(bào)銷審批的醫(yī)生經(jīng)過核查，發(fā)現(xiàn)都是虛假資料，不予報(bào)銷。被揭穿后，馮不僅不知悔改，反而大吵大鬧，甚至威脅現(xiàn)場(chǎng)工作人員。待到工作人員欲報(bào)警時(shí)，馮卻不見蹤影。

⒎5失業(yè)保險(xiǎn)

⒎⒌1概念

（一）失業(yè)人員的界定我國《失業(yè)保險(xiǎn)條例》對(duì)參保人員的覆蓋范圍很廣，但并不是所有失去工作的人都是失業(yè)人員。失業(yè)人員是指那些在法定年齡之內(nèi)、有勞動(dòng)能力、有就業(yè)愿望，但是沒有找到工作或者失去原來工作的人；而不包括那些不想工作和沒有勞動(dòng)能力的人，更排除了退休人員。（二）失業(yè)保險(xiǎn)

國家通過立法強(qiáng)制實(shí)行的，由社會(huì)集中建立基金，對(duì)勞動(dòng)年齡人口中有勞動(dòng)能力并有就業(yè)意愿的成員，當(dāng)其因非自身原因暫時(shí)失去勞動(dòng)機(jī)會(huì)，無法獲得維持生活所必需工資收入時(shí)，由國家或社會(huì)為其提供基本生活保障，并促進(jìn)其重新就業(yè)的制度。

（三）失業(yè)保險(xiǎn)制度

由國家法律確定的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度。

1、社會(huì)目標(biāo)：縮小勞動(dòng)者之間的收入差距，維持失業(yè)人員及其家庭的基本生活，從而維持社會(huì)安定。2、經(jīng)濟(jì)目標(biāo)：保護(hù)勞動(dòng)力資源，保證勞動(dòng)力的合理流動(dòng)，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。⒎⒌2失業(yè)保險(xiǎn)制度的類型

（一）強(qiáng)制性失業(yè)保險(xiǎn)制度：大部分國家實(shí)行該種制度

（二）非強(qiáng)制性失業(yè)保險(xiǎn)制度：少數(shù)幾個(gè)西歐國家

（三）失業(yè)補(bǔ)助制度：澳大利亞和新西蘭等少數(shù)幾個(gè)國家

（四）雙重失業(yè)保險(xiǎn)制度：德國

（五）中國：既有強(qiáng)制性的，也有非強(qiáng)制性的⒎⒌3資格條件

（一）年齡條件：必須是處于法定勞動(dòng)年齡階段的人口。

（二）身份條件：必須具有曾經(jīng)就業(yè)及繳納失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)的身份條件。（三）原因條件：由于非自愿原因而失業(yè)的勞動(dòng)者，才有享受失業(yè)保險(xiǎn)的待遇。

（四）主觀條件：必須具備勞動(dòng)能力，并在主觀上具備就業(yè)意愿，還必須有再就業(yè)的勞動(dòng)能力和本領(lǐng)。⒎⒌4失業(yè)保險(xiǎn)基金

（一）來源

1、企業(yè)和雇主：其負(fù)擔(dān)的費(fèi)用其實(shí)是勞動(dòng)力價(jià)值的一部分。

2、勞動(dòng)者本人：是失業(yè)保險(xiǎn)的直接受益人，理應(yīng)繳費(fèi)。

3、政府：負(fù)擔(dān)部分失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)用，可保證失業(yè)保險(xiǎn)政策的實(shí)施。

失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)來源：由單位和個(gè)人共同繳納。單位按照本單位工資總額的2%繳納；個(gè)人按照本人工資的1%繳納。社會(huì)失業(yè)保險(xiǎn)基金來源：?jiǎn)挝焕U納：本單位工資總額2%個(gè)人繳納：本人工資1%失業(yè)保險(xiǎn)基金中最重要的組成是失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)，此外還有政府的財(cái)政補(bǔ)貼、失業(yè)保險(xiǎn)基金的利息等。（二）分擔(dān)方式

1、全部由企業(yè)和被保險(xiǎn)人雙方負(fù)擔(dān)：如希臘、法國、日本等。

2、由企業(yè)和被保險(xiǎn)人雙方負(fù)擔(dān)，政府進(jìn)行適當(dāng)?shù)馁Y助：德國、瑞典、荷蘭、丹麥等。

3、全部由企業(yè)承擔(dān)：如美國。

4、全部由政府一方負(fù)擔(dān)：匈牙利、智利、澳大利亞、新西蘭等。

⒎⒌5待遇給付（一）失業(yè)保險(xiǎn)給付項(xiàng)目包括：失業(yè)保險(xiǎn)金、失業(yè)期間的醫(yī)療補(bǔ)助、失業(yè)期間死亡人員的喪葬撫恤金。（二）待遇給付的確定

1、應(yīng)能保證基本生活需要

2、必須低于失業(yè)者在職時(shí)的收入

3、要與工齡、原工資掛鉤

失業(yè)保險(xiǎn)金失業(yè)保險(xiǎn)金的標(biāo)準(zhǔn)：低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY、高于城市居民最低生活保障水平，各地有所不同。保險(xiǎn)金的給付時(shí)間長短，根據(jù)繳納失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)的時(shí)間來決定。如果單位和本人累計(jì)繳費(fèi)時(shí)間滿1年但是不足5年，最多能領(lǐng)12個(gè)月的失業(yè)保險(xiǎn)金；繳費(fèi)滿5年不足10年，則最多可以領(lǐng)18個(gè)月；繳費(fèi)滿10年以上的，領(lǐng)取時(shí)間不能超過24個(gè)月。失業(yè)金領(lǐng)取時(shí)長標(biāo)準(zhǔn)（與繳費(fèi)時(shí)長關(guān)系）繳費(fèi)：≥1年＜5年繳費(fèi)：≥5年＜10年繳費(fèi)：≥

10年領(lǐng)?。骸?2個(gè)月領(lǐng)?。骸?/p>

18個(gè)月領(lǐng)?。骸?/p>

24個(gè)月北京市失業(yè)保險(xiǎn)金

發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)1999年發(fā)布的《北京市失業(yè)保險(xiǎn)規(guī)定》中，北京市失業(yè)保險(xiǎn)金標(biāo)準(zhǔn)與最低工資標(biāo)準(zhǔn)單向掛鉤，即失業(yè)保險(xiǎn)金的五檔標(biāo)準(zhǔn)分別為最低工資標(biāo)準(zhǔn)的70％至90％，并隨最低工資標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整而調(diào)整。近幾年來，由于最低工資標(biāo)準(zhǔn)的不斷調(diào)整，造成失業(yè)保險(xiǎn)金標(biāo)準(zhǔn)較高，影響了失業(yè)人員再就業(yè)的積極性，不利于促進(jìn)再就業(yè)。北京市2008年

失業(yè)保險(xiǎn)金發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)失業(yè)人員每月至少可以領(lǐng)到502元失業(yè)保險(xiǎn)金。2008年6月30日，北京市勞動(dòng)保障局公布了2008年失業(yè)保險(xiǎn)金發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)自7月1日起執(zhí)行。北京市現(xiàn)行的失業(yè)保險(xiǎn)金月發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)，按繳費(fèi)年限分為5個(gè)檔次。失業(yè)保險(xiǎn)金月發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)在現(xiàn)行基礎(chǔ)上，每檔增加80元。此外，為鼓勵(lì)就業(yè)，從領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金第13個(gè)月起，無論符合哪檔條件，失業(yè)保險(xiǎn)金月發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)一律按502元發(fā)放。調(diào)整后的失業(yè)保險(xiǎn)金發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)自2008年7月1日起執(zhí)行，其醫(yī)療補(bǔ)助金、供養(yǎng)直系親屬的撫恤金均按規(guī)定做相應(yīng)調(diào)整。

對(duì)在2008年7月1日前，已經(jīng)辦理了領(lǐng)取一次性失業(yè)保險(xiǎn)金手續(xù)的人員，不再補(bǔ)發(fā)。農(nóng)民合同制職工一次性生活補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)也將隨之增加80元，由現(xiàn)行258元調(diào)至338元。最新標(biāo)準(zhǔn)：

與最低工資標(biāo)準(zhǔn)脫鉤修改后的《規(guī)定》指出，失業(yè)保險(xiǎn)金標(biāo)準(zhǔn)的確定及調(diào)整，根據(jù)失業(yè)人員失業(yè)前繳納失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)的年限，按照低于北京市最低工資標(biāo)準(zhǔn)、高于城市居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)的原則，結(jié)合北京市經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r及居民生活水平等因素，由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同財(cái)政部門提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)并公布后執(zhí)行。這意味著北京市失業(yè)保險(xiǎn)金標(biāo)準(zhǔn)，不再與最低工資標(biāo)準(zhǔn)單向掛鉤，以避免因保障水平過高而產(chǎn)生福利化傾向。在實(shí)行個(gè)人繳納失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)之前，國家規(guī)定計(jì)算的工齡也看作繳費(fèi)年限。而重新就業(yè)后如果再次失業(yè)，繳費(fèi)時(shí)間重新計(jì)算，領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的期限和上次失業(yè)應(yīng)領(lǐng)取而還沒有領(lǐng)取的期限合并計(jì)算，但是最長不能超過24個(gè)月。

如果失業(yè)人員重新就業(yè)，或者失業(yè)人員開始享受基本養(yǎng)老待遇、應(yīng)征服兵役、移居境外、被判刑收監(jiān)執(zhí)行或者被勞動(dòng)教養(yǎng)時(shí)，就不能領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金，也不能享受其他失業(yè)保險(xiǎn)待遇。當(dāng)然，沒有正當(dāng)理由，拒不接受指定部門介紹的工作，同樣不能領(lǐng)到失業(yè)保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)金領(lǐng)取條件：根據(jù)我國《失業(yè)保險(xiǎn)條例》規(guī)定，領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員要同時(shí)具備3個(gè)條件：一是按照規(guī)定參加失業(yè)保險(xiǎn)，所在單位和本人已履行繳費(fèi)義務(wù)滿1年；二是非因本人意愿而中斷就業(yè)；三是已辦理失業(yè)登記，并有求職要求的失業(yè)人員。領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的失業(yè)人員一定是“非因本人意愿而中斷就業(yè)”，包括“終止勞動(dòng)合同的，被用人單位解除勞動(dòng)合同的，被用人單位開除、除名和辭退的”人員。但如果單位以暴力、威脅、非法限制人身自由的手段強(qiáng)迫勞動(dòng)，或者不按合同規(guī)定發(fā)工資、提供勞動(dòng)條件而使其辭職，也可以享受失業(yè)保險(xiǎn)。判斷是否非自愿失業(yè)張先生是一家廣告公司的平面設(shè)計(jì)人員，月薪2500元，與公司簽訂了一年的勞動(dòng)合同。工作3個(gè)月后，他發(fā)現(xiàn)許多公司的平面設(shè)計(jì)人員工資比他高，因此他主動(dòng)提出辭職，想找一份薪金更豐厚的工作。在將近一個(gè)月的時(shí)間里，他都沒有找到合適的工作。張