慢性支氣管炎+COPD

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慢性支氣管炎

chronicbronchitis

慢性阻塞性肺疾病

(chronicobstructivepulmonarydiseaseCOPD)

呼吸內(nèi)科張曉林

主治醫(yī)師

泰安市第一人民醫(yī)院

2呼吸系統(tǒng)內(nèi)容較多提問式教學(xué)：

課余時(shí)間預(yù)習(xí)下節(jié)課內(nèi)容綱領(lǐng)式講解穿插提問互動，提出不理解不明白臨床問題共同探討。3記憶思路：疾病的定義病因與發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)癥狀+體征+輔助檢查診斷鑒別診斷治療4慢性支氣管炎--定義

chronicbronchitis定義：①氣管支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥

②咳、痰或喘≥3個(gè)月/年≥2年

③排除其他疾病。5

慢性支氣管炎----病因

chronicbronchitis吸煙最重要環(huán)境發(fā)病因素職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)空氣污染感染因素發(fā)生、進(jìn)展的重要原因其他因素內(nèi)環(huán)境、外環(huán)境

-----------------------COPD病因相同----------------------------------

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慢性支氣管炎----病理

chronicbronchitis各級支氣管壁---------炎癥細(xì)胞浸潤---中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞為主---------支氣管上皮----變性、壞死、脫落杯狀細(xì)胞、粘液腺肥大、增生、分泌旺盛--粘液潴留平滑肌--斷裂萎縮纖維組織增生反復(fù)發(fā)生---支氣管結(jié)構(gòu)重塑（膠原含量增加瘢痕形成）-------進(jìn)展為COPD78

慢性支氣管炎----臨床表現(xiàn)

chronicbronchitis癥狀咳痰喘---喘息性支氣管炎體征無特異性體征，輔助檢查X線--早期無，長期肺紋理增粗紊亂肺功能血液WBCAGC痰致病菌

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慢性支氣管炎----診斷、鑒別診斷

chronicbronchitis①反復(fù)發(fā)作咳、痰或喘≥3個(gè)月/年≥2年

②排除其他疾病。診斷無特異性檢查

鑒別：1.支氣管哮喘2.嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（兒童）3.肺結(jié)核4.支氣管肺癌5.特發(fā)性肺纖維化6.支氣管擴(kuò)張7.其他食管反流相關(guān)

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慢性支氣管炎----治療

chronicbronchitis

(1)急性加重期控制感染、鎮(zhèn)咳祛痰平喘

(2)緩解期戒煙、鍛煉、疫苗11

慢性支氣管炎-----------------

chronicbronchitis支氣管哮喘bronchialasthma肺功能下降肺氣腫emphysema吸入FEV1/FVC<0.7

慢性阻塞性肺疾病

(chronicobstructivepulmonarydiseaseCOPD)------功能性定義12

COPD-------定義是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的肺部疾病群，氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展。與氣道和肺組織對香煙煙霧等有害氣體的異常慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。

肺功能檢查，吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC小于70%。13COPD---病因同前----發(fā)病機(jī)制

1.炎癥機(jī)制-----中性粒細(xì)胞為主的慢性炎癥。

2.蛋白酶-抗蛋白酶失衡-----蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞產(chǎn)生肺氣腫。3.

氧化應(yīng)激（oxidativestress,os)-----是自由基（freeradical)在體內(nèi)產(chǎn)生的一種負(fù)面作用，導(dǎo)致衰老和疾病的重要因素。ROS\RNS

4.其他：自主神經(jīng)功能失調(diào)，營養(yǎng)不良等（內(nèi)在），（外在）氣溫------------小氣道病變+肺氣腫病變=====持續(xù)氣流受限特點(diǎn)14COPD---病理改變慢支病理改變

肺氣腫的病理改變

小葉中央型--2級小葉中央?yún)^(qū)

全小葉型---終末肺組織（肺泡管、肺泡----------------------------------------------------囊、肺泡擴(kuò)張，遍布小葉內(nèi)）

混合型1516小葉中央型肺氣腫17全小葉型肺氣腫18混合型肺氣腫19copd----病理生理（physiopathology)持續(xù)氣流受限----通氣功能障礙-----肺氣腫RV與RV/TLC肺氣腫毛細(xì)血管大量減少---無效腔通氣增加通氣不良---------------功能性分流增加彌散面積減少---------換氣功能障礙---O2CO2-======呼吸衰竭20211．慢性咳嗽

2.咳痰3．氣短或呼吸困難早期標(biāo)志性癥狀4．喘息和胸悶急性加重或重度5．其他體重下降，食欲減退等。COPD臨床表現(xiàn)癥狀22COPD臨床表現(xiàn)體征1.視診及觸診桶狀胸、杵狀指、縮唇呼吸輔助呼吸肌做功、語顫減弱2．叩診過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。3．聽診

兩肺呼吸音減弱,呼氣延長，部分患者可聞及干性羅音和(或)濕性羅音23實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查24使用支氣管舒張劑后，第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEVl／FVC

1秒率)＜0.7確定持續(xù)氣流受限。

用力肺活量曲線1.肺功能檢查---主要客觀指標(biāo)25第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEVl％預(yù)計(jì)值)是評估COPD嚴(yán)重程度的指標(biāo)。262.胸部X線檢查早期胸片可無變化，無特異性，可用于鑒別排除其他疾病。后期可出現(xiàn)肺氣腫。便于發(fā)現(xiàn)氣胸、肺炎等并發(fā)癥。27肋間隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長

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三、CT表現(xiàn)CT檢查不應(yīng)作為COPD的常規(guī)檢查。高分辨CT有一定意義

29四、血?dú)鈾z查對確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價(jià)值。氣道阻塞時(shí)PaO2下降；PaCO2升高。呼酸，pH降低。30五、其他血白細(xì)胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可能檢出病原菌31COPD--診斷與嚴(yán)重程度分級根據(jù)吸煙等高危因素史+臨床癥狀+體征及肺功能檢查等排除其他疾病綜合分析確定。必備：持續(xù)氣流受限吸入支氣管舒張藥后FEV1／FVC<70％，3233COPD---分期分組確定診斷后根據(jù)治療要求：穩(wěn)定期----A.B.C.D急性加重期（AECOPD)---Acuteexacerbationsof..34GOLD(TheGlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease慢阻肺全球倡議，1998年成立，2001年始出指南，2006、2011，2013，2014，2015再次更新)WHO每年11月第三周的周三定為世界慢阻肺日。35表1慢性阻塞性肺疾病臨床嚴(yán)重程度的肺功能分級(吸人支氣管舒張劑后)級別特征Ⅰ級(輕度)FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值百分比≥80%Ⅱ級(中度)FEV1/FVC<70%，50%≤FEV1，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值百分比<80%Ⅲ級(重度)FEV1/FVC<70%，30%≤FEV1

<50%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值百分比<50%Ⅳ級(極重度)FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值百分比<30%，或FEV1占預(yù)計(jì)值百分比<50%，伴有慢性呼吸衰竭36癥狀評估m(xù)odified

british

medical

research

council,mMRC呼吸困難問卷0級劇烈活動時(shí)出現(xiàn)呼吸困難1級平地快步行走或爬緩坡時(shí)出現(xiàn)呼吸困難2級由于呼吸困難，平地行走比同齡人慢或需要停下來休息3級平地行走100m左右或數(shù)分鐘后既需要停下來喘氣4級因嚴(yán)重呼吸困難而不能離開家或穿脫衣出現(xiàn)呼吸困難37CAT評分Ｃｏｐｄ

Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ

Ｔｅｓｔ（ｃａｔ）

瓊斯教授對圣?喬治醫(yī)院呼吸問題調(diào)查問(SGRQ)

改進(jìn)38

COPD---穩(wěn)定期綜合評估肺功能嚴(yán)重程度305080癥狀mMRCCAT急性加重風(fēng)險(xiǎn)評估(加重次數(shù)或FEV1pred＜50%）39COPD--穩(wěn)定期的治療脫離風(fēng)險(xiǎn)因素、加強(qiáng)功能鍛煉40穩(wěn)定期治療

1、教育與督促患者戒煙;脫離污染環(huán)境。

2、使患者了解COPD的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識;

3、加強(qiáng)鍛煉、特別肺功能鍛煉。4、醫(yī)院隨診，調(diào)整藥物。41

COPD穩(wěn)定期用藥：（主要用藥）

支氣管舒張劑---2腎上腺素受體激動劑：SABA/LABA（吸入藥）SABA--沙丁胺醇、特步他林（氣霧）LABA--福莫特羅(formoterol)、沙美特羅（粉劑）

----抗膽堿能藥SAMA/LAMA（吸入藥）SAMA---異丙托溴銨ipratropium（氣霧）LAMA----噻托溴銨tiotropium（粉劑）-----茶堿類藥：磷酸二酯酶抑制劑（口服）茶堿緩釋片、氨茶堿、喘定片等。42

COPD穩(wěn)定期用藥：

糖皮質(zhì)激素---吸入制劑ICS主要CD組聯(lián)合用藥氣道吸入局部用藥不主張口服、靜滴全身用藥LABA/ICS--------------布地奈德/福莫特羅（信必可）、氟地卡松/沙美特羅（舒利迭）丙酸倍氯米松-----哮喘患者主要用藥-------------------43

COPD穩(wěn)定期用藥：

其他藥物-祛痰藥：痰不易咳出氨溴索中醫(yī)治療:辯證施治是中醫(yī)治療的原則，對COPD的治療亦應(yīng)據(jù)此原則進(jìn)行。實(shí)踐中體驗(yàn)到某些中藥具有祛痰、支氣管舒張、免疫調(diào)節(jié)等作用，值得深人的研究。（免疫調(diào)節(jié)劑：大環(huán)內(nèi)酯類抗生素）

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COPD穩(wěn)定期治療：

長期家庭氧療LTOT-----主要適用于合并慢性呼衰患者（缺氧）。一般用于肺功能：Ⅳ級（極重度）COPD患者。具體使用指征是:(l)Pa02≤55mmHg或Sa02≤88％，有或沒有高碳酸血癥。(2)paO255一60mmHg或Sao2<89%，并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥(紅細(xì)胞比積>5%)。長期家庭氧療一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸人氧氣，流量1.0一2.0L/min，吸氧持續(xù)時(shí)間>10-15h/d。長期氧療的目的是使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下，達(dá)到Pa02≥60mmHg和(或)使Sa02升至90%，這樣才可維持重要器官的功能，保證周圍組織的氧供。

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COPD急性加重期治療：AECOPD

首先：1．確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度。最多見的急性加重原因是細(xì)菌或病毒感染，根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療。2．支氣管舒張藥藥物同穩(wěn)定期，改較大劑量霧化吸入。47COPD急性加重期治療：AECOPD3．低流量吸氧

導(dǎo)管或面罩吸氧估算公式為吸人氧濃度(％)=21+4x氧流流量(L／min)。一般吸人氧濃度為28％一30％，應(yīng)避免吸人氧濃度過高引起二氧化碳潴留。4．抗生素

有感染征象：當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴痰量增加、有膿性痰時(shí)，經(jīng)驗(yàn)選用抗生素治療。48COPD急性加重期治療：AECOPD5．糖皮質(zhì)激素根據(jù)病情全身用藥。口服或靜滴。AECOPD合并明顯喘憋，步行--輪椅--6.祛痰劑：靜脈應(yīng)用氨溴索、溴己新7.營養(yǎng)支持、加強(qiáng)護(hù)理49預(yù)防1.避免吸煙2.控制職業(yè)性和大氣污染3.預(yù)防呼吸道感染4.對慢性支氣管炎及已患COPD患者肺功能檢測.5.提高患者生活水平，加強(qiáng)宣傳，改善衛(wèi)生條件與習(xí)慣，接種疫苗。50COPD--鑒別診斷診斷鑒別診斷要點(diǎn)支氣管肺癌痰中帶血;長期吸煙史;X線胸片或CT示占位病變、阻塞性炎癥或肺不張;腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查支氣管哮喘早年發(fā)病(通常在兒童期);每日癥狀變化快;夜間和清晨癥狀明顯;也可有過敏性鼻炎和(或)濕疹史;哮喘家族史;氣流受限大多可逆充血性心力衰竭聽診肺基底部可聞細(xì)鑼音;胸部X線片示心臟擴(kuò)大、肺水腫;肺功能測定示限制性通氣障礙(而非氣流受限)支氣管擴(kuò)張癥大量膿痰；常伴有細(xì)菌感染;粗濕鑼音、柞狀指，X線胸片或CT示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚51診斷鑒別診斷要點(diǎn)結(jié)核病