萬古霉素中國專家共識(shí)

萬古霉素2011中國專家共識(shí)內(nèi)容共識(shí)背景及概述1藥理學(xué)及血藥監(jiān)測2微生物學(xué)及藥敏3MRSA診治4使用療程5背景院內(nèi)感染革蘭陽性菌上升，MRSA引人注目治療MRSA依然首選萬古萬古歷經(jīng)半個(gè)世紀(jì)，東方鏈霉菌產(chǎn)生的活性成分(1956年)，F(xiàn)DA批準(zhǔn)使用(1958年)全球僅9株金葡菌耐藥，被譽(yù)抗生素最后一道防線背景中國新藥與臨床雜志發(fā)起，專家起草制定本共識(shí)抗感染專家翁心華及臨床藥理學(xué)家黃仲義牽頭27名專家歷時(shí)一年策劃組織，3次專家集體討論萬古霉素：概述屬于三環(huán)糖肽類抗生素，有一定抗生素后效應(yīng)時(shí)間依賴性抗菌藥（PAE1－2h）療效與給藥間隔內(nèi)濃度大于MIC時(shí)間(T>MIC)有關(guān)最佳殺菌濃度為4～5倍MIC(AUC0-24/MIC>400時(shí)，可使細(xì)菌清除)現(xiàn)臨床應(yīng)用的是高效液相層析技術(shù)純化產(chǎn)品萬古霉素β含量不低于95%，發(fā)酵中其他雜志<4%，為乳白色凍干粉針，溶解后為透明溶液。

輸注速率5mg/mL靜脈輸注至少滴注1h，或最大輸注速率應(yīng)<10mg/min穩(wěn)定性室溫(1至30℃)下保存，配制后的溶液應(yīng)盡早使用，若必須保存，則可保存于室溫、冰箱內(nèi)，在24小時(shí)內(nèi)使用萬古霉素專家共識(shí)共識(shí)背景及概述1藥理學(xué)及血藥監(jiān)測2微生物學(xué)及藥敏3MRSA診治4使用療程5萬古霉素吸收、分布、代謝、消除過程吸收(生物利用度)[A]腹腔注射：38%口服：幾乎不吸收代謝

[M]體內(nèi)基本不代謝分布

[D]蛋白結(jié)合率：30%-55%各體液分布廣泛(除腦脊液外)表觀分布容積：0.2-1.25L/kg腦膜無炎癥：0-4mg/L腦膜有炎癥：6.4-11.1mg/L消除

[E]腎清除率為1.09~1.37mL/(kg?min)90%以原型經(jīng)腎清除，微量經(jīng)膽汁消除普通血透與腹透均不能清除消除半衰期(h)正常腎功能兒童早產(chǎn)兒腎衰4-65-114.3-21.6延長萬古霉素藥物相互作用不得合用氨茶堿、磷酸地塞米松、苯巴比妥鈉以及堿性溶液等堿性藥物二甲雙胍、曲司氯銨等經(jīng)腎小管排泄或排泄陽離子藥物慎用：利尿劑、氨基糖苷類等具有腎損害的其他藥物由于萬古霉素能增強(qiáng)神經(jīng)肌肉阻斷作用，故當(dāng)與雷庫溴銨等阻斷劑合用時(shí)應(yīng)調(diào)整阻斷劑劑量萬古霉素與華法林合用時(shí)會(huì)影響凝血酶原時(shí)間，增大出血危險(xiǎn)，萬古霉素使華法林作用增強(qiáng)45%萬古霉素藥物相互作用藥物名稱臨床癥狀及處置方法機(jī)理及危險(xiǎn)因素全身麻醉藥硫噴妥鈉等同時(shí)給藥時(shí)可出現(xiàn)紅斑、組胺樣潮紅、過敏反應(yīng)等副作用在全身麻醉開始前1小時(shí)停止靜滴本藥機(jī)理：全身麻醉有致過敏釋放組胺的作用，本品也有釋放組胺作用，但其相互作用的機(jī)理不明有腎毒性和耳毒性的藥物氨基糖苷類抗生素阿米卡星、妥布霉素等含鉑抗腫瘤藥物順氯氨鉑等可引起腎功能、聽覺的損害及加重，所以應(yīng)避免連用，若必須合并用藥應(yīng)慎重給藥機(jī)理：兩種藥物均有腎毒性和耳毒性其相互作用的機(jī)理不明危險(xiǎn)因素：腎功能損害、老年及長期用藥患者有腎毒性藥物兩性霉素Ｂ環(huán)孢菌素可引起腎功能的損害及加重所以應(yīng)避免連用，若必須合并用藥應(yīng)慎重給藥機(jī)理：兩種藥物均有腎毒性其相互作用的機(jī)理不明危險(xiǎn)因素：腎功能損害、老年及長期用藥患者萬古霉素作用機(jī)制萬古霉素：抑制細(xì)胞壁的合成1萬古霉素：影響細(xì)胞膜的通透性1萬古霉素：抑制細(xì)菌漿內(nèi)RNA合糖體(mRNA)THFA(四氫葉酸)DHFA(二氫葉酸)[細(xì)菌細(xì)胞]30×××萬古霉素給藥劑量與調(diào)整腎功能正?；颊撸?5~20mg/kg，靜脈滴注每12h一次不同腎功能狀態(tài)患者萬古霉素給藥間歇推薦腎功不全肌酐清除率(ml/min)萬古霉素給藥間歇正?！?01gQ12H輕度20－500.5gQ12-24H中度10－190.5gQ24－48H重度<100.5gQ48-96H間歇血液透析一般4-7天給1g，結(jié)合血藥濃度調(diào)整給藥血液濾過一般Q24-48H，結(jié)合血藥濃度調(diào)整給藥Ccr＝(140-年齡)×體重(kg)/72×Scr(mg/dl).女性按計(jì)算結(jié)果×0.85.萬古霉素的安全性不良反應(yīng)發(fā)生情況腎功能損害發(fā)生率約1%~5%，與其他常用抗菌藥物沒有差別常規(guī)用藥劑量(15~20mg?kg-1)導(dǎo)致腎功能損害少見耳毒性近年來的報(bào)道越來越少，隨純度提高已非常罕見單藥治療患者不推薦監(jiān)測耳毒性紅人綜合癥與藥物純度和輸液速度有關(guān)由于藥物純度提高，如果1g藥物輸液速度不短于60min，一般不會(huì)發(fā)生這種反應(yīng)其他胃腸道反應(yīng)、注射部位疼痛、過敏反應(yīng)、血小板減少、白細(xì)胞減少、嗜酸性粒細(xì)胞增加等發(fā)生率都很低萬古霉素血藥濃度監(jiān)測-不需常規(guī)監(jiān)測合用其他耳、腎毒性藥物的患者腎功能不全、老年人、新生兒等特殊群體患者目前推薦應(yīng)用大劑量萬古霉素來維持其血清谷濃度在15-20mg/L的患者并且長療程患者適應(yīng)癥首次監(jiān)測血藥濃度：宜同時(shí)監(jiān)測血藥峰、谷濃度之后如需連續(xù)監(jiān)測：可僅監(jiān)測谷濃度3-4個(gè)維持劑量后：在下一次給藥前采集血清谷濃度血樣透析患者：血藥濃度監(jiān)測宜在透析結(jié)束后6h進(jìn)行治療濃度范圍：谷濃度5~10mg/L；峰濃度20~40mg/L可能的中毒濃度為谷濃度>10mg/L，峰濃度>50mg/L現(xiàn)有證據(jù)不支持通過監(jiān)測萬古霉素峰濃度來降低腎毒性發(fā)生率血谷濃度過低（<10mg/L）與萬古中介出現(xiàn)有關(guān)MIC<1mg/L時(shí)，1g,Q12h可達(dá)AUC0-24/MIC>400,細(xì)菌清除MIC>2mg/L時(shí)，難以達(dá)到AUC0-24/MIC>400,建議換藥萬古霉素專家共識(shí)共識(shí)背景及概述1藥理學(xué)及血藥監(jiān)測2微生物學(xué)及藥敏3MRSA診治4微生物學(xué)及藥敏3使用療程5萬古霉素藥敏檢測方法的選擇抗菌藥物常用藥敏檢測方法紙片擴(kuò)散法稀釋法Etest宏量稀釋法微量稀釋法瓊脂稀釋法美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）推薦的萬古霉素敏感性測定方法為保證將治療的風(fēng)險(xiǎn)性降到最低，2006年，CLSI改變了萬古霉素對金黃色葡萄球菌藥敏折點(diǎn)，使萬古霉素的體外藥敏結(jié)果與臨床治療效果更為符合。2005年≤4mg/L敏感4－16mg/L中介

≥32mg/L耐藥2006年≤2mg/L敏感4－8mg/L中介

≥16mg/L耐藥萬古霉素對革蘭陽性菌

耐藥變遷及對臨床治療影響細(xì)菌主要發(fā)現(xiàn)MRSA1.抗菌活性良好2.全球僅9株耐藥菌株3.2010年國內(nèi)監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株4.hVISA與VISA：臨床意義仍存爭議概念檢測尚無標(biāo)準(zhǔn)缺乏好的回顧研究不同研究結(jié)果不一腸球菌耐糞腸球菌：0.3-1.1%；耐屎腸球菌：3.5%-4.1%（我國）PRSP未檢出耐萬古霉素的肺炎鏈球菌和溶血鏈球菌其他迄今全球未報(bào)道耐萬古霉素的艱難梭菌、李斯特菌、棒狀桿菌等陽性菌PRSP=青霉素耐藥的肺炎鏈球菌MIC>4mg/LVRSA:萬古霉素耐藥金黃色葡萄球菌

VISA:萬古霉素中介敏感金黃色葡萄球菌

HVRSA:萬古霉素異質(zhì)性耐藥金黃色葡萄球菌(HETERO-VRSA)

各國判斷金黃色葡萄球菌萬古霉素耐藥折點(diǎn)不完全相同:

美國CLSI2006年的新標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定MIC≥16ΜG/ML為耐藥,4～8ΜG/ML為中介,≤2ΜG/ML為敏感

英國BSAC及瑞典SRAG標(biāo)準(zhǔn),MIC≥8ΜG/ML即為耐藥

萬古霉素敏感性下降的金黃色葡萄球菌分為3種:hVRSA是指親代菌株對萬古霉素敏感,但含有對萬古霉素中介甚至完全耐藥的亞克隆,出現(xiàn)頻率為10-6或以上,可用萬古霉素選擇平板篩選出來,并且在無抗生素的培養(yǎng)基上連續(xù)培養(yǎng)9d以上耐藥性保持穩(wěn)定

。hVRSA是在萬古霉素藥物平板上反復(fù)篩選出來的亞克隆,存在體外誘導(dǎo)的因素,大部分hVRSA是通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)的,其臨床意義仍不明確。美國CDC規(guī)定hVRSA目前僅用于實(shí)驗(yàn)室研究,結(jié)果不作為臨床報(bào)告。萬古霉素專家共識(shí)共識(shí)背景及概述1藥理學(xué)及血藥監(jiān)測2微生物學(xué)及藥敏3MRSA診治4MRSA診治4使用療程5MRSA感染治療MRSA診治兒科其他骨關(guān)節(jié)感染感染性心內(nèi)膜炎皮膚及軟組織感染中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染血流感染肺炎經(jīng)驗(yàn)性抗MRSA治療指征

一、社區(qū)獲得性肺炎(CAP)其他：當(dāng)?shù)貦z出率高、有MRSA感染或定植病史、與感染患者有密切接觸史靜脈毒癮從事身體密切接觸的某些體育運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)員(如：橄欖球)群聚/不健康的生活方式如軍營中的士兵、監(jiān)獄中的犯人免疫功能低下或罹患多種嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病流感并發(fā)細(xì)菌性肺炎重癥肺炎，且影像學(xué)呈現(xiàn)壞死性肺炎危險(xiǎn)因素GRAFFUNDEREM，VENEZIARA.Riskfactorsassociatedwithnosocomialmethicillin-resistantStaphylococcusaureus(MRSA)infectionincludingprevioususeofantimicrobials[J].JAntimicrobChemother,2002,49(6):999-1005.萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)（2011版）[J].中國新藥與臨床雜志,2011,30(8):e561-573.經(jīng)驗(yàn)性抗MRSA治療指征

二、醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)其他：當(dāng)?shù)貦z出率高、有MRSA感染或定植病史、與感染患者有密切接觸史嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克下呼吸道分泌物涂片鏡檢見到革蘭陽性球菌近3月內(nèi)接受抗菌藥物治療史機(jī)械通氣治療≥5天年齡≥65歲長期住院特別是長期住ICU，或來自護(hù)理院者，或近90天曾住院≥2次以及在門診接受化療、透析和傷口處理者危險(xiǎn)因素具備2項(xiàng)危險(xiǎn)因素者經(jīng)驗(yàn)性抗MRSA治療的指征更強(qiáng)萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)（2011版）[J].中國新藥與臨床雜志,2011,30(8):e561-573.PEAF，VIALEP.TheAntimicrobialtherapypuzzle:couldpharmacokinetic-pharmacodynamicrelationshipsbehelpfulinaddressingtheissueofappropriatepneumoniatreatmentincriticallyillpatients?[J].ClinInfectDis,2006,42(12):1764-1771.三、PRSPPRSP=青霉素耐藥的肺炎鏈球菌青霉素MIC≥4mg/ml時(shí)對β內(nèi)酰胺類嚴(yán)重過敏者如果存在PRSP風(fēng)險(xiǎn)(如發(fā)病前3個(gè)月內(nèi)用過抗生素)住院(包括住ICU)的重癥CAP患者治療指征經(jīng)驗(yàn)性抗MRSA治療耐藥腸球菌肺炎的指征：萬古霉素僅可用于內(nèi)酰胺酶陽性、青霉素耐藥的糞腸球菌確診者，但此種情形很少見萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)（2011版）[J].中國新藥與臨床雜志,2011,30(8):e561-573.MRSA感染治療用藥萬古霉素治療肺炎特別是HAP(含VAP)要求谷濃度達(dá)到15mg/l~20mg/l腎功能正常者給藥劑量15-20mg/kgq8-12h感染類型治療類型推薦CAP經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合MSSA敏感藥物*直至鑒定為MRSA時(shí)改用萬古霉素PRSP(分離率10%)目標(biāo)性肺炎鏈球菌青霉素MIC4mg/l，不作為經(jīng)驗(yàn)性治療HAP經(jīng)驗(yàn)性適用于近3月內(nèi)未使用過糖肽類藥物者目標(biāo)性MRSA對萬古霉素MIC＜2mg/L者*敏感藥物=苯唑西林、雙氯西林、頭孢唑啉等MRSA感染治療MRSA診治兒科其他骨關(guān)節(jié)感染感染性心內(nèi)膜炎皮膚及軟組織感染中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染血流感染肺炎血流感染的經(jīng)驗(yàn)治療：成人感染類型治療推薦危及生命的血流感染(無明顯病灶)抗假單胞菌碳青霉烯類抗假單胞菌氨基糖苷類聯(lián)合第三、四代頭孢菌素哌拉西林/他唑巴坦或替卡西林/克拉維酸疑MRSA：加用萬古霉素疑VRE：加用利奈唑胺或奎努普汀/達(dá)福普汀靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染萬古霉素達(dá)托霉素如免疫功能缺陷(燒傷或粒細(xì)胞缺乏)萬古霉素聯(lián)合抗假單胞菌第三代頭孢菌素或抗假單胞菌青霉素、碳青霉烯類、第三代頭孢菌素聯(lián)合抗假單胞菌氨基糖苷類血流感染的經(jīng)驗(yàn)治療：成人病原治療非復(fù)雜性血流感染應(yīng)給予至少2周萬古霉素或達(dá)托霉素6mg/kgqd靜脈滴注復(fù)雜性血流感染依據(jù)感染的嚴(yán)重程度，建議療程4-6周可應(yīng)用達(dá)托霉素8-10mg/kgqdMRSA血流感染不推薦在萬古霉素加用慶大霉素或利福平應(yīng)進(jìn)行臨床評估明確感染源和感染程度，并對其他部位感染進(jìn)行清除和/或清創(chuàng)推薦起始血培養(yǎng)陽性2-4天后再行血培養(yǎng)，而后根據(jù)需要進(jìn)行，以明確血流感染是否清除推薦對所有血流感染成人患者行超聲心動(dòng)圖檢查以明確有否合并心內(nèi)膜炎LiuC,etal.ClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericafortheTreatmentofMethicillin-ResistantStaphylococcusAureusInfectionsinAdultsandChildren.CID2011:52(3):e18-e55.萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)（2011版）[J].中國新藥與臨床雜志,2011,30(8):e561-573.MRSA感染治療MRSA診治兒科其他骨關(guān)節(jié)感染感染性心內(nèi)膜炎皮膚及軟組織感染中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染血流感染肺炎神經(jīng)外科圍手術(shù)期預(yù)防性治療MRSA手術(shù)類型普通清潔手術(shù)創(chuàng)傷或植入物手術(shù)頭孢唑林1.0g切皮前1小時(shí)內(nèi)靜脈應(yīng)用MRSA高發(fā)病區(qū)萬古霉素1.0g切皮前1小時(shí)內(nèi)靜脈應(yīng)用中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRSA感染的治療MRSA導(dǎo)致CNS感染常是神經(jīng)外科操作的并發(fā)癥常與鄰近的感染灶相關(guān)菌血癥以及感染性心內(nèi)膜炎血行傳播的并發(fā)癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRSA感染可選擇抗生素非常有限MRSA多重耐藥許多抗生素不能透過血腦屏障以達(dá)到治療濃度目前針對中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRSA感染無RCT研究萬古霉素一直是首選藥物經(jīng)驗(yàn)治療：選用第3代、第4代頭孢菌素或美羅培南聯(lián)合萬古霉素中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRSA感染的治療感染類型首選治療替代治療腦膜炎靜脈萬古霉素治療2周萬古霉素聯(lián)合利福平600mg/d或300-450mgbid利奈唑胺600mgPO或IVbidTMP-SMX5mg/kgIVq8-12h腦膿腫、硬膜下積膿和硬脊膜下膿腫評估后進(jìn)行外科切除膿腫或膿腫引流萬古霉素IV4-6周萬古霉素聯(lián)合利福平600mg/d或300-450mgbid細(xì)菌性海綿竇或靜脈竇栓塞外科評估手術(shù)切除和引流感染源或膿腫萬古霉素IV4-6周萬古霉素聯(lián)合利福平600mg/d或300-450mgbid小兒患者萬古霉素中樞神經(jīng)系統(tǒng)分流管感染：推薦拔管，重復(fù)多次腦脊液培養(yǎng)陰性時(shí)，考慮重新置管MRSA感染治療MRSA診治兒科其他骨關(guān)節(jié)感染感染性心內(nèi)膜炎皮膚及軟組織感染中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染血流感染肺炎中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱定義發(fā)熱：單次口溫測定≥38.3℃或體溫≥38.0℃持續(xù)超過1小時(shí)中性粒細(xì)胞缺乏：ANC＜0.5×109/L或預(yù)期以后48小時(shí)減至＜0.5×109/L經(jīng)驗(yàn)性治療原則對于預(yù)期中性粒細(xì)胞缺乏的時(shí)間較長(>7天)或嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏(ANC≤100細(xì)胞/mm3)和/或存在明顯的內(nèi)科合并病，如低血壓、肺炎、新發(fā)腹痛或神經(jīng)系統(tǒng)變化的高?；颊撸瑧?yīng)盡早住院進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療首選抗革蘭氏陰性桿菌廣譜抗生素ANC=中性粒細(xì)胞減少M(fèi)RSA經(jīng)驗(yàn)性治療指征任一部位的皮膚或軟組織感染臨床疑有嚴(yán)重導(dǎo)管相關(guān)感染

(例如經(jīng)導(dǎo)管輸液時(shí)發(fā)冷或寒顫和導(dǎo)管出入部位周圍蜂窩織炎)

X線攝片檢查確認(rèn)的肺炎嚴(yán)重黏膜炎，尤其是應(yīng)用氟喹諾酮類藥物預(yù)防耐甲氧西林金黃色葡萄球菌或耐青霉素肺炎鏈球菌定植在最終鑒定和敏感性檢測結(jié)果出來前，血培養(yǎng)革蘭氏陽性細(xì)菌陽性血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或有其他嚴(yán)重膿毒癥證據(jù)治療指征FREIFELDAG,BOWEJ,SEPKOWITZKA.,etal.Clinicalpracticeguidelinefortheuseofantimicrobialagentsinneutropenicpatientswithcancer:2010UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica[J].ClinInfectDis,2011,52(4):427－431.發(fā)熱和中性粒細(xì)胞缺乏期間調(diào)整抗菌藥物的選擇革蘭陽性菌感染部位和/或分離出MRSA應(yīng)加用抗MRS藥物中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者初始應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量的抗革蘭氏陰性菌廣譜抗生素治療后血液動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定者，應(yīng)擴(kuò)大抗菌譜，包括覆蓋耐藥革蘭氏陰性、革蘭氏陽性和厭氧細(xì)菌及真菌在內(nèi)的抗菌藥物，此時(shí)可以選用抗MRS藥物FREIFELDAG,BOWEJ,SEPKOWITZKA.,etal.Clinicalpracticeguidelinefortheuseofantimicrobialagentsinneutropenicpatientswithcancer:2010UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica[J].ClinInfectDis,2011,52(4):427–431.MRSA感染治療MRSA診治兒科其他骨關(guān)節(jié)感染感染性心內(nèi)膜炎皮膚及軟組織感染中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染血流感染肺炎骨關(guān)節(jié)感染

一、化膿性骨髓炎抗菌治療前先留取相應(yīng)標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果盡早開始抗生素經(jīng)驗(yàn)治療，根據(jù)患者個(gè)體情況可選擇胃腸外、口服或先胃腸外繼以口服應(yīng)同時(shí)進(jìn)行外科清創(chuàng)去除死骨或異物，但通常不需外科處理治療MRSA骨髓炎的療程至少8周經(jīng)驗(yàn)治療初始推薦后續(xù)治療化膿性骨髓炎80%為金葡菌萬古霉素1.0q12h或達(dá)托霉素6mg/kgqd靜脈滴注復(fù)方磺胺甲噁唑2片bid首劑加倍聯(lián)合利福平600mgqd、利奈唑胺600mgbid或克林霉素600mgtid口服可在上述抗生素的基礎(chǔ)上加用利福平口服骨關(guān)節(jié)感染

二、化膿性關(guān)節(jié)炎治療需全身應(yīng)用抗菌藥物，并予以關(guān)節(jié)引流應(yīng)盡早予以經(jīng)驗(yàn)治療需先抽取關(guān)節(jié)腔滲出液或膿液進(jìn)行涂片革蘭染色及細(xì)菌培養(yǎng)依據(jù)革蘭染色結(jié)果、年齡及危險(xiǎn)因素選用抗菌藥物革蘭染色陽性經(jīng)驗(yàn)治療選用的抗菌藥物應(yīng)覆蓋金葡菌和鏈球菌屬化膿性關(guān)節(jié)炎的抗感染治療，參考骨髓炎建議療程3-4周LIUC,BAYERA,COSGROVESE,etal.Clinicalpracticeguidelinesbytheinfectiousdiseasessocietyofamericaforthetreatmentofmethicillin-resistantStaphylococcusaureusinfectionsinadultsandchildren[J].ClinInfectDis,2011,52(3):e18-55.骨關(guān)節(jié)感染

三、人工裝置相關(guān)骨關(guān)節(jié)感染類型初始推薦后續(xù)治療早發(fā)(<術(shù)后2個(gè)月)或急性血源性人工關(guān)節(jié)感染植入物穩(wěn)定，癥狀持續(xù)時(shí)間≤3周和清創(chuàng)術(shù)后(但保留人工裝置)胃腸外治療(參考骨髓炎)加利福平口服2周利福平聯(lián)合氟喹諾酮類、磺胺甲惡唑、四環(huán)素或克林霉素3~6個(gè)月植入物不穩(wěn)定、遲發(fā)感染、或癥狀持續(xù)>3周者及時(shí)清創(chuàng)并移除裝置脊柱植入物感染早發(fā)感染(<術(shù)后30天)或植入物位于活動(dòng)性感染部位胃腸外治療加利福平長期口服治療最佳療程不明，口服治療應(yīng)持續(xù)至脊柱融合遲發(fā)感染(>放置植入物后30天)移除人工裝置部分病例可聯(lián)合或不聯(lián)合利福平，特別是不能移除裝置時(shí)LiuC,etal.ClinicalPracticeGuidelinesbytheInfectiousDiseasesSocietyofAmericafortheTreatmentofMethicillin-ResistantStaphylococcusAureusInfectionsinAdultsandChildren.CID2011:52(3):e18-55.MRSA感染治療MRSA診治其他骨關(guān)節(jié)感染感染性心內(nèi)膜炎皮膚及軟組織感染中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染血流感染肺炎MRSA感染性心內(nèi)膜炎藥物選擇*首先對血，傷口，導(dǎo)線，埋藏部位及泵盡可能做培養(yǎng)類型首選治療備選治療自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎瓣膜病或先天性心臟?。ㄆ咸丫?0-30%）(非靜脈吸毒者)青霉素、氨芐西林、萘夫西林或苯唑西林+慶大霉素萬古霉素+慶大霉素自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎(靜脈吸毒者)±無右心心內(nèi)膜炎萬古霉素或達(dá)托霉素人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎早期(術(shù)后＜2個(gè)月)萬古霉素+慶大霉素+利福平后期(術(shù)后＞2個(gè)月)起搏器或除顫器感染(金葡40%)去除裝置+萬古霉素+利福平去除裝置+達(dá)托霉素±利福平

化膿性心包炎萬古霉素+環(huán)丙沙星萬古霉素+頭孢吡肟心室輔助裝置相關(guān)性感染*萬古霉素+環(huán)丙沙星或左氧氟沙星+氟康唑(800mgIVqd)LIUC,BAYERA,COSGROVESE,etal.Clinicalpracticeguidelinesbytheinfectiousdiseasessocietyofamericaforthetreatmentofmethicillin-resistantStaphylococcusaureusinfectionsinadultsandchildren[J].ClinInfectDis,2011,52(3):e18-55.

GilbertDN,MoelleringRC,EliopoulosMG.TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy.41ed.Sperryville,VA:Antimicrobial